Проблема обезболивания в торакальной хирургии и пути решения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ПРОБЛЕМА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ И ПУТИ РЕШЕНИЯ

В. Х. Тимербаев, П. Г. Генов, В. Ю. Лесник

НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского департамента здравоохранения Москвы, отделение анестезиологии

The Problem of Analgesia in Thoracic Surgery and Ways of Its Solution

V. Kh. Timerbayev, P. G. Genov, V. Yu. Lesnik

Department of Anesthesiology, N. V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, Moscow Healthcare Department

Болевой синдром после торакальных операций является серьезной проблемой, на сегодняшний день далекой от разрешения. В раннем послеоперационном периоде пациенты, перенесшие торакотомию или торакоскопию, испытывают очень сильную боль, существенно превышающую по своей интенсивности боль после операций на органах брюшной полости, конечностях, головном мозге. По-прежнему остается актуальной проблема формирования послеоперационной хронической боли, когда пациенты торакальных хирургических отделений продолжают испытывать боль и нарушение чувствительности в грудной клетке, спустя месяцы и даже годы, после перенесенной операции. Кроме этической стороны вопроса, связанной с правом больного на адекватное обезболивание, существует опасность нарушения легочной функции у пациентов с неадекватно подобранной схемой анальгезии, что способствует развитию легочных и сердечных осложнений. В настоящее время в числе предложенных методов обезболивания фигурируют грудная эпидуральная анальгезия, многосегментарная па-равертебральная и межреберная блокады, субплевральная блокада, применение инфильтрационной анестезии в комплексе с общим обезболиванием, орошение современными местными анестетиками операционной раны и некоторые другие методы. В данном обзоре мы попытались суммировать накопленные на сегодняшний день знания в области обезболивания пациентов в торакальной хирургии, а также обозначить некоторые новые и перспективные направления лечения боли. Ключевые слова: торакальная хирургия, боль, обезболивание, послеоперационное обезболивание, гиперальгезия.

Pain syndrome after thoracic surgery is a serious problem that is far from being solved today. In the early postoperative period, the patients who have undergone thoracotomy or thoracoscopy have very severe pain that is more intense than that after operations on the abdomen, limbs, and brain. The development of postoperative chronic pain remains an urgent problem as before when the patients of thoracic surgical units continue to experience chest pain and insensitivity months and even years after surgery. In addition to the ethical aspect of the problem associated with a patient's right to adequate analgesia, there is a risk for pulmonary dysfunction in patients for whom the analgesia mode has been inadequately chosen, which favors the development of pulmonary and cardiac complications. As of now, the proposed analgesia procedures include thoracic epidural analgesia, multi-segmental paravertebral and intercostal block, subpleural block, the use of infiltration anesthesia in combination with general anesthesia, surgical wound irrigation with local anesthetics, and some other methods. In this review, the authors have attempted to summarize today's gained knowledge of anesthesia for thoracic surgery and to denote some new and promising areas in the treatment of pain. Key words: thoracic surgery, pain, analgesia, postoperative analgesia, hyperanalgesia.

«Интенсивность боли, от которой страдают пациенты, такова — как они говорят, а не та, какой она должна быть, по мнению персонала»

Актуальность проблемы острой и хронической боли в торакальной хирургии

Адрес для корреспонденции (Correspondence to):

Генов Павел Геннадьевич E-mail: genov78@yandex.ru

Майк Хамер, 1999

Изобретение полых игл в 1859 году способствовало большому прогрессу в обезболивании. Однако потребовалось более столетия, чтобы убедиться в недостаточной точности дозировки или частоты введения анальгетиков большинству пациентов. По данным Ferrante и Covino, почти 50% больных не обеспечиваются адекватной анальгезией [1]. Болевой синдром после торакальных операций является серьезной проблемой, на сегодняшний день далекой от разрешения. В раннем послеопе-

рационном периоде пациенты, перенесшие торакотомию или торакоскопию, испытывают очень сильную боль в груди, иногда в плече, существенно превышающую по своей интенсивности боль после операций на органах брюшной полости, конечностях, головном мозге. Кроме этической стороны вопроса, связанной с правом больного на адекватное обезболивание, существует опасность нарушения легочной функции у пациентов с неадекватно подобранной схемой анальгезии, что способствует развитию легочных и сердечных осложнений [2, 3].

По-прежнему остается актуальной проблема формирования послеоперационной хронической боли, когда пациенты торакальных хирургических отделений продолжают испытывать боль и (или) нарушение чувствительности в груди спустя месяцы и даже годы после перенесенной операции. По данным мировой литературы, частота формирования хронической постторакотомической боли колеблется от 61 до 80% [4].

За последние 20 лет в связи с появлением высококачественных фиброоптических визуализирующих систем все больше увеличивается популярность видеоторакоскопической (ВТС) хирургии. По данным R. J. Landreneau, у пациентов, оперированных методом ВТС, было отмечено сокращение времени лечения в стационаре, снижение потребности в опиоидах в послеоперационном периоде по сравнению с больными, перенесшими торакотомию [5]. Пациенты, которым была выполнена ВТС резекция доли легкого, сообщали о меньшей интенсивности боли в послеоперационном периоде, сокращении времени возврата к исходному уровню каждодневной активности по сравнению с больными, оперированными методом стандартной торакотомии [6]. Тем не менее известно, что болевой синдром после торакоскопических операций является значительным, особенно в раннем послеоперационном периоде [7]. Частота формирования хронической боли после ВТС колеблется от 22 до 63% [8].

Известно, что непосредственно общая анестезия является причиной снижения функциональной остаточной емкости легких примерно на 20%, причем этот неблагоприятный эффект усиливается в положении больного на боку [9]. Данное влияние общей анестезии обычно обратимо и регрессирует вместе с восстановлением дренажной функции трахео-бронхи-ального дерева ко 2—3-м суткам после оперативного вмешательства [10]. Острая послеоперационная боль, напротив, может быть главным фактором, приводящим к снижению легочной функции после перенесенной торакотомии. Помимо этого, в ослабление респираторной функции после операций на грудной клетке большой вклад вносят: потеря функционирующей легочной ткани в результате резекции легкого, образование легочных ателектазов после проведения ИВЛ, снижение функции рассеченных и поврежденных ретракторами межреберных мышц, обострение хронических заболеваний легких, а также дисфункция диафрагмы [11]. Возникшие в результате воздействия данных факторов риска нарушения функции дыхания могут сохраняться длительное время, существенно снижая качество жизни пациентов. Так, в исследовании, проведенном Graham E. J. с коллегами, отмечено, что у больных, перенесших торакотомию без резекции легкого (пациентам выполнялся передний спондилодез), наблюдалось статистически значимое снижение форсированной жизненной емкости легких на 19%, объема форсированного выдоха за 1 секунду — на 15%, общей емкости легких — на 11%. Следует отметить, что данные показатели не возвращались к исходному уровню в течение двух лет после операции [12].

Помимо влияния на функцию легких, острая боль через активацию каскада стрессовых реакций воздействует на уровень катехоламинов и глюкозы, водно-электролитный, азотистый баланс, систему гемостаза, что может привести к развитию инфаркта миокарда в периоперационном периоде, тромбозу глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, гиперволе-мии и другим серьезным осложнениям [13].

В многочисленных публикациях, посвященных лечению и профилактике болевого синдрома, показано, что качество анальгезии до, во время и после операции может суще-

ственно влиять на исход лечения данной категории пациентов [14]. В настоящее время в числе предложенных методов обезболивания фигурируют торакальная эпидуральная анальгезия, многосегментарная паравертебральная и межреберная блокады, субплевральная блокада, применение инфильт-рационной анестезии в комплексе с общим обезболиванием, орошение современными местными анестетиками ран и некоторые другие методы. В данном обзоре мы попытались суммировать накопленные на сегодняшний день знания в области обезболивания пациентов в торакальной хирургии, а также обозначить некоторые новые и перспективные направления лечения боли.

Системное обезболивание

Опиоидные анальгетики уже в течение многих лет были и остаются основным компонентом послеоперационного обезболивания. Фармакологические эффекты этих препаратов обусловлены их взаимодействием с опиоидными рецепторами в ЦНС и периферических тканях. С 80-х годов прошлого века схема применения опиоидных анальгетиков эволюционировала от внутримышечных введений, применяемых по мере необходимости, до внутривенной, контролируемой пациентом, анальгезии (КПА). Из зарегистрированных и разрешенных к применению в России, основными препаратами этого ряда, использующимися по методу КПА, являются морфин и фентанил. При программировании дозатора КПА лечащим врачом устанавливается необходимая величина болюса и длительность «закрытого» интервала, в течение которого пациент не может получить дополнительное количество препарата. Фоновая инфузия опиоидов используется редко из-за выраженной кумуляции эффекта и высокого риска депрессии дыхания. Это особенно часто наблюдается у пожилых людей и пациентов, получающих се-дативные препараты в комбинации с опиоидами [15].

Системное назначение опиоидных анальгетиков представляет собой альтернативу применению регионарных методик послеоперационного обезболивания. Оно может играть ключевую роль в случаях, когда последние противопоказаны или не могут быть выполнены из-за технических сложностей. Кроме того, даже при успешном выполнении регионарных методов обезболивания, внутривенное назначение опиоидов по методу КПА почти всегда применяется дополнительно для «страховки» на случай недостаточной анальгезии. Недостатком обезболивания опиоидами является относительно высокая частота возникновения связанных с этими препаратами побочных эффектов, таких как: тошнота, рвота, кожный зуд, задержка мочи, избыточная седация [16].

Существует ряд работ, результаты которых свидетельствуют о том, что после проведения ВТС путем применения опи-оидных анальгетиков по методу КПА можно добиться результатов, сопоставимых с таковыми при использовании общепризнанных регионарных методов. Так, интенсивность послеоперационной боли у пациентов, перенесших ВТС, на фоне внутривенной КПА была такой же, как у больных после стандартной заднебоковой торакотомии с эпидуральной анальгезией (ЭА) в послеоперационном периоде [17]. Jie Ae Kim с соавторами, проведя проспективное РКИ, сравнивающее эффективность грудной эпидуральной КПА и внутривенной КПА после ВТС лобэктомии, пришли к выводу, что качество послеоперационного обезболивания, потребность в дополнительных анальгетиках, изменение легочных функций и побочные эффекты анальгетиков не различались в обеих группах [18]. Результаты ретроспективного исследования общей выборкой 118 человек показали, что у пациентов после ВТС пле-врэктомии по поводу спонтанного пневмоторакса при назначении эпидуральной КПА местным анестетиком в сочетании с опиоидом и у больных, получавших опиоиды внутривенно по методу КПА, качество послеоперационного обезболивания было одинаковым. Кроме того, в данных группах не наблюдалось значимых различий в продолжительности госпитализации, количестве случаев длительно существующего болевого синдрома и парестезий [19].

Помимо опиоидных анальгетиков, имеющих ключевое значение в послеоперационном обезболивании, у пациентов, перенесших операции на органах грудной полости, по-прежнему актуально назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В настоящее время общеизвестно, что применение НПВП приводит к существенному повышению качества обезболивания и снижению потребности в опио-идах, а, следовательно, и уменьшению количества связанных с ними побочных эффектов в послеоперационном периоде [20]. Кроме того, назначение НПВП пациентам, перенесшим операцию на груди, имеет дополнительное преимущество. Известно, что НПВП не оказывают существенного влияния на гемодинамику, в то время как после введения морфина отмечается снижение сердечного выброса и среднего артериального давления [21]. Наиболее важным представляется отсутствие серьезного влияния кеторолака на легочное кровообращение, тогда как применение морфина приводит к повышению сосудистого легочного сопротивления. Кроме того, угнетающее влияние морфина на дыхательный центр может быть причиной снижения минутной вентиляции легких, в результате чего повышается концентрация двуокиси углерода, что, в свою очередь, может привести к легочной вазоконстрикции [21]. Этот эффект особенно критичен для курильщиков и пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких, осложненными легочной гипертензией [22].

Регионарное обезболивание

Эпидуральная анальгезия. В 1885 году James Leonаrd Corning впервые привел описание спинальной и эпидуральной анестезии, а в 1921 — были выполнены первые сегментарные инъекции в эпидуральное пространство [23]. В настоящее время общепризнано, что ЭА местными анестетиками в комбинации с опиоидами фактически является «золотым стандартом» обезболивания пациентов, перенесших торакотомию. Истинный механизм действия препаратов при ЭА точно не установлен, но можно предположить, что:

• истинный «спинальный блок» развивается вследствие проникновения препарата в субарахноидальное пространство через твердую мозговую оболочку, или

• местный анестетик действует непосредственно на нервные корешки при их выходе из твердой мозговой оболочки в эпидуральном пространстве, или

• блокада нервов происходит после их выхода из твердой мозговой оболочки в межпозвоночном отверстии [24].

У пациентов, получавших продленную ЭА, отмечались меньшая интенсивность боли в послеоперационном периоде, сокращение времени до экстубации трахеи, снижение количества осложнений со стороны органов дыхания, а также сокращение сроков госпитализации по сравнению с аналогичной группой больных, обезболивание которых осуществлялось посредством внутривенного введения опиоидов по методу КПА [25—27]. Анализ 29-и исследований, сравнивающих безопасность применения различных методов обезболивания, показал, что в торакальной хирургии при применении продленной эпидуральной анальгезии местными анестетиками респираторные осложнения развиваются в 14,6% случаев, в то время как при системном введении опиоидов, в том числе и методом КПА, — в 31,1% [28]. Важным достоинством ЭА является то, что при применении данного метода обезболивания у больных значимо реже отмечается образование ателектазов легких в послеоперационном периоде [29]. Известно также, что использование ЭА у пациентов высокого риска позволяет сократить время нахождения больных в отделении реанимации, снизить затраты на лечение [30]. В нескольких работах показано, что использование торакальной эпидуральной блокады способствует улучшению кровообращения в кишечнике и предотвращает развитие его пареза [31, 32]. Кроме того, использование грудной ЭА в послеоперационном периоде приводит к улучшению параметров сердечного выброса и диастолической

функции миокарда левого желудочка [33, 34]. В мета-анализе Kehlet отмечено, что тромбоэмболические осложнения развиваются только в 1,3% случаев при использовании торакальной ЭА и в 5,7% при системном обезболивании опиоидами [28].

В доступной литературе широко обсуждается вопрос об уровне установки эпидурального катетера (грудной или поясничный). По данным ряда авторов, существуют некоторые преимущества расположения эпидурального катетера в грудном отделе перед поясничной локализацией: повышение качества анальгезии, снижение потребности в дополнительных анальгетиках, улучшение функции легких в послеоперационном периоде [25, 35, 36]. Однако в некоторых других исследованиях сообщается, что качество послеоперационного обезболивания, частота побочных эффектов существенно не различаются у пациентов с грудным и поясничным путем введения анестетиков [37]. При этом исследователями признается, что расход анальгетиков значимо выше при их введении на поясничном уровне [38].

Через эпидуральный катетер возможно введение как местных анестетиков, так и опиоидов или их сочетаний. El-Baz N. M. с коллегами, сравнив эффективность введения через грудной эпидуральный катетер болюсов морфина, болюсов бупивакаи-на и постоянной инфузии морфина, пришли к выводу, что качество обезболивания в послеоперационном периоде при использовании этих трех методов вполне сопоставимо [39]. Grant R. P. с коллегами сравнивали эффективность анальгезии при введении фентанила в эпидуральный катетер на поясничном уровне с его внутривенным введением методом КПА при наличии фоновой внутривенной инфузии опиоида в обеих группах. Интенсивность послеоперационной боли была одинакова в двух группах, однако потребность в фентаниле в группе больных, получающих его в эпидуральное пространство, была меньше по сравнению с пациентами, у которых использовался внутривенный путь введения [40]. В исследовании, проведенным Sandler A. N., указывается на сопоставимое качество послеоперационной анальгезии в группах больных, получавших фентанил в поясничное эпидуральное пространство и внутривенно посредством метода КПА [41].

Antonio Macias с соавторами первыми провели сравнение эффективности эпидурального введения двух различных местных анестетиков ропивакаина и бупивакаина больным в ближайшие 48 часов после заднебоковой торакотомии. Результаты исследования показали, что при постоянной инфузии в эпидуральное пространство смеси ропивакаина и фентанила и при инфузии смеси бупивакаина и фентанила обеспечиваются сопоставимые качество обезболивания и необходимость в дополнительном назначении морфина. Использование «чистого» 0,2% ропивакаина приводило к худшему качеству обезболивания, возрастанию потребности в дополнительном внутривенном назначении морфина, увеличению случаев тошноты и рвоты в послеоперационном периоде [42].

Для того чтобы решить проблему выбора опиоидного анальгетика для эпидурального назначения после операций на грудной клетке, было проведено исследование Valairucha S., призванное сравнить соотношение затрат и эффективности ЭА по методу КПА комбинациями препаратов бупивака-ин/морфин и бупивакаин/фентанил. Выяснилось, что качество послеоперационного обезболивания и выраженность побочных эффектов были одинаковы в обеих группах, однако использование морфина оказалось более рентабельным [43].

Когда же необходимо начинать ЭА — до или после начала оперативного вмешательства? В ряде исследований установлено, что упреждающее однократное введение в эпидуральный катетер опиоидов приводило к снижению интенсивности боли и потребности в дополнительных анальгетиках в послеоперационном периоде [44, 45]. Obata показал, что принципиальное значение имеет раннее развитие эпидурального блока до начала операции. В группе пациентов, которым выполнялась упреждающая ЭА местным анестетиком перед операцией на грудной клетке и последующая его постоянная инфузия в послеоперационном периоде, отмечалось значимое снижение интенсивности

болевого синдрома в сравнении с контрольной группой, в которой применялось только послеоперационное эпидуральное введение местных анестетиков. При этом не наблюдалось статистически значимых различий в потребности в дополнительных анальгетиках в послеоперационном периоде [46].

М. М. Орлов с соавторами пришли к выводу, что включение упреждающей грудной ЭА в программу периоперацион-ной интенсивной терапии пациентов, планируемых к радикальным оперативным вмешательствам на органах дыхания, оказывает благоприятное влияние на выраженность клинических и лабораторных признаков стресс-ответа на хирургическую агрессию [47].

При всех своих неоспоримых достоинствах, метод ЭА имеет и недостатки в виде осложнений, которые могут возникать в момент манипуляции, а также в виде побочных эффектов вводимых эпидурально препаратов. Среди них наиболее часто наблюдаются распространенная симпатическая блокада и атония мочевого пузыря, значительно реже — высокая спинальная блокада (менее 1%), внутривенное попадание анестетика (2—5%), постпункционная головная боль (2—5%), травма нервного корешка (0,001—0,6%), эпидуральная гематома (1:150000), инфекционные осложнения (1:10000) [48]. По данным Detterbeck, применение ЭА часто сопровождается побочными эффектами, связанными с эпидуральным введением опиоидов, такими как: задержка мочи (42%), тошнота (22%), кожный зуд (22%), гипотония (3%), угнетение дыхания (0,07%) [49].

Паравертебральная блокада. Hugo Sellheim в 1905 году впервые применил паравертебральный блок (ПВБ) для абдоминальной анальгезии. В 1911 году Lawen усовершенствовал технику своего предшественника, описав примененную методику как «паравертебральная проводниковая анестезия». Затем в течение почти 70 лет на волне развития наркоза метод был предан забвению. Только в 1979 году Eason и Wyatt «воскресили» торакальный ПВБ и описали технику продленной блокады с применением катетера [50]. За последние три десятилетия возродился интерес к этой форме афферентного блока. В настоящее время стало очевидным, что применение ПВБ способно обеспечить анальгезию весьма высокого качества как при разнообразных оперативных вмешательствах, так и при различных видах посттравматической и хронической боли.

Нейрональная блокада при паравертебральном введении развивается за счет непосредственного воздействия местного анестетика на задние корешки спинномозговых нервов, комму-никантные белые и серые ветви и симпатическую цепочку. Выходящие из межпозвоночных отверстий спинномозговые нервы не имеют периневрального и эпиневрального слоя. У них есть только тонкая мембранозная оболочка, легко проницаемая для местного анестетика. Для развития анальгезии нет необходимости проникновения большого количества препарата сквозь последующие ткани. Однако распространение местного анестетика в сторону от места его введения вносит определенный вклад в клинику анальгезии. Местный анестетик, введенный в паравертебральное пространство (ПВП), может распространяться выше и ниже места введения как в самом ПВП, так и вокруг головок и шеек ребер. При распространении в медиальном направлении анестетик проникает сквозь межпозвоночные отверстия, приводя к развитию эпидуральной анестезии, в латеральном направлении — к появлению блокады межреберных нервов. Возникновение двусторонней эпидуральной блокады нехарактерно [51]. При отсутствии нарушения целостности плевры переднее распространение препарата из ПВП невозможно. Проникновение анестетика через межпозвоночные отверстия способствует развитию более мощной блокады спинномозговых нервов. Невозможно предугадать количество местного анестетика, которое распространится из ПВП эпиду-рально и будет способствовать развитию анальгезии, но необходимо учитывать факторы, способные повлиять на этот процесс [51]. Так, вероятность эпидурального распространения местного анестетика при паравертебральном блоке увеличивается, если кончик пункционной иглы расположен близко к

межпозвоночному отверстию, то есть когда игла Туохи продвинута ниже (не выше) поперечного отростка или ее срез повернут медиально. Эпидуральному распространению способствует также повышение градиента давления местного анестетика при высокой скорости его введения и при назначении большого объема препарата. Имеет значение наличие дегенеративных заболеваний позвоночника у пациента. Вероятность эпидурального распространения анестетика снижается при фораменаль-ном стенозе, фиброзе эпидурального пространства, гипертрофии отростков межпозвоночных сочленений, боковой деформации межпозвоночного диска [51].

Существуют различные методики идентификации ПВП, каждая из которых имеет определенное место в клинической практике. Прямой визуальный контроль при торакотомии или торакоскопии гарантирует эффективность ПВБ в послеоперационном периоде, но если необходимо выполнить блокаду до начала операции, то можно использовать лишь «слепую» методику [52]. Так, самым легким, быстрым и надежным способом является продвижение иглы на 1 — 1,5 см над поперечным отростком позвонка, а использование нейростимулятора увеличивает надежность данного метода [53]. Выполнение рентгеноскопии во время процедуры также облегчает проведение ПВБ, однако из-за необходимости наличия рентгеновского оборудования эта методика более актуальна для применения в амбулаторных условиях у пациентов с хроническим болевым синдромом. Можно пользоваться и методом потери сопротивления, однако следует помнить, что ощущение потери сопротивления при выполнении ПВБ существенно ниже, чем при идентификации эпидурального пространства [51]. Пункцию ПВП методом оценки давления осуществляют значительно реже, так как она представляет собой слишком сложную технику для повседневной практики и требует от пациентов сотрудничества [54].

Качество нейрональной блокады на стороне паравертеб-ральной инъекции местного анестетика чрезвычайно высокое. Изучение соматосенсорных вызванных потенциалов демонстрирует, что степень афферентной блокады при ПВБ выше, чем при спинальной или эпидуральной анестезии [55]. Вероятно, что немалое значение в этом принадлежит как блокаде комму-никантных ветвей, так и симпатической цепочки. При ПВБ блокируются как симпатические афференты, так и эфференты, в то время как при нейроаксиальных блокадах проведение импульса нарушается только по симпатическим эфферентам зоны операции. Перед поступлением в спинной мозг входящие в симпатическую цепочку волокна могут иметь более широкое дерматомное происхождение. Значит, поскольку афференты могут входить в спинной мозг выше или ниже уровня выполняемой нейроаксиальной блокады, то проведение импульса при ней не может блокироваться полностью [55].

К относительным противопоказаниям для ПВБ относят нарушения коагуляции, назначение профилактических доз гепарина и клопидогрела. Очевидно, ПВБ не следует выполнять при наличии опухоли в ПВП или воспаления. С особой осторожностью следует выполнять ПВБ при деформациях грудной клетки, например, при сколиозе. Плевроэктомия не является противопоказанием для ПВБ при сохранении на каком-либо уровне небольшого участка плевры, прикрепленной к задней стенки грудной полости, куда может быть введен местный анестетик [51]. В двух крупных исследованиях описаны возможные осложнения ПВБ при односторонней и билатеральной (двухсторонней) методиках [56,57]. Не удавалось выполнить ПВБ в 6,1 — 10% случаев. Развитие гипотонии отмечали в 3,6—4,6% случаев, повреждение сосудов — в 3,8—8,7%, непреднамеренную плевральную пункцию в — 0,8—2,0%, пневмоторакс развивался в 0,5—1,0%. В 2,4—3,1% наблюдений происходило образование гематомы мягких тканей в месте инъекции, в 0,5—1,0% случаев отмечали признаки эпидурального или спинального распространения анестетика. Жалобы на продолжительную боль в месте пункции ПВП пациенты предъявляли в 1,3—1,5% случаев [56, 57]. Закономерно, что частота развития осложнений была выше при применении билатеральной методики ПВБ. Описан всего один случай развития тотального спинального блока [58].

Итак, каково же современное место ПВБ в торакальной хирургии? В 1998 году Richardson c коллегами продемонстрировали упреждающее влияние применения ПВБ у пациентов, перенесших торакотомию. Больные, которым перед операцией был выполнен ПВБ, отмечали меньший уровень боли в послеоперационном периоде. Кроме того, у них определялись более высокие показатели функции дыхания в сравнении с пациентами из группы, получавших упреждающую ЭА с последующей постоянной инфузией анестетика в эпидуральное пространство [59]. Vogt с коллегами в проспективном РКИ у пациентов, перенесших ВТС, констатировали более низкую интенсивность послеоперационной боли в первые 48 часов (особенно при кашле) в группе больных, которым перед операцией был выполнен ПВБ бупивакаином, по сравнению с больными контрольной группы, которым выполнялась пенетрация кожи иглой Туохи без инъекции препарата [60]. Кроме того, авторами было замечено, что продолжительность обезболивания в послеоперационном периоде в группе пациентов с ПВБ значительно превышала предполагаемое время действия местного анестетика. Интересно, что по результатам данной работы не наблюдалось статистически значимых различий в потребности морфина в послеоперационном периоде между двумя группами. Противоположный результат был получен после завершения исследований, выполненных Hill и Ю.В. Хреновым [61, 62]. В группе пациентов, которым превентивно была выполнена ПВБ, отмечалось снижение потребности в морфине на 31% в первые шесть часов после блокады [61]. В другом исследовании у пациентов, которым применялась инфузия ропивакаина в грудной паравертебральный катетер в течение 48-и часов и введение НПВП с КПА морфином, наблюдалось лучшее качество послеоперационного обезболивания и меньшее количество побочных эффектов (тошнота, рвота, задержка мочи) в сравнении с контрольной группой (НПВС, КПА морфином, без продленной ПВБ) [63].

А. А. Корнилов с соавторами сравнивали динамику показателей функции внешнего дыхания у онкологических больных, перенесших резекцию легкого, при традиционной анальгезии опиоидами с НПВП и паравертебральной анальгезии бупивакаином. Авторы пришли к выводу, что у больных, получавших обезболивание НПВП и центральными анальгетиками, показатели функции внешнего дыхания оставались значительно сниженными по сравнению с их дооперационными величинами. У пациентов с продленной ПВБ эти показатели уменьшались в значительно меньшей степени [64]. Установлено, что у пациентов, которым перед началом оперативного вмешательства была выполнена ПВБ, отмечены более стабильные показатели центральной гемодинамики, что способствовало уменьшению «критических» эпизодов во время анестезии [62].

Вследствие возрождения интереса к применению ПВБ, а также накопления дополнительных знаний об эффективности метода, в настоящее время ведется острая дискуссия о преимуществах клинического применения ПВБ перед ЭА. Davies с соавторами провели мета-анализ десяти РКИ, включающих 520 пациентов. Авторы заключают, что не существует статистически значимых различий по уровню послеоперационной боли у пациентов, получавших ПВБ и ЭА. Главным преимуществом ПВБ является меньшее количество легочных осложнений, реже возникающие побочные эффекты в виде задержки мочи, тошноты, рвоты [65]. К аналогичному выводу пришли Detterbeck с соавторами, проведя обзор эффективности применения ПВБ в сравнении с ЭА у 619-и пациентов из 17 клинических исследований [49]. Richardson J. с соавторами, проведя проспективное рандомизированное исследование общей выборкой 100 человек, пришли к выводу, что применение грудной ПВБ по сравнению с торакальной ЭА позволяет обеспечить более эффективную анальгезию, улучшить дыхательную функцию, снизить выраженность стрессовой реакции организма. Повышение концентрации глюкозы и кортизола в послеоперационном периоде было менее выражено у пациентов, обезболенных методом ПВБ [59].

На основании изучения результатов вышеуказанных исследований можно заключить, что ПВБ может быть, по мень-

шей мере, столь же эффективна, как и ЭА, но при этом сопровождаться меньшим количеством осложнений и побочных эффектов [49, 59, 65].

Межреберная блокада. Блокада межреберных нервов была впервые описана Braun в 1907 году. В сороковых годах прошлого столетия клиницистами замечено положительное действие данной блокады в отношении снижения легочных осложнений и потребности в наркотических анальгетиках после оперативных вмешательств на верхнем этаже брюшной полости [66]. Межреберный нервный блок зарекомендовал себя как ценный, но кратковременный способ анальгезии [67]. При сравнении продленной межреберной блокады и ЭА, последняя, по меньшей мере, была также эффективна, а чаще и превосходила межреберную блокаду [68].

E. Doyle с соавторами попытались определить оптимальное время для выполнения межреберной блокады. В тех случаях, когда комплексный подход к обезболиванию (опиои-ды, НПВС, блокада межреберных нервов) применялся перед началом операции, у пациентов наблюдалось снижение интенсивности боли при глубоком дыхании в течение первых 48-и часов послеоперационного периода, в отличие от больных, которым вышеуказанная схема терапии применялась только к концу оперативного вмешательства. По другим исследуемым параметрам (интенсивность боли в покое, продолжительность межреберной блокады, потребность в дополнительных анальгетиках) межгрупповых различий выявлено не было [69]. В исследовании Kavanagh B. P. в одной из групп пациентов в лечении применялся упреждающий мультимодальный подход: опиоиды внутримышечно и НПВП ректально перед началом оперативного вмешательства и межреберный блок бупивакаи-ном после индукции анестезии. При применении данной схемы авторы не выявили улучшения качества послеоперационного обезболивания по сравнению с контрольной группой пациентов, которым назначали мидазолам внутримышечно и плацебо ректально перед началом оперативного вмешательства и затем производили инъекцию физиологического раствора в область межреберных нервов после индукции анестезии [70].

Модификацией межреберной блокады является субплевральная анестезия (СА), предложена J. Nunn и G. Slavin в 1980 году [71]. М. М. Уткин с соавторами оценивали возможность применения субплевральной анестезии как компонента анестезиологического обеспечения у хирургических больных, оперированных по поводу туберкулеза легких. В основную группу вошли пациенты, у которых была применена сочетан-ная анестезия на основе нейролептанальгезии (НЛА) и СА. Контрольную группу составили пациенты, у которых в качестве основного метода анестезии применена НЛА. Результаты исследования показали, что СА в сочетании с НЛА является эффективным методом обезболивания при торакальных операциях и позволяет существенно снизить дозу наркотических анальгетиков и нейролептиков во время операции, сохранив адекватность обезболивания [72].

Следует отметить, что большинство приведенных исследований, посвященных межреберной блокаде, представлены слишком незначительной выборкой больных для того, чтобы сделать окончательные выводы о месте в современной анестезиологии этого метода обезболивания. К недостаткам межреберного нервного блока относится и высокая вероятность абсорбции местного анестетика с повышением его содержания в крови [73].

Криоанальгезия подразумевает воздействие низких температур на нервы с целью обезболивания. Процедура осуществляется посредством выпускания под повышенным давлением закиси азота (N2O) или углекислого газа (CO2) через узкое отверстие на верхушке специального криозонда. Замораживание происходит в результате расходования тепла на испарения N2O или CO2. Температура снижается до -75°С на верхушке зонда и до -20°С в самом охлаждаемом нерве [74]. Maiwand и соавторы показали, что оптимальный уровень блокады нерва обеспечивается при его охлаждении в течение 30 секунд, при этом продолжительность анальгезии достигает 1 месяца. По-видимому, повторение процедуры нецелесообразно. В тех случаях, когда

применялись два 30-секундных цикла, у пациентов отмечалось повышение частоты дизестезий [75]. Степень анальгезии под влиянием замораживания нерва обычно не столь выраженная, как при использовании опиоидов, поэтому потребность в дополнительном назначении опиоидных анальгетиков не отпадает [76]. Криоанальгезия создает опасность повреждения нерва с последующим развитием невралгии, разрыва межреберной артерии, повреждения спинного мозга, возникновения анестезии области соска и моторной межрёберной блокады [75—77]. Несмотря на то что криотерапия межреберного нерва под контролем зрения позволяет избежать проблем, связанных с токсическим действием местных анестетиков, она не так эффективна, как ЭА в отношении облегчения острой боли, сохранения функции легких в послеоперационном периоде [78, 79] и, кроме того, может приводить к увеличению случаев хронической боли [80].

Инфильтрация и продленное орошение раны местными анестетиками. 8Шое А. Э. с соавторами провели первое рандомизированное исследование, целью которого была оценка эффективности упреждающей местной анестезии в видеоскопиче-ской торакальной хирургии. Авторы пришли к выводу, что применение упреждающей местной анестезии раствором бупи-вакаина у пациентов, оперированных посредством игловидео-торакоскопического (игло-ВТС) вмешательства, проведенного по поводу ладонного гипергидроза, позволяет статистически значимо снизить интенсивность болевого синдрома на 7-е сутки после операции. К сожалению, при этом не наблюдалось значимого уменьшения числа парестезий на стороне применения упреждающей местной анестезии [81]. Позже РюгеШ А. с соавторами оценивали эффективность использования упреждающей местной анестезии на одной половине грудной клетки раствором лидокаина с адреналином у пациентов во время двусторонней ВТС с целью симпатэктомии по поводу ладонного гипергидроза. На другой половине грудной клетки инфильт-рационная анальгезия не проводилась. Авторы доложили о наблюдавшемся снижении интенсивности боли у пациентов в первые 24 часа после операции на стороне применения местного обезболивания, при этом на данной половине грудной клетки не наблюдалось статистически значимого снижения парестезии [82]. Необходимо отметить, что само по себе применение игло-ВТС является менее инвазивной методикой и сопровождается меньшей интенсивностью боли в послеоперационном периоде по сравнению со стандартной ВТС у пациентов, оперированных по поводу первичного спонтанного пневмоторакса [83]. Таким образом, авторам большинства исследований, посвященных изучению эффекта инфильтрации кожи перед началом операции на грудной клетке, не удалось получить убедительных данных за наличие существенных преимуществ методики в плане дополнительного обезболивания. Эффект чаще всего отмечался только в отдельных временных интервалах и носил кратковременный характер. Иногда эффекта не было вообще. Так, СегЫю Я. Т с соавторами оценивали эффективность упреждающего использования местной анестезии кожи перед началом торакотомии. По результатам данного исследования, авторами был сделан вывод о том, что данная методика не приводит к снижению интенсивности болевого синдрома в период нахождения пациентов в стационаре, а также в период 3-х, 6-и и 12-и месяцев после оперативного вмешательства [84].

К настоящему времени опубликовано множество РКИ, в которых проводится оценка эффекта продленного подкожного орошения раны растворами местных анестетиков через установленный во время торакотомии катетер. В мета-анализе, посвященном этой проблеме, указывается, что применение данной методики снижает интенсивность боли в послеоперационном периоде как в покое, так и при движении, а также уменьшает потребность больных в опиоидах, снижает риск тошноты и рвоты и повышает удовлетворенность пациентов проведенным в послеоперационном периоде обезболиванием. Авторами представлено 11 исследований, в которых описаны различные варианты установки катетера в торако-томной ране (экстраплеврально, интраплеврально, интракос-тально). Результаты всех работ, несмотря на эти различия,

свидетельствуют об эффективности применения данной методики обезболивания [85].

Внутриплевральная анальгезия. В 1984 году Reiestad и Stramskag впервые сообщили о введении местных анестетиков в плевральную полость с целью устранения боли после холеци-стэктомии, хирургии молочных желез, почек [86]. При применении этого метода развивается полидерматомная блокада межреберных нервов без признаков воздействия на спиналь-ные и эпидуральные нервные структуры [87]. Наибольший эффект от внутриплевральной анальгезии (ВА) проявляется в тех случаях, когда хирургический разрез проходит через несколько дерматомов в средних или нижних отделах грудной клетки. Достигнутой посредством этого метода анальгезии оказывается достаточно, чтобы обеспечить больному эффективное откашливание и глубокое дыхание в послеоперационном периоде. ВА c успехом используется также и при переломах ребер [88]. Однако использование данного вида обезболивания часто оказывается недостаточным или малоэффективным при торакотоми-ях [89]. Причины неэффективности ВА в грудной хирургии могут быть различными. Не менее двух третей введенного в плевральную полость анальгетика теряется, изливаясь через дренажи [90]. Отек и экстравазация жидкости в ткани, неизбежные при разрезе и манипуляциях в плевральной полости, препятствуют проникновению местного анестетика к нервам. Также имеет значение разведение местного анестетика и его связывание белками крови и экссудата. Ограничение подвижности оперированного легкого может привести к неравномерному распределению и истечению местного анестетика [91].

И все же некоторого дополнительного эффекта от применения этого способа обезболивания можно добиться. Так, в исследовании L. J. Mann при внутриплевральном введении бупивакаина в сочетании с парентеральным назначением наркотических анальгетиков по требованию отмечалось лучшее качество послеоперационного обезболивания в сравнении с эффектом от применения только лишь периодического введения опиоидов [92]. Francois с коллегами в своем исследовании оценивали эффект внутриплеврального назначения бупивакаина или лидокаина на качество обезболивания, потребность в морфине после эзофагоэктомии и торакотомии. Авторы пришли к выводу, что ВА бупивакаином сокращает потребность в дополнительном назначении морфина из-за снижения интенсивности боли в грудной клетке [93]. В исследовании Kambam J. R. хороший анальгетический эффект ВА наблюдался только у тех пациентов, кому выполнялась боковая или задняя торакотомия. Метод был неэффективным у больных после передней торакотомии и у пациентов с большим объемом гемоторакса [94]. В исследовании Lieou F. J. внутриплевральное введение бупивакаина пациентам во время билатеральной трансторакальной эндоскопической сим-патэктомии по поводу ладонного гипергидроза (введение местного анестетика выполнялось в конце оперативного вмешательства через хирургический эндоскоп) способствовало значительному снижению интенсивности послеоперационной боли и потребности в морфине [95].

Субарахноидальное введение опиоидов. Метод известен с 1979 года, когда впервые для послеоперационного обезболивания было применено интратекальное введение морфина [96]. Однократное введение опиоидов в субарахноидальное пространство может обеспечивать обезболивание в течение 18—24-х часов после торакотомии [97]. Широкое применение обезболивания после торакотомии с помощью субарахнои-дального введения опиоидов ограничивается, прежде всего, необходимостью повторных инъекций.

Askar F. Z. c коллегами оценивали качество анальгезии, динамику параметров дыхания у пациентов, подвергшихся то-ракотомии, при применении интратекального введения морфина с последующей внутривенной КПА морфином в сравнении с показателями в контрольной группе (внутривенная КПА морфином). Авторы пришли к выводу, что комбинация интра-текального введения морфина с внутривенной КПА морфином соответствовала лучшему послеоперационному обезболива-

нию и сохранению легочной функции [98]. Ngai Liu c соавторами показали, что интартекальное введение морфина, суфента-нила и их комбинации обеспечивает более эффективное обезболивание в течение первого послеоперационного дня, чем внутривенное введение морфина по методу КПА у пациентов, подвергшихся торакотомии [99].

Применение адьювантов

Адьюванты добавляются в схемы периоперационного обезболивания к анальгетикам с целью усиления эффекта обезболивания и снижения побочных эффектов «истинных» анальгетиков за счет снижения их расхода. Эти препараты могут быть использованы как совместно с местными анестетиками в схемах регионарной анестезии, так и системно, в качестве дополнения к таким обезболивающим средствам, как опиоиды, НПВП, парацетамол.

Одним из препаратов, хорошо зарекомендовавшим себя для усиления эффективности обезболивания в торакальной хирургии, является кетамин. Так, при внутривенном назначении субнаркотических дозировок кетамина (0,1 мг/кг/час) в комбинации с ЭА или внутривенной КПА морфином удавалось обеспечить лучшее качество обезболивания и снизить в послеоперационном периоде потребность в морфине на 40—45% в сравнении с контрольной группой пациентов, в которой для обезболивания использовали только морфин [100]. В другом аналогичном исследовании добавление низких доз кетамина к морфину не привело к повышению качества послеоперационного обезболивания, однако также позволило снизить потребность в морфине [101]. В работе Manzo Suzuki показано, что внутривенное введение низких доз кетамина усиливает эффект ЭА в послеоперационном периоде [102]. Целесообразность применения кетамина с целью профилактики развития хронической постторакотомической боли до сих пор не получила однозначной оценки. В исследовании Duale C. интраопе-рационное применение кетамина с последующим его введением после операции, сочетающееся в послеоперационном периоде с однократной интраплевральной инъекцией ропива-каина, внутривенным введением парацетамола и внутривенной КПА морфином, не сопровождалось снижением частоты развития хронической боли в сравнении с контрольной группой, где кетамин не назначался [103]. Однако в исследовании Sano M. после упреждающего применения кетамина и последующей его инфузии во время операции в дальнейшем наблюдали снижение частоты развития хронической боли [104].

Неплохие результаты удается получить при применении антиконвульсантов. Наиболее широко используемыми для лечения боли из них являются габапентин и его усовершенствованный последователь прегабалин. Габапентин — это препарат, который первоначально был создан для лечения генерализованных или парциальных эпилептических припадков. Несмотря на это, он часто используется для лечения как хронической, так и острой послеоперационной боли. Хотя габапентин и имеет структурное сходство с нейротрансмиттером гамма-амино-масляной кислотой (ГАМК), он не имеет лигандного связывания с ГАМК рецепторами. Механизм действия габапентина в полной мере не известен, однако более вероятным представляется блокада и ингибирование препаратом потенциал-зависимых кальциевых каналов, вследствие чего снижается поток ионов кальция и, как результат, затрудняется высвобождение нейротрансмиттеров (например, глутамата) в спинном мозге [105]. Мета-анализ 12-и РКИ, оценивающих анальгетическую эффективность периоперативного назначения габапентина у пациентов, подвергшихся различным хирургическим вмешательствам, показал, что больные, получавшие габапентин, имели более низкую интенсивность болевого синдрома в течение первых 24-х часов после операции, а также нуждались в меньшем количестве опиоидов. Выявлено, что применение препарата сопровождается повышенной частотой седации, при этом не наблюдается значимых различий с контрольной группой в

отношении развития головокружения, тошноты и рвоты [106]. Результаты данного мета-анализа не специфичны для торакальной хирургии. В нескольких работах оценивалась эффективность использования габапентина у пациентов после операций на грудной клетке. Так, замечено, что назначение габапентина после торакотомии приводит к снижению выраженности хронического постторакотомического болевого синдрома у пациентов, перенесших ВТС, заднебоковую и боковую торакотомии и срединную стернотомию [107, 108].

Широко используемыми для усиления обезболивания адьювантами являются а агонисты — эпинефрин и клонидин. При накоплении в спинном мозге эпинефрин увеличивает продолжительность и интенсивность действия местных анестетиков. Ангиоспазм замедляет вымывание местных анестетиков из эпидурального пространства, продлевая время экспозиции этих препаратов. Эпинефрин, как адъювант, широко используется в ЭА. Применение во время операции трехком-понентной ЭА, включающей ропивакаин, фентанил и адреналин, позволяет снизить интенсивность боли в послеоперационном периоде как в состоянии покоя, так и при глубоком вдохе у пациентов после операций на легких. Кроме того, использование данной схемы анальгезии способствует обеспечению хорошей гемодинамической стабильности на всех этапах операции и снижению потребности в вазопрессорах [109]. Наступление анальгезии после назначения а2-агонистов (клонидин) — результат стимуляции а2-адренорецепторов спинного мозга, а также пресинаптического торможения С и Лй-воло-кон, постсинаптической гиперполяризации клеток студенистого вещества в задних рогах спинного мозга [110]. Вызывает серьезные сомнения целесообразность применения а2-агонис-тов изолированно, а не в комбинации с местными анестетиками. Так, в исследовании Gordh Т. после однократного введения клонидина в эпидуральный катетер в послеоперационном периоде у больных, перенесших торакотомию, не наблюдалось клинически значимого анальгетического эффекта в сравнении с контрольной группой [111]. В другом исследовании, после интраоперационного эпидурального раздельного введения трех различных препаратов (клонидин, бупивакаин и мета-дон), с последующей затем после операции их постоянной ин-фузией в течение 72-х часов, не наблюдалось статистически значимых различий в качестве послеоперационного обезболивания в исследуемых группах. Однако следует отметить, что у пациентов, получавших клонидин, были лучшие показатели функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде [112]. ТнсЬегпко Е. М. с соавторами после оценки результата добавления клонидина к бупивакаину при межреберной нервной блокаде пришли к выводу, что назначение клонидина улучшает на короткое время в послеоперационном периоде качество послеоперационного обезболивания и оксигенацию [113]. Улучшение анальгезии в послеоперационном периоде наблюдалось при назначении клонидина вместе с бупивакаином и при пара-вертебральной блокаде с последующей их постоянной инфузи-ей через установленный катетер [114]. К сожалению, следует констатировать, что в России официально не оформлено разрешение на применение а2-агонистов эпидурально.

Kogler Т с коллегами провели исследование с целью выяснить влияние применения сульфата магния на потребность в анальгетиках в периоперационном периоде у пациентов, перенесших торакотомию. Авторы пришли к выводу, что инфузия этого препарата во время операции, а затем в течение 24-х часов после ее окончания способствует снижению потребности в фентаниле в течение оперативного вмешательства. В сравнении с контрольной группой (вместо сульфата магния проводилась инфузия физиологического раствора) не наблюдалось статистически значимых различий в потребности в бупивакаине и фентаниле, вводимых эпидурально в послеоперационном периоде. Интенсивность послеоперационной боли также была одинаковой в контрольной и исследуемой группах [115]. В исследовании Ozcan Р. Е. у пациентов, перенесших торакотомию и получавших в послеоперационном периоде КПА морфином в сочетании с постоянной инфузией сульфата магния (30 мг/кг

болюс, далее 10 мг/кг/ч в течение 48 часов), отмечалась меньшая потребность в опиоидах в сравнении с контрольной группой (КПА морфином без инфузии сульфата магния). Однако не наблюдалось статистически значимых различий между группами в отношении качества послеперационного обезболивания и уровня седации [116].

В последние годы большое внимание стало уделяться перспективам применения с целью улучшения качества обезболивания таких методов, как системное непрерывное введение лидокаина, глюкокортикоидов, местное орошение ран кап-саицином, интратекальное введение зиконотида [117]. Однако в настоящее время отсутствуют исследования по применению этих методов у больных, оперированных на органах груди.

Заключение

Подводя итог вышесказанному, можно заключить, что боль, испытываемая пациентами после операций на груди, представляет собой значительную проблему в современной хирургии и анестезиологии. Снижению интенсивности послеоперационной боли способствуют развитие малоинвазивных хирургических методов, таких как видеоторакоскопии (в том числе и игловидеоторакоскопии) [118], усовершенствование техники операций (выполнение мышечно-сберегающих тора-котомий, ограничение резекции ребер, силы и продолжительности тракции ребер, наложение внутриреберных швов) [119, 120]. Что касается средств обезболивания, то старые препараты переживают ренессанс за счет широкого внедрения в практику новых технологий их доставки (применение дозаторов КПА, микроинфузионных помп) и появления современных лекарственных форм (трансназальные, трансдермальные, ингаляционные, а также пролонгированные эпидуральные формы опиоидов, пластыри с местными анестетиками). Учитывая возрастающие в современных условиях требования к ранней реабилитации пациентов и сокращению финансовых затрат на лечение, понятно стремление врачей и медицинских менеджеров снизить количество побочных эффектов, связанных непосредственно с обезболиванием.

Какие же методы контроля боли в торакальной хирургии актуальны в наше время? Мы по-прежнему не в состоянии обойтись без опиоидных анальгетиков. Препараты этой группы крайне важны для послеоперационного обезболивания. Без применения морфина по методу КПА сложно представить себе современную схему обезболивания после высокотравматичных операций. Сопутствующее применение нестероидных противовоспалительных препаратов оправдано патогенетически и способствует снижению количества побочных эффектов, связанных с фармакодинамикой опиодов. Базовым методом обезболивания в торакальной хирургии остается эпидураль-ная анальгезия. Однако сравнительно большое количество осложнений ЭА, а также невозможность ее применения у больных, нуждающихся в постоянном введении антикоагулянтов, предопределили возрождение интереса к паравертебральным блокадам, которые на сегодняшний день считаются достойной альтернативой ЭА при операциях на грудной клетке. Применение ПВБ технически просто и не сопряжено с большим количеством побочных реакций. Возможность установки катетеров в паравертебральное пространство позволяет анестезиологу обеспечивать анальгезию необходимой продолжительности. Другие регионарные методы, такие как межреберная и интрап-левральная блокады, криоанальгезия, в целом, себя не оправдывают. При их применении в лучшем случае отмечается кратковременный анальгетический эффект, а в худшем — увеличивается частота развития хронической боли в результате повреждения нервных пучков. Локальная инфильтрация

Литература

1. Ferrante F. M, Covino B. G. Patient controlled analgesia: an historical perspective. In: Ferrante F. M., Ostheheimer G. W., Covino B. G. (eds.). Patient-controlled analgesia. Boston: Blackwell Scientific; 1990. 27—50.

местными анестетиками области операции также не обеспечивает никаких дополнительных преимуществ, а только увеличивает стоимость лечения. А вот продленное орошение торако-томной раны местными анестетиками в различных вариантах исполнения (экстра- и интраплеврально), по-видимому, является очень перспективным. В торакальной хирургии первоочередной задачей анестезиолога является поддержание адекватной оксигенации во время проведения однолегочной вентиляции. Данные литературы свидетельствуют о том, что ни одной из применяемых методик или препаратов для обезболивания нельзя отдать предпочтение с точки зрения влияния на вентиляционно-перфузионное отношение [121].

В последние годы отмечается значительное возрастание интереса к применению адьювантов, причем, как показывают данные клинических исследований, направление это крайне перспективно. Повсеместную поддержку находит применение кетамина и «противоболевых» антиконвульсантов (габапен-тин, прегабалин). Расширение знаний о патогенезе формирования боли привело к возрождению интереса к внутривенному применению для анальгезии таких препаратов, как лидокаин, глюкокортикоиды, сульфат магния. Снижение дозировок опи-оидных анальгетиков, вводимых интратекально, позволило добиться впечатляющих результатов обезболивания при минимальном количестве побочных эффектов. Последний метод, также как и эпидуральное введение клонидина, снискал хорошую репутацию на Западе, но, к сожалению, не имеет официального разрешения в Российской Федерации. Появляются и новые анальгетики, такие как зиконотид, капсаицин, однако делать выводы об их перспективах в практической медицине пока представляется преждевременным. Отмечается возрождение интереса к альтернативным методам обезболивания. Так, например, известно, что применение электроакупунктуры позволяет добиться опиоидсберегающего эффекта, однако не приводит к значимому улучшению качества послеоперационного обезболивания [122].

Что касается проблемы хронической послеоперационной боли, то она довольно сложна, и подходы к ее решению не сформированы. C одной стороны, распространенность данного синдрома носит характер эпидемии, так как фактически каждый второй больной, перенесший торакотомию, сталкивается с развитием хронической послеоперационной боли. С другой же стороны, спустя годы пациенты испытывают лишь незначительные болевые ощущения, а иногда и просто дискомфорт в области операционной раны, поэтому неясно, насколько оправданны применение дополнительных лекарственных препаратов, а также большие финансовые вложения в это направление. В США агентство, регулирующее оборот лекарственных препаратов — FDA (food drug administration), до сих пор не одобрило разработку препаратов, направленных исключительно на снижение вероятности формирования хронической боли [123]. В то же время известно, что применение ряда регионарных методов анестезии, таких как ЭА, использование адьюван-тов, а также адекватное послеоперационное обезболивание в целом позволяют существенно снизить вероятность формирования хронической боли в торакальной хирургии [124, 125]. И конечно, большой вклад в предотвращение хронизации боли может внести и сам хирург, выполняя оперативное вмешательство более «анатомично» и избегая пересечения нервов [119].

Завершая данный обзор литературы, мы считаем возможным подтвердить, что только комплексный или так называемый мультимодальный подход к обезболиванию больных в торакальной хирургии может существенно улучшить качество их жизни в раннем послеоперационном периоде, снизить частоту развития хронической послеоперационной боли, уменьшить количество легочных осложнений, сроки пребывания в стационаре и затраты на лечение.

2. Beattie W. S, Badner N. H, Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. Anesth. Analg. 2001; 93 (4): 853—858.

3. Bauer C, Hentz J. G, Ducrocq X. et al. Lung function after lobectomy: a randomized, double-blinded trial comparing thoracic epidural ropiva-

caine/sufentanil and intravenous morphine for patient-controlled analgesia. Anesth. Analg. 2007; 105 (1): 238—244.

4. Perttunen K, Tasmuth T., Kalso E. Chronic pain after thoracic surgery: A follow- up study. Acta Anaesthesiol. Scand. 1999; 43 (5): 563—567.

5. Landreneau R. J., Hazelrigg S. R., Mack M. J. et al. Postoperative pain-related morbidity: video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy. Ann. Thorac. Surg. 1993; 56 (6): 1285—1289.

6. Sugiura H., Morikawa T., Kaji M. et al. Long-term benefits for the quality of life after video-assisted thoracoscopic lobectomy in patients with lung cancer. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 1999; 9 (6): 403—408.

7. Nagahiro I., Andou A., Aoe M. et al. Pulmonary function, postoperative pain, and serum cytokine level after lobectomy: a comparison of VATS and conventional procedure. Ann. Thorac. Surg. 2001; 72 (2): 362—365.

8. Fischer G. W., Cohen E. An update on anesthesia for thoracoscopic surgery. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2010; 23 (1): 7—11.

9. Hedenstierna G, Strandberg A., Brismar B. et al. Functional residual capacity, thoracoabdominal dimensions, and central blood volume during general anesthesia with muscle paralysis and mechanical ventilation. Anesthesiology 1985; 62 (3): 247— 254.

10. Craig D. B. Postoperative recovery of pulmonary function. Anesth. Analg. 1981; 60 (1): 46—52.

11. Sabanathan S, EngJ, Mearns A.J. Alterations in respiratory mechanics following thoracotomy. J. R. Coll. Surg. Edinb. 1990; 35 (3): 144— 150.

12. Graham E. J., Lenke L. G., Lowe T. G. et al. Prospective pulmonary function evaluation following open thoracotomy for anterior spinal fusion in adolescent idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976) 2000; 25 (18): 2319— 2325.

13. Epstein J., Breslow M.J. The stress response of critical illness. Crit. Care Clin. 1999; 15 (1): 17— 33.

14. De Cosmo G, Aceto P., Gualtieri E., Congedo E. Analgesia in thoracic surgery: review. Minerva Anestesiol. 2009; 75 (6): 393—400.

15. Looi-Lyons L. C., Chung F. F., Chan V. W., McQuestion M. Respiratory depression: an adverse outcome during patient controlled analgesia therapy. J. Clin. Anesth. 1996; 8 (2): 151—156.

16. Марченков Ю. В., Рябчиков М. М., Шульгин М. А. Сравнительная характеристика различных видов послеоперационной анальгезии у больных с онкологическими заболеваниями легких. Общая реаниматология 2011; VII (3): 32—37.

17. Furrer M, Rechsteiner R., Eigenmann V. et al. Thoracotomy and thora-coscopy: postoperative pulmonary function, pain and chest wall complaints. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997; 12 (1): 82 - 87.

18. Kim J. A., Kim T. H., Yang M. et al. Is intravenous patient controlled analgesia enough for pain control in patients who underwent thora-coscopy? J. Korean Med. Sci. 2009; 24 (5): 930—935.

19. Fernandez M. I, Martin-Ucar A. E., Lee H. D. et al. Does a thoracic epidural confer any additional benefit following video-assisted thoraco-scopic pleurectomy for primary spontaneous pneumothorax? Eur. J. Cardiothorac. Sur. 2005; 27 (4): 671—674.

20. Maund E., McDaid C., Rice S. et al. Paracetamol and selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs for the reduction in morphine-related side-effects after major surgery: a systematic review. Br. J. Anaesth. 2011; 106 (3): 292—297.

21. Camu F, Van Lersberghe C., Lauwers M. H. Cardiovascular risks and benefits of perioperative nonsteroidal anti-inflammatory drug treatment. Drugs 1992; 44 (Suppl 5): 42—51.

22. BarberaJ. A., Peinado V. I., Santos S. Pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2003; 21 (5): 892— 905.

23. Pages F. Anestesia metamerica. Rev. Sanid. Mil. Madrid 1921; 11: 351—396.

24. KeMn6em Д., Спенс А. А. Анестезия, реанимация и интенсивная терапия. М.: Медицина; 2000. 264.

25. Guinard J. P., Mavrocordatos P., Chiolero R., Carpenter R. L. A randomized comparison of intravenous versus lumbar and thoracic epidural fentanyl for analgesia after thoracotomy. Anesthesiology 1992; 77 (6): 1108—1115.

26. Yushang C., Zhiyong Z., Xiequn X. The analysis of changes and influencing factors of early postthoracotomy pulmonary function. Chin. Med. Sci. J. 2003; 18 (2): 105—110.

27. Slinger P. D. Pro: every postthoracotomy patient deserves thoracic epidural analgesia. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 1999; 13 (3): 350—354.

28. Kehlet H., Holte K. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome. Br. J. Anaesth. 2001; 87 (1): 62—72.

29. Ballantyne J. C., Carr D. B., de Ferranti S. et al. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials. Anesth. Analg. 1998; 86 (3): 598—612.

30. Thompson J. S. The role of epidural analgesia and anesthesia in surgical outcomes. Adv. Surg. 2002; 36: 297— 307.

31. Steinbrook R. A. Epidural anesthesia and gastrointestinal motility. Anesth. Analg. 1998; 86 (4): 837—844.

32. Sielenkamper A. W., Eicker K., Van Aken H. Thoracic epidural anesthesia increases mucosal perfusion in ileum of rats. Anesthesiology 2000; 93 (3): 844—851.

33. Колеватова Л. А., Корниенко А. Н., Кецкало М. В. Влияние высокой эпидуральной блокады на функцию миокарда левого желудочка после аорто-коронарного шунтирования. Общая реаниматология 2006; II (1): 54—58.

34. Неймарк М. И., Киричук О. А., Клыжина Е. А. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений в хирургии аорты и её ветвей. Общая реаниматология 2008; IV (2): 62—67.

35. Kahn L., Baxter F. J., Dauphin A. et al. A comparison of thoracic and lumbar epidural techniques for post-thoracoabdominal esophagectomy analgesia. Can. J. Anaesth. 1999; 46 (5 Pt 1): 415— 422.

36. Grant G. J., Zakowski M., Ramanathan S. et al. Thoracic versus lumbar administration of epidural morphine for postoperative analgesia after thoracotomy. Reg. Anesth. 1993; 18 (6): 351—355.

37. Coe A., Sarginson R., Smith M. W. et al. Pain following thoracotomy. A randomised, double-blind comparison of lumbar versus thoracic epidur-al fentanyl. Anaesthesia 1991; 46 (11): 918—921.

38. Swaroop N. S., Batra Y. K., Bhardwaj N. et al. A comparative evaluation of thoracic and lumbar epidural fentanyl for post thoracotomy pain. Ann. Card. Anaesth. 2002; 5 (1): 53—58.

39. El-Baz N. M., Faber L. P., Jensik R. J. Continuous epidural infusion of morphine for treatment of pain after thoracic surgery: a new technique. Anesth. Analg. 1984; 63 (8): 757—764.

40. Grant R. P., Dolman J. F., Harper J. A. et al. Patient-controlled lumbar epidural fentanyl compared with patient-controlled intravenous fen-tanyl for postthoracotomy pain. Can. J. Anaesth. 1992; 39 (3): 214—219.

41. Sandler A. N., Stringer D., Panos L. et al. A randomized, double-blind comparison of lumbar epidural and intravenous fentanyl infusions for postthoracotomy pain relief. Anesthesiology 1992; 77 (4): 626—634.

42. Macias A., Monedero P., Adame M. et al. A randomized, double-blinded comparison of thoracic epidural ropivacaine, ropivacaine/fentanyl, or bupivacaine/fentanyl for postthoracotomy. Anesth. Analg. 2002; 95 (5): 1344—1350.

43. Valairucha S., Maboonvanon P., Napachoti T. et al. Cost-effectiveness of thoracic patient-controlled epidural analgesia using bupivacaine with fentanyl vs bupivacaine with morphine after thoracotomy and upper abdominal surgery. J. Med. Assoc. Thai. 2005; 88 (7): 921—927.

44. Granell Gil M., Garcia Aguado R., Tommasi Rosso M. et al. Estudio comparativo entre morfina epidural lumbar preventiva o postincisional en cirugia resectiva pulmonar. Informe preliminary. Rev. Esp. Anesthesiol. Reanim. 1998; 45 (9): 384—388.

45. Katz J., Kavanagh B. P., Sandler A. N. et al. Preemptive analgesia. Clinical evidence of neuroplasticity contributing to postoperative pain. Anesthesiology 1992; 77 (3): 439—446.

46. Obata H., Saito S., Fujita N. et al. Epidural block with mepivacaine before surgery reduces long-term post-thoracoctomy pain. Can. J. Anaesth. 1999; 46 (12): 1127—1132.

47. Орлов М. М., Уваров Д. Н., Недашковский Э. В. Стресс-лимитирую-щее влияние периоперационной эпидуральной анальгезии при радикальных оперативных вмешательствах на органах дыхания. Тез. докладов XII Съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. 19—22 сентября 2010. М.; 322—328.

48. Paфмeлл Д. П., Нил Д. М., Вискоуми К. М. Осложнения эпидуральной анестезии. В кн.: Регионарная анестезия. М.: МЕДпресс-ин-форм; 2008. 149.

49. Detterbeck F. C. Efficacy of methods of intercostal nerve blockade for pain relief after thoracotomy. Ann. Thorac. Surg. 2005; 80 (4): 1550—1559.

50. Eason M. J., Wyatt R. Paravertebral thoracic block-a reappraisal. Anaesthesia 1979; 34 (7): 638—642.

51. Ричардсон Д. Паравертебральная блокада. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: освежающий курс лекций. Выпуск 14. Конгр. Европейского общества анестезиологов «Euroanaеsthesia-2008». Копенгаген, Дания. 31 мая — 3 июня 2008. Архангельск: Правда Севера; 2009. 97—102.

52. Soni A. K., Conacher I. D., Waller D. A., Hilton C. J. Video-assisted tho-racoscopic placement of paravertebral catheters: a technique for postoperative analgesia for bilateral thoracoscopic surgery. Br. J. Anaesth. 1994; 72 (4): 462—464.

53. Naja M. Z., Ziade M. F., El Rajab M. et al. Varying anatomical injection points within the thoracic paravertebral space: effect on spread of solution and nerve blockade. Anaesthesia 2004; 59 (5): 459—463.

54. Richardson J., Cheema S. P., Hawkins J., Sabanathan S. Thoracic par-avertebral space location. A new method using pressure measurement. Anaesthesia 1996; 51 (2): 137—139.

55. Richardson J., Jones J., Atkinson R. The effect of thoracic paravertebral blockade on intercostal somatosensory evoked potentials. Anesth. Analg. 1998; 87 (2): 373—376.

56. Lonnqvist P. A., MacKenzie J., Soni A. K., Conacher I. D. Paravertebral blockade. Failure rate and complications. Anaesthesia 1995; 50 (9): 813-815.

57. Naja Z, Lonnqvist P. A. Somatic paravertebral nerve blockade. Incidence of failed block and complications. Anaesthesia 2001; 56 (12): 1184-1188.

58. Cheema S, Richardson J., McGurgan P. Factors affecting the spread of bupivacaine in the adult thoracic paravertebral space. Anaesthesia 2003; 58 (7): 684-687.

59. Richardson J., Sabanathan S., Jones J. et al. A prospective, randomized comparison of preoperative and continuous balanced epidural or paravertebral bupivacaine on post-thoracotomy pain, pulmonary function and stress responses. Br. J. Anaesth. 1999; 83 (3): 387—392.

60. Vogt A., StiegerD. S., Theurillat C., Curatolo M. Single-injection thoracic paravertebral block for postoperative pain treatment after thoracoscop-ic surgery. Br. J. Anaesth. 2005; 95 (6): 816—821.

61. Hill S. E., Keller R. A., Stafford-Smith M. et al. Efficacy of single-dose, multilevel paravertebral nerve blockade for analgesia after thoraco-scopic procedures. Anesthesiology 2006; 104 (5): 1047—1053.

62. Хренов Ю. А., Карпун Н. А., Мороз В. В. Грудная паравертебраль-ная блокада как компонент общей анестезии при хирургическом лечении нестабильной стенокардии. Общая реаниматология 2009; V (4): 46—50.

63. Marret E., Bazelly B., Taylor G. et al. Paravertebral block with ropiva-caine 0.5% versus systemic analgesia for pain relief after thoracotomy. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79 (6): 2109—2113.

64. Корнилов А. А., Лилиев Д. В., Косарев Е. Ю. Методы анальгезии и внешнее дыхание при резекции легкого у онкологических больных. Тез. докладов XII Съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. 19—22 сентября 2010. М.; 218—219.

65. Davies R. G, Myles P. S., GrahamJ. M. A comparison of analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracoto-my. A systematic review and meta-analysis of randomised trials. Br. J. Anaesth. 2006; 96 (4): 418—426.

66. Stromskag K. E., Kleiven S. Continuous intercostals and interpleural nerve blockades. Tech. Reg. Anesth. Pain Manage 1998; 2 (2): 79—89.

67. Liu M, Rock P., Grass J. A. et al. Double-blind randomized evaluation of intercostal nerve blocks as an adjuvant to subarachnoid administered morphine for post-thoracotomy analgesia. Reg. Anesth. 1995; 20 (5): 418—425.

68. Debreceni G, Molnar Z., Szelig L., Molnar T. F. Continuous epidural or intercostal analgesia following thoracotomy: a prospective randomized double-blind clinical trial. Acta Anaesthesiol. Scand. 2003; 47 (9): 1091— 1095.

69. Doyle E., Bowler G. M. Pre-emptive effect of multimodal analgesia in thoracic surgery. Br. J. Anaesth. 1998; 80 (2): 147—151.

70. Kavanagh B. P., Katz J, Sandler A. N. et al. Multimodal analgesia before thoracic surgery does not reduce postoperative pain. Br. J. Anaesth. 1994; 73 (2): 184—189.

71. Nunn J. F., Slavin G. Posterior intercostal nerve block for pain relief after cholecystectomy. Anatomical basis and efficacy. Br. J. Anaesth. 1980; 52 (3): 253—260.

72. Уткин М. М, Батыров Ф. А., Муслимов Р. Р. Субплевральная анестезия при торакальных операциях. Росс. мед. журнал 2009; 2: 22—24.

73. Chan V. W., Chung F., Cheng D. C. et al. Analgesic and pulmonary effects of continuous intercostal nerve block following thoracotomy. Can. J. Anaesth. 1991; 38 (6): 733—739.

74. Evans P.J. Cryoanalgesia. The application of low temperatures to nerves to produce anaesthesia or analgesia. Anaesthesia 1981; 36 (11): 1003—1013.

75. Maiwand M. O., Makey A. R., Rees A. Cryoanalgesia after thoracotomy. Improvement of technique and rewiew of 600 cases. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986; 92 (2): 291—295.

76. Gough J. D., Willams A. B., Vaughan R. S. et al. The control of post-tho-racotomy pain. A comparative evaluation of thoracic epidural fentanyl infusions and cryo-analgesia. Anaesthesia 1988; 43 (9): 780—783.

77. Conacher I. D., Locke T., Hilton C. Neuralgia after cryoanalgesia for thoracotomy (letter). Lancet 1986; 1 (8475): 277.

78. Brichon P. Y., Pison C., Chaffanjon P. et al. Comparison of epidural analgesia and cryoanalgesia in thoracic surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1994; 8 (9): 482—486.

79. Richardson J., Sabanathan S., Shah R. Post-thoracotomy spirometric lung function: the effect of analgesia: a review. J. Cardiovasc. Surg. (Torino) 1999; 40 (3): 445—456.

80. Muller L. C., Salzer G. M., Ransmayr G., Neiss A. Intraoperative cryoanalgesia for postthoracotomy pain relief. Ann. Thorac. Surg. 1989; 48 (1): 15—18.

81. Sihoe A. D., Manlulu A. V., Lee T. W. et al. Pre-emptive local anesthesia for needlescopic video-assisted thoracic surgery: a randomized controlled trial. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007; 31 (1): 103—108.

82. Fiorelli A., Vicidomini G., Laperuta P. et al. Pre-emptive local analgesia in video-assisted thoracic surgery sympathectomy. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010; 37 (3): 588-593.

83. Chou S. H., Li H. P., Lee J. Y. et al. Needlescopic video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax. Minim. Invasive Ther. Allied Technol. 2009; 18 (4): 221-224.

84. Cerfolio R. J., Bryant A. S., Bass C. S., Bartolucci A. A. A prospective, double-blinded, randomized trial evaluating the use of preemptive analgesia of the skin before thoracotomy. Ann. Thorac. Surg. 2003; 76 (4): 1055-1058.

85. Liu S. S., RichmanJ. M., Thirlby R. C., Wu C. L. Efficacy of continuous wound catheters delivering local anesthetic for postoperative analgesia: a quantitative and qualitative systematic review of randomized controlled trials. J. Am. Coll. Surg. 2006; 203 (6): 914-932.

86. Reiestad F., StromskagK. E. Interpleural catheter in the management of postoperative pain: a preliminary report. Reg. Anesth. 1986; 11: 89—91.

87. Reigler F. X., VadeBancouer T. R., Pelligrino D. A. Interpleural anesthetics in the dog: differential somatic neural blockade. Anesthesiology 1989; 71 (5): 744—750.

88. Shinohara K., Iwama H., Akama Y., Tase C. Intrapleural block for patients with multiple rib fractures: Comparison with epidural block. J. Emerg. Med. 1994; 12 (4): 441—446.

89. Silomon M., Claus T., Huwer H. et al. Interpleural analgesia does not influence postthoracotomy pain. Anesth. Analg. 2000; 91 (1): 44—50.

90. Ferrante F. M., Chan V. W., Arthur G. R., Rocco A. G. Interpleural analgesia after thoracotomy. Anesth. Analg. 1991; 72 (1): 105—109.

91. El-Baz N. M. The experts opine. Intrapleural analgesia: advantages and limitations in comparison to thoracic epidural analgesia (editorial). Survey Anesthesiol. 1989; 23: 193.

92. Mann L. J., Young G. R., Williams J. K. et al. Intrapleural bupivacaine in the control of post-thoracotomy pain. Ann. Thorac. Surg. 1992; 53 (3): 449—454.

93. Francois T., Blanloeil Y., Pillet F. et al. Effect of interpleural administration of bupivacaine or lidocaine on pain and morphine requirement after oesophagectomy with thoracotomy: a randomised, double-blind and controlled study. Anesth. Analg. 1995; 80 (4): 718—723.

94. KambamJ. R., HammonJ., Parris W. C, Lupinetti F. M. Intrapleural analgesia for post-thoracotomy pain and blood levels of bupivacaine following intrapleural injection. Can. J. Anaesth. 1989; 36 (2): 106—109.

95. Lieou F. J., Lee S. C., Ho S. T., Wang J.J. Interpleural bupivacaine for pain relief after transthoracic endoscopic sympathectomy for primary hyper-hydrosis. Acta Anaesthesiol. Sin. 1996; 34 (1): 21—25.

96. Wang J. K., Nauss L. A., Thomas J. E. Pain relief by intrathecally applied morphine in man. Anesthesiology 1979; 50 (2): 149—151.

97. Gray J. R., Fromme G. A., Nauss L. A. et al. Intrathecal morphine for post-thoracotomy pain. Anesth. Analg. 1986; 65 (8): 873—876.

98. Askar F. Z., Kocabas S., Yucel S. et al. The efficacy of intrathecal morphine in post-thoracotomy pain management. J. Int. Med. Res. 2007; 35 (3): 314—322.

99. Liu N., Kuhlman G., Dalibon N. et al. A randomized, double-blinded comparison of intrathecal morphine, sufentanil and their combination versus IV morphine patient-controlled analgesia for postthoracotomy pain. Anesth. Analg. 2001; 92 (1): 31—36.

100. Nesher N., Ekstein M. P., Paz Y. et al. Morphine with adjuvant ketamine vs higher dose of morphine alone for immediate postthoracotomy analgesia. Chest 2009; 136 (1): 245—252.

101. Michelet P., Guervilly C., Helaine A. et al. Adding ketamine to morphine for patient-controlled analgesia after thoracic surgery: influence on morphine consumption, respiratory function, and nocturnal desaturation. Br. J. Anaesth. 2007; 99 (3): 396—403.

102. Suzuki M., Haraguti S., Sugimoto K. et al. Low-dose intravenous keta-mine potentiates epidural analgesia after thoracotomy. Anesthesiology 2006; 105 (1): 111 — 119.

103. Duale C., SibaudF., Guastella V. et al. Perioperative ketamine does not prevent chronic pain after thoracotomy. Eur. J. Pain 2009; 13 (5): 497—505.

104. Sano M., Inaba S., Yamamoto T., Nishino T. Intra-operative ketamine administration reduced the level of post-thoracotomy pain. Masui 2005; 54 (1): 19—24.

105. Taylor C. P., Gee N. S., Su T. Z. et al. A summary of the mechanistic hypotheses of gabapentin pharmacology. Epilepsy Res. 1998; 29 (3): 233—249.

106. Hurley R. W., Cohen S. P., Williams K. A. et al. The analgesic effects of perioperative gabapentin on postoperative pain: a meta-analysis. Reg. Anesth. Pain Med. 2006; 31 (3): 237—247.

107. Sihoe A. D., Lee T. W., Wan I. Y. et al. The use of gabapentin for postoperative and post-traumatic pain in thoracic surgery patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2006; 29 (5): 795—799.

108. Solak O., Metin M., Esme H. et al. Effectiveness of gabapentin in the treatment of chronic post-thoracotomy pain. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007; 32 (1): 9—12.

109. Горобец Е. С., Груздев Е. В. Варианты комбинированной анестезии при онкологических операциях на лёгких. Регионарная анестезия 2008; 2 (1): 14—20.

110. Sinnott C. J., Cogswell III L. P., Johnson A., Strichartz G. R. On the mechanism by which epinephrine potentiates lidocaine's peripheral nerve block. Anesthesiology 2003; 98 (1): 181 — 188.

111. Gordh T. Jr. Epidural clonidine for treatment of postoperative pain after thoracotomy. A double-blind placebo-controlled study. Acta Anaesthesiol. Scand. 1988; 32 (8): 702—709.

112. Matot I., Drenger B., Weissman C. et al. Epidural clonidine, bupivacaine and methadone as the sole analgesic agent after thoracotomy for lung resection. Anaesthesia 2004; S9 (9): 861—866.

113. Tschernko E. M., Klepetko H., Gruber E. et al. Clonidine added to the anesthetic solution enhances analgesia and improves oxygenation after intercostal nerve block for thoracotomy. Anesth. Analg. 1998; 87 (1): 107—111.

114. Bhatnagar S., Mishra S., Madhurima S. et al. Clonidine as an analgesic adjuvant to continuous paravertebral bupivacaine for post-thoracoto-my pain. Anaesth. Intensive Care 2006; 34 (S): S86—S91.

115. Kogler J. The analgesic effect of magnesium sulfate in patients undergoing thoracotomy. Acta Clin. Croat. 2009; 48 (1): 19—26.

116. Ozcan P. E., Tugrul S, Senturk N. M. et al. Role of magnesium sulfate in postoperative pain management for patients undergoing thoracotomy. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2007; 21 (6): 827—831.

117. Dahl J. B, Mathiesen O., Kehlet H. An expert opinion on postoperative pain management, with special reference to new developments. Expert Opin. Pharmacother. 2010; 11 (1S): 24S9—2470.

118. Landreneau R. J, Wiechmann R. J, Hazelrigg S. R. et al. Effect of minimally invasive thoracic surgical approaches on acute and chronic postoperative pain. Chest Surg. Clin. N. Am. 1998; 8 (4): 891—906.

119. Benedetti F, Vighetti S, Ricco C. et al. Neurophysiologic assessment of nerve impairment in posterolateral and muscle-sparing thoracotomy. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998; 115 (4): 841—847.

120. Cerfolio R. J, Price T. N., Bryant A. S. et al. Intracostal sutures decrease the pain of thoracotomy. Ann. Thorac. Surg. 2003; 76 (2): 407—411.

121. Jung S. M, Cho C. K, Kim Y.J. et al. The effect of thoracic epidural anesthesia on pulmonary shunt fraction and arterial oxygenation during one-lung ventilation. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2010; 24 (3): 456— 462.

122. Wong R. H., Lee T. W, Sihoe A. D. et al. Analgesic effect of elec-troacupuncture in postthoracotomy pain: a prospective randomized trial. Ann. Thorac. Surg. 2006; 81 (6): 2031—2036.

123. Rappaport B. A, Cerny I., Sanhai W. R. Action on the prevention of chronic pain after surgery: public-private partnerships, the future of analgesic drug development. Anesthesiology 2010; 112 (3): 509—510.

124. Senturk M, Ozcan P. E, Talu G. K. et al. The effects of three different analgesia techniques on long-term postthoracotomy pain. Anesth. Analg. 2002; 94 (1): 11 — 15.

125. Katz J, Jackson M, Kavanagh B. P., Sandler A. N. Acute pain after thoracic surgery predicts long-term post-thoracotomy pain. Clin. J. Pain 1996; 12 (1): 50—55.

Поступила 20.07.11

Уважаемые коллеги!

Сообщаем Вам о создании новой Межрегиональной общественной организации «Медицина неотложных состояний» (МОО «МНС»), адрес: 129090, г. Москва, Б. Сухаревская площадь, д. 3, стр. 21, НИИ СП им. Н. В. Склифосовского.

Данная организация объединяет специалистов (реаниматологов, врачей скорой медицинской помощи, хирургов, кардиологов, нейрохирургов, сердечно-сосудистых хирургов, травматологов, гинекологов, комбустиологов, токсикологов, психиатров, врачей лабораторной и инструментальной диагностики), работающих в области медицины неотложных состояний.

Задачи МОО «МНС»

• решение комплексных научных, медицинских и социальных задач в области медицины неотложных состояний;

• содействие повышению качества медицинского обслуживания, снижению летальности в лечебных учреждениях и предотвратимой смертности в Российской Федерации;

• содействие профессиональному росту специалистов в области медицины неотложных состояний.

Членство в МОО «МНС»

Членами общества могут быть граждане РФ, иностранные граждане, имеющие высшее медицинское образование, разделяющие уставные цели и задачи общества.

Члены общества получают право на:

— бесплатную подписку журнала им. Н. В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь» (4 номера в год);

— участие в научных форумах;

— приоритетное и бесплатное опубликование научных работ в материалах конференций общества;

— возможность участия в разработке научных программ, проведении многоцентровых научных исследований и совместных публикациях;

— приоритетное и льготное профессиональное постдипломное образование в НИИ СП им. Н. В. Скли-фосовского.

В настоящее время созданы 2 региональных отделения МОО «МНС» в г. Москве и в г. Краснодаре.

В августе 2011 г. состоялась учредительная Конференция по созданию МОО «МНС» в г. Москве.

Предлагаем Вам вступить в члены уже существующих региональных отделений МОО «МНС», либо создавать новые региональные отделения (не менее 5 членов) МОО «МНС» (одно региональное отделение в одном субъекте РФ).