CC BY
13
■ ВИРТУАЛЬНАЯ АУТОПСИЯ КАК ЗНАЧИМАЯ ПОМОЩЬ В ФОРМИРОВАНИИ АЛГОРИТМА ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПОВ ДЕТЕЙ_
Т. В. Русакова1, М. А. Кислов1,2, О. В. Лысенко2, С. Э. Дуброва2
1ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва 2Кафедра судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва Статья посвящена перспективе использования дополнительного метода в судебно-медицинской практике исследования трупов детей - виртуальной аутопсии. Изложен случай из судебно-медицинской практики Пушкинского судебно-медицинского отделения ГБУЗ МО «Бюро СМЭ». Ключевые слова: виртуальная аутопсия, детская смертность, компьютерная томография Виртуальная аутопсия (виртопсия) - методическая практика, включающая в себя применение компьютерной томографии при проведении экспертизы трупа, которая позволяет до секционного исследования получить достаточно объективную предварительную информацию об имеющихся повреждениях и изменениях костей и внутренних органов. Полученная информация позволяет составить план секционного исследования трупа с применением дополнительных приемов у секционного стола и дополнительных методов исследования с целью выявления морфологических признаков различных травм, отравлений и заболеваний в виде кровоизлияний, скопления жидкости и свободного газа в полостях, органах и тканях (с возможностью расчета их объема). Данный метод позволяет визуализировать внутренние органы и мягкие ткани с оценкой их топографии, размеров и выявления патологических изменений.
Аутопсия трупов детей относится к сложным видам экспертных исследований ввиду большой социальной значимости и криминальной составляющей подобных случаев. Данный раздел судебно-медицинской экспертизы требует от эксперта умения проведения широкого спектра дополнительных методов исследования и их интерпретации с целью составления аргументированного заключения эксперта.
Использование виртопсии при производстве судебно-медицинской экспертизы представляет несомненный интерес и оказывает значимую помощь, особенно в случае гибели детей.
В декабре в г. П... Московской области в квартире был обнаружен труп годовалого ребенка мужского пола с признаками насильственной смерти. При осмотре трупа на месте происшествия на теле ребенка экспертом зафиксированы множественные ссадины, кровоподтеки, повреждения в области анального отверстия. В связи с неординарностью данного случая было принято решение о проведении посмертной компьютерной томографии головы, грудной клетки и брюшной полости ребенка.
До проведения секционного исследования было проведено КТ-исследование трупа ребенка. Были установлены признаки черепно-мозговой травмы, гипоксические изменения вещества головного мозга, наличие слизистых тяжей в просвете правого верхнедолевого бронха, уплотнение параректальной клетчатки и мягких тканей пери-анальной области слева. Костная травма исключена.
На основании полученных данных составлен план экспертного исследования трупа ребенка.
При проведении экспертизы трупа ребенка установлены ссадины на лице (в области рта, левой носогубной складки, левом крыле носа, на нижней губе, отрыв уздечки верхней губы), асфиктические признаки; кроме того, подтверждены признаки закрытой черепно-мозговой
травмы с небольшими кровоизлияниями под твердую и мягкую мозговую оболочку; диагностированы разрывы слизистой прямой кишки в области сфинктера и кровоизлияния в мягких тканях перианальной области.
ВЫВОДЫ
Таким образом, использование виртопсии позволяет существенно расширить возможности экспертной диагностики различных повреждений и изменений внутренних органов; не подменяя, она органично дополняет судебно-медицинское исследование трупа, что несомненно положительно сказывается на качестве «Судебно-медицинского заключения эксперта».
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ ВОПРОСЫ В ПОСМЕРТНОМ ДОНОРСТВЕ ОРГАНОВ_
М. Л. Арефьев
ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва В докладе обсуждаются судебно-медицинские аспекты в трансплантологии, вопросы координации судебно-медицинской службы и ее участие в программе посмертного донорства органов. Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза трупа донора внутренних органов, смерть мозга, посмертная нейровизуализация, виртопсия В результате стремительного развития клинической трансплантологии в России и открытия разветвленной сети лечебных учреждений, в которых пациентам, находящимся в терминальной стадии различных заболеваний, проводятся операции по трансплантации внутренних органов, увеличивается количество актуальных доноров органов, в отношении которых впоследствии назначаются судебно-медицинские экспертизы. Однако в настоящее время методически не разработан и не регламентирован алгоритм действия врача - судебно-медицинского эксперта в части координации посмертного органного донорства, осуществляемой врачами различных специальностей: анестезиологами-реаниматологами, хирургами, неврологами и др. Не разработаны порядок оформления и особенности судебно-медицинской экспертизы/исследования трупа донора с эксплантированным органом или несколькими органами для трансплантации (забор одного органа или мультиорганный донор), лабораторная диагностика и другие вопросы, в частности, касающиеся диагностики наложения к прижизненной травме дополнительных повреждений в результате эксплантации органа. Для повышения эффективности работы врача -судебно-медицинского эксперта в этих вопросах, на наш взгляд, необходимо разработать консультационно-диагностическую систему (КДС) для круглосуточной связи с клиническими координаторами органного донорства в лечебном учреждении на территории обслуживаемого района. Данная система позволит в онлайн-режиме предварительно оценить медицинскую документацию потенциального донора, спланировать и согласовать выезд в лечебное учреждение, где находится потенциальный донор; при необходимости проконсультировать предложенные данные с дежурным отдела ДКО Бюро СМЭ, согласовать заполнение согласия на изъятие органов или обосновать отказ на изъятие органов. Возможности такой системы должны позволить автоматическую отправку судебно-медицинским экспертом уведомления об изъятии органов электронной почтой в прокуратуру, а также архивацию информации.
Определенный интерес должен представлять объективный анализ всех случаев отказов судебно-медицинского эксперта на изъятия органов, в том числе для разработ-
ки и научного обоснования относительных и абсолютных критериев.
Изучения пула потенциальных доноров в Московской области в 2017-2018 гг. выявило, что основной группой посмертных доноров органов становятся погибшие от тяжелых черепно-мозговых травм различной природы, сопровождавшихся инкурабельным поражением вещества головного мозга и запредельной необратимой комой. Среди основных причин преобладала инерционная черепно-мозговая травма, полученная при падении из вертикального положения (48,7 %), транспортная травма (17,9 %), падение с различной высоты (11,0 %), падение тупого тяжелого предмета на голову и др. (22,3 %). В отношении этих погибших правоохранительными органами назначаются судебно-медицинские экспертизы, а перед экспертами ставятся вопросы, интересующие следствие. Поэтому проведение всестороннего экспертного анализа потенциальных доноров - умерших пациентов с повреждением головного мозга с неблагоприятным прогнозом для жизни и актуальных доноров органов, смерть которых констатирована с отсутствием юридических и медицинских противопоказаний к донорству, является актуальным.
Учитывая, что основной проблемой, сдерживающей количество трансплантаций, является дефицит внутренних органов, существует необходимость расширения критериев посмертных доноров органов. В последние годы по данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» наблюдается постепенный рост процента исследований случаев ненасильственной смерти - с 70,6 % в 2013 году до 82,1 % в 2017 году, в том числе и смерть в условиях лечебных учреждений. Поэтому данный анализ, на наш взгляд, поможет выявить и другие группы нетравматических состояний, сопровождающихся резким повышением внутричерепного давления и обусловленным им прекращением мозгового кровообращения (инфаркты мозга, спонтанные внутри-мозговые кровоизлияния и т.д.), которые могли бы войти в расширенные критерии. Анализ актуального донора органов, в отношении которого в последующем проводится судебно-медицинская экспертиза, может касаться поиска зависимости объема первоначальной механической травмы, ее вида и давности образования, времени пребывания на аппарате искусственной вентиляции от оценки потенциального донора как эффективного асистолического, так и донора с смертью мозга. Судебно-медицинские особенности в знании вида и механизма травмы головного мозга должны сочетаться с клиническими данными, отражающими первичное повреждение головного мозга вследствие вышеуказанных причин, так и вторичное повреждение мозга вследствие гипоксий различного генеза, в т.ч. при остановке сердца, прекращении или резком ухудшении системного кровообращения вследствие длительно продолжающегося шока. Морфологическое подтверждение клинических данных, особенно касающихся донора со смертью мозга, должно стать золотым стандартом при исследовании таких умерших в отделениях судебно-медицинской экспертизы. Эти исследования, в сочетании с посмертной нейровизуализацией головного мозга (КТ-, МРТ-исследования), которая в настоящее время бурно развивается во всем мире (виртопсия), должны внести весомый вклад в диагностику признаков инкурабельного повреждения головного мозга и послужат объективными критериями доказательности в медицине. В судебно-медицинском отношении немаловажное значение могли бы иметь результаты прижизненной визуализации органов на этапе диагностики объема травмы у потенциального донора и гистологического исследования эксплантиро-ванных органов (почка, печень, сердце) с целью оценки предсуществующей патологии органа, а также реактив-
ных изменений, развивающихся в агональном периоде при первичной тепловой ишемии различной категории доноров.
ВЫВОДЫ
Таким образом, участие судебно-медицинской службы Московской области в реализации такой социально значимой программы не должно ограничиваться формальным визированием документов на изъятие органов или отказов - необходимо разработать научную и методологическую базу для повышения эффективности программы посмертного донорства органов.
ПРЕДСЕКЦИОННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ВИРТУАЛЬНОЙ АУТОПСИИ В СЛУЧАЯХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ. СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ_
Д. П. Павлик
ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва В докладе приведен пример практического применения радиологического исследования в судебной медицине в случаях огнестрельных повреждений. Ключевые слова: виртуальная аутопсия, виртоп-сия, огнестрельные повреждения, рентгенография Технологические достижения за последнее десятилетие привели к революционным изменениям в визуализации поперечных изображений в радиологии. Вследствие этих технологических достижений поперечное изображение фундаментально изменило практику клинической медицины, так что неинвазивные или минимально инва-зивные диагностические и терапевтические методы стали обычным явлением. Применение этих технологий в судебной медицине является естественным продолжением клинической визуализации.
Первоначально применение радикально нового подхода к диагностике причин смерти в судебной медицине было разработано профессором М. 'ШаН в Берне (Швейцария). В настоящее время данные исследования широко проводятся и изучаются в Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области. Суть метода состоит в использовании компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и сканирования поверхности тела специальным фотосканером; полученный массив данных используется в судебно-медицинской экспертизе каждого конкретного случая смерти. Данный метод следует признать эффективным, так как он не требует непосредственного физического вмешательства в ткани и, следовательно, предотвращает возможные ошибки, связанные со смещением тканевых структур. К тому же полученные изображения можно хранить длительное время и подвергать повторной оценке экспертов или в случае выяснения новых обстоятельств происшествия. Также данный способ экспертизы будет приемлем для представителей определенных религиозных конфессий, чьи догматы нормы не позволяют проводить аутопсию.
В одно из отделений ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» поступило три трупа с огнестрельными повреждениями. Мужчина на почве ревности расстрелял свою бывшую жену с ее сожителем в квартире по месту жительства, после чего застрелился сам. Выстрелы были произведены из травматического пистолета с измененной конструкцией для стрельбы боевыми патронами. На трупах женщины и ее сожителя было по восемь огнестрельных пулевых ранений головы, туловища и конечностей, данные ранения были с множественными повреждениями внутренних органов, оскольчатыми переломами костей черепа, ребер и костей конечностей. На третьем трупе было одно сквоз-
