CC BY
44
ЭСТЕТИЧЕСКОЕ РЕСТАВРИРОВАНИЕ ПРЕМОЛЯРА ФОТООТВЕРЖДАЕМЫМИ КОМПОЗИЦИОННЫМИ МАТЕРИАЛАМИ
Луцкая Ирина Константиновна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Lutskaya I.K.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Aesthetic restoration of the premolar light-curing composite materials
Резюме. Приведены клинические примеры этапов работы с фотоотверждаемыми композиционными материалами, позволяющими обеспечить высокое качество реставрации. Использование современных текучих фотополимеров дает возможность уменьшить количество наносимых слоев, сокращая тем самым длительность пломбирования. Эстетические свойства реставрации обеспечиваются за счет наложения эмалевого традиционного светоотверждаемого композита. Ключевые слова: фотоотверждаемый композит, жевательные зубы, эстетическая реставрация. Современная стоматология. — 2017. — №1. — С. 26-29.
Summary. For clinical examples, see the stages of work wtth the light-curing composite materials, allowing to provide high quality restoration. The use of modern flow photopolymers allows to reduce the number of layers, thereby reducing the duration of filling. The aesthetic properties of the restoration it is possible to provide overlay enamel traditional light-cured composite. Keywords: light-curing composite, grinding teeth, esthetic restoration. Sovremennaya stomatologiya. — 2017. — N1. — P. 26-29.
Современные фотоотверждаемые материалы находят широкое применение в клинике терапевтической стоматологии благодаря своим основным свойствам: хорошая адгезия к тканям зуба, высокая прочность и эстетичность. Во фронтальной области зубного ряда наиболее обоснованы наноком-позиты и микрогибриды, которые хорошо полируются и обеспечивают естественный цвет и блеск эмали. Для пломбирования жевательных зубов показаны более прочные пакуемые полимеры. Пограничное место в зубном ряду занимают премоляры, которые несут достаточно высокую нагрузку и в то же время видны при улыбке. Соответственно данной ситуации следует подбирать материал, который обеспечит как высокую эстетичность, так и устойчивость к механическим воздействиям. Подобным требованиям соответствуют фотоотверждаемые гибридные или нанокомпозиты, а также текучие базовые полимеры в качестве адаптивного слоя. Клинический случай №1 Пациентка Б., 28 лет, обратилась с жалобами на значительное разрушение коронки премоляра на нижней челюсти.
Зуб реагирует на холодное. Боль быстро проходит после устранения раздражителя. Полость была запломбирована, однако несколько дней назад пломба откололась вместе со стенкой зуба. Пациентка ознакомилась в интернете с информацией о современных стоматологических материалах и «выбрала» для себя фотоотверждаемый композит.
Обследование полости рта выявило значительное разрушение коронки зуба 35, остатки пломбы, пигментированное дно дефекта. Зондирование, термометрия слегка болезненны. Перкуссия отрицательна. Поставлен диагноз: кариес дентина (глубокий, течение хроническое).
Пациентка была информирована об альтернативных методах лечения разрушенной коронки зуба, в том числе протезировании керамикой, однако настаивает на реставрировании премоляра светополимеризуемым композиционным материалом, что закрепляет подписанием предварительного согласия на избранный метод лечения.
Хорошее гигиеническое состояние полости рта, отсутствие воспалительного
процесса в маргинальной десне позволяет осуществлять лечение в данное посещение.
Объем препарирования, выбор светоотверждаемого полимера осуществляется в соответствии с размерами дефекта, индивидуальными морфологическими, цветовыми характеристиками премоляра.
Механическая обработка зуба выполняется щеточкой с использованием геля, не содержащего фтор и масла (Klint, VOCO). Затем поверхность тщательно промывается струей воды. Выбор нужных оттенков выбранного пломбировочного материала (Grandio, VOCO) проводится при естественном освещении по цветовым эталонам с учетом особенностей физиологии и психологии зрительных ощущений. Учитывая локализацию и размеры дефекта с вовлечением дентина, используется опаковый (ОА2), эмалевый (А2) и прозрачный композиты (I). Отсутствие стертости бугров интактных зубов предполагает моделирование широкого эмалевого, в том числе прозрачного слоя.
Планирование реставрации включает оценку размеров коронки, параметров
Рис. 1. Наложение коффердама
Рис. 4. Заполнение дефекта опаковым материалом
групповой принадлежности, геометрической формы щечной поверхности, признаки принадлежности к стороне, количество и форму бугров (степень их стертости), протяженность контактов между зубами, макрорельеф, а также вид и глубину фиссур, скатов бугра и бокового валика. Предполагается воссоздание классической формы пре-моляра с двумя выраженным буграми без признаков стертости, щечный выше и шире язычного. Межзубный контакт точечный. Придесневой купол коронки округлой формы.
С целью обеспечения чистоты и сухости рабочего поля на рамке устанавливается коффердам, в полости рта он закрепляется при помощи кламмера, расположенного на моляре, и ретракционных нитей (рис. 1).
Перед препарированием проксимальная поверхность ограждается металлической матричной полоской, которая удерживается с помощью клинышка небольшого размера, предохраняя соседний зуб и межзубной сосочек от травмирования (рис. 2). При помощи шаровидного алмазного бора проводится некротомия дна и стенок дефекта, в том числе пришеечного участка.
С целью улучшения фиксации пломбы и снижения риска травмирования
DP*
А.
//а
» 0Щ
4
а-
J
N
Рис. 5. Послойное пломбирование с вестибулярной (а) и жевательной (б) поверхности
зубодесневого сосочка придесневые участки по возможности формируются под острым углом. Во избежание появления трещин дентина (вследствие полимеризационного стресса) все углы внутри полости сглаживаются шаровидным бором. Мелкозернистыми алмазными инструментами финируются края полости, кромки эмали. Скос эмали не выполняется. После окончания инструментальной обработки дентина защитная металлическая матрица извлекается (рис. 3). Полость промывается струей воды, просушивается.
На дно полости накладывается изолирующая прокладка из светоотверж-даемого стеклоиономерного материала (Ionoseal, VOCO), что обосновано размерами и глубиной дефекта, а также незначительной болевой реакцией на холодное.
Заполнению полости композитом предшествует адгезивная подготовка отпрепарированных тканей. При помощи кисточки самопротравливающий адгезив-бонд (Futurabond NR, VOCO) наносится тонким слоем на подготовленные поверхности, распределяется струей воздуха, поли-меризуется светом галогеновой лампы.
В качестве первой порции пломбировочного материала, помещаемого в при-
десневую область, используется текучий композит (Х-tra base, VOCO), который вносится в полость через канюлю непосредственно из шприца и равномерно распределяется слоем 3,0 мм по поверхности. Отверждается светом полимери-зационной лампы в течение 10 секунд. Таким образом, создается адаптивный слой между твердыми тканями зуба со сложным рельефом и фотополимером.
В соответствии с алгоритмом планирования размеров и форм, а также предполагаемыми индивидуальными особенностями премоляра начинается этап моделирования реставрации, который требует адекватного восстановления анатомической и физиологической нормы, поскольку изменение естественных параметров приводит к нарушению функции. Так, при неправильной расстановке и моделировании бугров твердая пища может распределяться за пределами окклюзионного поля.
В срединном отделе зуба используются опаковые оттенки фотополимера. Поворотом поршня композит выдавливается из шприца на кончик гладилки и тщательно прижимается к базовому слою (рис. 4). Дентинным цветом заполняется основной объем полости, равный параметрам собственно дентина зуба. Каждый поли-
Рис. 6. Моделирование эмалевого слоя
Рис. 9. Реставрация покрыта эмалевым фотополимером
меризуемый слой не должен превышать по толщине 2,0 мм (рис. 5). Формирование окклюзионной поверхности начинается с моделирования основания и внутренних скатов бугров. Слои фотополимера распределяются узкими гладилками и конусовидными штопферами от основания бугров к вершинам.
Контактная поверхность в области экватора и по направлению к вершине бугров моделируется эмалевым цветом (рис. 6). Толщина эмалевого слоя композита в районе окклюзионных контактов составляет 1,0 мм в соответствии с отсутствием стираемости (рис. 7). Основным эмалевым тоном покрываются бугры (до 1,0 мм). Краевой гребень в дистальной области жевательной поверхности моделируется также эмалевым оттенком композита (рис. 8). Параллельно оформляется фиссура. Соз-
Рис. 7. Этап реставрирования зуба
Рис. 10. Использование прозрачного композита
даются небольшие горизонтальные углубления для беспрепятственного движения опорного бугра-антагониста. Окрашивания фиссур не требуется (рис. 9). Тонкий слой прозрачного эмалевого композита равномерно распределяется по поверхности реставрации (рис. 10).
После отверждения материала осуществляется обработка: удаляется поверхностный гибридный слой, контурируется поверхность (бугры, эмалевые валики, краевые ямки), выверяются окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. Для полирования поверхности реставрации используются мелкозернистые боры с желтой, белой полоской и силиконовые полировочные головки различных форм, в том числе с заостренными концами. Боковые поверхности обрабатывают алмазными
Рис. 8. Моделирование эмалевого гребня
и пластиковыми штрипсами различной абразивности (рис. 11).
Снимается коффердам, контролируется качество придесневой области. Зуб вокруг реставрации покрывается фтор-лаком.
Клинический случай №2
Пациентка А., 1964 года рождения, обратилась с жалобами на причинные боли ноющего характера. После обследования был поставлен диагноз «хронический пульпит 45-го зуба». Лечение предусматривает выполнение анестезии. Затем был установлен коффердам, осуществлено препарирование зуба, удаление коронко-вой и корневой пульпы, механическая и медикаментозная обработка корневого канала. Канал запломбирован гуттаперчей. В качестве силера использовался Canason (УОСО) (рис. 12). Выполнен рентгенконтроль. Фотографирование этапов работы осуществлялось при помощи специального зеркала, что позволяет наблюдать объект в двух ракурсах одновременно.
Эндодонтическим мероприятиям предшествовало определение цвета зуба, планирование размеров и форм, коррекция окклюзии. При помощи специальных эталонов были определены оттенки опакового (ОА3) и эмалевого (А3) композита. Анатомическая форма соответствует симметрично расположенному премоляру: щечный бугор превышает по размерам язычный. Перед адгезивной обработкой твердых тканей корневую пломбу изолировали тонким слоем стеклоиономерного цемента, который отверждали светом галогеновой лампы. Затем проводили тотальное кислотное травление (рис. 13). После промывания струей воды и просушивания полости пропитывали обработанную поверхность
Рис. 11. Общий вид завершенной работы со стороны вестибулярной (а) и жевательной (б) поверхности
Рис. 12. Устья каналов заполнены корневым силером
Рис. 15. Фотоотверждаемый базовый композит
Рис. 18. Нанесение эмалевого композита
адгезивом. Рабочая область ограничивалась использованием матричной системы Палодент плюс (рис. 14). В качестве адаптивного слоя служил фотополиме-ризуемый композит X-tra base (VOCO). Текучий светоотверждаемый базисный композит показан в качестве основы в полостях I и II класса. Преимуществами такой прокладки является возможность нанесения ее толщиной 4,0 мм одним слоем, отверждение за 10 секунд. Текучие характеристики создают хорошую адаптацию при низком полимеризационном стрессе. Материал совместим со всеми бондингами и композитами на основе метакрилата. Специальные шприцы и флоу-капсулы с изгибаемой металлической канюлей обеспечивают надежную и точную аппликацию (рис. 15).
Рис. 13. Кислотное травление стенок полости
Рис. 16. Базовый слой в полости
Рис. 19. Полировочный набор
Сразу после внесения одной порцией X-tra base на дно полости проводили его световое отверждение (рис. 16). Затем продолжали моделирование реставрации фотоотверждаемым нанокомпозитом Gran-dio (VOCO). Отсутствующий дентин восстанавливали цветом ОА3 (рис. 17). Утраченную эмаль моделировали оттенком А3 (рис. 18). Всю поверхность премоляра покрывали прозрачным слоем. Обработка реставрации проводилась полировочной системой Dinanto (VOCO) (рис. 19). Полирование придесневой области завершалось после снятия коффердама (рис. 20). Зуб покрывали фторлаком Bifluorid 12. Пациентка осталась довольна выполненной работой.
Заключение
Использование фотоотверждаемого композита для эстетического реставри-
Рис. 14. Использование адгезив-бонда
Рис. 17. Использование опакового фотополимера
Рис. 20. Завершенная реставрация
рования зубов, несущих высокую жевательную нагрузку, позволяет обеспечить требование оптимальной механической прочности и естественного внешнего вида. Формирование базового слоя из текучего материала (основы реставрации) сокращает длительность работы и улучшает качество реставрации. Обязательным условием эффективности является изолирование рабочего поля, строгое соблюдение инструкции по применению материала, моделирование макро- и микрорельефа, а также тщательная финишная обработка реставрации до естественного блеска.
Выражаю благодарность за предоставленные клинические случаи врачу-стоматологу И.О. Белоиваненко.
Поступила 20.01.2017
