CC BY
37
УДК 616.381-002.3-06-089.84
С.М. АБУОВ*1, Н.А. ЖАНТАЛИНОВА1, Г.Щ. БОСЫНБЕК1, А.Е. БЕКТЕМ1Р1, Р.М. АЙТЕЛ11, Т.Р. ЩОНАЩБАЕВ1, Ж.С. ТАЙПАКОВА1,
Ж.А. БИМЕНДЕ1, С.С.ЩАЙЫМОВ1
^лттьщ медицина университету к. Алматы, Казахстан
ХИРУРГИЯДАГЫ РЕЛАПАРОТОМИЯЛАРДЫЦ СЕБЕПТ1К ФАКТОРЛАРЫ
ТУЙ1НД1
Медицинаныщ дамуына, жаца технологиялардыщ енпзшуше карамастан релапаротомия мэселесшщ eзектiлiгi жогары болып калуда, эаресе шугыл хирургияда.К,урсак куысына жасалатын жалпы хирургиялык араласулар арасында релапаротомияныщ кездесу житИ 0,5-7% аралыгында кeздeceдi. Релапаротомиядан кешнп eлiм ^рсе^омы^ децгеш элi 1^нге дeйiн жогары болып калуда жэне 23,6 - 71,2% арасында ауыткиды.¥сынылган бакылауларды нeгiзгe алып, ре-лапаротомиялар талаптарга сэйкес 16(84,2%),«багдарлама бойынша»3(15,8%) орындалды. 6(31,6%) жагдайда анастомоз-дыщ жэне ойык жараныщ тiгiлгeн жерЫщ ыдырап кeтуiнiи орын алганы аныкталды. 6 (31,6%) наукаста кайта операция жасаудыщ ceбeбi - жаца аурудыщ пайда болуы ( 3наукаста шектщ жт пайда болган ойык жарасы тестген, 3 наукаста - ерте дамыган iшeк жабыспасы салдарынан iшeгi тYЙiлгeн). 3(15,8 %) жагдайда нeгiзгi патологияныщ YДeуi байкалган (шажыркай кан тамырларыныщ тромбозы). Ал 2 (10,5%) жагдайда тактикалык катeлiк жiбepiлiп, бipiншi жасалган опера-цияныщ кeлeмi дурыс аныкталмаган, 1(5,3) наукаста iш куысындагы аскынусыз iшeк эвентерациясы аныкталган жэне 1 (5,3%) наукаста гипердиагностика салдарынан релапаротомия непзаз жасалган. 3 (15,8%) eлiммeн аякталды, 16 (84,2%) сауыгып, оныщ iшiндe 1 жагдайда eздiгiмeн жабылган ащыiшeк жыланкeзi калыптасты.
KinT сездер: релапаротомия, хирургиялык эрекет, iшeк жарасы, гипердиагностика.
Ауруды аныктаудын заманауи эдютершщ кол-даныска енпзшгенше, наукасты журпзу так-тикасымен ем алгоритмдер1 енделгенше карамастан, операциядан, эаресе жедел операциядан кешн ерте дамитын шкуысы аскынуларынын кауп эл1 кунге дешн жогары денгейде. Осыган байланысты хирург-тын кунделжп тэж1рибеандеп ен курдел1 сэттердщ б1р1 - операциядан кешн ерте кезенде дамыган шкуы-сы жагынан аскыну пайда болган жагдайда кайтадан операция жасау туралы шеш1м кабылдау.[1]
Релапаротомиялардын жишп ш куысы агзала-рына журпзшген хирургиялык емнщ жалпы санынан 0,5-7% курайды. Релапаротомиядан кешнп ел1м кер-сеткшшщ денгеш эл1 кунге дешн жогары болып калу-да жэне 23,6 - 71,2% арасында ауыткиды. Бунын себеб1 - дамыган аскынуды уакытылы аныктау киындыкта-рымен жэне моральдьпсихиологиялык аспектшермен байланысты. Сонын нэтижесшде абдоминальд1 аскы-нулар салдарынан жасалатын релапаротомиялардын 30-72% кеш жэне жш непзаз жасалады. [2,3].
Релапаротомия жасау кажетппнщ себептер1 кеп-теген факторларга байланысты: б1ршш1ден операция-га себеп болтан аурудын аскынулы агымды болуы, б1ршш1 аурумен косарланып баска б1р жедел аурудын пайда болуы, б1ршш1 рет операция жасау барысында симультанды операция жасау мумшндт болмаган сон коса емделмеген жанаскан аурудын аскынуы, операция барысында ж1бершген техникалык жэне тактика-лык кател1ктер.[4] Кайта операция жасаудын непзп керсеткштер1 - im куысы жагынан дамыган келеа ас-кынулар: анастомоздын немесе ойык жаранын тшлген * sapar66kz@mail.ru
жершщ ыдырап кетуше байланысты немесе асказан-шек жолынын жт пайда болган ойык жараларынын теалу1 салдарынан жайылмалы немесе шектелген перитониттщ дамуы, ерте дамыган шек жабыспасы салдарынан шектщ тушлу^ ш куысы шшк абсцесс-тердщ пайда болуы, эвентерация, шек жыланкездер^ кан кету. Жогарыда аталган себептердщ швде б1ршш1 орында перитонит тур жэне де онын улесше im куысы агзаларына кайта жасалган операциялардын 46 -75,1% келедЦ5,6].
В.П. Петров жэне авт. (1994) мэл1меттер1 бойын-ша асказанга жасалган операциялардан кешн пайда болатын жэне релапаротомияны кажетететш шкуы-сы аскынулары кезшде 26,0% жагдайда диагностика-лык, тактикалык жэне техникалык кателжгер ж1берш-ген, тшп релапаротомия жасау барысынын ез1нде де. Алайда, кайта операция жасауды кажетететш аскыну-лар ж1бер1лген хирургиялык кателштер мен гана байланысты емес. Релапаротомия жасау кажетпп тшп еш б1р техникалык мшаз жасалган операциядан кешнде пайда болуы мумкш.[7,8]
Операциядан кешнп ерте пайда болган аскынуды уакытылы аныктаудын киындыгы онын клиникалык кершсшщ айкын болмауымен байланысты, ейткеш аскыну каркынды ем журпзу фонында дамиды. Пайда болган аскынуды уакытылы аныктап, оган уакытылы кайталап операция жасалса гана ем сэтп болуы мумк1н. Мэселен1 шешудщ б1р жолы - клиникалык тэжрибеде жасалган эрб1р релапаротомияга мукият сараптама жург1зу жэне операциядан кей1н ерте пайда болатын аскынулардын алдын алу. [9]
казахским медицинским i
'университет непрерывного
образования
Вестник АГИУВ №4, 2018
Зерттеу максаты. релапаротомияларга сараптама журпзу нэтижесiнде олардын себептерiн аныктап ал-дын алу жолдарын нускау.
Материал жэне эдктер. Бiз 2 жыл iшiнде жасалган 19 релапаротомияга жанжакты сараптама жYргiздiк. Жедел турде жасалган барлык операциялар-дын шщдеп жиiлiгi 0,82% тен болды. Еркектер саны 11 (57,9%), эйелдер саны - 8 (42,1%). Наукастардын орта жасы - 41 жас. Релапаротомиядан кейiнгi орташа тесек-орын кYнi - 17,5. Ауруханага келiп тусу мерзiм: ауру басталган сон 12 сагатка дейiн 9 наукас (47,3%), 24 сагатка дешн - 6 (31,6%) наукас жэне 72 сагатка дешн - 4 (21,1%) наукас.
Релапаротомия жасау мерзiмi: 3 наукаста 1 тэулж-тен кейiн, 9 наукаста - 3 тэулжтен сон, 7 наукаста - 4 тэулжген сон.
Ауруханага жедел абдоминальдi патологиямен 15 (78,9%) наукас жаткызылып, операция жасалды, ал 4 (21,1%) ш куысы агзаларыньщ жаракатымен келiп тYCтi. Бiрiншi операция жасалган сон аскынулар-ды ерте аныктау максатында келесi зерттеу эдiстерi косымша колданылды: iш куысын УД зерттеу, КТ, ЭФГДС, минилапаротомия.
Зерттеу нэтижелерь Материалды сараптау нэ-тижес бойынша, релапаротомиянын кебi, ягни 16 (84,2%), талаптарга сэйкес жасалган жэне 3(15,8%) релапаротомия «багдарлама бойынша» жасалган. Аталган 16 жагдайда бiрiншi операциядан кейiн баг-дарламалы турде лапаросанация жасаугакерсетк1штер болмаган, сондыктанда операция ш куысына бакылау тYтiкшесiн калдырып, операция жасау орнын тегiстеп тiгумен аякталган. Ал 3 жагдайда багдарламалы турде лапаросанация жасау керсеткiштерi - наукастардын медициналык кемекке кеш жYгiнiп, бiрiншi операция кезiнде iшек арасындагы кептеген абсцесстер мен жайылмалы перитониттiн аныкталуы. Бул жагдайда перитониттiн себебi жойылса да, iш куысына бiр рет санация журпзу жеткiлiксiз болады.
Кайталап операция жасау себептерiн зерттегенде 6 (31,6%) жагдайда анастомоздын жэне ойык жаранын тiгiлген жерiнiн ыдырап кетушщ орын алганы анык-талды. Ал 6 (31,6%) наукаста кайта операция жасау-дын себебi - жана аурудын пайда болуы (3 наукаста шектщ жiтi пайда болган ойык жарасы тесiлген, 3 наукаста - ерте дамыган iшек жабыспасы салдары-нан iшегi тYЙiлген). Тагы 3 (15,8%) жагдайда непзп патологиянын YДеуi байкалган (шажыркай кан тамыр-ларынын тромбозы). 2 (10,5%) жагдайда тактикалык кателiк жiберiлiп, бiрiншi жасалган операциянын ке-лемi дурыс аныкталмаган, 1 (5,3) наукаста гш куысын-дагы аскынусыз iшек эвентерациясы аныкталган жэне 1 (5,3%) наукаста гипердиагностика салдарынан релапаротомия непзаз жасалган.
Кайта операция жасауга себеп болган техникалык кемшiлiктер тобына iшекке салынган анастомоз тшс-терiнiн ыдырауын, 12-елi iшек пен ащы iшектiн ойык жарасы тшсшщ ыдырауын, сокыр шекке салынган тiгiстiн ыдырауын (1 жагдайда орын алды) жаткыз-дык. Осынын салдарынан он жак мыкын тусында абсцесс пайда болып, жамбас куысына карай тараган.
Екiншi топта операциядан кешнп ерте кезенде жедел патология (жаца ауру) дамыган наукастар жи-накталды: асказан мен 12-елi iшектiн жiтi пайда болган ойык жараларынан консерватитвтi ем эдастершщ жYргiзiлгенiне карамастан кайтадан кан кету, ащы шектщ жiтi пайда болган ойык жарасынын тесiлуi, iшек жабыспасы салдарынан ащы шектщ жiтi тYЙiлуi. Аталган себептерге байланысты операциядан кешнп 3 ^н iшiнде наукастарга жансактау белiмiнде асказаш-шек жолынын жогаргы белiктерiнде жiтi пайда болтан ойык жаралардан кан кетудщ алдын алу максатында Н2 блокаторларды (фамотидин) тагайындау 2 наукаста нэтиже бермей, кан кету байкалды.
2 жагдайда тактикалык кателж орын алган: аска-занда алып ойык жарасы бар жэне одан кан кетумен аскынган 1 наукаста операция кезiнде ойык жарасы тшлш кана койылган. 4 тэулжтен сон тiгiлген ойык жарадан кайтадан кан кеткен. Пышакпен шш тесiп еткен жаракат алган 1 наукаска лапаротомия жасалган, алайда екiншi тэуiлiкте онын бYЙрегi жаракаттанганы аныкталды.
1 жагдайда ш куысындагы аскынусыз шек эвентерациясы аныкталды. 1 жагдайда релапаротомияга кенейтшген керсетк1ш аныкталды, ейткеш колданыл-ган косымша зерттеу эдютерше карамастан, кYдiк болды, сондыктан кайтадан операция жасау керек деген шешiм кабылданды.
вкпенiн жасанды вентиляциясы узартылган 3 наукаста операциядан кешнп аскынуды аныктау ерекше киындык тудырган. Бул наукастарда интоксикация белгiлерi сакталганмен, айкын клиникалык-зертхана-лык мэлiметтер болмады, ал ультрадыбыспен зерттеу нэтижес кYмэндi сейiлтпедi. Сондыктанда минилапаротомия жасалды: операциядан кейiнгi жарадан 2-3 ттс шешiлiп, iш куысында iрiцдi экссудаттын бар-жоктыгы тiнту катетерi немесе тупфердiн кемегiмен тексерiлдi. Бiр жагдайда ащы iшектiн тесiлгенi анык-талып, наукаска релапаротомия жасалды. Ал 2 жагдайда ште iрiцдi экссудаттын болганы аныкталды.
Сарапталып отырган наукастардын iшiнде 3(15,8%) кайтыс болган, 16(84,2%) аурудан сауыккан, олардын бiреуiнiц ащы iшегiнде жыланкез тYзiлiп, ол операциядан кешнп жарага ашылган, бiрак YPДiс шектеулi болгандыктан, кайтадан операция жасау кажеттшп болмады да, жыланкез консервативтi ем нэтижесiнде 13 тэулжген сон жабылды.
Кесте 1. Релапаротомиянын болжам индексш есептеуде колданылатын критерийлер
Критерийлер Балл
Бiрiншi операцияны жедел керсетк1штер бойынша жасау
Тыныс алу жетiспеушiлiгi
БYЙрек жетiспеушiлiгi
[шектiн парезi (операциядан кешн 72 сагаттан сон)
[штiн ауыруы (операциядан кейiн48 сагаттан сон)
Операция жасалган туста инфекциялык аскынулардын дамуы
Есiнен тану
Операциядан кейiн48 сагаттан сон пайда болган патологиялык симптомдар
Кесте 2. Релапаротомиянын болжам индексше (РБИ) сэйкес кайта операция жасау жиiлiгi
РБИ, баллдар Релапаротомия жишМ, %
< 10 8,7
11-12 40
13-14 90
> 15 100
Операциядан кейiн дамитын перитониттi клиника-лык аныктау эркашан едэуiр киындыктар тудырады, ейткенi ол бiрiншi операция жасаудын себебi болган, элi де толык жазылмаган бастапкы перитонит фонын-да дамиды. Аурудын клиникалык белгiлерi айкын бол-майды жэне жиi жагдайда iш куысында дамып жат-кын апаттын белгiлерi мардымсыз болады. Алайда, жYргiзiлiп отырган каркынды емге карамастан 3 тэуiлiк бойы интоксикация белгшершщ сакталуы немесе YДеуi дэрiгердi аландатуы тиiс. Наукастын жагдайын мукият бакылау аркасында жэне аурудын кейбiр белгшерш аныктау аркылы гана операциядан кешнп аскынудын дамыганына кYдiктенiп, кейiн оны дэлелдеуге болады. Осыган байланысты клиникалык тэж1рибеде перитониты бар наукастардын жагдайынын ауырлыгын багалау Yшiн болжам интегралды межелердi колдану кажетпп туындайды. Бiз ез тэжiрибемiзде J.F. Pusajo (1993) бас-таган аргентиналык хирургтар усынган релапаротомиянын болжам индексш (РБИ) колдандык.
Сараптап отырган 19 релапаротомия жагдайында РБИ темендегiдей болды: 11 (57,9%) наукаста 10 балл-га дешн, 3 (15,8%) наукаста - 11-12 балл, 1 (5,3%) наукаста - 13-14 балл жэне 1 (5,3%) наукаста - 15 баллдан астам. Алынган мэлiметтерге сэйкес, РБИ 10 баллга дешн Релапаротомиянын болжам индексше (РБИ) сэй-
кес кайта операция жасау жишп РБИ, баллдар Релапаротомия жишп, % < 10 8,7 11-12 40 13-14 90 > 15 100 болган 11 наукаста релапаротомия жишп басы-нан бастап ен темен денгейде болуы тшс. Бiрак, бiздiн мэлiметтерге сэйкес, бул наукастарга кайта операция жасаудын себептерi - жiберiлген техникалык жэне так-тикалык кемшiлiктер мен iш куысы агзаларынын кай-тадан дамыган жедел патологиясы (жiтi дамыган ойык жаралардан кан кету, iшектiн тYЙiлуi).
^орытынды. Сонымен, операциядан кейiн ерте дамитын аскынулардын алдын алу, дурыс тавдалган ем тактикасы, операция келемi жэне операцияны мукият жасау операциядан кешн ерте дамитын аскынулардын каупш едэуiр темендетедi. Аскыну дамыган жагдайларда оларды уакытылы аныктап, уакытылы релапаротомия жасау гана емнщ сэттi аякталуына экеледi. Киындык тудырган клиникалык жагдайларда жэне кYмэндi жагдайларда релапаротомияны кешнге калдырмай, бiрден жасаган абзал. Клиникалык тэжь рибеде перитониты бар наукастарда РБИ кенiнен колданган жен. Бул хирургка релапаротомия жасау мYмкiндiгiн болжауга септiгiн тигiзiп кана коймай, бiрiншi операция кезiндегi баллдарды есептей оты-рып, басынан РБИ жогары наукастарда багдарламалы лапаросанация жасау кажеттiгiне де нускайды.
ai^^sj казахский медицинский i
у1 /университет непрерывного
^^^^ / образования
Вестник АГИУВ №4, 2018
ЭДЕБИЕТТЕР
1. Манвелов Л., Тюрников В., Кадыков А., Тригеменальная невралгия: эпидемиология, этиология, пат1. Алиев С.А. Психологические, морально-этические и деонтологические аспекты релапаротомии. Хирургия.-1998.-.№ 5-С. 50-53.
2. Ахунджанов Б.А., Девятов В.Я., Ким И.П. и др. Ранняя релапаротомия. Хирургия 1981; 9: 94-97.
3. Батян Н.П. Клинические вопросы релапаротомии. Минск: Высшая школа 1982; 124.
4. Белокуров Ю.Н., Рыбачков В.В., Белокуров С.Ю. и др. Хирургия перитонита. Пленум правления хирургов РСФСР. Омск 1986; 39-40.
5. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. и др. Многократные плановые санации брюшной полости при тяжелых послеоперационныхвнутрибрюшных гнойных осложнениях. В кн.: Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Всероссийский съезд хирургов, 7-й: Тезисы. Л 1989; 32-33.
6. Гулов М.К. Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения. Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова-2004. -№ 10-С. 24-26.
7. Кузин Н.М. Резекция желудка с формированием анастомоза по Ру. Хирургия.-2006.-№ 3 - С. 4-10.
8. Миннегалиев М.М. Хирургическое лечение осложненных постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. канд. мед.наук. Казанский гос. мед.ун-т. - Казань, 2000. -26 с.
9. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонова М.И. Перитонит. М.: Литтера, 2006.-208 с
АННОТАЦИЯ
Несмотря на развитие медицины, внедрение новых технологий актуальность проблемы релапаротомий остается высокой, особенно в экстренной хирургии. Частота релапаротомий колеблется от 0,5 до 7% общего числа хирургических вмешательств, выполняемых на органах брюшной полости. Летальность после релапаротомии остается высокой и составляет от 23,6 до 71,2%. В представленных наблюдениях основное число релапаротомий были выполнены по требованию, что составило 16 (84,2%), релапаротомии «по программе» - 3 (15,8%). В 6 (31,6%) случаях имело место несостоятельность швов ранее наложенных анастомозов и ушитых язв. Тогда как у 6 (31,6%) пациентов, причиной повторного вмешательства явилось присоединение нового заболевания (перфорация острых язв кишечника у 3, ранняя спаечная кишечная непроходимость у 3). В 3 (15,8%) случаях наблюдалось прогрессирование основной патологии (тромбоза мезентеральных сосудов). В 2 (10,5%) случаях была допущена тактическая ошибка, не правильно выбранный объем операции при первичной операции, 1 (5,3) - эвентерация кишечника без выявленного осложнения в брюшной полости и в 1 (5,3%) была необоснованная релапаротомия ввиду гипердиагностики. Летальный исход у 3 (15,8%), выздоровело - 16 (84,2%) из них в 1 случае сформировался тонкокишечный свищ, который закрылся самостоятельно.
Ключевые слова: релапаротомия, хирургическое вмешательство, язва кишечника, гипердиагностика.
SUMMARY
Despite the development of medicine, introduction of new technologies, the relevance of the relaparotomies's problem remains high, especially in emergency surgery. Relaparotomies frequency ranges from 0.5 to 7% of the total number of surgical procedures performed on the abdominal organs. Mortality after relaparotomii remains high, ranging from 23.6 to 71.2%. In the observations submitted by the main numbers of relaparotomies were performed demandly, which accounted for 16(84.2%), relaparotomii "by program" - 3 (15.8%). In 6 (31.6%) cases occurred anastomosis suture failure and stitched ulcers. Whereas in 6 (31.6%) patients, the cause of re-intervention was the accession of a new disease (perforation of the intestine in acute ulcers was found in 3 patients, early adhesive intestinal obstruction in 3patient). In 3(15.8%) cases, there was progression of the underlying pathology (thrombosis of mesenteric vessels). In 2 (10.5%) cases, was made a tactical error, not correctly selected volume of operations at primary surgery, in 1 case (5.3%) - eventeratsiya bowel revealed no complications in the abdomen and in 1 case (5,3%) due to overdiagnosis was unjustifiedrelaparotomy. 3 died (15.8%), recovered - 16 (84.2%), in one of them formed enteric fi stula, which closed own.
Keywords: relaparotomy, surgical intervention, intestinal ulcers, hyperdiagnostics.
