CC BY
67
ао-вое -на стоматологическом рыаае
Т. А. Шпак, ассистент кафедры стоматологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета,
врач-стоматолог стоматологического центра «Джулио»
Санкт-Петербург
Преимущества новой системы для изоляции рабочего поля, или Новый друг, с которым не хочется расставаться
Качественная изоляция рабочего поля -неотъемлемый фактор успеха лечения в терапевтической стоматологии.
Во время проведения эндодонтических манипуляций одним из основных условий, обеспечивающих успешный прогноз проведенного лечения, является предотвращение реинфицирования пространства системы канала микрофлорой полости рта. Также следует отметить необходимость защиты слизистой от попадания ирригирующих растворов и предотвращения аспирации или проглатывания пациентом эндодонтических инструментов.
Рис.1. Выполнение заключительной части протокола ирригации с экспозицией раствора гипохлорита натрия 3 % в течение 5 мин.
При восстановлении коронковой части зубов качественная изоляция рабочего поля обеспечивает:
- изоляцию рабочей поверхности от ротовых жидкостей (профилактика нарушения краевого прилегания и выпадения пломб);
- защиту слизистой полости рта от агрессивных компонентов адгезивных систем (профилактика возникновения повреждений слизистой различной этиологии);
Рис. 2. Безопасность выполнения техники работы с адгезивными системами
- предотвращение пересыхания эмали зуба (снижение риска неточности при определении цвета зуба);
Рис. 3. Реакция слизистой на воздействие компонентов адгезивной системы
Рис. 4. Диагональная линия показывает, как меняется цвет зуба при пересыхании эмали. Пришеечная зона 23 зуба находилась под коффердамом, а бугор -под воздействием воздуха
Рис. 5. Коффердам изолирует рабочее поле и в то же время осуществляет ретракцию мягких тканей (языка и щек), что позволяет не только провести лечение зуба, но и избежать травмы слизистой. В данной клинической ситуации применение коффердама было единственной возможностью обеспечить безопасное препарирование и лечение зуба.
- комфорт и для пациента, и для врача во время лечения.
Идея изоляции рабочего поля волновала стоматологов достаточно давно, и это послужило причиной возникновения различных систем и материалов, создание которых активно продолжается и в наши дни. По принципу действия их можно разделить на следующие типы:
- адсорбирующие материалы (ватные валики, марлевые салфетки, ролики и т. д.);
- системы, изолирующие с помощью резиновых листков (раббердам, коффердам);
- текучие полимеризуемые изолирующие системы (жидкий коффердам, топ-дам и т. п.).
Адсорбирующие материалы
Использование для изоляции рабочего поля адсорбирующих материалов широко распространено в нашей стране, но, к сожалению, этот способ имеет ряд исключительно серьезных недостатков. К ним относятся:
- некачественная изоляция рабочего поля от микрофлоры полости рта (это приводит к реинфицированию тканей зуба);
- риск загрязнения рабочего поля во время смены роликов / валиков ротовыми жидкостями (это провоцирует повреждение краевого прилегания или утрату пломбы, а также нарушает герметичность обтурации каналов);
- попадание ворсинок/ волокон изолирующих материалов на гибридный слой или в композит (это значительно ухудшает краевое прилегание реставрации и ее цветоустойчивость);
- сложность поддержания стерильности адсорбирующего материала во время хранения.
Изолирующие системы
Несомненно, предпочтительнее использовать изолирующие системы, хотя полностью отказаться от адсорбирующих материалов невозможно.
Впервые рабочее поле было изолировано с помощью лоскута резины врачом-стоматологом Б. Bamum при лечении нижнего моляра в 1864 г.
В настоящее время врачи используют листки для коффердама, различающиеся по размерам, толщине, цвету и материалу изготовления.
обычно листки имеют прямоугольную форму 15 х 15 см или 15 х 17 см либо выпускаются в рулонах 15 х 55 см. Практику-
62
проблемы СТОМАТОЛОГИИ 2005 № 2
-но-вое -на стоматологическом ршие
ющие врачи отдают предпочтение готовым пластинам, поскольку их можно сразу использовать с рамками, а не тратить время на вырезание из рулона лоскута необходимого размера.
По толщине листки бывают тонкие (0,13-0,18 мм), средние (0,18-0,23 мм), толстые (0,23-0,29 мм) и очень толстые (0,29-0,35 мм). На практике врачи преимущественно используют коффердамы среднего размера, так как они подходят для большинства клинических ситуаций. Однако следует отметить, что чем толще листок, тем прочнее изоляция слизистой, поэтому толстые листки приоритетны для эндодонтических процедур и профессионального клинического отбеливания. В то же время при скученности зубов их использование практически невозможно.
Цвета листков для коффердама - серый, бежевый, синий и зеленый. Существуют различные мнения по поводу выбора цвета коффердама для различных манипуляций, но однозначные рекомендации пока не выработаны. Наиболее часто доктора предпочитают листки зеленого и синего цвета.
Основными материалами для производства листков являются латекс, полихлорвинил, силикон.
Изначально резиновые платки фиксировались с помощью клиньев, резиновых колец, кордов, флоссов, но позднее были разработаны специальные зажимы (клам-меры) для каждой группы зубов. Наибольшее распространение на нашем рынке получили кламмеры компании Ivory и Hu-Friedy. Несмотря на их огромное разнообразие и спецификацию, в большинстве случаев достаточно иметь всего несколько видов, из которых стоматологи выбирают нужные в зависимости от клинической ситуации. Как правило, это № 7, 8, 8А, 14А для моляров; № 0, 1, 2 для премоляров; № 212 для фронтальной группы зубов.
Кламмеры различаются по следующим критериям:
- по наличию или отсутствию крыльев;
- по высоте дуги (в зависимости от расстояния до зубов-антагонистов или других анатомических образований);
- по длине контактной части кламмера (для моляров и премоляров);
- по длине контактных зон вестибулярной и оральной части (для моляров верхней и нижней челюсти);
- по наличию апикального изгиба контактной зоны (для сильно разрушенных зубов).
Для фиксации и натяжения свободных краев листка коффердама производятся специальные металлические или пластмассовые рамки. Металлические рамки имеют более длительный срок эксплуатации, чем пластмассовые, но они тяжелее по весу и при соприкосновении с кожей лица вызывают у пациентов неприятные ощущения. К тому же пластмассовые рам -ки предпочтительны при проведении рентгенограмм, поскольку не обладают рент-геноконтрастностью.
Рис. 8. Отверстия, получаемые при длительном использовании пробойника
Еще одним важным и необходимым компонентом изолирующих систем являются пробойники для создания отверстий для зубов в листке коффердама.
Абсолютно круглая форма отверстия -необходимое условие. Но после многократного использования пробойников такой формы добиваться все труднее и труднее. Именно округлая форма позволяет натягивать отверстие на зуб или крылья кламмера без разрыва листка. В противном случае приходится его заменять или дополнительно использовать жидкий коффердам.
Рис. 9. Отсутствие округлой формы отверстия приводит к разрыву коффердама
Для внесения кламмеров в полость рта и фиксации на зубах используют щипцы с атравматическими по отношению к слизистой концами. На стоматологическом рынке представлено достаточное их количество, что позволяет практикующим врачам подобрать наиболее удобный для себя инструмент.
Факторы, препятствующие использованию изолирующих систем
1. Инертность мышления практикующих врачей, ошибочно полагающих, что использование изолирующих систем отнимает много времени и является нерентабельным.
Очевиден относительный характер этого фактора, поскольку, с учетом качества выполненных работ и сэкономленного времени, рентабельность изолирующих систем не будет вызывать никаких сомнений.
2. Аллергическая реакция пациента на материал изолирующей системы (латекс, полихлорвинил, силикон, тальк, ароматизаторы и т. д.).
Как правило, у пациентов аллергическая реакция возникает на один тип материала, соответственно, можно подобрать подходящий гипоаллергенный вариант. В моей практике пациент с аллергической реакцией на все типы материалов, используемых для изготовления платков коффердама, встретился лишь однажды. Как выяснилось позже, реакция в виде крапивницы у него наблюдалась на перчатки, используемые врачом и ассистентом на приеме, а также на любые латекс-ные изделия и даже на резиновую шапочку для бассейна.
3. Невозможность поставить систему из-за сильно разрушенной коронковой части в пришеечной зоне или анатоми-
flü-ßüE -Hfl (ТОМАТОЛОГИЧШОМ P-llflUE
ческих особенностей пациента (нет условий для наложения двух кламмеров на соседние зубы или для фиксации кламмеров с апикальным изгибом, специально предназначенных для этих ситуаций).
В таких случаях сначала восстанавливается пришеечная зона, затем надевается изолирующая система, и только после этого проводится окончательное восстановление.
Рис. 10. Матричная система БирегМа! и клинья (КеггНаше) для восстановления пришеечной зоны 46 зуба
Рис. 11. Восстановление пришеечной части с помощью адгезивной системы OptiBond Solo Plus и Revolution formula 2 (KerrHawe)
Рис. 13. Топдам. Подготовка к процедуре отбеливания химическим методом
Рамка OptiDam имеет округлую форму с разрывом в области носа пациента, что позволяет считать ее атравматичной. Листок OptiDam быстро, удобно и прочно фиксируется на рамке благодаря зубчикам самой рамки и контурному желобку по периметру листка.
ОрШат - первая изолирующая система из латексной резины, имеющая заданную форму. Наличие вогнутой по направлению к полости рта поверхности уменьшает натяжение латекса, что обеспечивает более комфортную работу врача в полости рта, особенно в тех случаях, когда необходима работа с наконечником. При этом также минимизируется риск скидывания зафиксированного на зубе кламмера.
При работе с обычными листками приходится формировать карман из свободных концов платка на рамке для предотвращения стекания жидкостей на пациента. При использовании OptiDam в этой предосторожности нет необходимости, поскольку жидкость собирается на вогнутой поверхности листка.
Рис. 14. Жидкий коффердам. Подготовка к процедуре отбеливания отбеливающей системой Zoom с фотоинициацией
Рис. 15. Жидкий коффердам. Починка в месте разрыва листка в области зубодесневого сосочка между 13 и 12 зубами
Новая изолирующая система ОрШат компании KerrHawe
Принципиально эта система не отличается от своих предшественниц, однако она обладает рядом неоспоримых преимуществ, которые качественно выделяют ее среди всех существующих систем.
Рис. 17. Отсутствие натяжения благодаря заданному контуру создает абсолютный комфорт при работе наконечником
OptiDam выпускается двух типов: для фронтальной и дистальной группы зубов. Стоит подчеркнуть тот факт, что благодаря заданным контурам OptiDam не нуждается в фиксации кламмерами на фронтальной группе зубов и, в некоторых случаях, на премолярах. Эта особенность позволяет избежать дискомфорта у пациента, вызываемого фиксацией кламмера на зубах, послеоперационной чувствительности в пришеечной зоне или болезненных ощущений в области десневого сосочка, а также дает возможность получать рентгенограммы без тени кламмера.
Рис. 12. Фиксация коффердама
Текучие полимеризуемые изолирующие системы
Основными недостатками текучих по-лимеризуемых систем являются их ограниченное применение и высокая стоимость. Эти системы используются для локальной изоляции зубов или совместно с другими изолирующими системами (для починки листков коффердама непосредственно в полости рта, при наличии в полости рта ортопедических или орто-донтических конструкций).
Рис. 16. OptiDam
Рис. 18. OptiDam (Anterior)
для фронтальной группы зубов
64
проблемы СТОМАТОЛОГИИ 2005 № 2
flüiü-E -Hfl (ТОМАТОЛОГИЧШОМ РШИЕ
Рис. 19. OptiDam для дистальной группы зубов (Posterior)
Еще одно преимущество Optidam состоит в том, что система исключает проблемы, связанные с созданием круглой формы отверстий для зубов. На латексе имеются цилиндрические выступы различного диаметра, расположенные в той же последовательности, что и группы зубов. При срезании латексного цилиндра ножницами получается идеально круглое отверстие.
OptiDam - универсальная система, в которой применяется латекс средней толщины, поэтому ее можно использовать для работы с прямыми и непрямыми реставрациями, а также для эндодонтическо-го лечения. В силу особенной эластичности и прочности листки OptiDam не рвутся при протягивании флосса во время адаптации в придесневой зоне.
Благодаря инновациям системы техника наложения OptiDam значительно упрощена, и возможна ее установка даже без помощи ассистента.
Техника установки OptiDam
1. Выбирается листок Anterior или Posterior соответственно группе зубов, в которой планируется проводить лечение.
Рис. 21. Листок Posterior
2. Листок фиксируется на рамке таким образом, чтобы разрыв кольца рамки был обращен вверх.
3. Создается необходимое количество отверстий.
Рис. 22. Равномерное распределение листка OptiDam с частичной фиксацией
Рис. 23. Полная фиксация листка OptiDam
Рис. 24. Формирование необходимого количества отверстий
Рис. 25. Фиксация коффердама на верхней челюсти с помощью флоссов
4. Листок фиксируется на зубах верхней челюсти с последующей адаптацией к придесневой зоне флоссом, кордом или клиньями.
Для апроксимальной группы зубов можно воспользоваться любым привычным способом. Оптимально зафиксировать кламмер сначала в отверстии, а затем с помощью щипцов - на опорном зубе.
Рис. 26. Фиксация кламмера в листке
Рис. 27. Фиксация кламмера в щипцах
Рис. 28. Фиксация ОрШат для дистальной группы зубов в полости рта
Система ОрШат - одна из новинок компании KerrHawe в 2005 году.
Список использованной литературы
1. Бир Р., Бауман М., Ким С. Атлас по стоматологии «Эндодонтология». М., 2004. С. 100-109.
2. Островский А., Пшидал Р. Использование коффердама в оперативной стоматологии II Ден-тал Ай Кью. 2004. Вып. 4. С. 48-58.
3. Островский А., Пшидал Р. Ортоградная ревизия корневых каналов - от концепции к практике II Дентал Ай Кью. 2004. Вып. 4. С. 16-25.
