CC BY
317
УДК 616.89
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОБЩЕСТВЕННО ОПАСНЫХ ДЕЙСТВИЙ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА
© А.К. Гажа, В.В. Абашина, А.В. Баранов, Э.М. Османов, О.С. Ерошина, О.В. Тулупова
Ключевые слова: профилактика; общественно опасные действия; стационар специализированного типа; реадаптация.
В современных условиях, когда из года в год количество больных с нервно-психическими расстройствами неуклонно увеличивается, где поведение больных определяется психопатологическими факторами (бредовые синдромы, импульсивные побуждения, императивные галлюцинации, двигательное возбуждение и т. д.), вопросы профилактики общественно опасных действий (ООД) психически больных остаются не только медико -социальной, психологической, юридической, но и серьезной экономической проблемой как для здравоохранения, так и для общества в целом. Данной проблемой занимаются психиатры, клинические психологи, юристы, социальные работники, работники прокуратуры и полиции. Известно, что психопатологические состояния психически больных обусловливают чаще всего агрессивные действия в отношении окружающих людей. И вопрос соотношения клинических и социальных факторов как причины криминального поведения остается открытым. Поэтому основной целью профилактики ООД психически больных является своевременное выявление, активное диспансерное наблюдение, лечение и их реадаптация. В системе медицинской профилактики ООД психических больных важную роль играет принудительное лечение в условиях стационара специализированного типа.
Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию требует постоянного наблюдения. В такие стационары попадают пациенты, совершившие общественно опасные деяния (ООД) и представляющие значительную опасность из-за склонности к совершению новых деяний. Поэтому на эту категорию больных, находящихся на принудительном лечении в стационарах, традиционно обращается наиболее пристальное внимание [17]. Особенностью стационара специализированного типа является более широкое применение методов реабилитационной работы. При этом необходимо учитывать, что совершающие ООД больные, как показывают полученные данные в реабилитационном отделении федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, в подавляющем большинстве отличаются специфическими особенностями, во многом обусловливающими значительные сложности в осуществлении лекарственной терапии, социально-трудовой адаптации и реабилитации. Эти особенности предопределяют необходимость более индивидуального и одновременно максимального комплексного подхода к лечебно-восстановительным мероприятиям [3, 7-10]. Сроки стационарного лечения такого вида достаточно продолжительны, и необходимым условием отмены специализированного типа лечения является снижение социальной опасности больных, что должно иметь достаточно четкие критерии. Прогноз поведения больных после окончания принудительного лечения и уровень их общественной опасности напрямую связан с целым комплексом социально-личностных и клинико-психопа-
тологических характеристик, изучение которых в различных аспектах представляет большую актуальность [1-3; 4; 7; 9-12].
Цель исследования - выявление факторов, способствующих совершению ООД, у пациентов с повышенной социальной опасностью для разработки реабилитационных программ и критериев прогноза их поведения после окончания принудительного лечения на основании комплексного изучения клинико-социаль-ных характеристик больных, находящихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре специализированного типа.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование проходило на базе отделения для принудительно лечения специализированного типа Тамбовской психиатрической клинической больницы. Было проведено исследование сплошной выборки пациентов, находящихся на прину дительном лечении в данном стационаре в 2013 г. Всего обследовано 54 человека. Все обследованные мужчины. Критерием включения в тематическую группу было наличие верифицированного тяжелого психического расстройства, лишавшего больного способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий. Исключались из исследования лица, в отношении которых не вынесено окончательного решения экспертной комиссией (находились в отделении в порядке ст. 81 УК РФ, до выхода из временного болезненного расстройства). Методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-динамический, кли-нико-катамнестический и экспериментально-психологический. Для систематизации и статистической обработки полученных результатов использовалась специ-
ально разработанная карта и программный пакет SPSS 11.5. Для оценки достоверных различий проводился статистический анализ результатов исследования с применением f-критерия Стьюдента. Для оценки направления и степени выраженности взаимосвязи количественных признаков проводился корреляционный анализ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведенное исследование показало, что в целом контингент больных с повышенной социальной опасностью, совершивших ООД как впервые, так и повторно, оказался достаточно однородным по основным характеристикам (статистически достоверных различий не выявлено), что объяснимо спецификой отделения, предназначенного для принудительного лечения специализированного типа, и единством критериев в выборе данного вида лечения экспертными комиссиями. К тому же характеристики больных, представляющих повышенную социальную опасность, структурно весьма отличаются от аналогичных показателей в популяции или в стационарах общего типа, что и определило возможность анализа в целом без выделения групп. Возрастной состав обследованного контингента показал, что пациенты с повышенной социальной опасностью представлены достаточно широким диапазоном - от 18 до 59 лет, но чаще всего ООД совершались в возрасте от 27 до 42 лет. Средний возраст пациентов, совершивших ООД, составляет 36 лет. Получил подтверждение известный факт о преобладании среди контингента больных с социально опасным поведением лиц с относительно низким образовательным уровнем. Это соответствует данным о школьной успеваемости, которая была хорошей лишь у 5,8 % пациентов. У большинства обследованных (96,2 %) в преморбиде отмечались разнообразные характерологические отклонения: психоастенические, шизоидные и неустойчивые. Около 46,6 % больных воспитывались в неполной семье (только с матерью), в интернате. Особенности семейного воспитания в 61 % случаев характеризовались хроническими конфликтами, физическими наказаниями, гипоопекой и безнадзорностью. То есть нарушения в структуре и функции нуклеарной родительской семьи были характерны для большей части больных с ООД. Анализ профессионально-трудового статуса показал, что 90,4 % пациентов до совершения ООД нигде не работали, однако только 65 % больных имели не рабочую (2-ю и 1-ю) группу, а следовательно, значительный контингент не имел постоянного дохода и средств к нормальному существованию либо проживал на иждивении родственников. Существенным фактором, имеющим отношение к социальной адаптации больных, является их семейное положение. Большая часть проживали у родителей или родственников, но отношение с ними преимущественно складывались формальные. Наиболее объективным показателем взаимоотношений с родственниками было их отношение к больным в период их пребывания в стационаре. Наши наблюдения показывают, что 25 % больных родственники не посещают, а у 28 % отношения крайне формальные.
Анализ социальных контактов больных выявил их значительное своеобразие. Особенности отношений в микросреде и микросоциального окружения показал, что до совершения ООД у половины больных круг общения был чрезвычайно узок и ограничивался лишь
ближайшим окружением из числа родственников, а еще у 47 % отмечалось отсутствие устойчивых социальных связей и ограничение круга общения случайными компаниями на почве употребления алкоголя. На момент совершения деликтов 78,9 % больных систематически или периодически злоупотребляли алкоголем, 11,5 % употребляли наркотики. В значительной части наблюдений алкоголизация имело место еще до начала психического заболевания. К этому следует добавить, что алкоголь и при однократном употреблении играл определенную провоцирующую роль в совершении ООД. Во время правонарушения 61,5 % обследованных находились в состоянии алкогольного опьянения, включая и лиц, не склонных к систематическому употреблению алкоголя.
Анализ нозологической структуры обследованных показал значительное преобладание больных шизофренией (44,2 %), второе место по частоте занимает умственная отсталость (34,6 %), затем следуют органические заболевания головного мозга (9,6 %), остальные нозологические формы встречаются значительно реже. Характер течения заболевания у 75 % был непрерывный с прогрессирующей динамикой. Преобладали пси-хопатоподобный и психорганический синдромы (52 %), довольно часто встречались галлюцинаторно-бредовые синдромы (34,6 %), но они преимущественно наблюдались у больных с первичными ООД.
Анализ характера ООД, по поводу которого больные находились на принудительном лечении, показал, что 36,5 % совершили особо тяжкие деяния (убийства, покушение на убийство, причинение тяжких телесных повреждений, повлекших смерть). Менее тяжкие агрессивные правонарушения (причинение вреда здоровью, побои и угроза убийством) составили 19,1 %. Имущественные и прочие не тяжкие - 2,3 %. Психопатологические механизмы совершения ООД у 59,6 % обследованных больных были квалифицированы как негативно-личностные. Среди них выделялись ситуационно спровоцированные действия (58,5 %), связанные с реальной побуждающей ситуацией (эмоциональная бесконтрольность, интеллектуальная несостоятельность, повышенная внушаемость и подчиняемость). Наиболее распространенным вариантом ситуационно-спровоцированного опасного поведения психически больных являлись деликты, связанные с неспособностью управлять аффектом - психопатологический механизм «эмоциональная бесконтрольность». Продуктивно-психотические механизмы с бредовой мотивацией отмечались также достаточно часто (32,7 %), но преимущественно они наблюдались при первичных ООД. Повтор-ность ООД среди всего контингента обследованных больных составила 46,2 % (30,8 % из них совершали в прошлом имущественные деликты). Причем 15,4 % больных совершили по 2 ООД, 11,5 % - 3 ООД и более. У большинства больных с повторными деликтами длительность пребывания на принудительном лечении в связи с предыдущим ООД была небольшой (от 6 до 18 месяцев). 17,3 % из них находились в стационаре общего типа, 11,5 % - специализированного и 9,6 % - в психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением (ПБСТИН). Длительность периода между прекращением принудительного лечения и новым ООД (интервал рецидива) часто оказывалась довольно короткой. 17,3 % больных совершили повторные ООД в течение года. 13,5 % - в течение первых 3-х лет.
Изучение характера амбулаторного наблюдения больных показало, что 23,1 % перед совершением ООД совсем не посещали психоневрологический диспансер (ПНД) (преимущественно с первичными деликтами). В основном больные посещали диспансер нерегулярно и не проявляли самостоятельную инициативу в этом, а осматривались по вызову либо по настоянию родственников. При этом примерно 1/3 больных в течение 6 месяцев перед совершением деликта не получали никакого лечения, 1/3 принимали психотропные средства эпизодически только при ухудшении состояния и только небольшой процент всего контингента в период, предшествующий деликту, регулярно получал медикаментозное лечение.
Представляет интерес характер связи между длительностью интервала рецидива ООД и характером медицинской меры. Наши данные свидетельствуют, что четкой корреляции между больными с различными видами принудительного лечения и его продолжительностью не просматривается. Основными причинами недостаточной эффективности принудительного лечения являются: чрезвычайно стойкие личностные расстройства, не поддающиеся лечебно-реабилитационным воздействиям, асоциальный стереотип поведения и влияние асоциальной среды, в которую больной возвращается после принудительного лечения.
Считается, что рецидив ООД до одного года после выписки связан с недостаточной эффективностью принудительного лечения. В нашем случае оно было неэффективным в отношении 17,3 % больных, а в отношении остальных больных с повторными ООД приходится говорить о недостаточной эффективности работы ПНД. Особенности поведения больных и характеристики их психического состояния в период принудительного лечения имеют ключевое значение в прогнозе их общественной опасности. Психическое состояние больных на период обследования в 42,3 % было стабильным и упорядоченным на фоне проводимого лечения и только у 23,1 % отмечались периодические обострения. Нарушения режима допускали только лишь 34,7 %, при этом преимущественно (21,2 %) единичные и негрубые.
Большое значение в оценке прогноза ООД больных после окончания принудительного лечения в стационаре специализированного типа играют характеристики включаемости больных в реабилитационные мероприятия. В социально--реабилитационных мероприятиях приняли участие 98,1 % пациентов, находившихся на принудительном лечении в стационаре, из них участвовали в тренинге социальных навыков 42,3 %; в комбинированных методах (тренинге социальных навыков, психообразовании и тренинге коммуникативных навыков) - 36,5 %; в тренинге социальных навыков и других методах реабилитации 19,2 %. В трудовых процессах принимали участие 59,6 % пациентов. В основном пациенты принимали формальное участие в реабилитационных мероприятиях, но 34,6 % пациентов принимали участие охотно, с интересом.
Основными целями реабилитационной работы являлись следующие: сформировать у пациента установку на здоровый образ жизни, настроить больных на дальнейшее существование вне больницы, помочь выработать положительное отношение к лечению, научить правильно разрешать конфликтные ситуации. Психосоциальная реабилитация имеет ступенчатую структуру: начиная с элементарного обучения пациен-
тов практическим навыкам и до психообразовательной программы и индивидуальной психокоррекции, которые способствуют выработке правильной установки для проживания вне стационара. Определение проблемы пациента и путей их решения осуществляется индивидуально. Многообразие форм и методов помогает охватить широкий спектр проблем пациентов. Тренинг социальных навыков дает возможность овладеть практическими навыками, необходимыми в повседневной жизни. Решение жилищно-бытовых вопросов, паспортизация, оформление пенсии и пособий способствуют осознанию пациентов того, что они не ущемлены в своих правах, а являются полноправными членами общества. Занятия, проводимые психологом, способствуют формированию положительной установки на лечение, на трезвый образ жизни и на поведение в целом. После выписки по возникающим вопросам пациенты обращаются к специалистам отделения, где получают квалифицированную помощь и поддержку.
Таким образом, в оценке прогноза совершения повторных ООД при выписке пациентов из стационара специализированного типа необходимо учитывать совокупность социально-личностных и клинико-психопа-тологических характеристик. При этом в качестве факторов риска наиболее существенное значение имеют: негативные преморбидные особенности, формирующиеся в результате нарушения структуры и функции нуклеарной родительской семьи; социальный статус пациентов - их профессионально-трудовая и семейная дезадаптация, неблагоприятное микросоциальное окружение и утрата устойчивых социальных связей; отсутствие контакта с родственниками; ситуационные факторы в виде нарастающей алкоголизации пациентов; недостаточность динамического наблюдения у психиатра по месту жительства; преобладание в структуре заболевания негативно-личностных механизмов и психопатоподобных изменений с непрерывным про-градиентным течением. Важно учитывать также нестабильное психическое состояние в период принудительного лечения и склонность к нарушениям режима. Особое внимание следует уделять критериям включенности в реабилитационные мероприятия, поскольку опыт показывает, что чем раньше больные включаются в реабилитационные мероприятия, тем чаще они проходят весь период принудительного лечения без нарушений режима. Такие больные критически относятся к своим противоправным поступкам, что способствует повышению уровня их адекватного поведения после лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антонян Ю.М. О методологической концепции причин преступности // Преступное поведение (новые исследования). М., 2002. С. 3-13.
2. Березанцев А.Ю., Кузнецов Д.А. Клинико-социальные характеристики больных и их поведения в стационарах, осуществляющих принудительное лечение общего типа // Коченовские чтения «Психология и право в современной России». М.: Изд-во МПГУ, 2010. С. 55-56.
3. Березанцев А.Ю., Белоус И.В. Качество жизни и социальная адаптация больных шизофренией с общественно опасными формами поведения в условиях амбулаторной психиатрической помощи // Российский психиатрический журнал. 2011. № 2. С. 4-12.
4. Дмитриева Т.Б. Клиническое обоснование рекомендаций по изменению и прекращению принудительных мер медицинского характера у больных шизофренией: метод. рекомендации. М.: ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2009. 16 с.
5. Кондратьев Ф.В., Котова Т.А. Профилактика повторных поступлений на принудительное лечение // Актуальные вопросы прину-
дительного лечения больных, совершивших общественно-опасные действия. М., 1983. С. 35-40.
6. Кондратьев Ф.В. Теоретические аспекты причин социально опасного поведения психически больных // Проблемы судебно-психиатрической профилактики. М., 1994. С. 33-42.
7. Мохонько А.Р., Щукина Е.Я. Клинико-эпидемиологический анализ психически больных, совершивших общественно опасные действия // Психиатрия и общество. М., 2001. С. 275-284.
8. Вандыш В.В. К проблеме профилактики противоправного поведения лиц, страдающих органическим психическим расстройством // Проблемы профилактики общественно опасных деяний: сб. науч. тр. М.: Троицкое, 2007. С. 35-37.
9. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии (второе издание). М.: ИД «Медпрактика-М», 2007. 492 с.
10. Мальцева М.М., Котов В.П. Опасные действия психически больных. Психопатологические механизмы и профилактика. М.: Медицина, 1995. 256 с.
11. Василевский В.Г., Завидовская Г.И. Роль социально-психологических факторов принудительного лечения психически больных // Вопросы реабилитации психически больных, совершивших общественно-опасные действия. М., 1989. С. 66-71.
12. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре: руководство для врачей / под ред. В.П. Котова. М.: ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2006. 346 с.
Поступила в редакцию 2 июня 2015 г.
Gazha A.K., Abashina V.V., Baranov A.V., Osmanov E.M., Eroshina O.S., Tulupova O.V. PREVENTION OF SOCIALLY DANGEROUS ACTIONS OF MENTALLY DISEASED AS MEDICAL-SOCIAL PROBLEM
In modern conditions when year by year an amount of people mentally diseased grows up where behavior of the ill is defined by psychopathological factors (delirium syndrome, impulsive motives, imperative hallucinations, motive excitation and etc.) the questions of preventive measures of socially dangerous actions (SDA) of mentally diseased people are not only medically social, psychological, legal but also serious economic problem both for public health and society in general. Psychiaters, clinical psychologists, lawyers, social workers, workers of Office of Public Prosecutor, and worker of police deal with this problem. It is known that psychopathological state of mentally diseased often conditions on aggressive actions with respect to people. And the question of correlation of clinical and social factors as of reason of criminal behavior is still undecided. That is why the main aim of preventing socially dangerous actions (SDA) of mentally diseased is revelation, active pertaining to the prophylaxy watching, treatment and their readaptation. In the system of medical preventing of SDA of mentally diseased an important role plays forced treatment in conditions of hospital of special purpose.
Key words: prevention; socially dangerous actions; hospital of special purpose; readaptation.
Гажа Андрей Константинович, Тамбовская психиатрическая клиническая больница, г. Тамбов, Российская Федерация, главный врач, заслуженный врач РФ; Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, кандидат педагогических наук, доцент кафедры глазных и нервных болезней, е-mail: post@ogbuztpkb.ru
Gazha Andrey Konstantinovich, Tambov Psychiatric Clinical Hospital, Tambov, Russian Federation, Main Doctor, Honored Doctor of Russian Federation; Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Candidate of Pedagogy, Associate Professor of Eye and Nervous Diseases Department, е-mail: post@ogbuztpkb.ru
Абашина Вероника Владиславовна, Тамбовская психиатрическая клиническая больница, г. Тамбов, Российская Федерация, психолог отделения принудительного лечения специализированного типа, е-mail: post@ogbuztpkb.ru
Abashina Veronika Vladislavovna, Tambov Psychiatric Clinical Hospital, Tambov, Russian Federation, Psychologist of Forced Treatment of Special Purpose Type Department, е-mail: post@ogbuztpkb.ru
Баранов Алексей Викторович, Тамбовская психиатрическая клиническая больница, г. Тамбов, Российская Федерация, зав. отделением стационарной судебно-психиатрической экспертизы для лиц, содержащихся под стражей; Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, зав. кафедрой хирургии, е-mail: post@ogbuztpkb.ru
Baranov Aleksey Viktorovich, Tambov Psychiatric Clinical Hospital, Tambov, Russian Federation, Head of Stationary of Forensic Psychiatric Examination for People who are Having a Custody Department; Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Head of Surgery Department, е-mail: post@ogbuztpkb.ru
Османов Эседулла Маллаалиевич, Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, доктор медицинских наук, профессор, начальник департамента психологического образования, е-mail: naukatmb@mail.ru
Osmanov Esedulla Mallaalievich, Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Doctor of Medicine, Professor, Head of Psychological Education Department, е-mail: naukatmb@mail.ru
Ерошина Оксана Сергеевна, Тамбовская психиатрическая клиническая больница, г. Тамбов, Российская Федерация, специалист по социальной работе отделения принудительного лечения специализированного типа, е-mail: post@ogbuztpkb.ru
Eroshina Oksana Sergeevna, Tambov Psychiatric Clinical Hospital, Tambov, Russian Federation, Specialist for Social Work of Forced Treatment of Special Purpose Type Department, е-mail: post@ogbuztpkb.ru
Тулупова Ольга Викторовна, Тамбовская психиатрическая клиническая больница, г. Тамбов, Российская Федерация, зав. отделением принудительного лечения специализированного типа, е-mail: post@ogbuztpkb.ru
Tulupova Olga Viktorovna, Tambov Psychiatric Clinical Hospital, Tambov, Russian Federation, Head of Forced Treatment of Special Purpose Type Department, е-mail: post@ogbuztpkb.ru
