CC BY
1760
© А. М. Овечкин, 2015 УДК 616=009.7:617=089.168.1
Послеоперационная боль: состояние проблемы и современные тенденции послеоперационного обезболивания
А. М. Овечкин
1ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» МЗ РФ, 119991, Москва
Postoperative pain: the state of problem and current trends in postoperative analgesia
A. M. Ovechkin
SBEI "I. M. Sechenov First Moscow State Medical University" of MHC of RF, 119991, Moscow
Лекция посвящена проблеме лечения послеоперационной боли, которая остается актуальной по сей день, несмотря на совершенствование методов анальгезии и обезболивающих препаратов. Приведены результаты зарубежных клинико-эпидемиоло-гических исследований, касающихся качества послеоперационного обезболивания. В работе детально представлены клиническое значение и патофизиология послеоперационного болевого синдрома, а также задачи послеоперационного обезболивания и современные подходы к лечению послеоперационной боли. Описаны препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины, их особенности и противопоказания к их применению. Изложена концепция мультимодальной анальгезии как метода выбора в современной практике послеоперационного обезболивания. Приведены схемы периоперационного обезболивания при отдельных видах хирургических вмешательств. Ключевые слова: послеоперационный болевой синдром, обезболивание, периоперационная анальгезия, мультимодальная анальгезия.
Для цитирования: Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2015; 9 (2): 29—39
The lecture is devoted to the problem of postoperative pain management that is actual at the moment despite of a valuable progress in methods of analgesia and analgesic drugs. The paper includes the results of foreign epidemiologic studies concerned adequacy of postoperative analgesia. Clinical implication and pathophysiology of postoperative pain is presented in details as well as goals of poatoperative analgesia and current approaches to postoperative pain management. Modern medications which effects are proved by evidence based medicine are considered in the presented lecture together with their characteristics and contradictions. The Concept of multimodal analgesia is also described. The author proposed several chemes of perioperative analgesia for various surgeries. Keywords: postoperative pain, perioperative analgesia, multimodal analgesia.
Citation: Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli. 2015; 9 (2 ): 29—39 (In Russ.)
Эпидемиология послеоперационной боли
Проблема лечения послеоперационной боли остается актуальной как в нашей стране, так и за рубежом. В конце прошлого века, по мнению различных специалистов, от выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдали от 30 до 75% пациентов [1-3].
К сожалению, не изменилась ситуация и в XXI в. В одном из наиболее крупных исследований (около 20000 пациентов хирургических отделений Великобритании) послеоперационные болевые ощущения средней интенсивности были отмечены в 29,7% (26,4-33%) случаев, высокой интенсивности - в 10,9% (8,4-13,4%) случаев [4]. По данным
Для корреспонденции:
Овечкин Алексей Михайлович, e-mail: [email protected] Correspondence to:
Alexei Ovechkin, e-mail: [email protected]
Национального центра статистики здравоохранения США, от острой послеоперационной боли ежегодно страдает более 4,3 млн американцев, 50% из них считают послеоперационное обезболивание неадекватным [5].
Проведенное в Европе масштабное эпидемиологическое исследование PATHOS, включившее 7 стран центральной и южной Европы (746 клиник), в очередной раз выявило неудовлетворительное качество послеоперационного обезболивания и необходимость принятия неотложных мер по его улучшению [6].
В 2013 г. в журнале Anesthesiology были представлены данные проспективного когортного исследования «Интенсивность боли в первые сутки после операции», включившего 50523 пациента 105 клиник Германии [7]. В данной работе, характеризующейся небывалой масштабностью исследования, впервые был составлен рейтинг самых
Акушерство (п=881) — Ортопедия, травматология (п=30,823) — Абдоминальная хирургия (п=13,696) — Нейрохирургия (п= 1,234) — Кардиоторакальная хирургия (п=525) — Гинекология (п=4,871) — Лор-хирургия (п=1,929) — Общая хирургия (п= 10,603) Челюстно-лицевая хирургия (п=542) — Сосудистая хирургия (п= 1,497) Урология (п=3,003) Глазная хирургия (п=104)
Т
О о
т
~г 10
Цифровая рейтинговая шкала (МКЗ)
| | Средние оценки интенсивности боли при активизации пациентов | Средние оценки максимальной интенсивности боли
Сравнительные оценки интенсивности боли в 1-е сут после хирургических вмешательств различного типа (Gerbeshagen H. et о,1, 2013)
болезненных из 179 различных хирургических вмешательств. На рис. представлены сравнительные оценки интенсивности боли в 1-е сут в различных областях хирургии.
Как ни удивительно, на первый план по интенсивности послеоперационной боли вышли акушерские и гинекологические операции. Высокие места в рейтинге боли заняли ортопедические вмешательства, по сути сравнявшиеся в этом отношении с абдоминальными. Напомним, что по рекомендациям ВОЗ и Международной ассоциации по изучению боли (1ЛБР) допустимой считается послеоперационная боль интенсивностью до
3 баллов в покое и до 4 баллов при активизации пациентов.
В таблице 1 представлен выборочный рейтинг отдельных хирургических вмешательств из вышеуказанного исследования по степени убывания интенсивности боли в 1-е сут после операции. А почему, собственно, только в 1-е сут? На самом деле, оценка боли именно в 1-е сут очень важна. Согласно современным представлениям о патофизиологии острой боли, именно интенсивность в первые 24 ч после операции определяет дальнейшую динамику болевого синдрома и даже потенциальный риск его хронизации.
Таблица 1. Интенсивность боли в 1-е сут после операции при различных хирургических вмешательствах
(Gerbeshagen H. et о,1, 2013)
Место в рейтинге Хирургическое вмешательство Оценка боли по 10-балльной цифровой рейтинговой шкале
1 Открытая резекция пяточной кости 6,68
3 Спондилодез задний (3 и более сегментов) 6,55
4 Миомэктомия открытая 6,47
6 Кесарево сечение 6,14
9 Реконструктивные операции на позвоночнике при тяжелых формах сколиоза 5,84
19 Аппендэктомия открытая 5,95
Окончание табл. 1
Место в рейтинге Хирургическое вмешательство Оценка боли по 10-балльной цифровой рейтинговой шкале
24 Тонзиллэктомия 5,89
25 Холецистэктомия открытая 5,83
27 Гистерэктомия субтотальная открытая 5,79
36 Артроскопическая пластика связок коленного сустава 5,41
41 Спленэктомия открытая 5,56
53 Тотальное эндопротезирование коленного сустава 5,30
62 Панкреатодуоденальная резекция 5,16
63 Ампутация нижней конечности 5,13
68 Передний спондилодез (1-2 сегмента) 5,03
77 Резекция печени 4,90
82 Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава 4,86
88 Редукционная маммопластика 4,77
92 Гемиколонэктомия правосторонняя открытая 4,76
94 Холецистэктомия лапароскопическая 4,76
107 Нефрэктомия открытая 4,54
118 Резекция легких открытая 4,48
120 Гастрэктомия тотальная или субтотальная 4,45
127 Резекция щитовидной железы 4,27
137 Ринопластика 3,86
146 Мастэктомия (в т. ч. с лимфодиссекцией) 3,81
155 Операции на среднем и внутреннем ухе 3,41
160 Секторальная резекция молочной железы 3,26
163 Радикальная простатэктомия открытая 3,14
168 Каротидная эндартэктомия 2,86
176 Трансуретральная резекция предстательной железы 2,36
179 Удаление шейного лимфоузла 2,29
послеоперационная боль - это хорошо, плохо или нормально?». А потом перестал задавать, потому что из года в год получал стандартный ответ: «нормально, хорошо, боль - это защитная реакция организма». Очевидно, эта сентенция была вынесена студентами из стен хирургических кафедр. Видимо, многим нашим хирургическим коллегам невдомек, что никакой «сигнальной» функции послеоперационная боль не несет, что современные методики обезболивания позволяют полностью избавить пациента от боли после операции.
Насколько безопасна послеоперационная боль? Судите сами. В таблице 2 суммировано негативное влияние боли на жизненно важные системы организма.
Как видно из табл. 1, высокие места в рейтинге болезненных операций заняли многие вмешательства, традиционно не рассматривавшиеся нами как высокотравматичные (кесарево сечение, аппендэк-томия и т. д.). Одной из причин данного феномена может являться недостаточное внимание к этим пациентам в послеоперационном периоде и, следовательно, недостаточное обезболивание.
Клиническое значение послеоперационного болевого синдрома
На протяжении многих лет автор этой лекции задавал вопрос студентам VI курса ведущего медицинского вуза страны: «как вы считаете,
Таблица 2. Комплексное негативное влияние
послеоперационной боли на органы и системы
Система
Эффект
Сердечно- Тахикардия, гипертензия, аритмии, сосудистая острая ишемия миокарда_
Снижение дыхательного объема и жизненной емкости легких, нарушения дренажа мокроты, ателектазы, пневмония, гипоксемия
Дыхательная
Желудочно-кишечный тракт_
Парез кишечника, транслокация бактериальной флоры кишечника
Свертывание крови
Гиперкоагуляция, тромбозы глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии
Формирование хронического послеоперационного болевого синдрома
ЦНС
Послеоперационная легочная дисфункция является одной из основных причин послеоперационной летальности, особенно в торакальной хирургии и при вмешательствах на верхнем этаже брюшной полости. Дисфункция легких после верхнеабдоминальных и торакальных операций обусловлена болевым синдромом, снижением мобильности диафрагмы, повышением тонуса нижних межреберных мышц и мышц брюшной стенки при выдохе. Затруднение откашливания, вызванное послеоперационной болью, нарушает эвакуацию бронхиального секрета, что способствует ателектазированию с последующим развитием легочной инфекции.
Боль сопровождается гиперактивацией симпатической нервной системы, что клинически проявляется тахикардией, гипертензией и повышением периферического сосудистого сопротивления. На этом фоне у пациентов высокого риска, особенно страдающих ИБС, высока вероятность резкого увеличения потребности миокарда в кислороде с развитием острого инфаркта миокарда (от 3 до 17%, чаще всего на 3-и сут после операции). При этом ишемия миокарда обычно развивается в отсутствие существенных гемодинамических нарушений (за исключением увеличения ЧСС). Следовательно, адекватное лечение болевого синдрома и торможение симпатической активности в интра- и послеоперационном периоде являются важными факторами профилактики кардиальных осложнений.
Активация симпатической системы сопровождается резким повышением плазменной концентрации катехоламинов, являющихся прокоагулян-тами, что способствует развитию тромбоэмболи-ческих осложнений. Дополнительным фактором риска является длительная иммобилизация пациентов, обусловленная неадекватной анальгезией. В 2000 г. A. Rogers и соавт. [8] представили анализ причин послеоперационной летальности по данным 35 рандомизированных исследований (табл. 3).
Таблица 3. Причины послеоперационной летальности (всего около 10000 пациентов, Rogers et al., 2000)
Процент
Причины летальных
исходов
ТЭЛА, острый инфаркт миокарда, 45
инсульт
Легочная инфекция 35
Другие 20
Как видно из таблицы, 80% летальных исходов в хирургии не связаны напрямую с качеством выполненного хирургического вмешательства, но обусловлены дефектами ведения периоперацион-ного периода, в т. ч. неадекватным обезболиванием. Очевидно, неадекватное обезболивание оказывает существенное влияние на выживаемость пациентов в хирургии. Таким образом, сами по себе послеоперационные болевые ощущения представляют только видимую часть айсберга, являясь первопричиной развития патологического послеоперационного синдромокомплекса.
Краткая патофизиология острого послеоперационного болевого синдрома
Формирование болевого ощущения обеспечивается многоуровневой ноцицептивной системой, включающей сеть периферических ноцицепторов и центральных нейронов, расположенных в различных структурах ЦНС и реагирующих на повреждающее воздействие.
Основные уровни формирования болевого синдрома включают в себя:
1) трансдукцию - активацию ноцицепторов (свободных окончаний афферентных аксонов) механическими стимулами и действием медиаторов боли (брадикинин, серотонин, простагландины Е2 и др.) с формированием потенциалов действия (т.е. первичных ноцицептивных стимулов);
2) трансмиссию - передачу ноцицептивных стимулов по афферентным аксонам из зоны повреждения в спинальные и супраспинальные структуры;
3) модуляцию - подавление тормозными интернейронами II пластины задних рогов спинного мозга и нисходящими тормозными влияниями активации нейронов 2-го порядка;
4) перцепцию - обработку ноцицептивной информации в коре головного мозга с формированием ощущений и эмоционально-аффективных компонентов боли.
Развитие болевого синдрома связано с формированием зон гиперальгезии, т. е. зон сниженных болевых порогов. Различают первичную и вторичную гиперальгезию. Первичная гиперальгезия
Таблица 4. Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины
Группа Препараты Дозы разовые и суточные, путь введения
Опиоидные анальгетики Морфина гидрохлорид Тримеперидин (промедол) Трамадол (трамал®) 5-10 мг (50 мг), в/в, в/м 20 мг (160 мг), в/в, в/м 100 мг (400 мг), в/в, в/м
Неопиоидные анальгетики, НПВС Кеторолак (кеторол®, кетанов®) Диклофенак Кетопрофен (кетонал®) Лорноксикам (ксефокам®) Декскетопрофен (дексалгин®) 30 мг (90 мг), в/м, в/в 75 мг (150 мг суточная), в/м 50 мг (200 мг), в/м, в/в 8 мг (16 мг), в/м, в/в 50 мг (150 мг), в/м, в/в
Неопиоидные анальгетики центрального действия Парацетамол (перфалган®) Нефопам (акупан®) 1 г (4 г), в/в инфузия в течение 15 мин 20 мг (120 мг) в/м, в/в медленно
Адъювантные препараты Кетамин Габапентин 0,15-0,25 мг/кг в/в 300-600 мг per os, 1200 мг/сут
Местные анестетики Лидокаин 2% Бупивакаин (маркаин®) 0,25%, 0,5% Ропивакаин (наропин®) 0,2%, 0,75%, 1% 800 мг суточная* 400 мг суточная* 670 мг суточная*
* Инфильтрация краев раны, интраплевральное введение, продленная блокада периферических нервов и сплетений, продленная эпидуральная анальгезия
быстро развивается в непосредственной близости от раны, в зоне поврежденных тканей. Патофизиологической основой первичной гипе-ральгезии является избыточное повышение чувствительности (сенситизация) ноцицепторов. В настоящее время большое значение в инициации периферических механизмов ноцицепции отводится брадикинину, который может оказывать как прямое, так и непрямое действие на ноцицепторы.
Позднее вне зоны повреждения формируется вторичная гиперальгезия. Область вторичной ги-перальгезии располагается не только вокруг зоны повреждения, но и на удалении от нее. Она развивается в результате включения центральных механизмов сенситизации ноцицептивных нейронов, располагающихся в задних рогах спинного мозга. В частности, повышаются их возбудимость, спонтанная электрическая активность и чувствительность к механической стимуляции.
При продолжающейся ноцицептивной стимуляции происходит гиперсекреция нейропептидов -субстанции Р, нейрокинина А, которые, действуя на соответствующие рецепторы, возбуждают но-цицептивные нейроны и потенцируют возбуждающее действие глутамата через Ы-метил-Э-аспартат (ЫМЭЛ)-рецепторы. Нейрокинины деполяризуют клеточную мембрану, удаляя из ионных каналов ЫМЭЛ-рецепторов блокирующие их ионы Mg2+. После этого глутамат воздействует на ЫМЭЛ-рецепторы, увеличивая активное поступление ионов Са2+ в клетку и вызывая развитие длительной деполяризации.
«Расползание» зоны сниженных болевых порогов вокруг операционной раны обусловлено
расширением рецептивных полей нейронов задних рогов спинного мозга. Данный процесс происходит на протяжении 12-18 ч, что в значительном проценте случаев обусловливает усиление интенсивности послеоперационных болевых ощущений ко 2-м сут после операции.
Задачи послеоперационного обезболивания:
• Повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде1.
• Снижение частоты послеоперационных осложнений.
• Ускорение послеоперационной функциональной реабилитации.
• Ускорение выписки пациентов из клиники.
Современные подходы к лечению послеоперационной боли
В большинстве развитых стран послеоперационное обезболивание осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. По ряду причин они не могут быть полностью приняты на вооружение в Российской Федерации (приказы, ограничивающие назначение опиоидных анальгетиков, отсутствие разрешений на способы применения
1 В настоящее время в большинстве развитых стран неадекватное послеоперационное обезболивание рассматривается как нарушение прав человека (как, впрочем, и в нашей стране, см. пункт 4 статьи 19 Федерального Закона №323 от 12.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
некоторых препаратов и т.д.). Тем не менее в определенной степени можно руководствоваться международными рекомендациями, в частности, Acute Pain Management: Scientific Evidence (3-е издание, 2010 г.), суммировавшими данные доказательной медицины об эффективности различных средств и методов послеоперационной анальгезии, а также руководством Postoperative Pain Management -Good Clinical Practice (2005), переведенном на русский язык [9, 10].
В табл. 4 представлены доступные в России препараты для послеоперационного обезболивания, эффективность которых подтверждена данными доказательной медицины.
Опиоидные анальгетики
Опиоды оказывают агонистическое действие на опиоидные рецепторы, большинство которых локализовано в пределах ЦНС. Все «чистые» агони-сты ц-рецепторов способны оказывать анальгети-ческое действие, степень выраженности которого должна быть сходной при условии их применения в эквианальгетических дозировках. В частности, эффекту 10 мг морфина должен соответствовать эффект 20 мг промедола или 100 мг трамадола. В то же время имеет место индивидуальная вариабельность чувствительности отдельных пациентов к тем или иным опиоидным анальгетикам. Опиоидные анальгетики обеспечивают только ан-тиноцицептивный эффект, но не препятствуют развитию гиперальгезии.
Препарат трамадол, который традиционно рассматривается среди опиоидных анальгетиков, строго говоря, к ним не относится. Правильнее называть его анальгетиком центрального действия, механизм которого частично обусловлен воздействием на опиоидные рецепторы.
Наиболее эффективные попытки улучшения качества послеоперационной опиоидной анальгезии основаны на оптимизации способов введения препаратов. Самым современным методом является контролируемая пациентом внутривенная анальгезия (КПВА), в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании (по сути - аутоанальге-зия). Данная методика характеризуется высокой эффективностью и сравнительной безопасностью. Перспективы контролируемой пациентом опиоид-ной анальгезии в нашей стране ограничены проблемами учета и списывания опиоидных анальгетиков.
Традиционно системное введение опиоидных анальгетиков рассматривалось в качестве основы послеоперационного обезболивания. В то же время эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии
не превышает 25-30%. Проблема заключается в том, что эффективная анальгетическая доза зачастую близка к той, которая вызывает депрессию дыхания.
Кроме того, по мнению ряда специалистов, послеоперационное назначение опиоидных анальгетиков ассоциируется с увеличением числа осложнений послеоперационного периода, а также увеличивает стоимость пребывания пациента в клинике. Большинство опиоидов имеет сходные побочные эффекты, которые тоже преимущественно обусловлены активацией ц-рецепторов (табл. 5).
Таблица 5. Возможные побочные эффекты опиоидных анальгетиков
Дыхательная система
Угнетение дыхания, кашле-вого рефлекса, бронхокон-стрикция
ЦНС
Седация, эйфория (возможна дисфория), тошнота, рвота, миоз, мышечная ригидность, миоклонус, судороги
Сердечно-сосудистая система
Вазодилатация, брадикардия, депрессия миокарда
Мочевыделительная система
Затруднения мочеиспускания
ЖКТ
Замедленная эвакуация содержимого желудка, запоры, спазм сфинктера Одди
Иммунная система
Иммуносупрессия, особенно при использовании морфина
Кожный зуд
Наиболее часто при использовании морфина
Известнейший специалист в области патофизиологии периоперационного периода, датский профессор хирург Хенрик Келет в последние годы неоднократно высказывал идеи о необходимости разработки безопиоидных или практически без-опиоидных методик послеоперационного обезболивания, которые способствуют ранней послеоперационной реабилитации пациентов [11].
На сегодняшний день доказано, что опиоиды (особенно короткого действия) на начальном этапе активируют антиноцицептивную систему, а затем (особенно после их отмены) вызывают стойкую активацию ноцицептивной системы, т. е способствуют формированию отсроченной гиперальгезии. Кратко механизм данного феномена можно объяснить тем, что воздействие на ц-опиатные рецепторы инициирует активацию NMDA-рецепторов за счет удаления блокирующих ионов Mg2+ из их рецепторных каналов.
В последние годы появляется все больше доказательств того, что послеоперационное назначение опиоидных анальгетиков после онкологических
операций (особенно морфина) значительно подавляет активность натуральных клеток-киллеров, т. е. угнетает клеточное звено иммунитета, за счет чего повышается риск метастазирования опухоли [12].
В заключение приведем некоторые постулаты доказательной медицины, касающиеся послеоперационного назначения опиоидных анальгетиков [9]:
1. Опиоиды в высоких дозах способны индуцировать гиперальгезию (уровень доказательности I).
2. При лечении острой боли один опиоид-ный анальгетик не имеет преимуществ перед другим, хотя отдельные опиоиды могут иметь определенные преимущества у тех или иных пациентов (уровень доказательности II).
3. Частота значимых побочных эффектов опи-оидов имеет дозозависимый характер (уровень доказательности II).
4. Возраст пациента в большей степени, чем его вес, определяет потребность в опиоид-ных анальгетиках, хотя существует индивидуальная вариабельность (уровень доказательности IV).
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
Важнейшая роль тканевого воспаления в механизмах периферической и центральной сенси-тизации является показанием для обязательного включения в схему лечения послеоперационной боли НПВС.
Как известно, НПВС являются мощными ингибиторами синтеза простагландина за счет воздействия на активность циклооксигеназы. Простагландин Е2 (ПГЕ2) образуется в эндоте-лиальных клетках кровеносных сосудов малого диаметра, вызывает вазодилатацию и участвует в формировании гиперальгезии. В синтезе ПГЕ2 участвует циклооксигеназа (ЦОГ) как 1-го, так и 2-го типа. Концентрация ПГЕ2 в тканях существенно возрастает по мере развития болевого синдрома. Воспалительная реакция травмированных тканей стимулирует активность ЦОГ-2 и в задних рогах спинного мозга, что приводит к повышению концентрации ПГЕ2 в СМЖ. Активация ПГЕ2 простагландиновых рецепторов задних рогов спинного мозга усиливает открытие каналов ЫМЭЛ-рецепторов глутаматом, что повышает возбудимость нейронов задних рогов спинного мозга.
Сами по себе простагландины не являются значимыми медиаторами боли, тем не менее они участвуют в процессе формирования гиперальгезии
за счет способности сенситизировать периферические ноцицепторы к действию различных медиаторов боли (брадикинина, гистамина и др.). Таким образом, НПВС, в отличие от опиоидных анальгетиков, являются препаратами патогенетической терапии острой послеоперационной боли.
Из препаратов, имеющих форму для парентерального введения и подавляющих активность циклооксигеназы как 1-го, так и 2-го типа, наибольшее применение находят кеторолак, дикло-фенак и кетопрофен (см. табл. 3), включенные во все европейские рекомендации и протоколы послеоперационного обезболивания. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (в частности, целекоксиб) включены в стандарты и протоколы послеоперационного обезболивания большинства западных стран, однако в РФ с этой целью они практически не применяются.
С точки зрения патофизиологии острой боли, оптимальным считается введение 1-й дозы НПВС за 20-30 мин до кожного разреза (принцип предупреждающей анальгезии). Такая методика позволяет существенно снизить интенсивность боли и потребность в послеоперационном назначении опиоидных анальгетиков. Выявлена способность НПВС, в частности кеторолака в дозе 60 мг в/в, уменьшать площадь зоны гиперальгезии вокруг раны и, следовательно, снижать интенсивность боли.
При сочетанном назначении с опиоидными анальгетиками НПВС позволяют снизить их эффективную суточную дозу на 38-40% (опиоидсбе-регающий эффект), а также снизить частоту ряда присущих опиоидам побочных эффектов.
Одним из основных сдерживающих факторов послеоперационного назначения НПВС является гипотетическая вероятность возникновения присущих им осложнений (повышенная кровоточивость тканей, ульцерогенное действие, нефро-токсический эффект). Следует признать, что подавляющее большинство вышеуказанных побочных эффектов относится к длительному применению НПВС (в частности, в ревматологии). При назначении НПВС с целью послеоперационного обезболивания (чаще всего не более 3 сут) они являются достаточно редкими.
В частности, по данным мультицентрового исследования, включившего 49 клиник 8 стран Европы [13], клинически значимые побочные эффекты послеоперационного назначения НПВС были отмечены у 155 пациентов из 11245 (1,4%). Наиболее часто наблюдали повышенную кровоточивость операционной раны - 1,04%. Вероятность данного осложнения увеличивалась в 3 раза на фоне параллельного назначения антикоагулянтов
(выше риск при использовании нефракциониро-ванного гепарина, в сравнении с низкомолекулярными гепаринами).
В настоящее время к относительным противопоказаниям к назначению НПВС относят старческий возраст пациентов и гиповолемию. В обоих случаях снижается скорость клубочковой фильтрации, что увеличивает экспозицию препаратов в почках и, соответственно, риск их нефротокси-ческого действия. Кроме того, в 2011 г. в американском журнале Circulation были представлены результаты национального когортного исследования, показавшего, что даже кратковременное назначение большинства НПВС сопряжено с повышенным риском повторного инфаркта миокарда и смерти у пациентов, ранее перенесших ОИМ [14].
Приведем некоторые данные доказательной медицины, касающиеся послеоперационного назначения НПВС [9]:
1. Неселективные НПВС являются эффективными препаратами для лечения острой послеоперационной боли (уровень доказательности I).
2. Риск периоперационной почечной недостаточности, у пациентов, получающих НПВС, является низким, при соответствующем отборе пациентов (уровень доказательности I).
Неопиоидные анальгетики центрального действия
НПВС рассматривают как препараты с преимущественно периферическим действием. Однако в нашем арсенале сегодня есть два неопиоидных анальгетика центрального действия - парацетамол и нефопам.
Парацетамол
Механизм действия парацетамола отличается от НПВС, в частности, он практически не оказывает влияния на активность циклооксигеназы в периферических тканях (соответственно, не обладает противовоспалительным действием), а является препаратом центрального действия. Вероятные механизмы этого действия включают:
а) подавление активности ЦОГ-2 в ЦНС (профилактика развития вторичной гиперальгезии),
б) подавление активности ЦОГ-3 (существование которой предполагается, и которая, видимо, обладает селективной чувствительностью к парацетамолу),
в) усиление активности нисходящих тормозных серотонинергических путей.
Появление внутривенной формы парацетамола (перфалган®) существенно повысило ценность
и расширило показания к применению препарата в качестве базисного компонента мультимодаль-ной послеоперационной анальгезии.
Обычно препарат вводят внутривенно во время операции, примерно за 30 мин до ее окончания, что обеспечивает спокойное, безболезненное пробуждение. Повторно 1 г парацетамола вводят через 4 ч, а затем каждые 6 ч (максимальная доза 4 г в сут).
К недостаткам парацетамола можно отнести его низкую анальгетичесую активность при назначении в моновиде. Оптимально назначение парацетамола в комбинации с НПВС.
Приведем некоторые данные доказательной медицины, касающиеся эффективности и целесообразности применения парацетамола [9]:
1. Парацетамол является эффективным анальгетиком для лечения острой боли, частота побочных эффектов сопоставима с плацебо (уровень доказательности I, Кокрановский обзор).
2. Комбинация НПВС с парацетамолом повышает качество обезболивания в сравнении с использованием парацетамола в чистом виде (уровень доказательности I).
Нефопам (акупан®)
Нефопам, являясь центральным анальгетиком, обладает как спинальными, так и супраспинальны-ми механизмами действия. Он подавляет обратный захват серотонина, дофамина и норадренали-на в синапсах, усиливая, таким образом, нисходящие тормозные серотонинергические и норадре-нергические влияния. Нефопам также подавляет активность ЫМЭЛ-рецепторов. Разовая доза для в/м и в/в введения составляет 20 мг, суточная -120 мг, хотя чаще всего она не превышает 80 мг.
Сегодня нефопам рассматривается как альтернатива НПВС у пациентов, имеющих противопоказания к назначению препаратов данной группы. А поскольку количество пациентов, имеющих абсолютные или относительные противопоказания к использованию НПВС, к сожалению, постоянно растет, то увеличивается и значимость нефопама, обладающего более выраженным анальгетическим действием, чем парацетамол. Например, НПВС абсолютно противопоказаны пациентам с почечной недостаточностью. Нефопам может быть использован даже у пациентов в терминальной стадии ХПН, при условии снижения разовой дозы до 10 мг и суточной - до 60 мг.
Предпочтительным является назначение не-фопама в комбинации с другими анальгетиками. Идеальный вариант: нефопам+ НПВС, характеризуется синергизмом и возможностью снижения
доз каждого из препаратов, при наличии противопоказаний к НПВС используется комбинация не-фопам+ парацетамол.
Отрицательные стороны применения нефопама наиболее полно представлены в исследовании, содержащем анализ всех случаев побочных эффектов препарата, зарегистрированных во французской базе данных French Pharmacovigilance Database за период с 1 января 1995 по 31 декабря 2004 г. [15]. Всего было зарегистрировано 114 побочных эффектов, связанных с назначением нефопама, 26 из которых были расценены как клинически значимые. Чаще всего отмечали: повышенную потливость, тошноту, тахикардию, кожную эритему, беспокойство, рвоту, кожный зуд. На наш взгляд, единственным значимым побочным эффектом не-фопама является тахикардия при в/в введении, предупреждение которой требует очень медленной инфузии препарата, или в/м введения.
Адъювантные препараты
Кетамин
Внутривенный анестетик кетамин был синтезирован еще в 1962 г., однако свойства неконкурентного антагониста NMDA-рецепторов, способного препятствовать развитию гиперальгезии, были выявлены у него лишь в 1990 г. Кетамин связывается с рецепторами внутренней поверхности каналов NMDA-рецепторов. Таким образом, он препятствует формированию гипервозбудимости спи-нальных нейронов. Кроме того, кетамин повышает эффективность собственной антиноцицептивной защиты организма, воздействуя, в частности, на моноаминергические механизмы. Есть данные, что кетамин действует и на структуры головного мозга, ответственные за восприятие боли, болевую память, а также боль-модулирующие функции.
Неконкурентный антагонист NMDA-рецеп-торов кетамин не только предупреждает развитие гиперальгезии, но и усиливает анальгетический эффект опиоидов. Более того, кетамин способен снизить выраженность гиперальгезии, индуцированной введением налоксона.
В ряде клинических исследований показано, что в/в введение кетамина в дозе 0,15-0,25 мг/кг до начала операции с последующей внутривенной инфузией со скоростью 2-4 мкг/кг/мин в течение операции достоверно уменьшает площадь зоны ги-перальгезии, а также снижает частоту и выраженность болевых ощущений спустя 1 неделю, 1 месяц и 1 год после перенесенного хирургического вмешательства. Есть мнение, что использование относительно больших доз опиоидных анальгетиков
короткого действия во время операции без добавления малых доз кетамина опасно формированием хронического послеоперационного болевого синдрома.
Целесообразность использования кетамина в схемах периоперационного обезболивания подтверждена данными доказательной медицины [9]:
1. Периоперационное применение низких доз кетамина в сочетании с контролируемой пациентом анальгезией морфином характеризуется морфин-сберегающим эффектом и снижением частоты послеоперационной тошноты и рвоты (уровень доказательности I).
2. Кетамин способен повысить качество послеоперационного обезболивания при острой боли, резистентной к действию опиоидов (уровень доказательности II).
3. Основной эффект низких доз кетамина можно охарактеризовать как антигиперальгезив-ный в большей степени, чем непосредственно анальгетический.
Габапентин
Габапентин был внедрен в клиническую практику в 1993 г. в качестве противосудорожного препарата второго поколения. Вскоре была выявлена его эффективность в лечении ряда хронических нейрогенных болевых синдромов. За последние годы выполнен ряд исследований, продемонстрировавших положительное влияние габапентина на острую послеоперационную боль, снижение риска формирования хронического болевого синдрома.
Установлено, что послеоперационная боль имеет как ноцицептивный, так и нейропатический компоненты. Последний обусловлен повреждением нервных волокон во время операции.
Каковы механизмы анальгетического действия препарата? Антиноцицептивный эффект обусловлен связыванием препарата с определенными рецепторами Са2+-каналов нейронов задних рогов спинного мозга, функциональная активность и количество которых резко увеличиваются при повреждении периферических тканей. Известно, что повышенный вход ионов Са2+ в клетку активирует ЫМЭЛ-рецепторы. В результате блокады габапен-тином вышеупомянутых ионных каналов ограничивается активизация ЫМЭЛ-рецепторов и синапти-ческая передача. Помимо прямого анальгетическо-го действия, габапентин обладает способностью предотвращать развитие острой толерантности к опиоидам, а также устранять уже развившуюся толерантность. В частности, в экспериментальных условиях было продемонстрировано свойство
габапентина подавлять развитие толерантности к морфину.
Габапентин препятствует развитию вторичной ги-перальгезии и уменьшает площадь зоны гиперальге-зии вокруг операционной раны. Пролонгированное назначение габапентина в течение 2-3 нед после операции снижает риск формирования хронического послеоперационного болевого синдрома.
Чаще всего препарат назначают за 1-2 ч до операции per os в дозе 300-600 мг. Длительность послеоперационного назначения, очевидно, должна определяться травматичностью хирургического вмешательства. Суточная доза варьирует от 900 до 1800 мг.
Имеются доказательные данные [9] о том, что периоперационное назначение габапентиноидов (габапентина, прегабалина) снижает интенсивность послеоперационной боли и потребность в опиои-дах, а также снижает частоту послеоперационной тошноты, кожного зуда и затруднений мочеиспускания (уровень доказательности I).
Регионарная анальгезия
Важнейшей задачей мультимодальной анальгезии является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной анальгезии (РА). Все более широкое внедрение РА в схемы послеоперационного обезболивания обусловлено:
а) самой высокой эффективностью анальгезии из всех существующих методов,
б) осознанием специалистами их положительного влияния на патофизиологию раннего послеоперационного периода,
в) возросшим уровнем безопасности применения данных методов.
Огромную роль в расширении применения методов РА сыграло появление в клинике современных местных анестетиков длительного действия, в частности, бупивакаина и ропивакаина, а также одноразовых средств их доставки к органам и тканям.
Мультимодальная анальгезия
В настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания можно лишь реализуя в клинике концепцию мультимодальной анальгезии, предусматривающей одновременное назначение 2 и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия
и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимуме побочных эффектов.
Мультимодальная анальгезия в настоящее время считается методом выбора послеоперационного обезболивания. Ее базисом является назначение комбинаций неопиоидных анальгетиков (НПВС и парацетамола, НПВС и нефопама, не-фопама и парацетамола), которое у пациентов с болями средней и высокой интенсивности сочетается с использованием опиоидных анальгетиков и методов регионарной анальгезии. Выбор той или иной схемы мультимодальной анальгезии определяется травматичностью хирургического вмешательства.
В завершение приводим несколько предложенных нами схем периоперационного обезболивания при отдельных видах хирургических вмешательств (табл. 6-9).
Таблица 6. Схема периоперационного обезболивания.
Гистерэктомия лапароскопическая2
Этап
Рекомендуется
Кеторолак 30 мг (лорноксикам 8 мг) До операции в/в за 20 мин до разреза, кетамин 12,5 мг в/в в индукции
Во время операции
Инфильтрация тканей в месте установки портов - ропивакаин 0,375% по 4-5 мл на каждый порт, общая анестезия, ИВЛ + в/в инфузия кетамина 2-4 мкг/кг/мин
Кеторолак 30 мг / 3 р/сут в/м в тече-После ние 2-3 сут + нефопам (акупан®) 20 мг
операции 3-4 р/сут в/м или per os ± трамадол 100-200 мг/сут
Таблица 7. Схема периоперационного обезболивания. Гемиколонэктомия открытая
Этап
Рекомендуется
Установка эпидурального катетера
С^,. ,„), болюс 0,375% ропивакаина До операции 1П10-12ог71- ч ™ /
10 мл (37,5 мг), кеторолак 30 мг в/в
за 20 мин до операции
Общая анестезия, ИВЛ, ЭА в качестве компонента (ропивакаин болюсно 0,375% р-р по 4-5 мл или инфузия 0,2% р-ра 6-8 мл/час ± фентанил 50-100 мкг)
Во время операции
Продленная ЭА - ропивакаин 0,2% 8-10 мл/час в течение » 48 ч, кеторо-лак 30 мг в/в, в/м 2-3 р/сут3. После окончания ЭА - нефопам (акупан®) 20 мг в/м 3-4 р/сут ± трамадол 100200 мг
После операции
2 При операциях низкой травматичности эпидуральная анестезия / анальгезия не показана. То же относится к лапароскопической холе-цистэктомии.
3 Сочетание ЭА и НПВС в/м или в/в подавляет белковый катаболизм и снижает потери белка в раннем послеоперационном периоде.
Таблица 8. Схема периоперационного обезболивания. Холецистэктомия лапароскопическая
Этап
Рекомендуется
Габапентин 600 мг per os за 10 ч до операции + 300 мг за 1 ч до До операции операции. Кеторолак 30 мг в/в за 20 мин до разреза4. Кетамин 12,5 мг в/в в индукции
Общая анестезия, ИВЛ. Инфильтрация тканей в месте установки Во время опе- портов - ропивакаин 0,375% рации по 4-5 мл на каждый порт.
Инфузия кетамина в/в 2-4 мкг/кг/мин
После операции
Кеторолак 30 мг 2-3 р/сут в/м + нефопам 20 мг в/м 3-4 р/сут. Габапентин 300 мг per os 3 р/сут в течение 4-5 сут
Таблица 9. Схема периоперационного обезболивания. Торакотомия
Этап
Рекомендуется
До операции
Установка эпидурального катетера (^6-8), болюс 0,375% ропива-каина 10 мл (37,5 мг) + фентанил 50-100 мкг в эпидуральное пространство, кеторолак 30 мг в/в за 20 мин до разреза
Во время операции
Общая анестезия, ИВЛ, ГЭА в качестве компонента (ропивакаин болюсно 0,375% р-р по 5-6 мл или инфузия 0,2% р-ра 6-8 мл/час ± фентанил 100 мкг)
Продленная ЭА ропивакаин 0,2% 8-10 мл/ч ± фентанил 50-100 мкг/ После сут в течение » 48-72 ч, кеторолак
операции 30 мг в/в, в/м 2-3 р/сут + нефопам
(акупан®) 20 мг в/м 3-4 р/сут после окончания ЭА
Заключение
Анализируя современные тенденции послеоперационного обезболивания, можно выделить следующие:
1. Все более широкое применение неопиоид-ных анальгетиков (НПВС, нефопама, парацетамола), являющихся базисом схем муль-тимодальной анальгезии.
2. Широкое применение различных вариантов регионарной анальгезии.
3. Мультимодальный характер послеоперационного обезболивания с использованием минимальных доз препаратов и минимизацией риска побочных эффектов.
Литература / References
1. Harmer M., Davies К. The effect of education, assessment and a standardized prescription on postoperative pain management. The value of clinical audit in the establishment of acute pain services. Anaesthesia. 1998; 53: 424-430.
2. Neugebauer E., Hempel K., Sauerland S. The status of perioperative pain therapy in Germany. Results of a representative, anonymous survey of 1,000 surgical clinic. Pain Study Group. Chirurg. 1998; 69: 461-466.
3. Carr D., Goudas L. Acute pain. Lancet. 1999; 353: 2051-2058.
4. Dolin S., Cashman J., Bland J. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. Br. J. Anaesth., 2002; 89: 409-423.
5. Polomano R., Dunwoody C., Krenzischer D. Perspective on pain management in the 21st century. Pain Management Nurs. 2008; 9: 3-10.
6. Benhamou D., Berti M., Brodner G. Postoperative analgesic therapy observational survey (PATHOS): a practice pattern study in 7 central / southern European countries. Pain. 2008; 136: 134141.
7. Gerbeshagen H., Aduckathil S., Van Wijck A., Peelen L., Kalk-man C., Meissner W. Pain intensity on the first day after surgery. Anesthesiology. 2013; 118: 934-944.
8. Rodgers A., Walker N., Schug S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia: results from overview of randomized trials. BMJ, 2000; 321: 1-12.
9. Acute Pain Management: Scientific Evidence. Australian and New Zeland College of Anaesthetists, 3-rd edition, Macintyre P., Scott D., Schug S. (eds), 2010.
10. Postoperative Pain Management - Good Clinical Practice. General recommendations and principles for successful pain management. Produced with the consultations with the Europeans Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy. Project chairman N. Rawal, 2005. 57S.
11. Kehlet H. Labat lecture 2005: surgical stress and postoperative outcome - from here to where? Reg. Anesth. Pain Med. 2006; 31: 47-52.
12. Gottschalk A., Sharma S., Ford J. The role of the perioperative period in recurrence after cancer surgery. Anesth. Analg. 2010; 110: 1636-1643.
13. Forrest J., Kamu F., Greer I. Ketorolack, diclofenac and ketopro-fen are equally safe for pain relief after major surgery. Brit. J. An-aesth. 2002; 88: 227-233.
14. Schjerning Olsen A-M., Fosbol E., Lindhardsen J. Duration of treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and impact on risk of death and recurrent myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction: a nationwide cohort study. Circulation. 2011; 123: 2226-2235.
15. Durrieu G., Oliver P., Bagheri H. Overview of adverse reactions to nefopam: an analysis of French pharmacovigilance database. Fund. Clin. Pharmacol. 2007; 21: 555-558.
4 Для пациентов, имеющих противопоказания для применения НПВС, нефопам 20 мг в/м, в послеоперационном периоде - исключить НПВС.
