CC BY
123
УДК: 617.54-089.85
ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ БЛОКАДА ПРИ ТОРАКАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
Д.М.САБИРОВ, У.О.МАТЖАНОВ, М.Б.КРАСНЕНКОВА, У.Б.БАТЫРОВ, В.Х.ШАРИПОВА, К.К.САБИРОВ
Paravertebral blockade in thoracic surgical interventios
D.M.SABIROV, U.O.MATJANOV, M.B.KRASNENKOVA, U.B.BATIROV, V.KH.SHARIPOVA, K.K.SABIROV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи,
Ташкентский институт усовершенствования врачей_
Освещаются история и этапы развития, показания, методы и осложнения паравертебральной блокады, применение которой в торакальной хирургии значительно улучшает результаты оперативного вмешательства. Отмечен также мультимодальный характер аналгезии в интра- и послеоперационном периоде при экстренных торакальных вмешательствах.
Ключевые слова: травма груди, послеоперационное обезболивание, паравертебральная блокада.
This article presents the history and stages of development, indications, the methods and complications of paravertebral blockade the use of which in the thoracic surgery incredibly improves the results of the operative intervention. It is also stated the multi-modal nature of analgesia in intra- and post-operative period of the urgent thoracic surgical interventions.
Key-words: chest trauma, postoperative analgesia, paravertebral blockade.
Операции на органах грудной клетки являются одним из наиболее травматичных вмешательств, так как висцеральная и париетальная плевра богата ноцицеп-тивными рецепторами. Операции выключение из вентиляции одного легкого могут требовать длительного широкого вскрытия просвета дыхательных путей, что становится причиной интраоперационных нарушений газообмена, легочной и системной гемодинамики [2].
При обширных операциях на органах грудной полости преобладают легочные нарушения, сопровождающиеся снижением жизненной емкости легких (ЖЕЛ), замедлением форсированного выдоха, сокращением амплитуды дыхательного объема [4]. В раннем послеоперационном периоде под влиянием боли у больных нередко возникают гипоксемия и гиперкап-ния с развитием дыхательного ацидоза из-за поверхностного дыхания и ограничения дыхательных экскурсий. Поэтому сразу после пробуждения больного необходимо добиваться эффективного кашля и ранней двигательной активности. Достичь этого можно лишь при адекватной анестезии [4,12], основные требования к которой при торакальных вмешательствах могут быть сформулированы следующим образом: надежная антиноцицепция, хорошая управляемость газообменом и миорелаксацией, быстрое восстановление сознания и самостоятельного дыхания, высококачественная аналгезия как на этапе пробуждения, так и в раннем послеоперационном периоде.
Основными современными методами общей анестезии, используемыми в торакальной хирургии, являются атаралгезия и общая тотальная внутривенная анестезия. Они предполагают использование мощных лекарственных препаратов, обладающих рядом дозо-зависимых нежелательных побочных эффектов, таких как угнетение кровообращения, дыхания, посленар-козная депрессия, и при этом не обеспечивающих адекватности анестезии (ни один из методов не предотвращает гормональных и метаболических нарушений, связанных с операционным стрессом). Более то-
го, доказано, что современные ингаляционные и внутривенные методы общей анестезии в принципе не способны полноценно блокировать прохождение но-цицептивных импульсов ни на спинальном, ни даже на супраспинальном уровне и не предотвращают развития ответной реакции на хирургический стресс [9,10,30].
Другим результатом недостаточной антиноцицеп-тивной защиты на периферическом и сегментарном уровнях ЦНС являются изменения нейрональной пластичности ноцицептивной системы с формированием периферической и центральной сенситизации и гипе-ралгезии. В условиях общей анестезии пациент не осознает, что болевая стимуляция достигла спинного мозга и вызвала вторичную гипералгезию, но в «памяти» спинного мозга информация о повреждении закрепляется и передается по восходящим спино-таламическим путям к корковым структурам ЦНС, где впоследствии проявляется нарастающим, трудно купируемым опиоидами послеоперационным болевым синдромом.
Для предотвращения вторичной гипералгезии анестезиологи в настоящее время используют метод «preemptive analgesia» путем афферентной блокады местными анестетиками ноцицептивной стимуляции, ассоциированной с хирургическим вмешательством. Из этого следует, что сбалансированная анестезия -это фармакологические средства в сочетании с регионарными методиками, воздействующими на физиологические процессы, реализующие ноцицепцию, трансмиссию, модуляцию и перцепцию на базе мультимо-дальности [11,19]. Расширение современных представлений о патофизиологии операционной травмы позволило рассматривать регионарную анестезию не только как составную часть мультимодального подхода к лечению периоперационной боли, а скорее как основу бесстрессовой хирургии и ранней послеоперационной реабилитации пациентов.
В настоящее время удалось решить стратегическую
задачу применения регионарной анестезии, обеспечить управляемость и безопасность ее фармакологических эффектов. Она стала столь же управляемой, как и различные варианты общей анестезии и, возможно, даже более безопасной, чем последняя [16]. Сущность регионарной анестезии заключается в блокаде проведения ноцицептивных импульсов из области операции на разных уровнях и достигается прерыванием импульсов проксимально от области хирургического доступа.
С этой целью при операциях на органах грудной полости широко используются эпидуральная, межреберная, интраплевральная и паравертебральная блокады [1,6-8].
Так, по данным S.Palmero и соавт. [40], наиболее эффективной по обезболивающему действию при торакальных операциях является эпидуральная анестезия. При использовании торакальной эпидуральной аналгезии, которую начинали перед операцией, получены наилучшие результаты по снижению острой и хронической боли после торакотомии. Этот режим аналгезии, в отличие от послеоперационной эпиду-ральной и внутривенной аналгезии, ассоциируется с уменьшением случаев развития хронической боли [31].
Доказано, что эпидуральная аналгезия в качестве компонента анестезиологического пособия, несмотря на позитивные стороны, относится к достаточно агрессивным методам, имеет свои противопоказания, осложнения и выполнима не у всех больных [3,17,18]. При эпидуральной аналгезии развивается двусторонний блок, поэтому опасность гипотензии значительна выше. С другой стороны, эпидуральная анестезия на грудном уровне технически сложнее, чем на поясничном, а риск повреждения спинного мозга здесь намного выше [5].
Межреберные блокады часто применяются для установки плеврального дренажа или облегчения боли при переломах ребер. Но этот вид обезболивания не дает полноценной защиты при множественных переломах ребер и оперативных вмешательствах в грудной хирургии [7,8].
Хорошие результаты получены при применении интраплевральной аналгезии, которую проводят путем интраплеврального введения местного анестетика. В плевральной полости раствор местного анестетика блокирует торакальные нервы на нескольких уровнях путем диффузии через париетальную плевру в межреберные или паравертебральные пространства. При одностороннем введении эта блокада может обеспечить проведение холецистэктомии или нефрэк-томии [15,26]. По данным некоторых авторов, применение интраплевральной блокады ограничено, в основном, из-за опасений развития пневмоторакса и токсичного действия местных анестетиков, вводимых в больших дозах для поддержания непрерывной аналгезии. При торакальных вмешательствах и травмах грудной клетки пригодность этого метода ограничена: утрата париетальной плеврой своей целостности обусловливает снижение качества аналгезии, а дренажи плевральной полости способствуют снижению количества введенного местного анестетика [20,47].
Среди описанных методик особый интерес представляла паравертебральная блокада, которая в прак-
тической медицине используется неоправданно мало, хотя эта методика была разработана более 100 лет тому назад. Паравертебральную блокаду первые применил в 1905 году Hugo Sellheim (Лейпциг, Германия) для обезболивания и расслабления абдоминальной мышцы во время операции. Он использовал эту методику во избежание значительного отрицательного воздействия спинальной анестезии на сердечно - сосудистую и дыхательную системы [42]. В последующем Arthur Lawen (1876-1958) подробно описал данную методику. Он использовал новокаиновую блокаду нижних грудных нервов справа для обезболивания операций на желчном пузыре [42]. A. Kappis разработал технику па-равертебральной анестезии при операциях на шее, грудной клетке и поясничной области путем множественных инъекций местного анестетика в паравертеб-ральное пространство [42]. В послеоперационном периоде паравертебральную анестезию впервые применил J. Gius при лечении послеоперационных ателектазов. Было достигнуто скорейшее выздоровление за счет облегчения боли и снятия бронхоспазма, что позволяло больным глубоко дышать, свободно откашливать и удалять секрет трахеобронхиального дерева [23].
В 1979 г. Eason и Wyatt развили технику исполнения, основанную на «потере сопротивления» введению жидкости и эффекте «несжимаемого пузырька воздуха» [27]. Торакальная паравертебральная блокада по существу является проксимальной межреберной блокадой, при которой нервные корешки анестезируются непосредственно в паравертебральном пространстве, как раз после их выхода из межпозвоночного отверстия [21,35,50]. Исследования многих авторов показывают, что паравертебральная блокада в комбинации с внутривенной аналгезией является альтернативой эпиду-ральному обезболиванию после торакотомии. Непрерывное паравертебральное введение 0,5% раствора ропивакаина улучшает качество обезболивания после торакальной операции при использовании многомодального анальгетического подхода [37]. Об удовлетворительном обезболивании после торакотомии при использовании эпидуральной и паравертебральной аналгезии в сочетании с методом контролируемой пациентом аналгезии сообщают J.D.Luketich и соавт. [36]. Они не обнаружили разницы в эффективности этих методов обезболивания после торакотомии, но при эпидураль-ной аналгезии отмечено несколько большее количество осложнений. Торакальное паравертебральное пространство, как видно из названия, представляет собой узкую щель треугольной формы, непосредственно примыкающую к латеральной поверхности тел позвонков (рис. 1) [28].
Само пространство по форме напоминает клин. Сзади оно ограничено верхней реберно-поперечной связкой, в переднебоковом отделе - париетальной плеврой, а сверху и снизу - головками и шейками соседних ребер. Основанием этого клиновидного пространства служат тела позвонков и межпозвоночные отверстия. В боковом отделе паравертебральное пространство переходит в межреберное пространство.
Известно, что грудные нервы (n. n. thoracic) являются смешанными (двигательными и чувствительными). Выйдя из межпозвоночного отверстия, каждый
грудной нерв дает следующие ветви: оболочечную ветвь (ramus meningeus), соединительные ветви (rami communicantes), дорзальную ветвь (ramus dorsalis) и вентральную ветвь (ramus ventralis) или межреберный нерв ( Th1- Th11) (рис. 2) [22,45,46].
Верхние шесть - семь межреберных нервов (Th1-Th7), следуя на всем протяжении в межреберных промежутках, достигают латерального края грудины и разветвляются в коже этой области. Нижние межреберные нервы, дойдя до хрящей ребер между поперечной и косой внутренней мышцами, достигают прямой мышцы живота. Эти мышцы, наряду с диафрагмой, принимают активное участие в акте откашливания мокроты. Грудная часть симпатического ствола залегает по обеим сторонам позвоночного столба от I до XII грудных позвонков. По ходу пограничного ствола включено до 10-12 грудных симпатических узлов, от которых отходят соединительные ветви к межреберным нервам. Ряд ветвей симпатических узлов образуют сплетения: легочное, бронхиальное, пищеводное и др. Поэтому инъекция локального анестетика в паравертебральное пространство обеспечивает одностороннюю сенсорную, моторную и симпатическую блокаду.
При любом доступе к легкому (переднем, боковом, заднем) наибольшая травма наносится тканям, иннервируемым межреберными нервами. Поэтому основная задача интероперационной и послеоперационной анестезии - длительная блокада ответственных за болевую чувствительность ветвей в зоне операции.
В нескольких независимых публикациях в журнале
«Anesth. Analg.» (1995 - 2005) приводятся разные методики проведения торакальной паравертебральной аналгезии (ТПВА) (одноинъекционная, многоинъекционная и катетерная) при торакальных вмешательствах [29,41,50]. Исследования показывают, что действие паравертебральных блокад при одноинъекционной методике ограничено 2-3 часами. Для получения более продолжительного эффекта предложены методики с катетеризацией паравертебрального пространства и постоянной или фракционной инфузией через катетер раствора анестетика [36,50]. В качестве анестетика обычно используются новокаин, лидокаин, бупивакаин и ропивакаин. Иногда вместе с анестетиками вводят наркотические анальгетики, что позволяет увеличить продолжительность аналгезии до 15 часов [29,41,50]. Большинство клинических исследований было проведено с бупивакаином, обладающим длительным действием. Перед введением препарата обязательно следует провести контрольную аспирацию и убедиться, что в шприц не поступают кровь, воздух или цереброспинальная жидкость. После введения тест-дозы, равной 3 мл, раствор локального анестетика вводят в течение 510 мин. Общая доза раствора бупивакаина составляет 20-30 мл 0,25% (или 10-20 мл 0,5% раствора). Однократное введение 15 мл анестетика обеспечивает обезболивание не менее 4 дерматомов [24,25]. Для анестезии от 3 до 5 часов могут использоваться амино-амиды средней продолжительности действия (1 или 1,5% раствор лидокаина, 1% раствор мепивакаина), однако чаще используются амино-амидные препараты длительного действия. Сенсорная анестезия достигается введе-
Верхняя поперечно-реберная связка Рис. 1. Анатомия паравертебрального пространства (адаптировано из Кагтакаг М. К., 2001).
Рис. 2. Спинной мозг со спинномозговыми нервами (Атлас анатомии человека. М. Белый город, 2003).
нием 1,25% раствора бупивакаина или ропивакаина. Для более длительной и глубокой анестезии, а также двигательной блокады применяют 0,5% концентрации. Эти препараты совместно с эпинефрином в разведении 1:200000 - 1:400000 обеспечивают анестезию продолжительностью от 8 до 14 часов. Адъювант добавляют для снижения скорости всасывания местного анестетика и его пиковой концентрации в крови.
Для проведения паравертебральной анестезии в торакальной хирургии взрослых J. Richardson, P.A. Lonnquist [42] использовали 0,25 - 0,5% раствор бупивакаина, начиная с болюсного введения 15 - 20 мл за 10 минут до кожного разреза. Дополнительный болюс 0,5% раствора бупивакаина в объеме 10 мл вводили в момент окончания операции, продолжая ин-фузию этого же раствора из расчета 0,1 мл/кг/ч в течение 2 дней, затем снижали концентрацию раствора до 0,25% и поддерживали еще 3 дня [34,44]. Классическим показанием к ТПВА является болевой синдром в грудной клетке при Herpes zoster или переломе ребер, постторакотомическая невралгия, обусловленная повреждением дистальной части межреберного нерва. Особенно предпочтительна ТПВА при выполнении ипсилатеральных (односторонних) хирургических операций. Эта методика используется при торакоскопиях, торакотомиях, радикальных и реконструктивных операциях на молочной железе, холецистэктомиях, в ренальной и уретральной хирургии [14,29,32,33,38,39,41,43, 48].
В нашей стране ведутся научные разработки по внедрению паравертебральной блокады при экстренных урологических вмешательствах [13,14].
В связи с чувствительной перекрестной иннервацией рекомендуют блокировать несколько корешков (по меньшей мере, один выше и один ниже требуемого сегмента). По мнению М.А. Terheggen и соавт. [50], использование постоянного катетера решает эту проблему за счет распространения большего объема анестетика на 2 или 3 сегмента выше и ниже уровня введения.
Следует также помнить, что при выполнении паравертебральной блокады возможны различные осложнения, обусловленные анатомическими особенностями и чрезмерной реактивностью, которые ограничивают ее применение в клинической практике, в том числе повреждение иглой плевры и легкого с развитием пневмоторакса, проникновение иглы в брюшную полость и повреждение ее органов, прокол сосудов,
срыв компенсации сердечно-сосудистой системы у критически тяжелых больных, гипогликемическое состояние, проникновение иглы через межпозвонковое отверстие в субарахноидальное пространство и введение в него раствора анестетика, с развитием эффекта спинномозговой анестезии с катастрофическим падением артериального давления.
Заключение
Учитывая все эти характеристики, паравертебраль-ная блокада применяется, в основном, для аналгезии при болевых синдромах в области груди или брюшной полости, при таких состояниях как перелом ребер, состояние после торакотомии, ушиб брюшной стенки, корешковая боль, острые хирургические заболевания органов брюшной полости (острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость и др.), хронические болевые синдромы в области груди и живота (межреберная невралгия, опоясывающий лишай, злокачественные образования печени и поджелудочной железы и др.).
Таким образом, анатомические предпосылки, высокая эффективность обезболивания, а также совершенствование методик паравертебральной аналгезии путем катетеризации и множественных инъекций в паравертебральное пространство местных анестетиков позволяют шире применять паравертебральную анестезию не только для послеоперационной аналге-зии, но и как компонент общей анестезии в клинической практике. Эта особенность вместе с простотой техники выполнения паравертебральной блокады, наименьшим воздействиям на основные витальные функции организма позволяет применять этот вид обезболивания и у больных экстренного профиля.
Сегодня в отделении анестезиологии РНЦЭМП, являющейся базой кафедры анестезиологии и реаниматологии ТашИУВ, разрабатываются методики анестезии, где паравертебральная блокада является неотъемлемым компонентом анестезиологического пособия.
Литература
1. Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии. М 1997; 439-456.
2. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Рациональная фарма-коанестезиология. М 2006; 408-409.
3. Витенбек И.А. Влияние срока хранения морфина на его аналитическую активность, тканевую переноси-
мость при эпидуральном введении. Анест и реаниматол 1987; 6: 33-39.
4. Волчков В.А., Игнатов Ю.Д., Страшнов В.И. Болевые синдромы в анестезиологии и реаниматологии. М 2006; 166-186.
5. Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С.М. Клиническая анестезиология. Кн 1. Изд. 2-е, испр. Пер. с англ. M-СПб 2004; 301-314.
6. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М 1984; 316-336.
7. Зильбер А.П., Мальцев В.В. Регионарная анестезия. М 2007; 100-111.
8. Малрой М. Местная анестезия. М 2003; 97-119, 126 -140.
9. Овечкин А.М. Профилактика послеоперационного болевого синдрома: патогенетические основы и клиническое применение. Автореф. дис.. д-ра мед.наук. М 2000.
10.0сипова Н. А. Анест и реаниматол 1998; 5: 11-15.
11.Осипова Н.А., Никода В.В. Анест и реанимтол 2003; 5: 4- 9.
12.Полушина.Ю.С. Руководство по анестезиологии и реаниматологии. СПб 2004; 576-579.
13.Сабиров Д.М., Сабиров К.К., Батыров У.Б. Выбор метода анестезии при экстренных эндоурологиче-ских вмешательствах. Хирургия Узбекистана 2008; 4: 31-32.
14.Сабиров Д.М., Батыров У.Б., Сабиров К.К. и др. Сбалансированная анестезия на основе паравертеб-ральной аналгезии при экстренных урологических вмешательствах. Бюл Ассоц врачей Узбекистана 2008; 2: 28.
15.Сабиров Д.М., Юлдашев Ф.А., Красненкова М.Б. и др. Интраплевральная аналгезия при холицистэкто-миях у больных с артериальной гипертензией. Вестн экстр мед 2008; 1: 68-71.
16.Светлов В.А., Козлов С.П. Анест и реаниматол 1996; 4: 53-61.
17.Семенихин А.А. Эпидуральная аналгезия наркотическими аналгетиками. Владивосток 1987; 457.
18.Фомичев В.А., Королев В.В. Опыт применения эпи-дуральной анестезии в многопрофильной больнице. Анест и реаниматол 1994; 5: 74-75.
19.Школьник Л.Д, Васильев В.Ю, Соболева Л.В. Анест и реаниматол 2006; 4: 80-85.
20.Bimston D.N., McGee J.P., Lip tay M.J., Fry W.A. Continuous paravertebral extrapleural infusion for post-thoracotomy pain management. Surgery 1999; 126: 650-656.
21.Brown D.L. Atlas of Regional Anesthesia. Second Ed. Saunders W.B., Philadelphia 1999; 217-251.
22.Cheung S.L.W., Booker P.D., Franks R., Pozzi M. Serum concentrations of bupivacaine during prolonged continuous paravertebral infusion in young infants. Brit J Anaesth 1997; 79: 9-13.
23.Gius. J. A. Surgery 1940; 8: 832-838.
24.Giesecke К., Hamberger В., Jarnberg P.O., Klingstedt C. Paravertebral block during cholecystectomy: effects on circulatory and hormonal responses. Brit J Anaesth 1988; 61: 652.
25.Gilbert J., Hultman J. Thoracic paravertebral block: a method of pain control. Acta Anaesthesiol Scand 1989; 33: 142.
26.Detterbeck F.C. Efficacy of methods of intercostals nerve blockade for pain relief after thoracotomy. Ann Thorac Surg 2005; 80 (4): 1550-1559.
27.Eason M.J., Wyatt R. Anaesthesia 1979; 34: 638-642.
28.Karmakar M.K. Thoracic paravertebral block. Reg Anesth Pain Med 2001; 95 (3): 771-789.
29.Klein S.M., Bergh A., Steele S.M. et al. Thoracic paravertebral block for breast surgery. Anesth Analg 2000; 90 (6): 1402-1405.
30.Kehlet H. Cousins M., Bridenbaugh P. (Eds). Neural Blocade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. Philadelphia 1998; 129-171.
31.Licker M J., Widikker I., Robert J. et al. Operative mortality and respiratory complications after lung resection for cancer: impact of chronic obstructive pulmonary disease and time trends Ann Thorac Surg 2006; 81 (5): 1830-1837.
32.32 Lo'nnqvist P.A: Continuous paravertebral block in children. Initial experience. Anaesthesia 1992; 47: 607609.
33.Lo'nnquist P.A., Hesser U: Radiological and clinical distribution of thoracic paravertebral blockade in infants and children. Paediatr Anaesth 1993; 3: 83-87.
34.Lo"nnquist P.A., Richardson J. Use of paravertebral blockade in children. Tech Reg Anesth Pain Manag 1999; 3: 184-188.
35.Lonnqvist P.A., MacKenzie J., Soni A.K., Conacher I.D. Paravertebral blockade: failure rate and complications. Anaesthesia 1995; 50: 813-815.
36.Luketich J.D., Land S. R., Sullivan E.A. et al. Thoracic epidural versus intercostal nerve catheter plus patient- controlled analgesia: a randomized study. Ann Thorac Surg 2005; 79 (6): 1845-1849.
37.Marret E., Bazelly B., Taylor G. et al. Paravertebral block with ropivacaine 0.5% versus systemic analgesia for pain relief after thoracotomy. Ann Thorac Surg 2005; 79 (6): 2109-2113.
38.Matthews PJ, Govenden V. Comparison of continuous paravertebral and extradural infusions of bupivacaine for pain relief after thoracotomy. Brit J Anaesth 1989; 62: 204-245.
39.Mozell E.J., Sabanathan S., Mearns A.J. et al. Continuous extrapleural intercostal nerve block after pleurectomy. Thorax 1991; 46: 21-24.
40.Palmero S., Gastaldo P., Malerbi P. et al. Perioperatve analgesia in pulmonary surgery. Minerva Anaestesiol 2005; 71 (4): 137-146.
41.Pusch F., Freitag H., Weinstabl C. et al. Single-injection paravertebral block compared to general anaesthesia in breast surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43: 770-774.
42.Richardson J., Lonnqvist P.A. British Journal of Anesthesia1998; 81: 230-238.
43.Richardson J., Sabanathan S., Rogers C. Thoracotomy wound exploration in a single lung transplant recipient under extrapleural paravertebral nerve blockade. Europ J Anaesthesiol 1993; 10: 135-136.
44.Richardson J., Sabanathan S., Mearns A.J. et al. Efficacy of pre-emptive analgesia and continuous extrapleural intercostal nerve block on post-thoracotomy pain and pulmonary mechanics. J Cardiovasc Surg (Torino) 1995; 35: 219-228.
45.Richardson J., Sabanathan S., Shah R. et al. Optimal
pleural bupivacaine deposition for preservation of post thoracotomy pulmonary function: a prospective randomised study. J Cardiothorac and Vasc Anestha 1998; 12: 166-169.
46.Sabanathan S., Bickford Smith P.J., Pradhan G.N. et al. Continuous intercostal nerve block for pain relief after thoracotomy. Ann Thorac Surg 1988; 46: 425-426.
47.Sabanathan S., Mearns A.J., Bickford S.P. et al. Efficacy of continuous extrapleural intercostal nerve block on post- thoracotomy pain and pulmonary mechanics. Brit J Surg 1990; 77: 221-225.
48.Saito T., Den S., Tanuma K. et al. Anatomical bases for paravertebral anesthetic block: Fluid communi cation between the thoracic and lumbar paravertebral regions. Surg Radiol Anat 1999; 21: 359-363.
49.Senturk M., Ozcan P. E., Talu G. K. et al. The effects of three different analgesia techniques on long- term postthoracotomy. Anesth Analg 2002; 94 (1): 11-15.
50.Terheggen M.A., Wille F., Borel Rinkes I.H. et al. Paravertebral blockade for minor breast surgery. Anesth Analg 2002; 94 (2): 355-359.
КУКРАК КАФАСИ АМАЛИЁТЛАРИДА ПАРАВЕРТЕБРАЛ БЛОКАДА
Д.М.Сабиров, У.О.Матжанов, М.Б.Красненкова, У.Б.Батыров, В.Х.Шарипова, К.К.Сабиров
Тошкент врачлар малакасини ошириш институти, Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Маколада регионар огриксизлантириш турла-ридан бири — паравертебрал блокаданинг кулланилиш тарихи, ривожланиш боскичлари, курсатмалари, усуллари, асоратлари ва уни кукрак кафаси жаррохлиги амалиётларида кулланилишининг максадга мувофиклиги муфас-сал ёритилган. Огрикни оператив даво ва ундан кейинги даврда даволашнинг мультимодал харак-терда булиши самараси курсатилган.
Контакт: проф. Сабиров Джурабой Марифбаевич.
Ташкент, ул. Паркентская, 51.
Ташкентский институт усовершенствования врачей.
Тел.: +99871-268-17-44.
Факс: +99871-269-0269, 268-2509.
