CC BY
10
ки и научного обоснования относительных и абсолютных критериев.
Изучения пула потенциальных доноров в Московской области в 2017-2018 гг. выявило, что основной группой посмертных доноров органов становятся погибшие от тяжелых черепно-мозговых травм различной природы, сопровождавшихся инкурабельным поражением вещества головного мозга и запредельной необратимой комой. Среди основных причин преобладала инерционная черепно-мозговая травма, полученная при падении из вертикального положения (48,7 %), транспортная травма (17,9 %), падение с различной высоты (11,0 %), падение тупого тяжелого предмета на голову и др. (22,3 %). В отношении этих погибших правоохранительными органами назначаются судебно-медицинские экспертизы, а перед экспертами ставятся вопросы, интересующие следствие. Поэтому проведение всестороннего экспертного анализа потенциальных доноров - умерших пациентов с повреждением головного мозга с неблагоприятным прогнозом для жизни и актуальных доноров органов, смерть которых констатирована с отсутствием юридических и медицинских противопоказаний к донорству, является актуальным.
Учитывая, что основной проблемой, сдерживающей количество трансплантаций, является дефицит внутренних органов, существует необходимость расширения критериев посмертных доноров органов. В последние годы по данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» наблюдается постепенный рост процента исследований случаев ненасильственной смерти - с 70,6 % в 2013 году до 82,1 % в 2017 году, в том числе и смерть в условиях лечебных учреждений. Поэтому данный анализ, на наш взгляд, поможет выявить и другие группы нетравматических состояний, сопровождающихся резким повышением внутричерепного давления и обусловленным им прекращением мозгового кровообращения (инфаркты мозга, спонтанные внутри-мозговые кровоизлияния и т.д.), которые могли бы войти в расширенные критерии. Анализ актуального донора органов, в отношении которого в последующем проводится судебно-медицинская экспертиза, может касаться поиска зависимости объема первоначальной механической травмы, ее вида и давности образования, времени пребывания на аппарате искусственной вентиляции от оценки потенциального донора как эффективного асистолического, так и донора с смертью мозга. Судебно-медицинские особенности в знании вида и механизма травмы головного мозга должны сочетаться с клиническими данными, отражающими первичное повреждение головного мозга вследствие вышеуказанных причин, так и вторичное повреждение мозга вследствие гипоксий различного генеза, в т.ч. при остановке сердца, прекращении или резком ухудшении системного кровообращения вследствие длительно продолжающегося шока. Морфологическое подтверждение клинических данных, особенно касающихся донора со смертью мозга, должно стать золотым стандартом при исследовании таких умерших в отделениях судебно-медицинской экспертизы. Эти исследования, в сочетании с посмертной нейровизуализацией головного мозга (КТ-, МРТ-исследования), которая в настоящее время бурно развивается во всем мире (виртопсия), должны внести весомый вклад в диагностику признаков инкурабельного повреждения головного мозга и послужат объективными критериями доказательности в медицине. В судебно-медицинском отношении немаловажное значение могли бы иметь результаты прижизненной визуализации органов на этапе диагностики объема травмы у потенциального донора и гистологического исследования эксплантиро-ванных органов (почка, печень, сердце) с целью оценки предсуществующей патологии органа, а также реактив-
ных изменений, развивающихся в агональном периоде при первичной тепловой ишемии различной категории доноров.
ВЫВОДЫ
Таким образом, участие судебно-медицинской службы Московской области в реализации такой социально значимой программы не должно ограничиваться формальным визированием документов на изъятие органов или отказов - необходимо разработать научную и методологическую базу для повышения эффективности программы посмертного донорства органов.
ПРЕДСЕКЦИОННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ВИРТУАЛЬНОЙ АУТОПСИИ В СЛУЧАЯХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ. СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ_
Д. П. Павлик
ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва В докладе приведен пример практического применения радиологического исследования в судебной медицине в случаях огнестрельных повреждений. Ключевые слова: виртуальная аутопсия, виртоп-сия, огнестрельные повреждения, рентгенография Технологические достижения за последнее десятилетие привели к революционным изменениям в визуализации поперечных изображений в радиологии. Вследствие этих технологических достижений поперечное изображение фундаментально изменило практику клинической медицины, так что неинвазивные или минимально инва-зивные диагностические и терапевтические методы стали обычным явлением. Применение этих технологий в судебной медицине является естественным продолжением клинической визуализации.
Первоначально применение радикально нового подхода к диагностике причин смерти в судебной медицине было разработано профессором М. 'ШаН в Берне (Швейцария). В настоящее время данные исследования широко проводятся и изучаются в Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области. Суть метода состоит в использовании компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и сканирования поверхности тела специальным фотосканером; полученный массив данных используется в судебно-медицинской экспертизе каждого конкретного случая смерти. Данный метод следует признать эффективным, так как он не требует непосредственного физического вмешательства в ткани и, следовательно, предотвращает возможные ошибки, связанные со смещением тканевых структур. К тому же полученные изображения можно хранить длительное время и подвергать повторной оценке экспертов или в случае выяснения новых обстоятельств происшествия. Также данный способ экспертизы будет приемлем для представителей определенных религиозных конфессий, чьи догматы нормы не позволяют проводить аутопсию.
В одно из отделений ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» поступило три трупа с огнестрельными повреждениями. Мужчина на почве ревности расстрелял свою бывшую жену с ее сожителем в квартире по месту жительства, после чего застрелился сам. Выстрелы были произведены из травматического пистолета с измененной конструкцией для стрельбы боевыми патронами. На трупах женщины и ее сожителя было по восемь огнестрельных пулевых ранений головы, туловища и конечностей, данные ранения были с множественными повреждениями внутренних органов, оскольчатыми переломами костей черепа, ребер и костей конечностей. На третьем трупе было одно сквоз-
ное огнестрельное пулевое ранение головы с повреждением головного мозга.
Перед классическим исследованием была проведена компьютерная томография тел, при которой сразу были локализованы все имеющиеся в трупах пули, визуализирован объем огнестрельных повреждений.
ВЫВОДЫ
Предсекционное применение виртуальной аутопсии позволило не только с точностью обнаружить все имеющиеся поражающие элементы (пули), но и судить об объеме травмы и направлении раневых каналов до классического судебно-медицинского исследования трупа. Таким образом данный метод позволяет разработать стратегию и методологию аутопсии в каждом конкретном случае. Немаловажным преимуществом является визуализация всех имеющихся повреждений, с возможностью длительного хранения информации.
■ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
«АВИАЦИОННАЯ ТРАВМА»_
А. П. Божченко1, Ю. В. Назаров2,3
'Кафедра судебной медицины ФГБОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург 2Санкт-ПетербургскоеГБУЗ «Бюро СМЭ», Санкт-Петербург
3Кафедра судебной медицины Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург В статье рассмотрены существующие в судебной медицине определения авиационной травмы. Показаны их недостатки, главным из которых является раскрытие сути авиационного травматизма, а не самой авиационной травмы. Предложены новые варианты определения.
Ключевые слова: авиационная травма, травматизм, определение
В последние годы в России судебно-медицинскому исследованию подлежат около 200 тысяч трупов с признаками насильственной смерти, из них почти 15 % приходится на транспортную травму (Ковалев А. В., 2013). В структуре последней доля авиационной травмы составляет примерно 0,4 %. Знание сущности изучаемых явлений, связанных с судебно-медицинской экспертизой авиационной травмы, в том числе через раскрытие содержания используемых понятий, составляет основу экспертного мышления.
Целью настоящего исследования стало совершенствование существующих определений авиационной травмы и авиационного травматизма. Материалом исследования служили существующие определения авиационной травмы и авиационного травматизма, представленные в учебниках, учебно-методических пособиях и руководствах по судебной медицине. Использованные методы: анализ, синтез, сравнение, индукция, дедукция и другие методы логического анализа.
Общеизвестно, что определение должно быть четким и ясным, соразмерным определяемому понятию, без логических противоречий и тавтологии. Оно должно строиться на общих характеристиках для всех объектов, объединяемых понятием; содержать указание на особенные признаки, по которым объекты, объединенные этим понятием, отличается от других. Отталкиваясь от этих самых общих представлений, попытаемся рассмотреть имеющиеся на сегодня в судебной медицине определения в отношении понятия «авиационная травма». Вот некоторые из них:
- «авиационная травма - комплекс повреждений, возникающих в результате летного происшествия у членов экипажа и пассажиров летательных аппаратов, а также лиц, находящихся вне его» (А. Р. Деньковский, 1976; В. Л. Попов, 1993);
- «авиационная травма - комплекс повреждений, причиняемых наружными и внутренними частями самолета при его эксплуатации в полете или на земле, взрыве и воспламенении горючего» (В. В. Томилин, Г. А. Паши-нян, 2011);
- «авиационная травма - комплекс повреждений, возникающих у экипажа, пассажиров или обслуживающего самолеты технического персонала в процессе эксплуатации летательных аппаратов в воздухе или на земле» (В. В. Хохлов, Л. Е. Кузнецов, 1988).
В приведенных примерах вначале указывается морфологическую сущность травмы («комплекс повреждений»), далее характеризуются обстоятельства и условия ее получения («в результате летного происшествия» или «в процессе эксплуатации летательных аппаратов в воздухе или на земле») и, наконец, указывается контингент пострадавших лиц («члены экипажа и пассажиры» или др.).
Обращает на себя внимание тот факт, что ни в одном из определений не содержится родовое (более общее) понятие, каковым применительно к авиационной травме является «транспортная травма». Все определения заключают в себе циклическую ссылку, что является одной из форм тавтологии: травма авиационная, потому что образуется в результате летного (авиационного) происшествия.
Определения не содержат указания на специфические и характерные черты авиационной травмы, по которым она отличается от других сходных видов транспортной травмы. «Комплекс повреждений» (без раскрытия содержания этого комплекса) явно недостаточная характеристика. Между тем у авиационной травмы характерные признаки возможно определить, хотя бы и с некоторыми неизбежными оговорками. Такими признаками являются, в частности, комбинированный, множественный, соче-танный характер травмы. Необходимым (постоянно присутствующим) особенным являются лишь обстоятельства и условия получения травмы (при эксплуатации летательных аппаратов).
Во всех определениях присутствует перечисление лиц, у которых может возникать авиационная травма (пилот, члены экипажа и т.д.). Но это никоим образом не характеризует саму авиационную травму, к тому же перечисление лиц в некоторых определениях оказывается неполным. Характеристика места, где происходит летное происшествие, также представляется излишней. Это не имеет значение, и к тому же перечисление мест происшествия в любом случае оказывается неполным. Такой же необязательный характер имеет уточняющая характеристика «вне или внутри» летательного аппарата. Вид летательного аппарата (например, самолеты), суживает определение (как быть в таком случае с другими типами летательных аппаратов?). Налицо несоразмерность определяемого понятия и его определения.
На наш взгляд, имеющиеся определения, по сути, через отражение в них обстоятельств и условий, а также контингента лиц характеризуют не авиационную травму, а авиационный травматизм. Для сравнения приведем определение этого понятия из одного из учебников. Транспортный травматизм - это совокупность сходных по характеру травм (повреждений) в связи с эксплуатацией транспортной техники у определенных групп населения.
