CC BY
24
Дискуссии
© А.Д. Тараско, 2011 УДК 616-089.11:371.32
А.Д. Тараско
ПРЕПОДАВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ В ИНСТИТУТЕ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
Кафедра хирургии, урологии и эндоскопии (зав. — проф. А.И. Баранов), ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей»
Ключевые слова: клиническая анатомия, оперативная хирургия, преподавание.
Вопрос о преподавании оперативной хирургии и топографической (клинической) анатомии, который подняли профессора О.П.Большаков и С.А.Симбирцев в статье «Некоторые проблемы преподавания оперативной хирургии и топографической анатомии» [3], является актуальным, а необходимость обсуждения его назрела уже давно, поскольку обстоятельная дискуссия по этому вопросу проходила на страницах журнала «Советская хирургия» [9] только в 1935 г. Многие проблемы, которые поднимались в той дискуссии, не решены до сих пор, но появились и новые. С основными положениями статьи можно полностью согласиться. В то же время, есть некоторые нюансы, на которых хотелось бы поставить акценты, когда идет речь о преподавании прикладной анатомии в учреждениях постдипломного обучения.
В системе додипломной подготовки студенты изучают нормальную анатомию и гистологию, топографическую анатомию и оперативную хирургию, патологическую анатомию. В системе постдипломной подготовки осуществляется изучение клинической анатомии и оперативной хирургии. До сих пор в медицинском сообществе нет четкого понимания различий между топографической анатомией и клинической анатомией. В.Н.Шевкуненко вообще не разделял эти две дисциплины, хотя то, как он предлагал ее преподавать, является ничем иным, как клинической анатомией в современном понимании этого вопроса [9]. Некоторые отождествляют эти две учебные дисциплины, другие — соглашаются принять их различие, но подчеркивают возможность их преподавания на одной кафедре [2, 7]. Все согласны
с мнением, что, если топографическую анатомию можно изучать на II-III курсах медицинского вуза, то клиническую анатомию должны преподавать только на старших, желательно выпускных, курсах [3, 9].
Вопрос о содержании фундаментально-прикладной морфологической дисциплины встал сразу же после организации учреждений для постдипломной подготовки врачей. Но реальные условия не позволили сразу оформиться новой учебной дисциплине. Поэтому в списке учебных курсов, которые проводились в Императорском клиническом институте, нет упоминания об анатомии, но курсы хирургических операций на трупах проводились рядом преподавателей: проф. Г.Ф.Тилингом, докторами Н.А.Соколовым, И.Ф.Земацким, Г.Х.Ауэ, К.К.Иогансеном [1].
После установления советской власти во всех институтах для усовершенствования врачей были организованы кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии. Но топографическая анатомия дипломированных врачей интересовала мало, для них это был пройденный этап. Поэтому возникла и стала развиваться идея о том, что в системе постдипломного образования анатомические факты следует излагать в сопоставлении с клинической картиной заболеваний или в зависимости от задачи хирургического вмешательства. В 30-х годах XX в. на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Казанского ГИДУВа впервые было предложено использовать термин «клиническая анатомия» в применении к той учебной дисциплине, которую преподавали врачам-курсантам. В 1933 г. был опубликован учебник Я.М.Брускина «Клиническая и топографическая анатомия» [4]. Справедливости ради следует указать, что эту же идею в свое время высказывал Н.И.Пирогов,
который предлагал пользоваться термином «прикладная анатомия» и написал труд: «Полный курс прикладной анатомии человека с рисунками. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая» (1843-1845 гг.) [7]. В 1884 г. в России было опубликовано «Руководство топографической анатомии в применении к хирургии» [10]. В предисловии автор указывает, что при желании по этому же принципу можно написать руководства для каждой медицинской специальности. Содержательная часть этого руководства может быть оценена однозначно — это клиническая анатомия. Метод преподавания предмета, который предлагал В.Н.Шевкуненко [9], также позволяет утверждать, что речь идет о клинической анатомии.
Позднее о целесообразности переименования кафедры топографической анатомии в кафедру клинической анатомии в системе постдипломного обучения говорили Б.В.Огнев и В.Х.Фраучи, опубликовавшие в 1960 г. учебник «Топографическая и клиническая анатомия» [8], а также их ученик, соратник и последователь — И.А.Ибатуллин, опубликовавший руководство для врачей «Клиническая анатомия в постдипломном обучении» [6]. Нельзя не отметить большой вклад в развитии этой учебной дисциплины профессоров О.П.Большакова, Г.М.Семенова, С.А.Симбирцева, В.К.Татьянченко и ряда других, которые преподают, пишут учебники и учебные пособия, используя элементы клинико-морфофункционального анализа.
В системе постдипломного обучения курс 02 — «Клиническая анатомия и оперативная хирургия» появился в начале 70-х годов XX в. До этого в унифицированных программах курс 02 именовался как «Топографическая анатомия и оперативная хирургия». Иногда в учебных планах этот курс до сих пор именуется как «Клиническая и топографическая анатомия с оперативной хирургией». Можно констатировать, что термин «клиническая анатомия» в названии курса 02 утвердился окончательно к 1980 г.
Говоря о происхождении и содержании такой учебной дисциплины, как «Клиническая анатомия и оперативная хирургия», следует отметить, что клиническая анатомия, как учебная дисциплина, родилась в системе постдипломного медицинского образования как продукт развития и синтеза всех морфологических и других фундаментальных дисциплин, которые преподают в медицинском вузе (топографическая анатомия, нормальная анатомия и гистология, патологическая анатомия и патофизиология, иммунология и генетика). Клиническая анатомия, включая в себя элементы практически всех фундаментальных дисциплин, является в системе постдипломного медицинского
образования практически единственной фундаментальной дисциплиной, имеющей очень тесную связь с клиникой. Для изучения клинической анатомии врач должен быть вооружен знаниями, полученными в вузе, и иметь собственный клинический опыт, так как методом преподавания клинической анатомии является клинико-морфо-функциональный анализ. Исходя из этого, становится понятным, что человек, не имеющий завершенного медицинского образования, не может приступить к изучению клинической анатомии, поскольку у него нет достаточного багажа знаний. Основой клинической анатомии является классическая дисциплина, созданная русским гением Н.И.Пироговым, — топографическая анатомия, которую излагают при преподавании с позиций различных врачебных специальностей. В процессе освоения предмета обеспечивается система обратной связи со слушателями — фундаментальные положения обязательно должны находить подтверждение в клинических примерах. Прикладным разделом дисциплины является оперативная хирургия, положения которой также объясняются с позиций клинической анатомии.
Клиническую анатомию преподают с использованием классических форм обучения. Методика преподавания отработана досконально и изложена в многочисленных рекомендациях. Материал излагается на лекциях, закрепляется на семинарах и на практических занятиях в секционном зале на свежих и фиксированных трупах. Существуют компьютерные программы для изучения анатомии, но они имеют вспомогательное значение. Навыки по оперативной хирургии отрабатываются во время операций на свежих трупах, фиксированных органокомплексах, на планшетах и на экспериментальных животных. В настоящее время появилась возможность пользоваться симуляторами операций, особенно для отработки навыков в эндохирургии.
Кафедра клинической анатомии имеет инфраструктуру, похожую на кафедру топографической анатомии вуза. Кафедра, по возможности, должна располагаться в отдельном помещении. Кроме кабинетов преподавателей и учебных комнат для аудиторных занятий, должны быть кабинеты для аспирантов и клинических ординаторов, лаборантская, препараторская, рисуночная и для хранения муляжей, секционный зал на 1 или 2 стола с комнатой для хранения фиксированных трупов и влажных анатомических препаратов, операционный зал для выполнения операций на животных. Последние помещения должны быть оформлены в соответствии с санитарными нормами для операционных и секционных помещений, иметь вытяжную вентиляцию. Кроме того, кафедра клинической анатомии и оператив-
Том 170 • № 4
Преподавание клинической анатомии
ной хирургии должна иметь договор о проведении учебного процесса на свежих трупах с Бюро судебно-медицинской экспертизы и клиническую базу в виде отделения общей хирургии или отделения амбулаторной хирургии, что необходимо не только для учебного процесса, но и чтобы кафедра имела статус клинической, а не теоретической кафедры, так как это отражается на заработной плате сотрудников. Поскольку на кафедре проводится работа со свежим и фиксированным трупным материалом, существуют профессиональные вредности, что должно быть зафиксировано в коллективном договоре с требованием соответствующих компенсаций.
Кафедра должна иметь свою клиническую ординатуру, по окончании которой обучающиеся получают сертификат по специальности «Хирургия».
Кафедра клинической анатомии и оперативной хирургии сама для себя готовит преподавателей. В.Н.Шевкуненко считал, что преподавать на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии должен хирург со стажем не менее 10 лет [9]. На кафедре клинической анатомии и оперативной хирургии подготовка преподавателя начинается с двухгодичной клинической ординатуры, в которую зачисляются хирурги, имеющие стаж практической работы не менее 3 лет, включая интернатуру. В процессе обучения в клинической ординатуре врачи изучают топографическую анатомию в течение 6 мес, проходят циклы тематического усовершенствования на кафедрах детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, хирургии, эндоскопии, акушерства и гинекологии и других, которые наиболее часто присылают своих курсантов на кафедру клинической анатомии для прохождения курса 02, осваивают оперативную и экспериментальную хирургию. При этом они участвуют в дежурствах по экстренной хирургии, во время 2-го года обучения — в качестве ответственного хирурга. Для сдачи зачета по запланированным темам клинический ординатор должен провести практическое занятие с врачами-курсантами (под контролем преподавателя). Если при прохождении клинической ординатуры обучающийся демонстрирует свою склонность к клинико-морфофункциональному анализу и научным изысканиям, его рекомендуют в трехгодичную аспирантуру, во время обучения в ней он выполняет кандидатскую диссертацию, а также аспирант выполняет педагогическую работу в объеме не более 240 ч в год. Выпускник аспирантуры готов для преподавательской работы на кафедре клинической анатомии и оперативной хирургии. Диссертационные работы, которые готовятся на кафедре, могут защищать-
ся по специальностям: 14.01.17 — хирургия, 14.03.01 — анатомия человека, 14.03.03 — патологическая физиология.
Выражаю глубокое удовлетворение вместе с профессорами С.Дыдыкиным и И.Каганом в связи с тем, что в их учреждениях «в настоящее время кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии представляют собой устойчивые традиционные учебно-научные подразделения» [5]. В то же время, для периферийной России и особенно для учреждений постдипломного обучения это не типично. В настоящее время не работает система централизованного обеспечения учебными материалами (рисунками, видеофильмами, учебными компьютерными программами, скелетами и отдельными костями, консервированными препаратами органов), не обновляются инструментальные наборы.
В то же время, оперативная хирургия за последние 20 лет шагнула далеко вперед. Эти достижения должны пропагандироваться при преподавании оперативной хирургии. Для этого кафедры должны быть оснащены современным высокотехнологичным оборудованием и инструментарием: эндовидеохирургическими стойками, эндоскопами, аппаратами ультразвуковой диагностики, микрохирургическим оборудованием, сшивающими аппаратами, аппаратами для рассечения тканей с использованием различных видов энергии. Все это требует значительных капиталовложений. Кафедры клинической анатомии и оперативной хирургии — это бюджетные кафедры. Если при кафедре работает клинический курс, то можно получить кое-какие средства, но это не решает проблемы, так как требующиеся вложения на порядок больше. Также не решает проблемы спонсорская помощь, которая не бывает значительной и систематической. Если подготовку врачей государство оставляет за собой, то оснащение кафедр клинической анатомии и оперативной хирургии — это государственная задача. Необходимо целевое финансирование для оснащения кафедр, имеющих фундаментальное значение. Полностью согласен с О.П.Большаковым и С.А.Симбирцевым [3], что необходимо разработать и утвердить регламент типового материально-технического оснащения кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии вузов и клинической анатомии и оперативной хирургии в учреждениях постдипломной подготовки врачей. Без этого кафедры не смогут в полной мере выполнять свою функцию как полигон для отработки практических навыков. Однако Государственный образовательный стандарт (ГОС) по некоторым хирургическим специальностям вообще не
предусматривает подготовки по курсу 02. Так, почему-то такая подготовка не предусмотрена при обучении клинических ординаторов и интернов акушеров-гинекологов, анестезиологов и реаниматологов, ортопедов-стоматологов, оториноларингологов, офтальмологов, стоматологов общей практики, урологов. В то же время, предусматривается анатомическая подготовка у клинических ординаторов-психотерапевтов и психиатров, а также у врачей-функционалистов. Такая ситуация не является нормальной и требует скорейшего изменения.
Для полноценной подготовки хирургов требуется решение вопроса о приобретении и содержании животных для обучения навыкам оперативной хирургии, обеспечения экспериментальной операционной кадрами, которые были сокращены в 90-е годы, медицинскими препаратами (средствами для наркоза и эвтаназии).
Принятый Государственной Думой РФ и с 01.01.2011 г. вступающий в силу Федеральный закон № 83-Ф3 от 08.05.2010 г. изменяет механизмы финансового обеспечения бюджетных учреждений, переведя их с 01.01.2011 г. со сметного финансирования на субсидии в рамках выполнения государственного задания. Этот закон предоставляет бюджетным учреждениям право заниматься деятельностью, приносящей доход, которым они смогут распоряжаться сами. Но кафедры клинической анатомии и оперативной хирургии предназначены для удовлетворения потребности специалистов в приобретении практических навыков, а не для получения прибыли. Поэтому нововведения оптимизма не прибавляют,
поскольку расходы на учебный процесс возрастают, а финансирование, скорее всего, будет сокращено. Поэтому стоит большой вопрос: станет ли кафедра клинической анатомии и оперативной хирургии учебно-научно-тренировочным комплексом, способным решать задачи как подготовки врача в широком смысле этого слова, так и высококачественного обучения хирургов?
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Беляков Н.А., Михайлович В.А., Хмельницкий О.К., Щербо А.П. Императорский клинический институт Великой княгини Елены Павловны. Российская школа усовершенствования врачей (1885-1917 гг.).—СПб.: СПбМАПО, 1999.-384 с.
2. Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии.—СПб.: Питер, 2000.—480 с.
3. Большаков О.П., Симбирцев С.А. Некоторые проблемы преподавания оперативной хирургии и топографической анатомии // Вестн. хир.—2010.—№ 4.—С. 95-98.
4. Брускин Я.М. Клиническая и топографическая анатомия.— М.-Л.: Медгиз, 1933.—246 с.
5. Дыдыкин С., Каган И. Воплощенная идея // www.mgzt.ru/ article/2119/.
6. Ибатуллин И.А. Клиническая анатомия в постдипломном обучении: Руководство для врачей.—Казань: Медицина, 2010.— 430 с.
7. Николаев А.В. Роль и место кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии в высшем медицинском образовании — от Н.И.Пирогова до наших дней // Сеченовский вестн.—2010.—№ 1.—С. 13-17.
8. Огнев Б.В., Фраучи В.Х. Топографическая и клиническая анатомия.—М.: Медгиз, 1960.—580 с.
9. Шевкуненко В.Н. Письмо в редакцию // Сов. хир. — 1935.— № 4.—С. 22-24.
10. Tillaux P. Руководство к топографической анатомии в применении к хирургии: Пер. с франц. / Под ред. А.С.Таубера.—СПб.: Издание Риккера, 1884. — 1082 с.
Поступила в редакцию 15.02.2011 г.
