CC BY
31
УДК: 617-089.168-06:616.8-009.7]-085.212.7-036.8
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ У БОЛЬНЫХ АБДОМИНАЛЬНОГО, ТОРАКАЛЬНОГО И УРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ, ОСНОВАННЫЕ НА ПРИНЦИПЕ МУЛЬТИМОДАЛЬНОСТИ
Д.М.САБИРОВ, В.Х.ШАРИПОВА
The general anaesthesia and post-operative pain relief in abdominal, thoracic and urological patients based on the multimodal principle
D.M.SABIROV, V.H.SHARIPOVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Приведены схемы периоперационного обезболивания, разработанные в соответствии с мировыми стандартами по результатам собственных исследований, применимых в торакальной, абдоминальной хирургии и урологии. Сбалансированный подход к периоперационному обезболиванию с воздействием на все звенья патогенеза боли позволяет повысить качество обезболивания в интра- и послеоперационном периоде, способствует снижению частоты послеоперационных осложнений и является профилактикой развития хронической боли.
Ключевые слова: общая анестезия, послеоперационное обезболивание, мультимодальность.
Приведены схемы периоперационного обезболивания, разработанные в соответствии с мировыми стандартами по результатам собственных исследований, применимых в торакальной, абдоминальной хирургии и урологии. Сбалансированный подход к периоперационному обезболиванию с воздействием на все звенья патогенеза боли позволяет повысить качество обезболивания в интра- и послеоперационном периоде, способствует снижению частоты послеоперационных осложнений и является профилактикой развития хронической боли.
Ключевые слова: общая анестезия, послеоперационное обезболивание, мультимодальность.
Современный подход к обезболиванию в хирургии требует шире рассматривать проблему защиты пациента от боли. Защита должна начинаться до начала оперативного вмешательства, чтобы предотвратить процессы периферической и центральной сенситиза-ции и гипералгезии. Основная тенденция клинических исследований последних лет в этой области - использование принципа мультимодальности защиты от боли [1,7,8,11].
Мультимодальная аналгезия предусматривает одновременное использование двух или более анальгетиков, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватного обезболивания при минимуме побочных эффектов, присущих большим дозам одного анальгетика в режиме монотерапии.
В настоящее время врачи имеют возможность воздействовать на каждый этап механизма формирования боли. Операционная травма тканей сопровождается выделением химических медиаторов боли - проста-гландина Е2, сенсибилизирующего болевые рецепторы, и брадикинина, непосредственно взаимодействующего с рецепторами и возбуждающего их. Поэтому антиноцицептивную защиту организма целесообразно начинать на предоперационном этапе с применения ингибиторов алгогенов (трансдукция). Эту роль выполняют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые уменьшают сенситизацию болевых рецепторов и, таким образом, снижают болевой поток к сегментарным структурам спинного мозга [5].
Регионарная анестезия воздействует на трансмиссию, создавая хорошую нейровегетативную защиту, сенсорную и моторную блокаду. Применение местных анестетиков в сочетании с опиоидными анальгетиками, введёнными непосредственно в эпидураль-ное пространство, позволяет блокировать опиоидные
рецепторы, создавая сегментарную блокаду [6,12].
Действие общих анестетиков направлено на блокаду перцепции боли в коре головного мозга. Основой обезболивания традиционно считается системное введение опиоидных анальгетиков, которые воздействуют на процесс модуляции. Опиоидный компонент — основа защиты от боли на центральном (сегментарном и надсегментарном) уровне. Препараты этой группы активируют эндогенную антиноцицеп-тивную систему (центральная аналгезия), однако не могут обеспечить полную анестезиологическую защиту. Опиоидные анальгетики не влияют на периферические и сегментарные неопиоидные механизмы ноци-цепции и не предотвращают центральную сенситизацию и гипералгезию. Поэтому общие анестетики в сочетании с самыми мощными опиоидными анальгетиками полностью не способны защитить пациента от боли при операционной травме. Следовательно, необходимо воздействовать также на неопиоидные механизмы развития боли [1,4,11].
Процесс центральной сенситизации связан с возбуждающим действием нейротрансмиттеров (аминокислот аспартата и глутамата) на рецепторы, что приводит к закреплению состояния гипералгезии. Общий анестетик кетамин в малых дозах является антагонистом рецепторов этих нейротрансмиттеров. Применение мультимодальной центральной аналгезии в виде комбинации опиоида и кетамина в малых дозах позволяет остановить процесс центральной сенситизации [6,10,12].
В настоящее время установлено, что в так называемой большой хирургии традиционные анестетики и опиоиды недостаточны для полноценной анестезиологической защиты пациента и нуждаются в дополнении специальными средствами, предупреждающими перевозбуждение ноцицептивной системы и связан-
ные с этим послеоперационный болевой синдром (ПОБС) и органные дисфункции.
Проблема лечения послеоперационной боли остается актуальной как в нашей стране, так и за рубежом. По данным литературы, от выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75% пациентов [5,8].
Согласно статистическим данным служб здравоохранения и ведущих специалистов по проблеме боли в США, выраженными послеоперационными болями страдает от 10 до 50 % оперированных больных [3,9,11]. Поскольку в США ежегодно проводится около 26 млн операций, можно предположить, что от послеоперационной боли страдают большое число пациентов [2,4,12]. Свыше 41% пациентов молодого возраста (от 15 до 35 лет) испытывают интенсивные боли после хирургических вмешательств на органах груди и живота, крупных костях и суставах. Больные старше 70 лет в меньшей степени страдают от послеоперационной боли, что обусловливает снижение их потребности в анальгетиках [1,3,6].
Особенно сложно достичь адекватной аналгезии у пациентов, перенесших хирургические вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости и грудной клетки. Около 70% из них испытывают стойкие послеоперационные боли, у 44% пациентов продолжительность болевого синдрома превышает 6 месяцев, из них 66% постоянно нуждаются в обезболивании [2,7,9].
Разработка и внедрение безопасных, щадящих и эффективных методов антиноцицептивной защиты пациента от острой хирургической боли остается важнейшей проблемой мировой анестезиологии. В современной специальной литературе есть работы, посвященные разным методам общей, регионарной анестезии и послеоперационного обезболивания, причем послеоперационное обезболивание обычно рассматривают как отдельную проблему. В своих исследованиях мы сделали акцент на периоперационное обезболивание с воздействием на все звенья патогенеза боли, начиная от премедикации и заканчивая послеоперационным обезболиванием.
Оценка боли является важным элементом послеоперационного обезболивания. В повседневной клинической практике обычно используются визуальные ранговые шкалы, из которых наиболее распространенной является 10-балльная (или 100-балльная) визуально-аналоговая шкала (ВАШ), представляющая собой отрезок прямой длиной 10 см (100 мм), без делений и цифр, начало которого имеет обозначение «боли нет», а окончание - «невыносимая боль». Пациент делает отметку на этом отрезке в точке, которая отражает интенсивность его боли.
Принципы адекватной оценки боли.
Адекватность периоперационного обезболивания определяется на основе показателей центральной и периферической гемодинамики, уровня гормонов стресса (кортизол, глюкоза).
Исследование интенсивности боли обязательно осуществляется как в покое, так и при движениях пациента (подъем головы, кашель), что позволяет оценить его функциональный статус.
Эффективность обезболивания определяется оценкой интенсивности боли до и после назначения каждого анальгетика или метода аналгезии.
В хирургических ОРИТ и прочих подразделениях, где находятся пациенты с болью высокой интенсивности, оценка на начальном этапе лечения осуществляется каждые 30 минут, а затем, по мере снижения интенсивности, каждые 2 часа.
В хирургических отделениях периодичность оценки интенсивности боли составляет 4-8 часов, что зависит как от выраженности боли, так и от эффективности обезболивания.
При решении вопроса о необходимости обезболивания нужно ориентироваться на критерии максимально допустимой интенсивности боли (пороги вмешательства). В частности, по 10-балльной визуально-аналоговой шкале максимально допустима интенсивность боли 3 балла в покое и 4 балла при движениях.
На основании проведённых нами исследований разработаны варианты схем периоперационного обезболивания у больных с экстренной хирургической патологией.
Схема периоперационного обезболивания при длительных и травматичных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости
(гастрэктомия, субтотальная резекция желудка, гастр-эктомия с резекцией абдоминального отдела пищевода, экстирпация пищевода с пластикой, панкреатодуо-денальная резекция).
Премедикация: НПВС кетонал 100 мг (принцип упреждающей аналгезии), промедол 20 мг, димедрол 10 мг, атропин 0,5 мг, невофам 20 мг.
Вид регионарной блокады: Пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне ^7-^8, катетер проводится краниально на 5-6 см, тест-доза -лидокаин 2%-60 мг. Основная доза - 0,5% бупивакаин 75-100 мг + фентанил 0,05 мг (или лидокаин 2% -200 мг + фентанил 0,05 мг).
Индукция в анестезию: Дормикум 0,15 мг/кг, фентанил 3 мкг/кг, кетамин 0,8-1 мг/кг с целью блокады NMDA рецепторов. Миоплегия осуществляется по стандартной методике.
Поддержание анестезии: Дормикум 0,08-0,1 мг/кг/ ч (при наличии ингаляционных анестетиков поддержание анестезии проводится галотаном или изофлю-раном (ориентировочно 0,8-1 об%), а также ^0+О2 в соотношении 1:1 или 2:1). Анальгетический компонент ЭДА + болюсное введение фентанила в травматичные моменты операции по 0,1 мг.
Послеоперационный период: НПВС — кетонал 300 мг; ЭДА бупивакаин 0,25% 50 мг каждые 5-6 ч (или лидокаин 1% 200 мг каждые 3-4 ч); промедол 20 мг по необходимости.
Схемы периоперационного обезболивания у
Визуально-аналоговая шкала интенсивности боли от 1 до 10
0 12 3456789 10
Боли нет Слабая Средняя Сильная Нестерпимая
боль боль боль боль
Д.М^абиров, В.Х.Шарипова
больных, оперированных в экстренном порядке по поводу травм грудной клетки (торакоскопия с ликвидацией посттравматического гемоторакса, пневмоторакса, с ушиванием разорвавшихся булл, миниторако-томия с ушиванием повреждённых участков лёгких).
Схема А
Премедикация: НПВС — кетонал 100 мг (по методу упреждающей аналгезии), промедол 20 мг, димедрол 10 мг, атропин 0,5 мг, невофам 20 мг.
Вид регионарной блокады: Пункция и катетеризация паравертебрального пространства на месте предполагаемого хирургического разреза на стороне, где получена травма с введением бупивакаина в дозе 25 мг на каждый сегмент-всего 4 сегмента (в среднем всего 100-125 мг) или лидокаин 100 мг на сегмент (в среднем 400 мг).
Индукция в анестезию: Дормикум 0,15 мг/кг, фен-танил 3 мкг/кг, кетамин 0,8 1мг/кг с целью блокады NMDA рецепторов. Миоплегия осуществляется по стандартной методике.
Поддержание анестезии: Дормикум 0,08-0,1 мг/кг/ ч (при наличии ингаляционных анестетиков поддержание анестезии проводится галотаном или изофлю-раном (ориентировочно 0,8-1 об%), а также N20+02 в соотношении 1:1 или 2:1). Анальгетический компонент ПВБ + болюсное введение фентанила в наиболее травматичные моменты операции по 0,1 мг.
Послеоперационный период: ПВБ бупивакаином в дозе 0,25% 25 мг каждые 6-8 ч (или лидокаин 1 % 200 мг каждые 4-6 ч); НПВС — кетонал в дозе 300 мг в сутки; промедол 20 мг по требованию (при необходимости), дозировка определялась индивидуально.
Схема Б (при отсутствии навыков паравертебральной блокады)
Премедикация: НПВС кетонал 100 мг (по типу упреждающей аналгезии), промедол 20 мг, димедрол 10 мг, атропин 0,5 мг, невофам 20 мг.
Вид регионарной блокады: На операционном столе производится интраплевральная аналгезия (ИПА) лидокаином 2% -200 мг (или бупивакаин 0,5% 100 мг) во втором межреберье по среднеключичной линии с повреждённой стороны с установлением катетера.
Индукция в анестезию: Дормикум 0,15 мг/кг, фен-танил 3 мкг/кг, кетамин 0,8-1 мг/кг с целью блокады NMDA рецепторов. Миоплегия осуществляется по стандартной методике.
Поддержание анестезии: Дормикум 0,08-0,1 мг/кг/ ч (при наличии ингаляционных анестетиков поддержание анестезии проводится галотаном или изофлю-раном (ориентировочно 0,8-1 об%), а также N20+02 в соотношении 1:1 или 2:1). Анальгетический компонент ИПА + болюсное введение фентанила в наиболее травматичные моменты операции по 0,1 мг.
Послеоперационный период: ИПА лидокаином 2% 200 мг каждые 3-4 ч (или бупивакаин 0,25% 50 мг каждые 5-6 ч); НПВС — кетонал в дозе 300 мг в сутки; промедол 20 мг по требованию (при необходимости), дозировка определялась индивидуально.
Схема периоперационного обезболивания у урологических больных, оперированных в экстренном порядке (люмботомия, пиелолитотомия, уретеролито-томия, пиелолитостомия, нефрэктомия).
Премедикация: НПВС — кетонал 100 мг (принцип упреждающей аналгезии), промедол 20 мг, димедрол 10 мг, атропин 0,5 мг, невофам 20 мг.
Вид регионарной блокады: Пункция паравертебрального пространства на уровнях Th 9-10-11-12 с введением на каждый сегмент 100 мг лидокаина 2% (всего 400 мг) + 25 мкг фентанила (всего 100 мкг) или бупивакаина 25 мг 0,5% на каждый сегмент (всего 100 мг) + 25 мкг фентанила (всего 100 мкг). Катетеризация центрального сегмента с помощью иглы Tuohy.
Индукция в анестезию: Дормикум 0,15 мг/кг, фен-танил 3 мкг/кг, кетамин 0,8-1 мг/кг с целью блокады NMDA рецепторов. Миоплегия осуществляется по стандартной методике.
Поддержание анестезии: Дормикум 0,08-0,1 мг/кг/ ч (при наличии ингаляционных анестетиков поддержание анестезии проводится галотаном или изофлю-раном (ориентировочно 0,8-1 об%), а также N20+02 в соотношении 1:1 или 2:1). Анальгетический компонент ПВБ + болюсное введение в травматичные моменты операции фентанила по 0,1 мг.
Послеоперационный период: НПВС кетонал 300 мг, ПВБ бупивакаином 0,25% 50 мг каждые 6-8 ч (или лидокаин 1% 200 мг каждые 4-5 ч); промедол 20 мг по необходимости.
Задачи послеоперационного обезболивания:
- повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде (в настоящее время в большинстве развитых стран неадекватное послеопер-ционное обезболивание рассматривается как нарушение прав человека);
- ускорение послеоперационной функциональной реабилитации;
- снижение частоты послеоперационных осложнений;
- ускорение выписки пациентов из клиники;
- профилактика развития хронической боли. Необходимо знать:
- не рекомендуется назначать НПВП в течение более 3-х суток послеоперационного периода;
- введение болюсной дозы кетамина вызывает отчетливый опиоид-сберегающий эффект, распространяющийся на послеоперационный период (Fu E.,1997);
- бупивакаин и фентанил являются препаратами, рекомендованными Европейской Ассоциацией Регионарной Анестезии для длительной послеоперационной эпидуральной аналгезии (Postoperative Pain Management - Good Clinical Practice. General recommendations and principles for successful pain management, 2005);
- сочетание эпидуральной анестезии и НПВП подавляет белковый катаболизм и снижает потери азота в раннем послеоперационном периоде;
- назначение НПВС пациентам, которым проводится эпидуральная анестезия, не увеличивает риск образования эпидуральных гематом (Bolivar M.,1999);
- применение в базисной аналгезии НПВС позволяет снизить скорость эпидуральной инфузии бупивакаина у пациентов с гиповолемией, т.е. избежать развития гипотонии без потери качества обезболивания.
Заключение
Анализ полученных результатов в свете современ-
ных тенденций послеоперационного обезболивания позволяет выделить следующее:
Мультимодальный характер периоперационного обезболивания, т.е. одновременное назначение нескольких препаратов и методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы формирования болевого синдрома, позволяет использовать минимальные дозы наркотических анальгетиков с минимизацией риска побочных эффектов.
Широкое применение в экстренной медицине не-опиоидных анальгетиков - НПВС в качестве упреждающей аналгезии, а также высокотехнологичных методов обезболивания, в частности продленной эпидураль-ной аналгезии, продлённой паравертебральной и ин-траплевральной аналгезии в составе схем мультимо-дальной аналгезии, позволяя снизить потребление наркотических анальгетиков и, способствуя ранней реабилитации больных, помогают решить проблему адекватности периоперационного обезболивания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Овечкин А.М., Морозов Д.В., Жарков И.П. Обезболивание и седация в послеоперационном периоде: реалии и возможности. Вестн интенсив терапии 2001;4:47-60.
2. Acute Pain Management: Scientific Evidence. Australian and New Zeland College of Anaesthetists, 2-nd edition, 2005 (endorsed Royal College of Anaesthetists, UK) 310S.
3. Bolivar M., Bolivar A., Vargas G. Multimodal postoperative analgesia with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the epidural hematoma "myth". Book Abstr. 9th World Congress on Pain Vienna Austria 1999; 439.
4. Cousins M. Acute and postoperative pain. In P.Wall and R.Melzack (eds). Textbook of Pain, 3dn. Philadelphia., Churchill-Livingstone 2004; 357-385.
5. Dolin S., Cashman J., Bland J. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. Brit J Anaesth 2002; 89: 409-423.
6. Fu E., Miguel R., Scharf J. Preemptive ketamine decreases postoperative narcotic requirements in patients undergoing abdominal surgery. Anesth Analg 1997; 84:1086-1090.
7. Kehlet H., Holte K. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome. Brit J Anaesth 2001; 87: 62-72.
8. Menigaux C, Guignard В., Fletcher D. Intraoperative small-dose ketamine enhances analgesia after outpa-
tient knee arthroscopy. Anesth Analg 2001; 93: 606-612.
9. Palmero S., Gastaldo P., Malerbi P. et al. Perioperatve analgesia in pulmonary surgery. Minerva Anestesiol 2005; 71 (4): 137-146.
10. Postoperative Pain Management - Good Clinical Practice. General recommendations and principles for successful pain management. Produced with the consultations with the Europeans Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy. Project chairman N.Rawal, 2005; 57.
11. Postoperative Pain Management - Good Clinical Practice. General recommendations and principles for successful pain management. Produced with the consultations with the Europeans Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy. Project chairman N.Rawal, 2005; 57.
12.Rodgers A., Walker N., Schug S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia: results from overview of randomized trials. Brit Med J 2000; 321: l-12.
АБДОМИНАЛ, ТОРАКАЛ ВА УРОЛОГИК БЕМОРЛАРДА МУЛЬТИМОДАЛЛИК ТАМОИЛИГА АСОСЛАНГАН УМУМИЙ АНЕСТЕЗИЯ ВА ОПЕРАЦИЯДАН СУНГИ ОГРИКСИЗЛАНТИРИШ Д.М.Сабиров, В.Х.Шарипова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Муаллифлар томонидан жадон андозаларига мос равишда ва уз амалий тажрибасидан келиб чиккан холда ишлаб чикилган периоперацион огриксизланти-риш схемалари торакал, абдоминал ва урологик ама-лиётларда куллаш учун таклиф килинган. Огрик пато-генезининг барча жабдаларига таъсир килувчи периоперацион огриксизлантиришга мувофиклаштирилган равишдаги ёндашув операция вактида ва ундан сунги анестезиянинг сифатини оширишга, операциядан сунги асоратлар микдорининг камайишига ва сурункали огрик пайдо булишининг олдини олишга ёрдам бери-ши курсатилган.
Контакт: Шapиповa Висолaт X^3aeBHa, Зaведyющий опеpaционным блоком РНЦЭМП. 100107, Тaшкент, ул. Фapхaдскaя, 2. Тел.: 7329990.
