CC BY
73
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 617-089.5:616.728.2-089.28
Корячкин В.А., Лиськов М.А., Мальцев М.П., Моханна М.И.
КОМБИНИРОВАННАЯ СПИНАЛЬНО-ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, 195427, Санкт-Петербург, Россия
Введение. Оптимизации обезболивания при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава способствовала идее сочетанного использования спинальной и паравертебральной анестезии. Целью работы явилась клиническая оценка комбинированной спинально-паравертебральной анестезии у пациентов при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.
Материал и методы. Обследовано 67 пациентов, разделенных на группы: в 1-й использовали комбинированную спинально-паравертебральную анестезию (КСПА), во 2-й - комбинированную спинально-эпидуральную анестезию (КСЭА). Ультразвуковым сканированием определяли расположение поясничного сплетения. Спинальный компонент обеспечивался субарахноидальным введением 0,5% раствора ропивакаина. В интраоперационном периоде для седации использовали инфузию пропофола. По окончании операции через катетер начинали инфу-зию 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 5-6 мл/ч в течение 48 ч. В послеоперационном периоде оценивали интенсивность болевого синдрома по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ), потребность в анальгетиках, частоту возникновения осложнений и удовлетворенность пациентами качеством обезболивания. Результаты. Поясничное сплетение на уровне L находилось в 29,9% сразу после выхода из межпозвонковых отверстий, в 67,2% - в большой поясничной мышце, на уровне L в 80,1% в большой поясничной мышце. В обеих группах интенсивность послеоперационного болевого синдрома в течение 48 ч не превышала 3 баллов по ВАШ. Частота осложнений в послеоперационном периоде составляла на фоне паравертебральной блокады 18,2%, на фоне эпидуральной анальгезии 26,5%. 90,1% пациентов в 1-й группе и 82,4% пациентов во 2-й были полностью удовлетворены избранным методом обезболивания (р > 0,05).
Вывод. Комбинированная спинально-паравертебральная блокада при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава является эффективным и безопасным методом обезболивания.
Ключевые слова: комбинированная спинально-паравертебральная анестезия; комбинированная спинально-эпидураль-ная анестезия; эндопротезирование тазобедренного сустава.
Для цитирования: Корячкин В.А., Лиськов М.А., Мальцев М.П., Моханна М.И. Комбинированная спинально-паравертебральная анестезия при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(5): 357-360. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-357-360
Koriachkin V.A., Liskov M.A., Maltsev M.P., Mohanna M.I. COMBINED SPINAL-PARAVERTEBRAL ANESTHESIA IN TOTAL HIP ARTHROPLASTY
Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics, 195427, St. Petersburg, Russian Federation Background. Optimizing analgesia in total hip arthroplasty contributed to the idea of combined use of spinal and paravertebral anesthesia.
The aim: the clinical evaluation of combined spinal-paravertebral anesthesia in patients undergoing total hip ar-throplasty.
Materials and methods. 67 patients were divided into groups: at the first a combined spinal-paravertebral anesthesia (KSPA) was used, the second - a combined spinal-epidural anesthesia (CSEA). The location of the lumbar plexus was determined by ultrasound scan. Spinal component was provided 0.5% ropivacaine solution. In the perioperative period propofol infusion for sedation was used. After operation infusion of 0.2% ropivacaine solution at a rate of 5-6 ml / hour was started through the catheterfor 48 hours. The postoperative period was assessed pain intensity on a 10-point visual analog scale (VAS), the need for analgesics, incidence of complications and patient satisfaction with the quality of anesthesia. Results. The lumbar plexus at the L2-3 level was in 29,9% - immediately after the release ofthe intervertebral holes, in 67.2% -in the psoas major muscle at L4-5 level of 80.1% in the psoas major muscle. In both groups postoperative pain intensity within 48 hours does not exceed 3, VAS scores. The frequency of complications in the postoperative period was against the background ofparavertebral blockade of 18.2%, against the backdrop of epidural analgesia - 26.5%. 90.1% ofpatients in the first group and 82.4% of patients in the second group were fully satisfied with the chosen method of anesthesia (p> 0.05). Conclusions. Combined spinal-paravertebral block for total hip arthroplasty is an effective and safe method of pain relief.
Keywords: Combined spinal-paravertebrai anesthesia; combined spinal-epidural anesthesia; hip arthroplasty.
For citation: Koriachkin V.A., Liskov M.A., Maltsev M.P., Mohanna M.I. Combined spinal-paravertebral anesthesia in total hip arthroplasty. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian journal of Anаеsthesiology and Reanimatology) 2016; 61(5): 357-360. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-357-360 Information about authors:
Koryachkin V. orcid.org/0000-0002-3400-8989; Lis'kov M. orcid.org/0000-0003-4192-8393; Mal'tsev M. orcid.org/0000-0002-9650-8823; Mokhanna M.I. orcid.org/0000-0002-9883-098X.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship. Received: 15.03.2016 Accepted: 25.05.2016
Для корреспонденции:
Корячкин Виктор Анатольевич, д-р мед. наук, проф., науч. руководитель отд. анестезиологии и реанимации ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена», 195427, Санкт-Петербург. E-mail: [email protected] For correspondence:
Victor Koriachkin, Scientific director of anesthesiology and intensive care unit of Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics, 195427, St. Petersburg, Russian Federation. E-mail: [email protected]
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-357-360 Original article
357
Введение. Эндопротезирование крупных суставов считается одним из самых значительных достижений в ортопедической хирургии прошлого века [1], однако эти оперативные вмешательства остаются одними из самых травматичных [2].
Для анестезиологического обеспечения эндопротезиро-вания крупных суставов нижних конечностей используются как общее обезболивание, так и регионарная анестезия [3-5].
Многокомпонентная общая анестезия (МОА), воздействующая преимущественно на процессы перцепции и модуляции боли, не влияет на первичные механизмы ноцицепции (трансдукцию и трансмиссию), что приводит к активации симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпо-чечниковой систем и не позволяет эффективно блокировать ноцицептивную импульсацию из зоны повреждения [6]. Как правило, показаниями для применения МОА в травматологии и ортопедии являются наличие противопоказаний к регионарной анестезии.
Регионарные методы анестезии, эффективно влияющие на первичные механизмы ноцицепции (трансдукцию и трансмиссию), имеют свои преимущества и недостатки.
К положительным качествам спинальной анестезии относятся техническая простота, быстрое развитие анестезии, высокая эффективность антиноцицептивной защиты, но ее длительность зависит от используемого местного анестетика. К достоинствам эпидуральной анестезии относят возможность фракционного введения анестетиков, отсутствие ограничения во времени, эффективное послеоперационное обезболивание [7], однако этот метод анестезии является технически более сложным, блокада развивается не сразу, в ряде случаев отмечается мозаичность анестезии и, кроме того, увеличивается частота падений пациентов при активизации в послеоперационном периоде.
Одним из перспективных методов анестезии является па-равертебральная блокада [8]. Если применение в травматологии и ортопедии нейроаксиальных блокад изучено достаточно хорошо, то анализ литературы показал, что имеются лишь единичные работы, посвященные паравертебральной анестезии [9, 10]. Поиск новых путей оптимизации анестезиологического обеспечения при тотальном эндопротезиро-вании тазобедренного сустава (ЭПТБС) способствовал реализации методики сочетанного использования спинальной и паравертебральной анестезии.
Цель работы - клиническая оценка комбинированной спинально-паравертебральной анестезии у пациентов при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.
Материал и методы. Исследование выполнено в соответствии с принципами «надлежащей клинической практики». После одобрения этическим комитетом РНИИТО им. Р.Р. Вредена в 2015-2016 гг. проведено одноцентровое открытое рандомизированное контролируемое проспективное обсервационное продольное исследование в параллельных группах.
Обследованы 74 пациента, разделенных на 2 сопоставимые группы. В 1-й группе использовали комбинированную спиналь-но-паравертебральную анестезию (КСПА), во 2-й - комбинированную спинально-эпидуральную анестезию (КСЭА).
Критериями включения в исследование были согласие пациента на участие в исследовании, возраст 20-65 лет, коксартроз 3-й ст., плановые оперативные вмешательства (первичное тотальное ЭПТБС), риск II—III класса по ASA. Критериями исключения - несогласие участия в исследовании, наличие противопоказаний к нейроаксиальной и паравертебральной анестезии, наличие в анамнезе тяжелой неврологической и сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета, коагулопатии, повышенное внутричерепное давление, индекс массы тела более 30 кг/м2, нарушение протокола исследования.
В процессе работы из-за нарушения протокола из исследования были исключены 4 пациента 1-й группы, 3 пациента 2-й. Таким образом, исследование закончили: в 1-й группе 33 пациента, во 2-й 34 пациента (см. таблицу).
При помощи ультразвукового сканирования у 67 пациентов определяли анатомотопографические особенности расположения поясничного сплетения.
Характеристики обследованных больных
Характеристика больных
l-я группа (n = 33) 2-я группа (n = 34)
Возраст, годы Пол (муж./жен.) Масса тела, кг Рост, см ASA II/III
5l,4±6,8
l8/25 65,3±9,l l64,0±7,20 23/l0
56,5±6,3 l6/28 69,l±8,9 l64,0±7,4 26/8
У всех пациентов выполняли прединфузию изотонического раствора натрия хлорида в объеме 10 мл/кг. КСПА с катетеризацией выполняли на уровне L при помощи электронейрости-муляции (стимуплекс HNS 12, B.Braun) и ультразвуковой навигации (eZorn>3000, Германия). Для КСЭА использовали наборы Portex, GB. Спинальный компонент обеспечивался субарахнои-дальным введением 0,5% раствора ропивакаина. Фиксировали время выполнения манипуляции и частоту попыток. В интрао-перационном периоде для седации использовали инфузию про-пофола со скоростью 2,0-2,5 мкг/кг • ч.
Показатели гемодинамики в течение анестезии и операции оценивались при помощи полифункционального монитора (Datex-Ohmeda GE Healthcare - Cardiocap/5) с фиксацией среднего артериального давления (САД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), сатурации крови (SpO2), ЭКГ во II стандартном отведении.
После окончания операции через катетер при помощи эла-стомерной помпы начинали инфузию 0,2% раствора ропива-каина со скоростью 5-6 мл/ч, которая длилась в течение 48 ч. В послеоперационном периоде пациентам назначали по 100 мг кетопрофена 3 раза в сутки, оценивали интенсивность болевого синдрома по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) с интервалом 4 ч, потребность в анальгетиках, частоту возникновения артериальной гипотонии, синдрома послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), удовлетворенность пациентами качеством обезболивания.
Статистическая обработка полученного цифрового материала выполнялась с помощью «Пакета анализа» Microsoft Excel 2010 стандартного пакета Microsoft Office. Нормальность распределения оценивалась с использованием теста Шапиро-Уил-ка. При нормальном распределении использовали f-тест Стью-дента, при ненормальном - С-тест Манна-Уитни. Полученные цифровые результаты представлены в виде средних параметров и стандартной ошибки, вычисленных методом описательной статистики. Значение р < 0,05 считалось статистически значимым.
Результаты. Результаты нашего исследования показали, что КСПА и КСЭА являются эффективными методами анестезиологического обеспечения ЭПТБС.
При предварительном УЗ-сканировании выявлены анатомические варианты расположения поясничного сплетения. Так, на уровне L поясничное сплетение обнаруживалось у 20 (29,9%) пациентов в фасциальном футляре сразу после выхода из межпозвоночных отверстий, у 45 (67,2%) пациентов - непосредственно в большой поясничной мышце, у
2 (3%) пациентов - между большой поясничной и квадратной мышцы поясницы. На уровне L паравертебрально сплетение находилось в фасциальном футляре сразу после выхода из межпозвонковых отверстий у 10 (14,9%) пациентов, непосредственно в большой поясничной мышце - у 54 (80,1%) пациентов, между большой поясничной и квадратной мышцей - у 3 (4,5%) больных.
Длительность выполнения КСПА составляла 12,4±1,3 мин, КСЭА - 7,6±1,4 мин (р < 0,01), при этом в среднем количество попыток пункций при КСПА составляло 1,4±0,5, при КСЭА - 1,2±0,7.
Средний расход пропофола во время операции составлял в 1-й группе 54,5±5 мг, во 2-й - 56,4±4 мг (р > 0,05). Количество пациентов, которым в интраоперационном периоде требовалось дополнительная седация пропофолом между группами не отличалось: в 1-й группе у 11 из 33, во 2-й у 9 из 34 (р > 0,05). Как правило, необходимость в дополнитель-
358
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-357-360 Оригинальная статья
КСПА
<D
I 40-
а.
О
20-
он-1-1-1-1-1-1-1
4 10 16 22 30 36 42 48
Рис. 1. Изменение показателей САД в послеоперационном периоде.
ной седации возникала на этапе подгонки протеза к кости.
У всех пациентов во время операции и в послеоперационном периоде гемодинамические показатели были стабильными, тем не менее САД во 2-й группе было достоверно ниже по сравнению с 1-й (рис. 1). ЧСС была несколько выше в группе КСЭА, чем в 1-й, но статистически значимого различия не достигалось (р > 0,05).
В 1-й группе после операции необходимость дополнительного введения трамадола возникла через 8,1±2,1 ч, во 2-й - 6,8±2,1 ч (р < 0,01). На фоне продленной параверте-бральной блокады так же, как и эпидуральной анальгезии, интенсивность болевого синдрома в течение 48 ч после операции, как правило, не превышала 3 баллов по ВАШ (рис. 2). У 4 (12,1%) пациентов 1-й группы и 3 (8,8%) пациентов 2-й возникла «прорывная» боль, потребовавшая назначения трамадола.
У 5 (15,1%) пациентов 1-й группе отмечено контралате-ральное распространение сенсорного блока. В послеоперационном периоде были зарегистрированы артериальная гипотония у 2 (6,1%) пациентов в 1-й группе и у 7 (20,5%) пациентов во 2-й группе, брадикардия - у 2 (6,1%) и 5 (14,7%) пациентов, ПОТР - у 2 (6,1%) и 4 (11,8%) соответственно (р < 0,01).
В целом частота осложнений в послеоперационном периоде наблюдалась на фоне паравертебральной блокады у 6 (18,2%) пациентов, на фоне эпидуральной анальгезии - у 9 (26,5%).
Ретроспективная оценка пациентами анестезиологического обеспечения показала некоторое преимущество послеоперационной паравертебральной блокады: 30 (90,1%) пациентов в 1-й группе и 28 (82,4%) пациентов во 2-й были полностью удовлетворены избранным методом обезболивания, однако полученные цифровые значения статистической значимости не достигали (р > 0,05).
Обсуждение. По мнению [11], поясничное сплетение проходит между поясничной мышцей, телами позвонков и поперечным отростком. В анатомическом исследовании на трупах показано, что нервы поясничного сплетения в подавляющем большинстве находились в поясничной мышце, а не между мышами и костными структурами [12]. Позднее в такому же выводу пришли и L. Югсктап и соавт. [13]. Эта точка зрения дала основание Р. Marhofer [14] считать, что термин "поясничное паравертебральное пространство" должен использоваться для описания образования внутри поясничной мышцы, содержащего поясничное сплетение. В нашем исследовании выявлены анатомические особенности расположения поясничного сплетения в зависимости от сегментарного уровня, что позволит анестезиологу выбрать правильное направление иглы при выполнении параверте-бральной блокады.
Более длительное время выполнения КСЭА по сравнению с КСПА обусловлено техническими трудностями, связанными с проведением эпидуральной иглы через оссифи-цированные связки позвоночника у пациентов пожилого и старческого возраста.
1 3,51 Q. i 3 s 0 g 2,5 fi 2" ID <3 л с лю1,5- 1 1т m о 0,5 X Р j I 7k I I i I V | 1
i и S 4 ' 10 ' 14 ' 18 ' 22 ' 26 ' 30 ' 42 ' 48 '
Время после операции, ч.
Ш КСПА И КСЭА
Рис. 2. Интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде.
В интраоперационном периоде существенных различий в необходимости дополнительной седации и анальгезии между группами не выявлено, поскольку в обеих группах использовался спинальный компонент анестезии.
При паравертебральной блокаде контралатеральное распространение раствора местного анестетика является хорошо известным феноменом, частота встречаемости которого составляет до 26,6%. В нашем исследовании контралате-ральное распространение анестетика отмечено в 15,1%, что обусловлено медленным введением препарата и в целом соответствует данным литературы [15].
Более низкий уровень САД в 1-й группе объясняется развитием двусторонней симпатической блокадой, тогда как в группе КСПА симпатическая блокада односторонняя. Несмотря на то что ЧСС в группе КСЭА была несколько выше по сравнению с группой КСПА, статистической значимой разницы в показателях не выявлено, что сопоставимо с данными [16].
Разница между группами во времени первого введения трамадола, по нашему мнению, связана с более высокой ва-скуляризацией эпидурального пространства по сравнению с паравертебральным, способствующей элиминации местного анестетика из места введения.
Интенсивность послеоперационного болевого синдрома в течение 48 ч расценивалась пациентами обеих групп не более чем в 3 балла по ВАШ, что указывает на сопоставимость болеутоляющего эффекта паравертебральной и эпидураль-ной анальгезии. При этом следует отметить, что использование эпидуральной анальгезии связано с таким осложнением, как падение пациентов во время их активизации, что представляется весьма важным, особенно в свете реализации концепции ранней реабилитации [17]. По мнению большинства авторов [18, 19], именно удовлетворенность пациентов анальгезией является одним из основных критериев эффективности выполненного оперативного вмешательства. В нашем исследовании около 90% пациентов были удовлетворены проведенным анестезиологическим обеспечением.
Таким образом, КСПА при тотальном эндопротезирова-нии тазобедренного сустава является эффективным и безопасным методом обезболивания, сопровождается минимальным влиянием на показатели гемодинамики, незначительным числом осложнений и высокой удовлетворенность пациентов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е Р А Т У Р А (пп. 2, 3, 8-19 см. R Е F Е R Е N С Е S)
1. Руководство по хирургии тазобедренного сустава / Под ред. Р.М. Тихилова, И.И. Шубнякова. СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена; 2015; т. 2.
4. Загреков В.И. Регионарная анестезия при эндопротезировании тазобедренного сустава. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2013; 7 (4): 5-13.
5. Кустов В.М. Регионарная анестезия при ортопедических вмешательствах. СПб.: РосНИИТО; 2006.
359
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-357-360 Original article
6. Страшнов В.И., Забродин О.Н., Мамедов А.Д., Страшнов А.В., Корячкин В.А. Предупреждение интраоперационного стресса и его последствий. СПб.: ЭЛБИ-СПб; 2015.
7. Корячкин В.А. Нейроаксиальные блокады. СПб.: ЭЛБИ-СПб; 2013.
R E F E R E N C E S
1. [Rukovodstvo po khirurgii tazobedrennogo sustava] / Eds R.M. Tikhi-lov, I.I. Shubnyakov. St. Petersburg: RNIITO im. R.R. Vredena; 2015; Vol. 2. (in Russian)
2. Gerbershagen H.J., Aduckathil S., van Wijck A.J., Peelen L.M., Kalk-man C.J., Meissner W. Pain intensity on the first day after surgery: a prospective cohort study comparing 179 surgical procedures. Anesthesiology. 2013; 118 (4): 934-44.
3. Johnson R.L., Kopp S.L., Burkle C.M., Duncan C.M., Jacob A.K., Erwin P.J. et al. Neuraxial vs general anaesthesia for total hip and total knee arthroplasty: a systematic review of comparative-effectiveness research. Br. J. Anaesth. 2016; 116 (2): 163-76.
4. Zagrekov V.I. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli. 2013; 7 (4): 5-13. (in Russian)
5. Kustov V.M. [Regionarnaya anesteziya pri ortopedicheskikh vmeshatel'stvakh]. St. Petersburg: RosNIITO; 2006. (in Russian)
6. Strashnov V.I., Zabrodin O.N., Mamedov A.D., Strashnov A.V., Ko-ryachkin V.A. [Preduprezhdenie intraoperatsionnogo stressa i ego posledstviy]. St. Petersburg: ELBI-SPb; 2015. (in Russian)
7. Koryachkin V.A. [Neyroaksial'nye blokady]. St. Petersburg: ELBI-SPb; 2013. (in Russian)
8. Capdevila X., Macaire P., Dadure C., Choquet O., Biboulet P., Ryckwaert Y., D'Athis F. Continuous psoas compartment block for postoperative analgesia after total hip arthroplasty: new landmarks, technical guidelines, and clinical evaluation. Anesth. Analg. 2002; 94 (6): 1606-13.
9. Wardhan R., Auroux A.S., Ben-David B., Chelly J.E. Is L2 paraverte-bral block comparable to lumbar plexus block for postoperative analge-
sia after total hip arthroplasty? Clin. Orthop. Relat. Res. 2014; 472 (5): 1475-81.
10. Ilkhchoui Y., Arndt C.D., Koshkin E., Vagh F. Preoperative L1 and L2 paravertebral block is an effective postoperative analgesia for hip arthroscopy in a multimodal analgesic regimen. BMJ Case Rep. 2013, bcr2013010496. http: //doi.org/10.1136/bcr-2013-010496.
11. Moreno M., Casalia A.G. Lumbar plexus anesthesia: Psoas compartment block. Tech. Reg. Anesth. Pain Manag. 2006; 10: 145-9.
12. Farny J., Drolet P., Girard M. Anatomy of the posterior approach to the lumbar plexus block. Can. J. Anaesth. 1994; 41 (6): 480-5.
13. Kirchmair L., Lirk P., Colvin J. Mitterschiffthaler G, Moriggl B. Lumbar plexus and psoas major muscle: not always as expected. Reg. Anesth. Pain Med. 2008; 33 (2): 109-14.
14. Marhofer P. Ultrasound Guidance in Regional Anaesthesia. Principles and Practical Implementation. 2-nd Ed. Oxford University Press; 2010.
15. de Leeuw M.A., Zuurmond W.W.A., Perez R.S.G.M. The psoas compartment block for hip surgery: the past, present, and future. Anesthe-siol. Res. Pract. 2011; 2011: Article ID 159541. Available at: http: // dx.doi.org/10.1155/2011/159541.
16. Surange P.N., Venkata Rama Mohan BC. Comparative evaluation of continuous lumbar paravertebral versus continuous epidural block for post-operative pain relief in hip surgeries. Anesth. Pain Med. 2012; 1 (3): 178-83.
17. Johnson R.L., Kopp S.L., Hebl J.R., Erwin P. J., Mantilla C.B. Falls_and major orthopaedic surgery with peripheral nerve blockade: a systematic review and meta-analysis. Br. J. Anaesth. 2013; 110 (4): 518-28.
18. Jones E.L., Wainwright T.W., Foster J.D., Smith J.R., Middleton R.G., Francis N.K. A systematic review of patient reported outcomes and patient experience in enhanced recovery after orthopaedic surgery. Ann. Roy Coll. Surg. Engl. 2014; 96 (2): 89-94.
19. Machin J.T., Phillips S., Parker M., Carrannante J., Hearth M.W. Patient satisfaction with the use of an enhanced recovery programme for primary arthroplasty. Ann. Roy Coll. Surg. Engl. 2013; 95 (8): 577-81.
Поступила 15.03.16 Принята к печати 25.05.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.231-007.271-02:616-08-039.72
Паршин В.Д.1, Выжигина М.А.12, Русаков М.А.1, Паршин В.В.1, Титов В.А.1, Старостин А.В.1
ПОСТРЕАНИМАЦИОННЫЙ РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ ТРАХЕИ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ - УСПЕХИ, НАДЕЖДЫ И РАЗОЧАРОВАНИЯ
ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва; 2ФГБНУРНЦХим. акад. Б.В. Петровского, 119991, Москва
В настоящее время сохраняется тенденция к увеличению числа пациентов с рубцовым стенозом трахеи (РСТ). В этой связи актуальными остаются профилактика и лечение данного заболевания. Основной причиной РСТ в настоящее время является повреждение трахеальной стенки при проведении ИВЛ. Разработанная схема профилактики заболевания в России не принесла желаемых результатов.
Цель исследования: уточнить современную этиологию РСТ, выявить тенденцию в частоте заболеваемости, определить, есть ли оптимальный безопасный вариант трахеостомии, в том числе с использованием мини-инвазивных технологий, усовершенствовать диагностический и лечебный алгоритм на различных этапах оказания помощи, а также изучить результаты инновационных операций и новых способов поддержания газообмена.
Материал и методы. В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского и Первом МГМУ им. И.М. Сеченова с 1963 по 2015 г. были пролечены 1128 пациентов с рубцовым стенозом трахеи. С течением времени менялись методы диагностики, способы анестезии и варианты операций. Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от периода времени - с 1963 по 2000 гг. (297 больных) и с 2001 по 2015 гг. (831 человек). Так, если в первой группе в течение года в среднем оперативное лечение по поводу РСТ перенесли 8 пациентов, то во второй - 55,4. У 1025 (90,9%) больных рубцовый стеноз возник после ИВЛ. Им проводили как радикальное одномоментное лечение, так и многоэтапные последовательные и внутрипросветные вмешательства. В целом отмечается отчетливая тенденция к более агрессивной хирургической тактике. Так, если в первой группе резекцию трахеи с анастомозом выполнили только у 59 пациенток, то во второй - у 330. Частота послеоперационных осложнений и летальность во второй группе пациентов составили 12,9 и 0,7% соответственно.
Заключение. Профилактика РСТ в отделениях реанимации и интенсивной терапии в настоящее время недостаточна. Для ее решения требуется принципиально новых подходов, но проводимая реформа все еще не принесла желаемых результатов. Диагностика РСТ на ранней стадии позволяет своевременно начать лечение и избежать сложных и рискованных операций. Все большую актуальность, кроме трахеоскопии, при диагностике трахеомаляции приобретают динамические КТ и МРТ. Лечение пациентов с РСТ требует мультидисциплинарного подхода, индивидуального выбора варианта операций для конкретного пациента. Общая тенденция дальнейшего развития трахеальной хирургии связана с увеличением количества одномоментных резекционных операций, в том числе при протяженных, двухуровневом стенозе, а также при его рецидиве. Стали возможными операции у пациентов, которым ранее от-
360
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-360-366 Оригинальная статья
