CC BY
11
Vestnik KazNMU №3-2018
ХИРУРГИЯ
SURGERY
УДК 617-089-08:615.33
С.М. Абуов, Ж.О. Аргынканова, Г.Ц. Босынбек, А.Е. Бектемiр, Р.М. Айтел1, Т.Р. Крна^баев,
Ж.С. Тайпакова, Ж.А. Бименде, С.С. Цайымов
«¥лттыц медицина университетi» Акционерлш Когамы, №2 хирургия кафедрасы, Алматы цаласы, Казахстан Республикасы
ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙ1Н ПАЙДА БОЛАТЫН 1Р1НД1-КАБЫНУЛЫ АСЦЫНУЛАРДЬЩ АЛДЫНАЛУ
Бiздщ зерттеу жумысымызга жедел турде операция жасалынган 2724 науцас кiргiзiлдi. Олардыц 1746 науцастан микрофлорага патологиялыц материал алынды. 1746 егыуд/'ц iшiнде микрофлораныц всуi 984 жагдайда (56,3%) байцалды. Аныцталган микрофлорага царсы жэне iрiцдi-цабынулы асцынулардыц алдын алу Yшiн антибиотиктердщ адекватты цолдану тiзбегiн усындыц. Зерттеу барысында антибиотикпен алдын-алу Yшiн цефалоспориндердщ 1-2 урпацтары жеткiлiктi екендг аныцталды. Тyйiндi свздер: антибиотикпен алдын алу, iрiцдi-цабынулы асцынулар, микрофлора
Юр^пе. Операциядан кешн пайда болатын ¡рщд1-к;абынулы асцынулар ауруханашыж инфекциялар тобына иредь ол стационардагы барлы; инфекциялардыц 15-25 % ;урайды.[1.2] Асептика мен антисептика ережелершщ мшаз са;талуына ;арамастан, операциялы; жараныц микробпен мулдем за;ымдалмауы мумкш емес, ал операция соцында жараныц 80-90 % тYрлi микрофлорамен за;ымдалады.[3,4] Заманауи медицинаныц ;азiргi тацдагы жеэтслктерше ;арамастан, операциядан кейiн пайда болатын iрiцдi-;абынулы ас;ынулар ургенттi хирургия саласында жогары кврсеткiшке ие, жэне де хирургия саласындагы взектi мэселелердщ бiрi болып табылады.[4.5] Себебi, оныц дамуы нау;астыц негiзгi ауруыныц эрi ;арай ауырлауына, нау;астыц стационарда уза; уа;ыт ;алуына, емдеу ;уныныц есуше, операция жасалган нау;астардыц ецбекке ;абшеттшпн ;алпына келтiру мерзiмiне терiс эсер етедь Сирек влiм себебi болып табылады.[6,7]
Кептеген зерттеу нэтижелерiне CYЙенсек, iрiцдi-;абынулы ас;ынулардыц дамуы нау;астыц ауруханада жатуын жетi KYнге дейiн узартады, бул жалпы емдеу ;уныныц 10-20% есуше экеледь [8,9]
Сонды;тан да, операциядан кешн пайда болатын iрiцдi-;абынулы ас;ынулардыц алдын алу сура;тары элi KYнге дейiн мацызды мэселелер ;атарында тур, ал бул сура;тардыц шешiмiн табу оперативтi емдеу эд^терш айтарлы;тай жа;сартатын едi.[10]
Хирургияда операция алдылы; антибиотиктермен алдын алу операциядан кешнп пайда болатын iрiцдi-;абынулы ас;ынулардыц даму ;аушш темендету ма;сатында ЖYргiзiлетiн шаралардыц бiрi. [11]Антибактериалды алдын алу ЖYргiзуде микроорганизмдердiц патогендiлiгiмен негiзделген ;ауш ;атер факторы мацызды орын алады. Инфекция патогендi эсер етуге икемдi
микроорганизмдердiц болуымен аны;талады. Олардыц на;ты санын аны;тау мYмкiн емес, алайда ол микроорганизмнщ тYрiне жэне де нау;ас жагдайымен негiзделген ;ауш-к;атер факторына байланысты. Патогендi микроорганизмдермен байланысты ;ауш-к;атер факторын, вируленттiлiгiн, соныц iшiнде олардыц мультифакторлы этиологиялы iрiцдi-;абынулы ас;ыну дамуындагы релiн зерттеу ;иын. Алайда нау;ас жагдайымен, операциялы; араласу ерекшелiктерiмен, патологиялы; YPДiс сипатымен байланысты ;ауш ;атер факторлары, хирургиялы; операция негiзi болып табылатын алдын алу шараларыныц адекватты орындалуымен тiкелей байланысты. [12,13,14] Сонды;тан да, ;азiргi тацда ургенттi хирургия саласында операциядан кешнп пайда болатын ¡рщд1-к;абынулы ас;ынуларды темендету Yшiн алдын алу шараларыныц на;ты рациональды ЖYЙесiн аны;тау езектi мэселелердiц бiрi. [15]
Зерттеу ма^саты. «Жара инфекцияларыныц ;оздыргыштары» зерттеулер негiзiне CYЙене отырып, операциялардан кешн пайда болатын ¡рщд1-к;абынулы ас;ынулардыц алдын-алу Yшiн оцтайлы антибиотик этзбепн ;урастыру.
Зерттеу материалдары мен эд^ерь Зерттеу 2016-2018 жылдар аральиындаОрталы; Цалалы; Клиникалы; Ауруханасында (ОЦКА) жэне №7 Цалалы; Клиникалы; Ауруханасында (ЦКА №7) ЖYргiзiлдi. Зерттеугежедел тYPде операция жасалган 2724 нау;ас кiргiзiлдi.Соныц iшiнде ец жш кездескен жедел аппендицитпен операция жасалган нау;астар саны 1523, ол 55,9% ;урайды. Жедел холециститпен - 586 (21,5%), ;ысылган жары; - 297(10,9 %), жедел iшек етiмсiздiгi - 125 (4,6%), теалгенойы; жара -109 (4,0%), жедел ас;азан iшек жолдарынан ;ан кету - 43 (1,6 %), жедел панкреатитпен (панкреонекроз) - 41 (1,5%).
Кесте 1 - Операция жасалган ауру тyрлерiмен к8рсеткiштерi,
№ Операция жасалган ауру тYрлерi Абс. саны Пайызды; кврсеткiшi %
1 Жедел аппендицит 1523 55,9 %
2 Жедел холецистит 586 21,5 %
3 Цысылган жары; 297 10,9 %
4 Жедел шек етiмсiздiгi 125 4,6 %
5 Тесiлген ойы; жара 109 4,0%
6 Жедел ас;азан iшек жолдарынан ;ан кету 43 1,6 %
7 Жедел панкреатит (панкреонекроз) 41 1,5 %
Барлыгы: 2724 100 %
Осы орындалган операциялар шшен бактериологиялы; зерттеуге патологиялы; материал 1746 нау;астан алынды. Ба;ылауда 2 топ нау;астар ;алдырылды: негiзгi топты операциям дейiн антибиотикпен алдын алу жасалган 173 нау;ас ;ураса, ал ба;ылау тобын бYкiл емдеу барысындагы операциядан кешнп кезецде антибиотик жасалган 175 нау;ас ;урады. Бул топ;а жайылмалы перитонит жэне iш куысыныц ас;ынулары бар нау;астар кiргiзiлген жо;. Тек
перитонит жок; немесе патологиялык; аймак; мацында шектелген серозды суйыктык; бар наукастар карастырылды. Зерттеу нэтижелерi. Бiздермен микробиологиялык; зерттеудегi микрофлораныц всуiне жэне антибиотиктерге сезiмталдык;к;а талдау корытынды жасалды. 1746 егiлудiц iшiнде микрофлораныц eсуi 984 жагдайда (56,3%) бай;алды. Ец кец таралган коздырFыштарEscherichia coli (49,8%), стафилококк тYрлерi (23,2%), Klebsiella pneumonia
(9,3%).Ба;ылауда1ы топтардыц талдау ;орытындысы келесi критерийлер бойынша жасалды: iш куысында абсцесс пайда болуы, операциядан кейiнгi жараныц iрiцдi-к;абынулы ас;ынуы (iрiц, инфильтрат). Непзп (173) жэне ба;ылау (175) топтарында iш куысыныц абсцесстенуi бай^алган жо^, iрiцдi-к;абынулы ас;ынулар (жараныц iрiцдеуi) непзп топта 6 (3,5%) нау;аста, ба;ылау тобында 6(3,4%) нау;аста бай;алды. Ал, операциядан кешнп жара мацындагы инфильтраттар 2,3 % жэне 2,2% кершдьАньщталган микрофлораныц антибиотикке сезiмталдыFын талдау барысында имипенем, ципрофлоксацин, аминогликозидтер мен цефалоспориндерге жогары сезiмталдыFы бай;алды. Б1ра;, кврсетiлген антибиотиктердiц барлыгы операциялардан кешн пайда болатын iрiцдi-;абынулы ас;ынулардыц алдын алу талаптарына сэйкес келмейдi. Цандай да бiр антибиотик тагайындалмас бурын, оныц улылыгын ескеру ;ажет. Препарат анестезияныц фармакокинетикалы; параметрлерiне бурыс эсер етпегеш жен, эсiресе миорелаксанттар жэне препарат багасы/эсер1 устанымы жагынан тиiмдi болуы тиiс.
Осыпан байланысты бiздермен антибиотиктермен алдын алудыц келесi этзбеп усынылды: бYкiл операция барысында жогары терапевтiк концентрацияны устау Yшiн бiр мезетте цефалоспориндердiц 1-2 урпа;тарын 1,0 гр дозада
шш
шшг ПиуН /ИЧ] (П?3-2018 \ | }
операциям 5-10 минут бурын (жалпы доза 2,0 гр) булшы; етке жэне тамыршшк енгiзу жасалынганы жен. Антибиотик^ тамырiшiлiк енгiзу тiндердiц мYмкiн болатын за;ымдалуыныц алдын алуында эсерлi концентрацияны ;амтамасыз етедi, ал булшы; еттiк енгiзу операция барысында сол бiр децгейдi устап туруга ы;пал етiп, операциялы; араласу болтан орнын инфицирленуден ;оргайды. Ары ;арай антибиотиктердщ терапевтiк концентрациясын бiр ;алыпта устау Yшiн операциялы; араласудан 6-8 сагат еткеннен кейiн булшы; етке енгiзудi 1,0 гр дозада ;айталау керек.
Цорытынды. Сонымен, шартты - таза жаралардыц 56,3 % нэтижесiнде инфицирленген болып есептеледi деген тужырым жасаса болады.
1) Бул антибиотикпен алдын алу мшдетэт тYPде жасалуыныц ;ажеттшпн растайды.
2) Антибиотикпен алдын алудыц адекватты жасалуы операциядан кешн пайда болатын ¡рщд1-к;абынулы ас;ынулардыц жишпн айтарлы;тай азайтады.
3) Тагы бiр басты мэселе - экономикалы; тшмдшп. Талдау ;орытындысы iрiцдi-;абынулы ас;ынулардыц дамуында аз гана айырмашылы; бар екенш дэлелдейдi.
4) Антибиотикпен алдын алу Yшiн цефалоспориндердiц 1-2 урпа;тары жеткшкть
ЭДЕБИЕТТЕР Т1З1М1
1 Б.С. Брискин. Внутрибольничная инфекция и послеоперационные осложнения с позиций хирурга // Consilium Medicum. - 2000. - №2. - С. 52-59.
2 А.Н. Косинец, Ю.В. Стручков. Инфекция в хирургии. - М.: ВГМУ, 2004. - 157 с.
3 С.Д. Митрохин. Инфекционные осложнения в хирургии: антибактериальная профилактика и терапия // Consilium Medicum. -2002. - №4. - С. 88-97.
4 В.С.Савельев, Б.Р. Гельфанд Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: Практическое руководство. - М.: Литерра, 2006. - 168 с.
5 Гостищев В.К. Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в хирургии: методические рекомендации. -М.: GlaxoWellejne, 2001. - 8 с.
6 С. Яковлев Схемы антибактериальной профилактики инфекционных осложнений в хирургии // РМЖ. - 1999. - №1. - С. 142151.
7 В.А.Сипливый, А.И. Дронов, Е.В. Конь, Д.В. Евтушенко Антибиотики и антибактериальная терапия в хирургии. - К.: 2006. - 100 с.
8 Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова Антибактериальная терапия. Практическое руководство. - М.: 2000. - 126 с.
9 В.К. Гостищев. Общая хирургия. - М.: 2004. - 241 с.
10 O'Grady F., Lampert H.P., Finch R.G., Greenwood D. In: Antibiotics and chemotherapy . Antiinfective agents and their use in therapy. -New York: 1997. - Р. 594-613.
11 Муконин А.А. Рациональная антибиотикопрофилактика послеоперационных гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии, травматологии и ортопедии с использованием цефалоспоринов I-III поколений. - Смоленск: 2003. -65 с.
12 Страчунский Л.С., Беденков А.В. Антибиотикопрофилактика в хирургии // Клин.микробиол. антимикроб. химиотер. - 2004. - Т. 6, №3. - С. 286-289.
13 Taylor E.W. Abdominal and other surgical infections. In: Finch R.G., Greenwood D., Norrby S.R., Whitley R.J., editors. Antibiotic and Chemotherapy. Antiinfective agents and their use in therapy // Cyurchill Livingston. - London: 2003. - №1. - Р. 526-543.
14 Яковлев С.В., Яковлев В.П. Использование антимикробных препаратов с целью профилактики хирургических инфекций // Consiliummedicum. - 2001. - Т.3., №1. - С. 47-48.
15 Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. - М.: ООО «Т-Визит», 2003. -240 с.
С.М. Абуов, Ж.О. Аргынканова, Г.Ц. Босынбек, А.Е. Бектемiр, Р.М. Айтел^ Т.Р. Цонацбаев, Ж.С. Тайпакова, Ж.А. Бименде, С.С. Цайымов
ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Резюме: В нашу исследовательскую работу было включено 2724 пациента оперированных в срочном порядке. У 1746 пациентов патологический материал был получен для микрофлоры. Из 1746 посевов рост микрофлоры наблюдался в 984 случаях (56,3%). Мы представили цепь адекватных антибиотиков для предотвращения обнаруженной микрофлоры и гнойно-воспалительных осложнений. В ходе исследования нами было представлено, что цефалоспорины 1-2 поколения достаточно для антибиотикопрофилактики
Ключевые слова: антибиотикопрофилактика, гнойно-воспалительные осложнения, микрофлора.
Vestnik KazNMU №3-2018
S.M. Abuov, J^. Argynkanova , G.K. Bossynbek, А.Е. Bektemir, R.M. Aiteli, T.R. Konakbaev, J.S. Taipakova, J.А. Bimende, S.S. Kaiymov
PREVENTION OF POSTOPERATIVE PURULENT-INFLAMMATORY COMPLICATIONS
Resume: Our research work included 2724 patients who had undergone urgent surgery. Pathological materials were taken from 1746 patients for microbiological research. Microbiological research was observed in 984 cases (56.3%). We presented a chain of adequate antibiotics to prevent the detected microflora and purulent-inflammatory complications. In the course of the study, we revealed that cephalosporins of the 1-2 generation are sufficient for antimicrobial prophylaxis. Keywords: antimicrobial prophylaxis, purulent-inflammatory complications, microflora.
УДК 614.2-612.1
Ы.А. Алмабаев1, Ж.Н. Кыжыров1, М.Е. Сафаргалиев1, И.Р. Фахрадиев2, А.Б. Кенжегалиева1
Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, 1Кафедра «Клинической анатомии и оперативной хирургии», 2Лаборатория экспериментальной медицины НИИ ФМ им. Б. Атчабарова
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ РОДСТВЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ В
УСЛОВИЯХ ГКБ №7 Г. АЛМАТЫ
В данной статье освещен накопленный опыт применения родственной трансплантации почки в условия ГКБ № 7 г. Алматы, который может быть использован в дальнейшем для улучшения результатов лечения после родственной трансплантации почки. Определен индивидуальный подбор схем и дозировок иммуносупрессоров, которые способны уменьшит частоту осложнений, развивающихся после трансплантации почки. Определено что, родственная трансплантация в Республике Казахстан преобладает среди всех трансплантаций.
Ключевые слова: трансплантация почки, донор, реципиент
Введение.
Современную трансплантологию можно рассматривать одновременно как индикатор уровня состояния здравоохранения в конкретной стране и как показатель цивилизованности общества [1].
Несмотря на то, что в РК первая ТП проведена в 1979 г., проблема сохраняется сегодня. В 2013 г. в ТП нуждалось около 3000 человек. По состоянию на 20.06.17 в ЛО на ТП в РК находятся 2803 взрослых человека, по состоянию на 11.04.18 - 2472 человека [2]. Проблема сохраняется и объяснима, в частности, нехваткой доноров. Одной из основных причин малого количества трансплантаций почек является ограниченное число доноров [3,4,5,6,7,8,9,10]. Республика Казахстан не является исключением, в связи с чем, среди доноров, преобладают родственники. К тому же, сама трансплантация почки от живого донора вообще - более предпочтительна, в связи с лучшими показателями выживаемости реципиентов [3, 5, 11].
В отделении трансплантологии ГКБ № 7 г. Алматы с мая 2012 г. по январь 2014 г. выполнено 100 трансплантаций почек (94 случая - от живого родственного донора и 6 случаев - от донора со смертью головного мозга). Методом случайной выборки нами изучены 50 клинических случаев трансплантации почки от живого родственного донора. Цель работы.
Оценить результаты родственной трансплантации почек в отделении трансплантологии ГКБ № 7 г. Алматы. Материалы и методы.
Исследование основано на проведенном ретроспективном анализе 50 клинических случаев родственной трансплантации почки пациентам с терминальной хронической почечной недостаточностью в период с мая 2012 г. по январь 2014 г.
Среди реципиентов было 24 (48%) мужчины и 26 (52%) женщин в возрасте от 18 до 63 лет (средний возраст (40,5 ± 22,5)).
Доноры: мужчины- 37 человек. Женщины - 13 человек. Средний возраст доноров - 38,3± 9,2 года. Все пары были тщательно обследованы согласно действующим протоколам диагностики и лечения, включая: АВ0-типирование, гистосовместимость, кросс матч.
В обследовании реципиентов особое внимание уделялось таким заболеваниям, которые могли бы обостриться при приеме иммуносупрессоров. В обследуемой группе таковых не было. Все 50 реципиентов консультированы психологом, проведена беседа о предстоящем лечении. Нозологический портрет, исходом которого стала ТХПН: Хронический гломерулонефрит 42 человка, хронический пиелонефрит 3 человека, диабетическая нефропатия 2 человека, аномалия развития ВМП - 1 человек, поликистоз почки - 1 человек.
До оперативного лечения все пациенты проходили поддерживающее лечение в отделениях гемодиализа. Средняя продолжительность лечения составила 10,3 ± 18,4 мес. Все трансплантации были первичны. Трансплантаций других органов в анамнезе и объективном обследовании так же не отмечено. Сама трансплантация проводилась по стандартной методике, локализация трансплантанта -правая подвздошная область во всех 50 случаях. Забор почки в 45 случаях проведен лапароскопически мануально-ассистированным способом. В остальных 5 случаях - открытый способ (2 - мини-люмботомным и 3 -параректальным доступом). Всем донорам до операции проводилась компьютерная томография с болюсным контрастированием. Аномалий развития и каких-либо анатомических особенностей у доноров выявлено не было. Во всех 50 случаях изымалась левая почка. Интраоперационных осложнений у доноров и реципиентов не зафиксировано.
Иммуносупрессия проводилась следующим образом: в 98% случаев использовался блокатор ^-2 рецепторов -базиликсимаб и в 2% случаев - антитимоцитарный глобулин.
Интраоперационно все 50 реципиентов получали солумедрол, с последующим снижением дозировки в течение 2 суток после операции и переходом на преднизолон в таблетках.
В послеоперационном периоде 39 пациентов получали комбинацию: такролимус + микофенолата мофетил + преднизолон, 2 пациента получали комбинацию: циклоспорин + микофенолата мофетил + преднизолон. В целях уменьшения риска токсического действия препаратов на реципиента прием преднизолона прекращался путем
