CC BY
108
Методика фиксации несъемных ортопедических конструкций
А. В. Светлов, стоматолог-ортопед, главный врач стоматологической клиники «Райден» Санкт-Петербург
В этой статье мы хотим рассказать о применяемых нами методиках фиксации несъемных ортопедических конструкций, а также поделиться своим мнением о некоторых фиксирующих материалах.
Прежде чем взять на вооружение какой-либо фиксирующий материал, нужно четко определить, какие требования мы предъявляем к этапу фиксации. И не только выбрать, но и принять тот или иной материал и соотнести его с методами и приемами своей работы.
Профессия врача в целом и стоматолога в частности обязывает к доле здорового консерватизма. Нам приходится все время балансировать между желанием освоить новые, современные технологии и необходимостью обеспечивать стабильно хорошее качество своей работы.
Производители во многом упрощают задачу клиницистов, представляя в инструкции не только технические параметры материала (а большинство из нас плохо ориентируется в сухом языке цифр и диаграмм), но и пошаговые алгоритмы работы (рис. 1). Однако любая инс-
Рис. 1
трукция создается людьми, причем на основании не только длительных лабораторных исследований, но и опыта, и экспертного заключения врачей-консультантов. И каждый врач должен анализировать содержание инструкции применительно к своей повседневной практике. Например, врачи-эксперты, консультирующие производителя при создании цемента, могут иметь дело с одиночными коронками или мостовидными протезами протяженностью не более трех единиц. Скорее всего, их мнение о скорости схватывания и рабочем времени материала будет отличаться от мнения практикующих врачей, которые чаще фиксируют мостовидные конструкции, именуемые «подковами». Чтобы избежать разочарований, каждый из нас должен не просто искать хороший и удобный материал, но и искать его «под себя». Опытный врач, разумно оценивая свои возможности, будет подбирать фиксирующий материал, анализируя собственные ошибки. Менее опытный врач нередко переоценивает возможности цемента, применяет его необдуманно. И если вокруг подготовленного для восстановления коронкой зуба «лужа» слюны или десна кровоточит, то никакой новый материал этого не выдержит, и пациент рискует потерять зуб раньше времени.
Перечислим некоторые критерии, по которым врач в клинической практике может оценивать фиксирующий материал. Мы могли бы к этому перечню добавить такие критерии как абсорбция воды, устойчивость к стиранию и другие лабораторные критерии. Но, к сожалению, выяснить это в ходе клинического приема врач не может. Мы ориентируемся на официальные инструкции, но прежде всего оперируем косвенными признаками, говорящими о качестве материала:
- удобство в работе;
- простота дозирования и замешивания материала;
- оптимальное рабочее время и время схватывания;
- удобство удаления излишков;
- универсальность (т. е. возможность использования для фиксации как коронок и мостовидных протезов, так и штифтовых конструкций из разных материалов);
- чувствительность материала к огрехам в технологии его применения;
- надежность фиксации;
- прочная фиксация конструкции как в первые часы после наложения протеза, так и в период его ношения;
- прочность материала по границе «протез - зуб»;
- оправданность стоимости материала с точки зрения поставленных задач.
В ортопедической стоматологии наметился очевидный прорыв в такой области, как точность и качественность краевого прилегания ортопедических конструкций. Стоматологи-терапевты ищут пути оптимизации качества краевого прилегания пломбировочного материала, производители разрабатывают новые схемы восстановления зубов, выпуская на рынок «пакуемые», «жидкотекучие» композиты, совершенствуют технологии адгезии. В ортопедии же прогресс движется подобно паровозу - энергии надо много, денег еще больше, а КПД низкий. Адгезивная техника, которая в терапевтической стоматологии практически не имеет альтернативы, применяется в основном в методиках безметаллового протезирования. В остальных же случаях используются преимущественно стек-лоиономеры и фосфатные цементы. В их числе - без-металловые конструкции на основе ZrO и ZrOv Тут позволительно использовать как цементы, СИЦ, так и композиты. Неважно, что мы используем: безметал-ловую коронку, onlay или металлокерамическую, поскольку мы имеем дело прежде всего с зубом, степенью его разрушения, характером гигиены, состоянием десны и т. д. Нам одинаково важно рассчитывать на стабильность, гигиеничность, прочность фиксирующего материала. И желательно, чтобы условия фиксации были адекватны клинической ситуации (рис. 2-4).
Мы уже более пяти лет используем преимущественно фиксирующий композит RelyX™ ARC производства 3MESPE. Около 80% ортопедических конструкций за это время были зафиксированы на данный материал, 8 % - на Ketac™ Cem Easymix. После появления на рынке полимермодифицированного стекло-
Рис. 2
Рис. 3
иономерного цемента RelyX™ Luting 2, имеющего эргономичный дозатор (Clicker™) и характеризующегося простотой замешивания, мы стали работать с ним в тех случаях, когда применить систему адгезивной фиксации не позволяют условия.
Тем не менее композитные фиксирующие системы остаются востребованы и в комбинации с различными адгезивными системами продолжают эффективно работать.
Поскольку работа с композитным фиксирующим материалом требует применения адгезивной техники, это обязывает требовательно относиться к условиям в полости рта. Там, где позволяют обстоятельства, мы используем коффердам, адаптировав методику его наложения к особенностям ортопедического приема. При восстановлении зуба культевыми штифтовыми вкладками показатель составляет около 80% (рис. 5, 6), при
Рис. 5 Рис. 6
работе с одиночными коронками - 70-80% (рис. 7-9), при замещении дефекта мостовидными протезами без промежуточной опоры - не более 10% (рис. 10, 11). Так, на наш взгляд, обеспечиваются почти равные с условиями терапевтической работы условия для схватывания и полимеризации фиксирующей системы.
Рассмотрим наиболее частый случай - восстановление зуба после эндодонтического лечения.
Завершив этап пломбирования каналов и подготовив зуб под культевую штифтовую вкладку, получаем оттиски (мы используем для этих целей монофазный от-тискной материал Impregum™ Penta™ Soft) (рис. 12)
После изготовления вкладки в зуботехнической лаборатории приступаем к этапу фиксации.
Сначала наносим аппликационный анестетик и проводим анестезию. Для этих целей, на наш взгляд, оптимальна внутрисосочковая анестезия, которая позволяет получить адекватное обезболивание при минимальном объеме анестетика и дает минимум побочных эффектов. А благодаря сосудосуживающему эффекту снижается вероятность капиллярного кровотечения в области краевой десны и уменьшается выделение десневой жидкости.
Далее накладываем коффердам. Выбор клампа зависит от размеров корня, и, в отличие от врачей терапевтического (эндодонтического) профиля, мы выбираем кламп меньшего размера (т. е. на моляр может быть наложен кламп для премоляра). Это обеспечивает
Рис. 12
практика
хорошую фиксацию на уровне корня, особенно при значительном разрушении зуба. Отметим также, что, однажды испытав ощущение чистоты и комфорта от работы с коффердамом, трудно в дальнейшем отказаться от него. Работа с коффердамом, в свою очередь, дает возможность осуществить последовательную механическую и медикаментозную обработку полости зуба без опасений контаминировать ее кровью и слюной (рис. 13).
Рис. 13
При необходимости дополнительно изолируем не покрытые коффердамом участки десны «жидким коффердамом» (рис. 14-16). Кроме того, «жидкий коф-
Рис. 16
фердам» имеет смысл использовать при очистке зуба внутриротовым пескоструйным аппаратом в тех случаях, когда обычный коффердам наложить не удается. Зуб обрабатываем внутриротовым пескоструйным аппаратом, это позволяет получить чистую, равномерно шероховатую поверхность (рис. 17, 18). Никаким иным
Рис. 17
Рис. 18
способом, на наш взгляд, добиться такой чистой поверхности (удалить опилки, остатки временного цемента и т. п.) из полости зуба нельзя. После этого полость зуба обрабатываем 3 % раствором Н2О2, 0,02 % раствором хлоргексидина и обильно промываем каналы ги-похлоритом натрия. Для этих целей лучше всего использовать шприц на 5 мл и тонкую канюлю. Необходимости в специальной эндодонтической игле мы не видим, поскольку апекс закрыт. Далее наносим на 15 секунд гель ортофосфорной кислоты, смываем его и сушим канал. Для равномерного увлажнения дентина аппликатором, без втирания, наносится жидкость Aquaprep, а затем -адгезивная система. Для депульпированных зубов, по нашему мнению, оптимально применение Scothbond™ Multipurpose, тогда как для зубов с витальной пульпой мы используем однокомпонентную универсальную адгезивную систему Adper™Prompt™L-Pop™.
Такой выбор объясняется характером взаимодействия системы с тканями зуба. Scothbond™ Multipurpose обеспечивает самую высокую силу адгезии, но предполагает полное удаление смазанного слоя, что и происходит при обработке зуба пескоструйным аппаратом. Кстати, единственный значимый недостаток этой системы - возможность появления послеоперационных болей, но в случае с депульпированными зубами это не имеет значения. Для зубов же с витальной пульпой мы выбрали именно Adper™Prompt™L-Pop™. Система эта проста, универсальна, и, что важно, ее применение дает минимальную вероятность появления чувствительности или послеоперационной боли. Как известно, длительность и глубина воздействия самопротравливающих адгезивов на дентинные канальцы лимитированы. При этом достигается высокая степень адгезии к дентину, что в целом должно обеспечивать устойчивый результат восстановления.
На следующем этапе нашей работы мы замешиваем фиксирующий материал (RelyX™ ARC) и часть его ка-налонаполнителем вносим в полость (предварительно рекомендуется полностью перекрыть подачу воды и воздуха). Оставшийся материал вносим в полость гладилкой и фиксируем штифтовую конструкцию. Удалив излишки, проводим полимеризацию материала с четырех сторон. Так как RelyX™ ARC является двухком-понентным фиксирующим композитом двойного отвердевания, полимеризация светом позволяет первично зафиксировать штифт. Далее в течение 10-15 минут длится фаза химического отвердевания (врач может использовать это время для заполнения истории болезни и других документов), и после снятия коффердама зуб готов к восстановлению временной коронкой без бо-
Проблемы стоматологии. 2008. № 1
практика
язни в процессе ее изготовления сместить или вытащить штифт из зуба. Наблюдения показывают, что если адгезив остается на поверхности корня, то впоследствии это приводит к слабому, но стабильному гингивиту вокруг коронки. Связано это, вероятно, с тем, что материал не полимеризуется полностью. Оставшийся тонкий слой ингибированного адгезива будет раздражать краевую десну даже там, где край коронки припасован идеально. Это еще один довод в пользу применения коффердама (рис. 19-22). Либо, если зуб не изолировался, после фиксации следует тщательно отполировать корень.
Ч f
П." . шЯ
Рис. 19
Рис. 20
удобство замешивания, адгезивные свойства и прочность композита. Работая с данным материалом, мы столкнулись лишь с одной трудностью - при фиксации штифтовых конструкций. Внесение его каналонаполни-телем невозможно. Даже при минимальных оборотах вращения наконечника происходит полимеризация материала. Именно этот факт мешает Яе1уХ™ Ш00 стать полностью универсальным материалом. Мы зафиксировали 23 единицы металлокерамики (7 одиночных коронок и 16 коронок в составе мостовидных протезов протяженностью от 3 до 5 единиц). Во всех случаях Яе1уХ™ Ш00 показал себя с лучшей стороны как в отношении удобства работы, так и с точки зрения экономичного расхода. Его использование особенно удобно в ситуациях, когда наложение коффердама невозможно и изоляция осуществляется классическими ватными или марлевыми валиками (рис. 23).
\ .Ж, Л (\
Рис. 21
Рис. 22
Для окончательной отделки границ ортопедической реставрации удобно использовать алмазные боры с зерном около 40 микрон, а еще лучше - твердосплавные полиры и финиры. Металлические полиры и финиры удобны тем, что практически не затрагивают керамику и цемент корня. При этом они легко полируют композит и удаляют излишки.
Такова вкратце методика фиксации ортопедической конструкции композитным фиксирующим материалом. При благоприятных условиях процедура может быть повторена на этапе фиксации коронки.
Отметим также, что на стоматологическом рынке России в линейке фиксирующих материалов RelyX™ появился новый представитель. Многие слышали о материале Unicem™. На нашем рынке он получил не только новое имя, но и уже знакомую и удобную систему дозирования Clicker™. Этот материал правильнее называть системой фиксации, так как он позволяет выполнять все три этапа: кислотное протравливание, нанесение адгезивного слоя и непосредственно самого фиксирующего материала. RelyX™ U100 в равной степени пригоден для фиксации и металлокерамических протезов, и без-металловых реставраций. При этом методика работы с ним практически идентична методике работы с RelyX™ Luting 2 или RelyX™ ARC. Именно этот материал сочетает в себе такие принципиальные характеристики, как простота процедуры фиксации стеклоиономера и
Рис. 23
Хочется в связи с этим отметить, что европейский аналог Unicem поставляется только в системе автоматического замешивания. Являясь убежденными сторонниками автоматического замешивания (прежде всего речь идет об аппарате Pentamix™ 2 для смешивания от-тискных масс), мы сначала посчитали ошибкой то, что на наш рынок автоматическая система поставляться не будет. Однако практика показала, что данное решение оказалось уместным и рациональным. Дело в том, что капсулы, в которых замешивается материал, дозированы фабричным способом, и их объем рассчитан на фиксацию либо двух, либо четырех единиц. И не более. А используя систему Clicker™, врач сам решает, сколько материала нужно взять в каждом конкретном случае. Возможность выбора в работе стоматолога является важным элементом построения индивидуального подхода к проблеме пациента. Желание совершенствоваться самому для повышения качества своей работы -путь творчества, поиска, но и, безусловно, неудач.
Не существует одного, единственно правильного метода или идеального материала, и вряд ли они когда-либо появятся. Если в повседневной работе врач ищет и находит «золотую середину» между новыми технологиями и технологиями уже освоенными, то это позволяет не только достигать ожидаемого результата, но и более достоверно анализировать результаты своей работы. А пациенты должны получать максимум того, что может предложить им врач.
