CC BY
24
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.379-008.64-06:617.586-002.3/.4-08:616.151.5 ЮРЧЕНКО О.П.
Харьковская медицинская академия последипломного образования КУЗ «Харьковская городская клиническая больница № 2»
ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Резюме. У 88 больных с синдромом диабетической стопы гнойно-некротические осложнения сопровождались нарушениями тромбоцитарно-сосудистого и плазменного гемостаза, что требовало их прицельной коррекции. У 50 больных, которым не проводились исследования и коррекция тромбоцитар-но-сосудистого гемостаза, количество тромбогеморрагических осложнений в виде острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, тромбоэмболии легочной артерии, острого желудочно-кишечного кровотечения достоверно превышало таковое в основной группе обследованных больных. Предложенная патогенетическая коррекция нарушений гемостаза позволила снизить количество тромбогеморрагических осложнений на 38,9 % и летальность — на 21,7 %. Ключевые слова: гемокоагуляция, гнойно-некротические осложнения, тромбоциты, агрегация.
Наиболее серьезным и распространенным осложнением сахарного диабета является синдром диабетической стопы (СДС), который выявляется у 60—80 % больных и нередко приводит к их инвали-дизации и смерти [2, 4, 7, 9].
Наибольшее распространение имеет сочетание сахарного диабета (СД) и недостаточности системы кровообращения, которое характеризуется взаимным отягощением. Так, летальность от инфаркта миокарда при СД у пациентов в возрасте до 55 лет составляет 35 % по сравнению с 6 % у больных, не страдающих диабетом [3, 6, 8, 10].
Проблема оптимизации периоперационной интенсивной терапии у больных с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы (ГНО ДС) на сегодняшний день остается достаточно актуальной. Об этом свидетельствуют высокие показатели летальности при лечении данной категории больных — 22—34 %. Среди них до 30 % случаев — это летальность периоперационного периода, обусловленная тромботическими осложнениями (острым коронарным синдромом, ТЭЛА, пневмонией, острой почечной недостаточностью и др.) [3, 5, 9, 10].
Одну из главных ролей в патогенезе развития этих осложнений играют нарушения тромбоцитар-но-сосудистого (ТСГ) и плазменного (ПГ) гемостаза.
Этот факт свидетельствует об актуальности изучения особенностей гемостаза при сахарном диабете, осложненном синдромом диабетической стопы, и необходимости изучения и профилактики фак-
торов риска тромбогеморрагических осложнений у данной категории больных.
Материалы и методы
Проведено клинико-лабораторное обследование 138 больных в возрасте от 49 до 89 лет с ГНО ДС в предоперационном периоде. Основную часть пациентов составили лица в возрасте от 60 лет и старше (69,3 %). При анализе сопутствующей патологии выявлены ишемическая болезнь сердца (ИБС) у 100 % больных и гипертоническая болезнь у 86 %. Риск развития кардиальных осложнений по Гол-дману в среднем составил: I кл. (низкий) — 0,6 % больных; II кл. (средний) — 5 % больных; III кл. (высокий) — 12 %; IV кл. (оперативное вмешательство должно выполняться только по жизненным показаниям) — 21 % больных.
Критерием исключения из исследования являлись сахарный диабет 1-й типа и прием лекарственных препаратов, оказывающих влияние на тромбо-цитарно-сосудистый или плазменный гемостаз.
Больные были разделены на две сопоставимые группы: основную (n = 88), в которой исследовались показатели ТСГ и ПГ с последующей патогенетически обоснованной коррекцией выявленных нарушений, и группу сравнения (n = 50), в которой больным проводились оценка коагуляционных свойств крови и коррекция их нарушений на осно-
© Юрченко О.П., 2014 © «Медицина неотложных состояний», 2014 © Заславский А.Ю., 2014
вании изучения параметров ПГ. В табл. 1 показано распределение выявленной сопутствующей патологии у сравниваемых групп.
Агрегацию тромбоцитов определяли с помощью анализатора агрегации тромбоцитов АР 2110. Учитывались следующие показатели: степень агрегации (%), время агрегации (с), скорость агрегации за 30 с (%/мин), количество тромбоцитов (х 109/л), длительность кровотечения по Дюку (мин) до начала коррекции и после нее.
Оценка плазменного гемостаза основывалась на исследовании уровня фибриногена, протромбино-вого времени (ПТВ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), толерантности плазмы к гепарину.
При оценке функционального статуса больного в периоперационном периоде использовали классификацию его физического статуса по ASA (American Society of Anesthesiologists' (ASA) Physical Status Classification) [1, 11] и классификацию острых нарушений функций органов и систем при синдроме полиорганной недостаточности (Чаленко В.В., 1988).
Результаты и обсуждение
После исследования ТСГ и ПГ больные основной группы в зависимости от выявленных нарушений ТСГ были разделены на 3 клинические подгруппы: 1-ю (основная; n = 48, с гипоагрегацией тромбоцитов), в которой выявлено достоверное снижение функциональной активности тромбоцитов при достоверном повышении их количества (360,6 ± 104,6), что может являться компенсаторной реакцией на снижение их агрегационных способностей; 2-ю (основная; n = 16, с гиперагрегацией тромбоцитов), в которой состояние показателей тромбоцитарно-сосудистого гемостаза указывало на повышенную агрегационную активность тромбоцитов при их сниженном количестве (196,3 ± 56,0), что происходит при хроническом течении ДВС крови и обусловлено внутрисосудистым полимикросверты-
ванием с повышенным потреблением тромбоцитов; 3-ю (основная; п = 24, с нормоагрегацией тромбоцитов), в которой показатели ТСГ приближались к норме. При исследовании ПГ выявлен разнонаправленный характер показателей внутри одного исследования, хотя средний показатель у исследуемых групп существенно не различался.
Коррекция нарушений гемостаза у больных с ГНО ДС проводилась с учетом выявленных нарушений тромбоцитарно-сосудистого и плазменного гемостаза. Больным подгруппы с гипоагрегацией тромбоцитов и компенсаторной гиперкоагуляцией ПГ назначались этамзилат натрия 12,5% по 4 мл 3 раза в сутки внутривенно в течение 3—5 дней, аскорбиновая кислота по 300 мг 2 раза в сутки внутривенно в течение 5 дней; надропарин кальция по 0,3 мл п/к 1 раз в сутки в течение 5—7 дней после операции при увеличении протромбинового индекса (ПТИ). При укорочении АЧТВ ниже нижней границы нормы и гиперфибриногенемии выше 4,8 г/л назначали гепариноид пентосан полисульфат по 50 мг в сутки внутримышечно в течение 5—7 дней, который отменяли за 24 часа до операции, с переходом на табле-тированную форму по 50 мг 2 раза в сутки в течение 10—21 дня в послеоперационном периоде. В состав предоперационной инфузионной терапии включали препарат на основе желатина 500 мл в/в капельно медленно.
Больным с гиперагрегацией тромбоцитов и гиперкоагуляцией ПГ назначали пентосан полисульфат по 100 мг 1 раз в сутки в/м в течение 5—7 дней с переходом на таблетированную форму по 50 мг 2 раза в сутки в течение 1 месяца в послеоперационном периоде. В случае нормокоагуляции ПГ назначался клопидогрель гидросульфат по 1 табл. (75 мг) 1 раз в сутки. В состав предоперационной инфузи-онной терапии включали препарат гидроксиэтил-крахмала 3-го поколения (ГЭК 130/04) 500 мл внутривенно капельно.
Больные с относительной нормоагрегацией тромбоцитов с целью стабилизации сосудистой
Таблица 1. Распределение выявленной сопутствующей патологии у сравниваемых групп
Заболевание Основная группа(n = 88) Контрольная группа (n = 50)
n1 % n2 %
ИБС Стенокардия 82 93,1 46 92
Постинфарктный кардиосклероз 26 29,5 14 28
Сердечная недостаточность 82 93,1 42 84
Нарушения ритма сердца 9 10,2 5 10
Гипертоническая болезнь 76 86,3 43 86
Состояния после ОНМК 6 6,8 4 8
Диабетическая нефропатия 49 55,6 28 56
Диабетическая ретинопатия сетчатки 11 12,5 7 14
Примечания: п1 — количество больных, страдающих соответствующей сопутствующей патологией, в первой группе; п2 - количество больных, страдающих соответствующей сопутствующей патологией, во второй группе.
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
Таблица 2. Клиническая эффективность профилактики тромбогеморрагических осложнений в группах
сравнения
Тромбогеморрагические осложнения Группы сравнения
Основная(n = 88) Контрольная(n = 50)
n1 % n2 %
ОНМК - - 2 4
ТЭЛА - - 2 4
ОИМ 3 3,4 6 12
ОЖКК 3 3,4 3 6
Летальный результат 2 2,3 12 24
Всего 8 9,1 24 48
Примечания: п1 — количество больных первой группы с тромбогеморрагическими осложнениями; п2 — количество больных второй группы с тромбогеморрагическими осложнениями.
стенки получали этамзилат натрия 12,5% 4 мл 3 раза в сутки, аскорбиновую кислоту 300 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней, при укорочении АЧТВ ниже нижней границы нормы и гиперфибриногенемии выше 4,8 г/л — пентосан полисульфат 50—100 мг 1 раз в сутки в/м в течение 5 дней с переходом на таблети-рованную форму по 25 мг (1 табл.) 2 раза в сутки в течение 1 мес. При повышении ПТИ выше 100 % — надропарин кальция по 0,3 мл п/к 1 раз в сутки. В состав предоперационной инфузионной терапии включали ГЭК (130/04) 3-го поколения 500 мл в/в капельно.
После проведенной коррекции показатели ТСГ и ПГ приблизились к границам нормы во всех группах.
С целью доказательства эффективности предложенной коррекции ГНО ДС путем ретроспективного анализа была создана группа сравнения (п = 50), больным которой проводилась традиционная оценка и коррекция коагуляционных свойств и нарушений крови. Больные не отличались по полу, возрасту, длительности СД и наличию сопутствующих заболеваний.
Исследование функциональных свойств тромбоцитов методом агрегатометрии не проводилось, их количество было исследовано у небольшого числа пациентов. Оценка и коррекция гемокоагуляци-онных нарушений крови проводились только на основании изучения параметров ПГ.
Назначались препараты гепарина (надропа-рин кальция по 0,3 мл п/к 1 раз в сутки или гепарин по 5000 ЕД п/к 4 раза в сутки) и аскорбиновая кислота (300 мг в/в 1 раза в сутки). В состав предоперационной инфузионной терапии включали препараты кристаллоидных растворов в соответствии с выявленными водно-электролитными нарушениями у каждого больного. Результаты коррекции гемокоагуляционных нарушений у больных с ГНО ДС основной группы сравнивали с результатами коррекции у больных группы сравнения и частотой выявленных ишемических и тромбогеморрагических осложнений: острого желудочно-кишечного кровотечения, острого инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, острого нарушения мозгового крово-
обращения (ОЖКК, ОИМ, ТЭЛА, ОНМК), летальных исходов.
Проведенный анализ и сравнение клинической эффективности профилактики гемокоагуляцион-ных нарушений у больных с ГНО ДС основной и контрольной групп свидетельствуют о том, что в основной группе тромбогеморрагические осложнения выявлены у 8 (9,1 %) больных, в том числе: ОЖКК — у 3 пациентов (3,4 %), ОИМ — у 3 больных (3,4 %), летальный исход заболевания произошел у 2 больных (2,3 %). В группе сравнения тяжелые тромбогеморрагические осложнения наблюдались у 24 (48 %) больных, в том числе: ТЭЛА — в 2 случаях (4 %), ОЖКК — у 3 пациентов (6 %), ОНМК — у 2 (4 %), ОИМ — у 6 (12 %). Летальный исход в группе сравнения зафиксирован у 12 больных (24 %). На основании полученных данных можно сделать вывод, что предложенная схема комплексного исследования ТСГ и ПГ и патогенетически обоснованный подход к коррекции выявленных нарушений в звеньях гемостаза больных с ГНО ДС более целесообразны.
Выводы
1. Гнойно-некротические осложнения у больных с синдромом диабетической стопы сопровождаются нарушениями тромбоцитарно-сосудистого и плазменного гемостаза, что приводит к развитию тромбогеморрагических осложнений — ОИМ (12 %), ОНМК (4 %), флеботромбоза и ТЭЛА (4 %), ОЖКК (6 %) и занимает основное место в структуре послеоперационной летальности в контрольной группе сравнения.
2. Периоперационная прицельная профилактика и коррекция нарушений как тромбоцитарно-со-судистого, так и плазменного гемостаза у больных с ГНО ДС позволили снизить число тромбогеморра-гических осложнений на 38,9 % и фатальных исходов — на 21,7 %.
Список литературы
1. К вопросу о выборе метода анестезии при хирургическом лечении гнойно-некротического процесса на стопе при сахарном диабете / В.А. Луценко, В.Н. Сергеев, А.М. Путинцев, А.Л. Мальченко // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2007. - № 4. - С. 116-118.
2. Ефимов А.Е. Сахарный диабет и его осложнения / А.Е. Ефимов, В.Л. Орленко, Л.К. Соколова //Журнал практичного лкаря. — 2003. — № 2. — С. 34-40.
3. Изменение показателей гемопоэза у больных сахарным диабетом 2-го типа в зависимости от наличия сосудистых осложнений / Т.П. Бондарь, О.И. Анфиногенова, М.В. Бондарь,
A.А. Солдатов // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2010. — № 4. — С. 783-786.
4. Лабораторное обеспечение консервативного и хирургического лечения больных сахарным диабетом 2-го типа с синдромом диабетической стопы в условиях специализированной клиники / Н.Б. Захарова, В.Г. Чобитько, А.И. Куликова, В.Л. Дашкова,
B.В. Никитина, О.В. Слюзоева // Клиническая лабораторная диагностика. — 2007. — № 9. — С. 62.
5. Малахов Ю.С. Анализ результатов хирургического лечения больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей ишемического генеза/Ю.С. Малахов, Д.А. Аверьянов, А.В. Иванов //Ангиология и сосудистая хирургия. — 2009. — № 1. — С. 133-137.
6. Онучин С.Г. Комплексное лечение больных с синдромом диабетической стопы/ С.Г.Онучин, О.С. Елсукова, Е.Л. Онучи-на//Клиническая медицина. — 2008. — № 8. — С. 61-67.
7. Опыт лечения больных с различными формами синдрома диабетической стопы / Ф.Н. Ильченко, Е.В. Калачев, В.И. Кононенко и др. // Харювська хiрургiчна школа. — 2009. — № 2.1 (33). — С. 31-34.
8. Особенности нарушений системы гемокоагуляции и их коррекция у больных гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы / А.М. Светухин, Ю.А. Амирасланов,
A.Б. Земляной, М.И. Титова, В.Г. Истратов, В.Г. Руднева,
B.В. Егорова, Р.Н. Короткина, Р.П. Терехова, Л.П. Доронина // Хирургия. — 2006. — № 10. — С. 30-34.
9. Петрик Г.Г. Гендерные и возрастные особенности отдельных показателей белкового, липидного обмена и гемостаза при сахарном диабете 1-го и 2-го типа / Г.Г. Петрик, С.В. Бу-таева // Кубанский научный медицинский вестник. — 2011. — № 2. — С. 131-134.
10. Синдром диабетической стопы в клинической практике/ В.Н. Оболенский, Т.В. Семенова, П.Ш. Леваль, А.А. Плотников //Русский медицинский журнал. — 2010. — № 2. — С. 45-55.
11. Cannassi F. Coagulation and fibrinolytic system impairment in insulin dépendent diabetes mellitus / F. Cannassi, M. Morale, R. Puccetti//Thromb. Res. — 1992. — Vol. 67. — Р. 643-654.
Получено 07.03.14 ■
Юрченко О.П.
Харювська мелична академт пюлядипломно! освпи КЗОЗ «Харквська мська клЫчна лкарня № 2»
перюперацшна проф1лактика тромбогеморапчних ускладнень у хворих ¡3 синдромом д|абетично1 стопи
Резюме. У 88 хворих iз синдромом дiабетичноi стопи гншно-некротичш ускладнення супроводжуються по-рушеннями тромбоцитарно-судинного й плазмового гемостазу, що вимагае iх прицiльноi корекци. У 50 хворих, яким не проводилися дослщження й корек^ тромбоци-тарно-судинного гемостазу, кшьшсть тромбогеморапчних ускладнень — гострого шфаркту мюкарда, гострого по-рушення мозкового кровообпу, тромбоемболи легеневоi артери, гостроi шлунково-кишковоi кровотечi — вiрогiдно перевищувала таку в основнш груш обстежених хворих. Запропонована патогенетична корек^ порушень гемостазу дозволила знизити кшьшсть тромбогеморапчних ускладнень на 38,9 % та летальшсть — на 21,7 %.
Ключовi слова: гемокоагуляцiя, гншно-некротичш ускладнення, тромбоцити, агрегацiя.
Yurchenko O.P.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education Municipal Healthcare Institution «Kharkiv City Clinical Hospital № 2», Kharkiv, Ukraine
perioperative prevention for thrombohemorrhagic complications in patients with diabetic foot syndrome
Summary. Purulo-necrotic complications in 88 patients with diabetic foot syndrome were accompanied by impaired platelet-vascular and plasma hemostasis, which requires their thorough correction. In 50 patients in whom we didn't carry out the study and correction of platelet-vascular hemostasis, number of thrombohemorrhagic complications, such as acute myo-cardial infarction, acute cerebrovascular accident, pulmonary embolism, acute gastrointestinal bleeding, significantle exceeds that in the main group of examinees. The proposed pathoge-netic correction for hemostatic disorders reduced the number of thrombohemorrhagic complications by 38.9 % and mortality — by 21.7 %.
Key words: hemocoagulation, purulo-necrotic complications, platelets, aggregation.
