CC BY
25
Д.М. САБИРОВ 1, К.К. САБИРОВ 1, У.Б. БАТЫРОВ 2, А.С. САИДОВ 2
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ ПРИ ОБЕСПЕЧЕНИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ В ОПЕРАТИВНОЙ УРОЛОГИИ
Республиканский Научный Центр Экстренной Медицинской Помощи Ташкентский институт усовершенствования врачей 2, Узбекистан
Изучены целесообразность, эффективность и безопасность применения паравертебраль-ной аналгезии в комбинации с общей анестезией при экстренных урологических вмешательствах. Улучшая качество обезболивания, такая комбинация благоприятно сказывается на гемоди-намической и метаболической стабильности как в интра-, так и в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: паравертебралъная аналгезия, экстренные урологические вмешательства
Expediency, efficacy and safety of using paravertebral analgesia in the emergency urological surgeries are studied. Improving the quality of anaesthetization, such combination has a favorable effect on the hemodynamic and metabolic stability both in intra- and postoperative period.
Keywords: paravertebral analgesia, emergency urological surgeries
Введение
Сегодня имеются все основания говорить о периоде ренессанса, который переживает регионарная анестезия (РА). Это подтверждается огромным количеством публикаций, как в зарубежной, так и в отечественной литературе, где изучается данная проблема на новом технологическом уровне.
В настоящее время отдельные методики регионарных анестезий в виде центральных и сегментарных блокад заняли достойное место в анестезиологическом пособии в виде основного метода или как компонента общей анестезии. Эти виды особенно успешно используются в таких областях, как торакальная и абдоминальная хирургия, не говоря об ортопедо-травматоло-гических вмешательствах. Вместе с тем, появление более совершенных игл, позволяющих выполнять центральные и периферические блоки с минимальной травмати-зацией тканей; появление новых местных анестетиков; внедрение средств для поис-
ка и верификации нервных стволов в глубине тканей повысили безопасность, надёжность и качество регионарных блокад. Все это позволило расширить показания к применению регионарных методов обезболивания в различных областях хирургии и, в частности, в оперативной урологии [1, 2].
Специфика анестезиологической практики в урологии заключается в том, что она имеет ряд особенностей, связанных с самими пациентами, положением на операционном столе и наличием сопутствующих заболеваний. Более того, существенным является и то обстоятельство, что в большинстве случаев тяжесть общего состояния урологических больных экстренного плана, зачастую обусловлено эндогенной интоксикацией, гиповолемией, резкими сдвигами физиологических констант за счёт основного заболевания и сопутствующей патологией. Поэтому анестезиологическое обеспечение урологических больных диктует необходимость эффективного и качественного обезболивания с учётом всех этих факторов.
Для решения этой задачи сегодня используются различные методики анестезий с или без включения регионарных блокад. Однако нужно признать, что использование регионарных блокад зачастую ограничивается только методиками эпидуральной или спинальной анестезий. Вместе с тем достойна сожаления недооценка некоторых других видов регионарной анестезии при производстве оперативных вмешательств на почках и мочеточниках, например, паравертебральный вид блокады.
В литературе имеются достаточное количество сообщений об использовании па-равертебральной блокады (ПВБ) в сочетании с общим обезболиванием при различных торакальных операциях, мастэктоми-ях, холецистэктомиях, панкреатитах и особенно для послеоперационного обезболивания [3, 4]. Имеются данные о применении этого метода обезболивания при почечных коликах, но вместе с тем нет научных работ в отношении её использования в практике урологических оперативных вмешательств.
Целью исследования явилась оптимизация адекватности анестезии как в инт-ра-, так и в послеоперационном периодах.
Материал и методы
Мы проводили анестезиологическое пособие с использованием паравертебраль-ной блокады как компонента сбалансированной анестезии у 104 пациентов уроло-
гического профиля.
Возраст пациентов варьировал от 19 до 84 лет (в среднем 56,4±2,7). Из них в возрасте: до 40 лет - 27 больных (25,9%), от 41 до 60 лет - 43 (41,3%), от 61 до 80 лет -31 (29,8%) и старше 80 лет - 3 пациентов^,9%). Таким образом, лица среднего и пожилого возраста составили наибольшее количество пациентов. При этом у 66 (63,4%) больных имели место различные сопутствующие заболевания в виде гипертонической болезни (31,6%) или сочетание ИБС с гипертонической болезнью (21,3%). Хронические легочные заболевания были отмечены у (9,4%) больных. У подавляющего большинства пациентов так же отмечено наличие хронического пиелонефрита (37,7%). У более 50% пациентов имело место сочетание двух и более сопутствующих заболеваний. Оценка степени риска анестезии по классификации ASA показала, что большинство пациентов (62,7%) относились к III классу по ASA, а 9,1% больных соответствовали IV классу ASA.
Виды оперативных вмешательств, проведенных у больных, представлены в таблице.
Всем больным проводилась сбалансированная анестезия с ИВЛ (1 группа) и без ИВЛ на самостоятельном дыхании (2 группа).
Обязательным условием протокола анестезии в обеих группах являлась осуществление паравертебральной блокады до начала операции по следующей методике.
Таблица
Распределение больных по видам оперативных вмешательств
Название операций Количество операций %
Люмботомия. Пиелолитотомия 28 26,9
Люмботомия. Нефрэктомия. 26 25,0
Чрескожная пункционная нефролитэкстракция (ЧПНЛ) 23 22,1
Чрескожная пункционная уретеролитоэкстракция (ЧПУЛ) 21 20,1
Люмботомия. Пластика уретры, лоханочно-мочеточникового сегмента 6 5,8
Всего 104 100
В положении пациента на животе на уровне соответствующего сегмента предполагаемой зоны анестезии пальпировался остистый отросток позвонка, латеральнее которого находится поперечный отросток нижележащего позвонка. При этом наглядным ориентиром служила обзорная урог-рамма больного с позвоночным столбом, где предварительно изучались анатомические соотношения остистого и поперечного отростков. Отступя от остистого отростка на 3,5-4,0 см, над поперечным отростком, параллельно позвоночному столбу проводилось местное обезболивание кожи 0,5% раствором новокаина длиной до 10 см, по типу «лимонной корочки». Тонкой иглой (длиной 8-10 см) строго перпендикулярно по направлению к поперечному отростку анестезировали кожу, подкожную клетчатку и мышцы до контакта иглы с костью. При этом, по мере продвижения иглы постоянно вводился раствор новокаина и проводилась аспирационная проба для исключения попадания иглы в сосуды. Затем иглу с «поисковым раствором» анестетика направляли ниже поперечного отростка до ощущения эластичного препятствия, которым является межпоперечная связка. С использованием методики «утраты сопротивления» иглу продвигали сквозь связку в паравертебральное пространство на глубину 0,1-0,2 см. При отрицательной аспира-ционной пробе на каждый сегмент вводили 2% раствор лидокаина 100 мг и раствор фентанила 25 мкг (0,5 мл). По данной методике осуществлялась блокада ТИ jx.x_xj.xjj сегментов соответствующей стороны. Экспозиция 20-25 мин. Центральным сегментом иннервации почки считался тот сегмент, где при введении местного анестетика локально отмечалось усиление болевой чувствительности из-за гидродинамического давления анестетиком. При необходимости, на этом же сегменте при помощи иглы Туохи проводилась катетериза-
ция паравертебрального пространства для продленного или послеоперационного обезболивания.
На основных этапах операции и анестезии адекватность анестезии оценивалась клиническими данными и путем изучения периферической и центральной гемодинамики на основании данных эхокардиогра-фии (аппарат UltraSound Diagnostic Scanner «Hitachi» (Япония)). Более того, оценивалась функция внешнего дыхания, кислотно-основное состояние (КОС) и качество раннего послеоперационного периода.
Результаты и обсуждение
Продолжительность анестезиологического пособия варьировала от 40 до 150 мин. При этом у 14 пациентов до 40 мин., у 28 -от 40 до 60 мин., у 39 - 60-120 мин. и у 23 пациентов свыше 120 мин.
Время с момента выполнения ПВБ до начала операции в обеих группах в среднем составляло 31,4±5,1 мин. При этом блокада начинала развиваться через 11,7±2,4 мин после введения лидокаина. Больные, как правило, отмечали существенное снижение или полное исчезновение болей в поясничной области, которые ощущались ими в состоянии покоя. Однако боли, возникавшие при движении, в этот период времени еще сохранялись. Полная сенсорная блокада, оценённая тестом pin prick (утрата болевой чувствительности в ответ на раздражение иглой) соответствующей 3 баллам наступала в среднем через 22,4±2,1 мин., что являлось показанием к началу оперативного вмешательства.
В целом результаты применения данного вида анестезии свидетельствуют о её высокой эффективности, обеспечивающей адекватное интра- и послеоперационное обезболивание, минимальное воздействие на организм больного. Анализ показал об
отсутствии в обеих группах, на всех ответственных этапах операции, включая травматичный - выраженной реакции сердечно-сосудистой системы на оперативную агрессию, наличие хорошей аналгезии и нейровегетативной защиты, что было обусловлено развитием эффективной паравер-тебральной блокады.
Существенным оказалось и то, что параметры КОС, парциального давления газов крови и показатели функции внешнего дыхания во 2 группе больных в условиях паравертебральной блокады достоверно не изменялись или изменения находились в пределах физиологической нормы. Это свидетельствовало о соответствии капиллярного кровотока метаболическим потребностям тканей и достаточном уровне анестезиологической защиты больных.
Выводы
1. Введение в схему анестезии компонента паравертебральной блокады при проведения урологических оперативных вмешательств позволяет придать ей дополнительную антиноцицепцию, что оптимизирует адекватность анестезии как в инт-ра- так и в послеоперационном периодах.
2. Данный вид анестезии может являться методом выбора, исключая другие виды
обезболивания, из-за тяжелого исходного состояния пациента и возможного развития различных осложнений во время и после операции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Осипова, Н. А. Системная и регионарная антино-цицептивная защита пациента в хирургии: проблема выбора / Н. А. Осипова, В. В. Петрова, С. В. Митрофанов // Анестезиология и реаниматология. -2006. - № 4. - C. 12-16.
2. Тагиров, И. С. Клиническая оценка адекватности эпидуральной анестезии при эндоурологических операциях на почках и мочеточниках / И. С. Таги-ров, С. В. Грибачев, Н. В. Дудина // Анестезиология и реаниматология. - 2003. - № 3. - C. 23-26.
3. Buggy, D. J. Paravertebral analgesia with levobupivacaine increases postoperative flap tissue oxygen tension after immediate latissimus dorsi breast reconstruction compared with intravenous opioid analgesia / D. J. Buggy, M. J. Kerin // Anesthesiology. - 2004. - Vol. 100 (2). - P. 375-380.
4. Karmakar, M. K. Ipsilateral thraco - lumbar anaesthesia and paravertebral spread after low thoracic paravertebral injection / M. K. Karmakar, T. Gin, A. M. Ho // Br. J. Anaesth. - 2001. - Vol. 87. - P. 312316.
Адрес для корреспонденции
700144, Узбекистан, г. Ташкент, М. Улугбекский район, Массив А. Югнаки, д. 34, кв. 18, e-mail: dr.kuvondiq@mail.ru, Сабиров К.К.
Поступила 8.12.2009 г.
