Поясничные паравертебральные блокады Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ПОЯСНИЧНЫЕ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ

В.А. Корячкин, М.А. Лиськов, М.П. Мальцев, М.И. Моханна ФГБУ «РНИИТО им Р.Р. Вредена» МЗ РФ, Санкт-Петербург

Статья содержит краткий обзор литературы по вопросу поясничной паравертебральной анестезии. Представлены история создания метода, особенности клинической анатомии поясничного сплетения, современная техника выполнения паравертебральной анестезии с использованием электронейростимуляции и ультразвуковой навигации. Подробно описаны методы профилактики осложнений при паравертебральной блокаде.

• Ключевые слова: поясничная паравертебральная анестезия, анатомия поясничного сплетения, нейростимуляция, ультразвуковая навигация

LUMBAR PARAVERTEBRAL BLOCKADE

V.A. Koryachkin, M.A. Liskov, M.P. Maltsev, M.I. Mohan Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Ministry of Health the Russian Federation, St. Petersburg

The article provides a review of the literature on lumbar paravertebral anesthesia. The history of the method, clinical anatomy of the lumbar plexus, nerve stimulator and US-guided technique were presented. Methods of prevention of complications of paravertebral blocks have been described.

• Keywords: lumbar paravertebral anesthesia, clinical anatomy of the lumbar plexus, nerve stimulator, US-guided technique

Паравертебральная анестезия — разновидность регионарной анестезии, при которой раствор местного анестетика (МА) вводят в непосредственной близости от межпозвоночных отверстий для блокады соответствующих спинномозговых нервов. Существует несколько синонимов паравертебральной блокады (ПБ): паравертебральная анестезия, псоас-компартмент блок, параспинальный блок, паранейроаксиальная эпидуральная блокада. В зависимости от уровня пункции ПБ принято подразделять на четыре вида: шейные, торакальные, люмбальные и сакральные.

Идея подвести раствор МА к спинномозговым нервам, выходящим из межпозвонковых отверстий, с целью анестезии и релаксации мышц живота во время операции, а также для того, чтобы избежать постпункционного синдрома, артериальной гипотонии и респираторной депрессии, принадлежала хирургу из Лейпцига Hugo Sellheim. Автор начиная с 1905 г. выполнял эту манипуляцию с обеих сторон позвоночника на уровне Ths-Th12 пациенту, который находился в положении лежа на животе.

Arthur Lawen в 1911 г. усовершенствовал технику H. Sellheim, проведя исследование эффективности последовательной ПБ у более чем 100 пациентов с болью в животе, которые впоследствии подверглись лапаротомии, и дал этому методу название «паравертебральная анестезия» [1]. Автор применял ПБ с целью дифференциальной диагностики заболеваний желудка и поджелудочной железы, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки. В 1922 г. А. Lawen продемонстрировал возможность использовать одностороннюю ПБ и показал, что введением 10 мл 2 % раствора прокаина можно купировать почечную колику [2].

Клиническое использование ПБ активно развивал и пропагандировал Daniel Moore, который применял этот метод при операциях на органах грудной клетки, брюшной полости и для дифференциальной диагностики невралгии, каузалгии и кардиалгии. М. Kappis (1923) разработал методику паравертебральной анестезии с одновременным использованием четырех игл и применял ее при полостных абдоминальных операциях [3]. Помимо хирургического обезболивания, весьма частыми показаниями для ПБ в то время являлось лечение тяжелого болевого синдрома, герпеса, опоясывающего лишая, пареза кишечника, бронхиальной астмы. В 1925 г. было опубликовано описание успешного лечения 16 случаев стенокардии с использованием ПБ [4].

Популярность ПБ достигла пика в 20-30-е гг. ХХ в., после чего публикации по этой теме почти полностью исчезли из медицинской литературы. В работе, вышедшей в 1977 г., авторы писали: «...паравертебральная блокада представляет больше интерес для историков, чем для практикующих анестезиологов» [5]. Несколько позже интерес к ПБ возрос вновь, чему способствовали публикации работ C. Weltzet и соавт. [6], J. Richardson и P. Lonnqvist [7]. В 1979 г. M.J. Ea-son и R. Wyatt привели доводы в пользу того, что параверте-бральная анестезия является не только простой и безопасной по сравнению со спинальной анестезией, но серьезной альтернативой эпидуральной блокаде [8].

Анатомия поясничного сплетения

Поясничное сплетение (ПС) образуется передними ветвями поясничных нервов ТИ12 и Ц-

■L,. В состав ПС вхо-

РИС. 1. Расположение поясничного сплетения сразу после выхода из межпозвоночных отверстий [9]: 1 — большая поясничная мышца; 2 — квадратная мышца спины; 3 — мышца-выпрямитель спины. Стрелкой указано поясничное сплетение

Существует несколько исследований, показавших, что ПС расположено непосредственно в теле большой поясничной мышцы [10], поэтому П. Мархофер [11] считает, что термин «поясничное паравертебральное пространство» должен использоваться для описания слоя внутри мышцы, содержащей ПС и его ветви. По мнению некоторых авторов, нервы сплетения проходят между большой поясничной мышцей и квадратной мышцы поясницы [12].

По нашим данным, полученным при ультразвуковом исследовании, ПС обнаруживалось на уровне \_23 в фас-циальном футляре сразу после выхода из межпозвонковых отверстий у 29,9 % пациентов, непосредственно в большой поясничной мышце — у 67,2 % пациентов, между большой поясничной мышцей и квадратной мышцей поясницы — у 3 % пациентов, на уровне \4_5 в фасциальном футляре сразу после выхода из межпозвонковых отверстий — у 14,9 % пациентов, непосредственно в большой поясничной мышце — у 80,1 % пациентов, между большой поясничной и квадратной мышцами — у 4,5 % пациентов.

Наш собственный опыт и анализ литературных данных [13] позволили разработать показания и противопоказания к ПБ (табл. 1).

дят волокна из поясничных узлов симпатического ствола, которые соединяются посредством серых и белых соединительных ветвей. Блокады нервов ПС могут выполняться как из переднего доступа (например, блокада бедренного или запирательного нерва), так и из заднего доступа, когда блокируются все четыре нерва ПС.

Согласно классической анатомии спинномозговые нервы сразу после выхода из межпозвонковых отверстий попадают в фасциальный футляр (рис. 1), который отграничен спереди фасцией большой поясничной мышцы, латерально — фасцией квадратной мышцы поясницы, сзади — поперечными отростками, связками, межпоперечными мышцами, медиально — телами позвонков [9]. В этом месте нервы, покрытые относительно тонкой оболочкой, залегают непосредственно в жировой клетчатке, что позволяет местному анестетику легко их блокировать.

Для описания предполагаемого пространства был предложен термин «поясничное паравертебральное пространство». Фактические это пространство является виртуальным и идентифицируется непосредственно после введения в него раствора МА.

Антикоагуляционная терапия и паравертебральные блокады

Существует мнение [14, 15], что у пациентов, получающих антикоагуляционные препараты и которым планируется ПБ, следует использовать ту же тактику и те же принципы, что и при нейроаксиальных блокадах. Основной причиной такого подхода является опасение развития гематомы в области введения иглы или катетера, однако справедливость подобных высказываний остается спорной.

Ретроспективное исследование 670 пациентов, получающих варфарин (международное нормализованное отношение > 1,4 в 36,2 % случаев), показало, что при продленной ПБ и удалении катетера не выявлено ни одного геморрагического осложнения [16]. Аналогичные результаты были получены и в другом исследовании у 3588 пациентов, которым выполнялись регионарные блокады (ПБ, блокады бедренного и седалищного нервов) на фоне различных схем тромбопрофилактики: варфарин (50 %),

Показания и противопоказания к паравертебральной блокаде

Таблица 1

Область применения

Показания

Противопоказания

Общая хирургия

Герниорафии и др.

Урология

Почечная колика

Травматология

Эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава, переломы бедра

Хронический болевой синдром

Постампутационный синдром, опухоли или метастазы в области тазобедренного сустава и таза, герпетическая невралгия и пр.

Акушерство

Обезболивание родов

Относительные:

• опухоль паравертебрального пространства;

• кифосколиоз;

• лучевая терапия области пункции. Абсолютные:

• отказ пациента;

• гематома или инфекция в области введения иглы;

• коагулопатии;

• тяжелая гиповолемия

фондапаринукс (12,8 %), далтепарин (11,6 %), эноксапа-рин (1,8 %), аспирин (23,8 %) [17]. Тем не менее случаи развития гематом с последующим неврологическим дефицитом после ПБ описаны при использовании эноксапа-рина и гепарина [18].

Мы полагаем, что при использовании ПБ на фоне ан-титромботической терапии необходим индивидуальный подход с тщательной оценкой рисков и преимуществ избранного метода регионарной анестезии, а не догматический подход с экстраполяцией принципов, относящихся к нейроаксиальным блокадам.

Техника паравертебральной блокады

Положение пациента. ПБ можно выполнять пациенту, находящемуся как в положении сидя, так и лежа на боку. Положение сидя: пациент сидит на операционном столе, шея и спина согнуты, плечи направлены вперед, ноги должны быть помещены на табуретку. В положении лежа на боку (блокируемая сторона сверху) — спина согнута, как и нижние конечности в коленных и тазобедренных суставах. В любом случае нижняя конечность должна быть расположена таким образом, чтобы можно было видеть сокращения четырехглавой мышцы бедра.

Выбор точки вкола иглы при ПБ. Для однократной блокады используют иглу Туохи 22G, для постановки катетера — иглу Туохи 18G.

Для выбора точки вкола при ПБ используются анатомические ориентиры. Проводится линия, соединяющая гребни подвздошных костей (линия Тюффье), которая, как правило, проходит на уровне L4. На коже отмечают проекции позвонков L3, L4, L5. Идентифицируется задняя верхняя ость подвздошной кости и через нее параллельно линии остистых отростков проводится линия до пересечения с линией Тюффье. Эти линии помогают определить точки введения иглы (рис. 2).

В 1973 г была опубликована работа A. Winnie (А. Винни) где упомянута возможность блокады нервов поясничного сплетения из заднего доступа, а годом позже авторы представили детальное описание этого метода [19]. По A. Винни точка вкола иглы находится на пересечении линии Тюффье и линии, параллельной остистым отросткам, проходящей через проекцию на кожу передневерхней ости подвздошной кости. Игла проводится между поперечными отростками L4 и L5 с незначительным медиальным наклоном. Если игла упирается в поперечный отросток позвонка L5, то ее следует перенаправить каудально. Правильность расположения иглы при доступе по Винни подтверждается возникновением парестезий и сокращением четырехглавой мышцы бедра (рис. 3).

X. Capdevila и соавт. [21] модифицировали доступ Винни, предложив более медиальную точку вкола иглы.

В 1976 г. D. Chayen и соавт. [22] представили оригинальный задний доступ к ПС, который назвали псоас-ком-партмент блоком (psoas compartment block). При доступе Чейена иглу вводят в месте пересечения линии, прохо-

РИС. 2. Определение точки вкола иглы: 1 — линия Тюффье; 2 — задняя верхняя ость подвздошной кости; 3 — доступ по Винни; 4 — доступ по Чейену; 5 — доступ по Декри

РИС. 3. Техника паравертебральной блокады: 1 — мышца-выпрямитель спины; 2 — квадратная мышца спины; 3 — большая поясничная мышца; а — игла упирается в поперечный отросток Ь5; б — после перенаправления траектории иглы возникают сокращения четырехглавой мышцы бедра [20]

дящей через заднюю верхнюю ость подвздошной кости параллельно остистым отросткам, и линии Тюффье, или на 3 см каудальнее и 5 см латеральнее проекции позвонка После контакта с поперечным отростком позвонка с 1_5 игла направляется несколько краниальнее с тем, чтобы

а

пройти между поперечными отростками позвонков L4 и Ц, после чего продвигается за отростки еще на 1-2 см. Правильность расположения иглы при доступе по Чейену подтверждается сокращением четырехглавой мышца бедра.

P. Pandin и соавт. [23] в 2002 г. модифицировали доступ Чейена, предложив более медиальную точку вкола иглы.

Доступ Декри (Dekrey). Место пункции находится на 3-4 см латеральнее проекции остистого отростка позвонка L3. Иглу вводят в краниальном направлении до контакта с поперечным отростком позвонка L3, после чего проводят под нижним краем поперечного отростка еще на 1,5-2 см. Правильность расположения иглы при доступе по Декри подтверждается сокращением четырехглавой мышцы бедра.

В 1989 г. Parkinson и соавт. [24] описали доступ на уровне L3, тогда как M. Hanna и соавт. [25] описали доступ на уровне L2-L3 в 1993 г. Различия в этих доступах состоят в том, что в первом случае место пункции находится латеральнее линии, проведенной через заднюю верхнюю ость подвздошной кости параллельно линии, соединяющей остистые отростки, на 3-4 см, во втором — на 3-5 см.

Существенных различий в клинической эффективности между различными доступами не установлено, но побочные эффекты и осложнения чаще развивались при доступе на уровне L3 и более медиальной точке вкола иглы [26, 27].

Иглу медленно продвигают перпендикулярно к фронтальной плоскости тела, предпосылая струю анестетика, до контакта с поперечным отростком (обычно на глубину 2-5 см). Затем игла перенаправляется так, чтобы ее траектория прошла под нижним краем поперечного отростка. После того как игла прошла нижнюю границу поперечного отростка, к павильону иглы подсоединяется шприц с изотоническим раствором натрия хлорида. Затем игла продвигается на 1 см. Потеря сопротивления движению поршня происходит в момент, когда кончик иглы проходит lig. intertransverse. Не рекомендуется выполнять пункцию в медиальном (к позвоночнику) направлении (опасность эпидурального или субарахноидального распространения анестетика), а также вводить иглу более чем на 1,5-2 см за поперечный отросток.

После идентификации нервов ПС вводится 5 мл раствора МА, затем в паравертебральное пространство на глубину около 5 см от конца иглы устанавливается катетер. Катетер фиксируется на коже прозрачной наклейкой. Для обезболивания пяти дерматомов необходимо введение примерно 15 мл раствора анестетика.

Параллельно с развитием различных доступов к поясничному сплетению совершенствовались методы его идентификации.

Инструментальные методы идентификации поясничного сплетения

Электронейростимуляция. Для идентификации нервов ПС в 1988 г. была предложена электронейростимуляция [28].

Отрицательный электрод нейростимулятора, установленного на силу тока 1,5 мА, частоту 2 Гц и продолжительность импульса 0,1-0,3 мс, прикрепляют к 100-мм изолированной игле (Stimuplex или Pajunk XXG), которую вводят перпендикулярно поверхности тела. При продвижении иглы возникают местные сокращения параверте-бральных мышц. Особое внимание необходимо уделять сокращениям квадратной мышцы поясницы, что указывает на правильное расположение иглы [29]. Этот феномен исчезает при дальнейшем продвижении иглы. Глубина введения иглы должна составлять от 7,5 до 9,5 см в зависимости от массы тела пациента.

На правильность расположения иглы указывает сокращение четырехглавой мышцы. Ток снижают до 0,5-1,0 мА и после аспирационной пробы медленно вводят 15-20 мл МА.

Если при введении иглы сокращаются приводящие мышцы (стимуляция запирательного нерва), подтяните иглу и направьте ее несколько латеральнее, если мышцы голени (стимуляция IV поясничного нерва) — подтяните иглу и направьте ее еще более латерально. Сокращение мышц задней поверхности бедра (стимуляция корешков крестцового сплетения) указывает на то, что игла проведена слишком каудально. Подтяните иглу и измените ее траекторию более латерально.

УЗ-навигация. При использовании ультразвуковой навигации датчик помещают поперек линии остистых отростков, затем поворачивают на 90° и смещают медиально. На экран аппарата выводят позвонки L4, L5 и крестец, которые определяются как яркие гиперэхогенные образования. Тени поперечных отростков и лежащая между ними поясничная мышца формируют так называемый трезубец. Датчик поворачивают в поперечное положение и на уровне L4 выводят на экран поперечный отросток и мышцу, разгибающую позвоночник. Поясничное сплетение появляется в виде белой гиперэхогенной области в пределах поясничной мышцы. Иглу вводят через квадратную мышцу поясницы. Инъекция осуществляется медленно с аспирационной пробой после каждого введения 5 мл раствора МА. Более подробно и детально, с иллюстрациями применение блокады поясничного сплетения описано в монографии А. Хаджича [30].

Для предотвращения дислокации иглы введение МА осуществляется при помощи методики «фиксированной иглы», предложенной Винни: к пункционной игле присоединяют гибкий пластиковый катетер, трубку-переходник (типа контиплекс), к которой присоединяется шприц. Инъекцию выполняют либо свободной рукой, либо с помощью ассистента. Первоначально вводится 3-5 мл раствора МА.

Весьма важным фактором является давление, под которым вводится раствор МА. Исследование введения раствора МА под высоким давлением было досрочно прекращено из-того, что частота развития эпидурального распространения была достаточно высокой. Из 10 пациентов, которым раствор МА вводился под давлением более 20 psi1, у 6 пациентов развилась эпидуральная блокада с уровнем

Фунт на квадратный дюйм равен 703 мм вод. ст.

Таблица 2

Дозировка местных анестетиков для паравертебральной блокады

Латентный период, мин Продолжительность, ч Постоянная инфузия

МА анестезии аналгезии Болюс

Лидокаин 2 % 10-15 2 3 3-4 300 мг 1 мг/кг в час

Ропивакаин 0,5 % 15-25 3- 5 8-12 2 мг/кг 0,5 мг/кг в час

Ропивакаин 0,75 % 10-15 4 6 12-18 2 мг/кг -

Бупивакаин 0,5 % 15-25 4 6 12-18 1,5 мг/кг 0,25-0,5 мг/кг в час

Левобупивакаин 0,5 % 15-25 4-6 12-18 1,5 мг/кг 0,5 мг/кг в час

сенсорного блока выше ТИ10 и блокадой бедренного нерва, чего не наблюдалось в контрольной группе (n = 10), где давление составляло менее 15 psi [29]. Приведенный факт связан с тем, что паравертебральное пространство является продолжением эпидурального пространства и тесно связано с ним. Примечательно, что описаны случаи развития спинальной анестезии при введении раствора МА и под низким давлением, однако в этих ситуациях использовались тонкие острые иглы 22G (не Туохи) [32].

Местные анестетики

МА для ПБ, как правило, используются в объеме 1530 мл. Применение более высоких объемов может быть связано с вероятностью развития системной токсичности местных анестетиков. Пик действия анестетика развивается примерно через 40 (10-60) мин, что совпадает с пиковой концентрацией анестетика в плазме крови. В этот период следует особенно внимательно наблюдать за пациентом.

Дозировки МА, используемых для ПБ, представлены в табл. 2.

Неудачи и осложнения паравертебральной блокады

Наиболее значимыми факторами для безопасного выполнения ПБ являются хорошее знание анатомии, тщательное выполнение всех технических приемов манипуляции, понимание и своевременная оценка физиологических изменений, связанных с блокадой. Раннее выявление и быстрая коррекция нарушений минимизируют их серьезные последствия.

ПБ относительно просты в техническом исполнении, а частота неудач и осложнений невелика и не зависит от опыта анестезиолога [33]. Частота неудач при выполнении ПБ варьирует от 6,8 до 10 % [34] и сопоставима с частотой неудач при выполнении нейроаксиальных блокад [35]. По мнению J. Richardson и S. Sabanathan [36], частота неудач при паравертебральном методе обезболивания составляет 5 %, по данным Е. Coveney и соавт. [37] — 2,6 %.

У пациентов с нормоволемией артериальная гипотония развивается редко [38] по причине монолатерально-сти симпатической блокады. Развитие артериальной гипо-

тонии может указывать на скрытую гиповолемию. Кроме того, гипотония с нарушением сознания может быть результатом вазовагального обморока.

Непреднамеренное внутрисосудистое введение раствора МА встречается редко. Случайная пункция твердой мозговой оболочки и развитие спинальной анестезии могут произойти при неправильном выборе места введения и траектории продвижения иглы.

В работе Р. Ва^а и соавт. [39] описано развитие синдрома Горнера.

Во избежание неудач и осложнений ПБ целесообразно руководствоваться следующими правилами.

Предупреждение неудач и осложнений

1. Всегда, когда возможно, используйте УЗ-навигацию.

2. Во время введения иглы в условиях УЗ-навигации следует постоянно контролировать ее кончик.

3. Не следует вводить МА форсированно во избежание попадания раствора в субарахноидальное или эпиду-ральное пространство.

4. Избегайте введения катетера в паравертебральное пространство более чем на 4-5 см.

5. При выполнении манипуляции игла Туохи и присоединенная к ней система для введения препаратов должны быть заполнены раствором местного анестетика.

6. Будьте готовы к возникновению брадикардии, артериальной гипотонии, головокружения, увеличенного потоотделения и тошноты и к использованию таких методов лечения, как изменение положения пациента, увеличение темпа инфузионной терапии, внутривенное введение атропина, эфедрина или адреналина (при развитии спинальной или эпидуральной анестезии).

Заключение

Поясничная паравертебральная блокада — эффективный и безопасный метод обезболивания, — к сожалению, весьма редко применяется в России. На наш взгляд, такое положение дел обусловлено недостаточной информированностью врачей-анестезиологов об особенностях метода и техники его выполнения. Цель этого краткого обзора — предоставить коллегам самую необходимую информацию, касающуюся использования паравертебраль-ных блокад. Авторы надеются, что знакомство с обзором

позволит анестезиологам расширить арсенал методов и методик регионарного обезболивания, используемый в повседневной клинической практике.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Корячкин Виктор Анатольевич — д.м.н. профессор, научный руководитель отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» МЗ РФ, Санкт-Петербург; e-mail: vakoryachkin@mail.ru — для корреспонденции. Лиськов Михаил Анатольевич — врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» МЗ РФ, Санкт-Петербург; e-mail: haroldfox@mail.ru

Мальцев Максим Павлович — врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» МЗ РФ, Санкт-Петербург; e-mail: rean3@mail.ru

Моханна Махер — к.м.н., врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» МЗ РФ, Санкт-Петербург; e-mail: medman3423@hotmail.com

Литература

1. Lawen A. Ueber segmentare Schmerzaufhebung durch paravertebral Novokaininjektion zur Differentialdiagnose intraabdominaler Erkrankungen. Mediziniche Wochenschriften. 1922; 69: 1423.

2. Mandl F. Paravertebral block. NY: Grune and Stratton, 1946.

3. Kappis M. Other experiences with sympathectomy. Klin Wochenschr. 1923; 2: 1441.

4. Raymon B. Historia del bloqueo nervioso. En: Cousins M.J., Brdenbaugh P.O. Bloqueos nerviosos. Barcelona. Ed. Doyma, 1991: 3-24.

5. Atkinson R.S., Rushman G.B., Lee J.A. Synopsis of Anaesthesia. 8th ed. Bristol, UK: John Wright and Sons Ltd; 1977: 475-476.

6. Weltz C.R., Greengrass R.A., Lyerly H.K. Ambulatory surgical management of breast carcinoma using paravertebral block. Ann. Surg. 1995; 222: 19-26.

7. Richardson J., Lonnqvist P.A. Thoracic paravertebral block. Br. J. Anaesth. 1998; 81: 230-238.

8. Eason M.J., Wyatt R. Paravertebral thoracic block-a reappraisal. Anaesthesia. 1979; 34: 638-642.

9. Привес М.Г. Анатомия человека. 12-е изд. СПб.: СПбМАПО, 2009.

10. Kirchmair L, Lirk P., Colvin J., Mitterschiffthaler G., Moriggl B. Lumbar plexus and psoas major muscle: not always as expected. Reg. Anesth. and Pain Med. 2008; 33(2): 109-114.

11. Мархофер П. Основы регионарной анестезии с ультразвуковой навигацией. 2-е изд. Oxford: Oxford University Press, 2014.

12. Stein B.E., Srikumaran U., Tan E.W., Freehill M.T., Wilck-ens J.H. Lower-extremity peripheral nerve blocks in the perioperative pain management of orthopaedic patients: AAOS exhibit selection. J. Bone Joint Surg. Am. 2012; 94(22): e167.

13. Kaye A.D., Urman R.D., Vadivelu N. (eds) Essentials of regional anesthesia. NY: Springer, 2012.

14. Chelly J.E., Casati A., Al-Samsam T. et al. Continuous lumbar plexus block for acute postoperative pain management after open reduction and internal fi xation of acetabular fractures. J. Orthop. Trauma. 2003; 17: 362-367.

15. Blumenthal S., Ekatodramis G, Borgeat A. Ropivacaine plasma concentrations are similar during continuous lumbar plexus

blockade using two techniques: pharmacokinetics or pharmacodynamics? Can. J. Anaesth. 2004; 51: 851.

16. Huet O., Eyrolle L.J., Mazoit J.X. et al. Cardiac arrest after injection of ropivacaine for posterior lumbar plexus blockade. Anesthesiology. 2003; 99: 1451-1453.

17. Pham-Dang C, Beaumont S, Floch H. et al. Acute toxic accident following lumbar plexus block with bupivacaine. Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2000; 19: 356-359.

18. Gentilli M., Aveline C., Bonnet F. Total spinal anesthesia after posterior lumbar plexus block. Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1998; 17: 740-742.

19. Winnie P., Ramamurthy S, Durrani Z., Radonjic R. Plexus blocks for lower extremity surgery: new answers to old problems. Anesthesiology Review. 1974; 1: 11-16.

20. Jankovic D, Kessler J., Gray A.T. Lumbar Plexus and Femoral Nerve Block. Traditional and Ultrasound Guided Techniques. In: Regional Nerve Blocks in Anesthesia and Pain Therapy. 4th ed. Hardcover: Springer Verlag, 2015: 775-800.

21. Capdevila X., Macaire P., Dadure C. Continuous psoas compartment block for postoperative analgesia after total hip arthro-plasty: new landmarks, technical guidelines, and clinical evaluation. Anesth. Analg. 2002; 94(6): 1606-1613.

22. Chayen D, Nathan H, Chayen M. The psoas compartment block. Anesthesiology. 1976; 45(1): 95-99.

23. Pandin P.C., Vandesteene A., D'HollanderA. Lumbar plexus posterior approach: a catheter placement description using electrical nerve stimulation. Anesth. Analg. 2002; 95(5): 1428-1431.

24. Parkinson S.K., Mueller J.B., Little W.L., Bailey S.L. Extent of blockade with various approaches to the lumbar plexus. Anesth. Analg. 1989; 68(3): 243-248.

25. Hanna M.H., Peat S.J., D'Costa F. Lumbar plexus block: an anatomical study. Anaesthesia. 1993; 48(8): 675-678.

26. Mannion S., O'Callaghan S., Walsh M., Murphy D.B., Shorten G.D. In with the new, out with the old? Comparison of two approaches for psoas compartment block. Anesth. Analg. 2005; 101(1): 259-264.

27. Capdevila X., Coimbra C., Choquet O. Approaches to the lumbar plexus: success, risks, and outcome. Reg. Anesth. Pain Med. 2005; 30(2): 150-162.

28. Dalens B., Tanguy A., Vanneuville G. Lumbar plexus block in children: a comparison of two procedures in 50 patients. Anesth. Analg. 1988; 67: 750-758.

29. Ayers J., Enneking K. Continuous lower extremity techniques. Tech. Reg. Anesth. Pain Manage. 1999; 3: 47-57.

30. Хаджич А. Блокады периферических нервов и регионарная анестезия под ультразвуковым контролем. М.: Практическая медицина, 2014.

31. Gadsden J.C., Lindenmuth D.M., Hadzic A. et al. Lumbar block using high pressure injection leads to contralateral and epidural spread. Anesthesiology. 2008; 109: 683-688.

32. Voermans N.C., Crul B.J., de Bondt B. et al. Permanent loss of cervical spinal cord function associated with the posterior approach. Anesth. Analg. 2006; 102: 330-331.

33. Richardson J., Lonnqvist P.A., Naja Z. Bilateral thoracic paravertebral block: potential and practice. Br. J. Anaesth. 2011; 106(2): 164-171.

34. Lonnqvist P.A., MacKenzie J., Soni A.K., Conacher I.D. Paravertebral blockade: Failure rate and complications. Anaesthesia. 1995; 50: 813-815.

35. Корячкин В.А. Нейроаксиальные блокады. СПб.: Элби-СПб, 2013.

36. Richardson J., Sabanathan S. Thoracic paravertebral analgesia. Acta Anaesthesiol. Scand. 1995; 39: 1005-1015.

37. Coveney E., Weltz C.R., Greengrass R. et al. Use of paravertebral block anesthesia in the surgical management of breast cancer: Experience in 156 cases. Ann. Surg. 1998; 227: 496-501.

38. Chelly J.E. Paravertebral blocks. Anesthesiol. Clin. 2012; 30(1): 75-90.

39. Batra R.K., Krishnan K., Agarwal A. Paravertebral Block. J. Anaesthesiol. Clin. Pharm. 2011; 27(1): 5-11.

Поступила 09.05.2016