CC BY
379QL- ИЛИ ТАР: ЧТО ПРЕДПОЧЕСТЬ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ?
Махарин О. А. 1,3, Заварзин П. Ж.1,2, Женило В.М.1, Скобло М. Л.з
1. ФГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России, 344029 г. Ростов-на-Дону
2. ГБУ РО Перинатальный центр, 344068 г. Ростов-на-Дону, Россия
3. МБУЗ «Городская больница №6», 344025 г. Ростов-на-Дону, Россия
Для корреспонденции: Махарин Олег Андреевич, кандидат медицинских наук, старший ординатор отделения анестезиологии и реанимации МБУЗ «Городская больница № 6», ассистент кафедры ФГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону; [email protected]
Резюме
Реализация концепции «быстрая активизация пациентки (fast track) после кесарева сечения» невозможна без контроля над болью в раннем послеоперационном периоде. Использование регионарных методов как компонента мультимодальной терапии боли позволяет существенно улучшить качество послеоперационного обезболивания и ускорить активизацию роженицы. Внедрение ультразвуковой навигации при применении блокад периферических нервов существенно повысило эффективность и безопасность последних. Тем не менее, каждый метод регионарного обезболивания имеет свои показания, противопоказания и осложнения. Цель данного обзора -описать типы блокад передней брюшной стенки, которые можно применять после кесарева сечения. Ключевые слова: местная анестезия, поперечно-плоскостная блокада, блокада квадратной мышцы живота.
QL - or TAP: what should prefer after caesarean section?
0. A. Makharin 1, 3, P.Zh. Zavarzin 1, 2, V. M. Zheniloi, M.L. Skoblo3
1. Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, 344022, Russia
2. Rostov Perinatal center, Rostov-on-Don, 344068, Russia
3. Hospital 6, Rostov-on-Don, 344025, Russia
For correspondence: Makharin Oleg Andreevich, Cand. Med. Sci., Assistant of the department of anesthesiology and reanimatology, FSBEI HE City State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Rostov. E-mail: [email protected]
Summary
Implementation of the concept of fast track after cesarean section is impossible without pain control in the early postoperative period. The use of regional methods as a component of multimodal pain therapy can significantly improve the quality of postoperative pain management and accelerate the activation of the woman in labor. The introduction of ultrasonic navigation in the application of peripheral nerve blockades has significantly increased the effectiveness and safety of the latter. However, each method of regional anesthesia has its own indications, contraindications and complications. The purpose of this review is to describe the types of anterior abdominal wall blockages that can be used after cesarean section. Key words: local anesthesia, transversus abdominis plane (TAP) block, quadratus lumborum block.
Базовым компонентом стратегии активного хирургического лечения пациентов, известной в научной литературе как концепция Fast Track Surgery, является качественное обезболивание в раннем послеоперационном периоде после любой хирургической операции. При этом, кесарева сечение не является исключением. Основой современного подхода к достижению адекватной анальгезии является принцип мультимодальности, обеспечивающий воздействие на все компоненты ноцицептивного импульса, что достигается применением комбинации различных методов регионарной анестезии и (или) назначением наркотических анальгетиков, ингибиторов ЦОГ (циклооксигеназы) - НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) и парацетамола [1].
Болевой синдром после кесарева сечения имеет два компонента - соматический и висцеральный. Соматический компонент формируется за счет активации ноцицепторов брюшной стенки. От них ноцицептивные стимулы проводятся по передним ветвям спинальных сегментарных нервов (Th10-L1), расположенных в толще брюшной стенки латерально между слоями поперечной и внутренней косой мышцы. Как правило, такую боль роженицы описывают, как жгучую, пекущую или тянущую. Висцеральный компонент обусловлен активацией
ноцицепторов матки, от которых ноцицептивные стимулы проводятся по афферентным нервным волокнам через нижнее подчревное сплетение и достигают спинного мозга в составе спинальных нервов (Th10-L1). Пациентки характеризуют эту боль, как схваткообразную, скручивающую [2].
В настоящее время в научной литературе накоплены убедительные данные,
указывающие на то, что адекватная анальгезия после кесарева сечения не может быть достигнута без регионарных методов обезболивания [3]. Существует несколько подходов к регионарному обезболиванию в раннем послеоперационном периоде после
кесарева сечения.
В случае, если у пациентки установлен эпидуральный катетер, в раннем послеоперационном периоде проводится пролонгированная инфузия местного анестетика низкой концентрации с адъювантом или без него. Данный метод обезболивания позволяет эффективно воздействовать как на соматический, так и на висцеральный компонент боли. При этом, по некоторым литературным данным, контролируемая пациенткой эпидуральная анальгезия предпочтительнее непрерывной инфузии анестетика, так как повышает удовлетворенность пациентки и реже сопровождается развитием моторного блока [4].
Однако чаще всего с целью обезболивания операции кесарева сечения применяется спинальная анестезия. После такого варианта анестезии в раннем послеоперационном периоде с целью анальгезии чаще всего используется комбинация парацетамола с наркотическими анальгетиками. Применение нестероидных противовоспалительных
препаратов в раннем послеоперационном периоде после кесарева сечения ограничено способностью НПВС подавлять
сократительную способность матки. Таким образом исключается один из важнейших компонентов мультимодальной триады, что снижает эффективность анальгетического действия и удовлетворенность пациенток качеством послеоперационного обезболивания.
Для достижения качественной анальгезии набирают популярность различные методы нейрофасциальных блокад передней брюшной стенки, позволяющие эффективно
воздействовать на трансмиссию
ноцицептивного импульса.
История использования блокад периферических нервов как компонента лечения послеоперационной боли насчитывает более 40 лет. Первоначально применяли блокаду подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов с использованием анатомических ориентиров. Классическая
методика обезболивания подразумевала введение иглы на 2 см медиальнее и на 2 см краниальнее передней верхней подвздошной ости. Методика оказывалась успешной не более чем в 70% случаев, т.к. основывалась на субъективных ощущениях «щелчка» анестезиологом при прохождении
анатомических структур передней брюшной стенки [5]. Применение ультразвука позволяет визуализировать подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нерв проксимальнее подвздошной ости между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Ультразвуковой датчик помещают наскосок вдоль линии, соединяющей переднюю верхнюю
подвздошную ость и пупочное кольцо. После визуализации анатомических ориентиров (наружная и внутренняя косая и поперечная мышцы) между внутренней косой и поперечной мышцами вводится местный анестетик. В литературе имеются противоречивые данные относительно эффективности данной методики для обезболивания в раннем
послеоперационном периоде после кесарева сечения [6, 7]. Ряд авторов отмечает более высокий анальгетический эффект и более низкий риск системной токсичности (за счет меньшего количества вводимого местного анестетика) при данной блокаде в сравнении с ТАР-блокадой (обычно вводится по 10,0 мл 0,25% р-ра бупивакаина билатерально для достижения адекватной анальгезии) [8]. Однако другие авторы не выявили достоверных отличий в качестве послеоперационного обезболивания [9]. Следует также учитывать, что после кесарева сечения выполнение подвздошно-паховой блокады может затруднить близкое расположение
послеоперационной раны. Из собственного опыта можем сказать, что установка датчика в рекомендуемой проекции при наличии жалоб в области послеоперационной раны всегда сопряжена с дискомфортным ощущением у родильниц.
В начале XXI века стали широко использовать поперечноплоскостную (ТАР)
блокаду [10].
ТАР-блокада — метод регионарной анестезии, позволяющий подавлять
афферентный ноцицептивный поток от передней брюшной стенки.
При выполнении данного вида блокады анатомические ориентиры (наружная, внутренняя косая и поперечная мышцы живота) хорошо визуализируются с помощью ультразвука. Чаще всего используют линейный датчик, однако если у пациентки выраженное ожирение, предпочтительнее использовать конвекситальный датчик для визуализации анатомических ориентиров. Местный анестетик вводится между внутренней косой и поперечной мышцами живота, т.е. в пространство, где проходят передние ветви шести нижних грудных нервов (Т7-Т12) и первого поясничного (L1) нерва, иннервирующих кожу, мышцы и париетальную брюшину (рис. 1).
На уровне краев ребер грудные нервы Т7-Т11 входят в сосудисто-нервное пространство брюшной стенки, где они, спускаясь вниз, прободают влагалище прямой мышцы живота уже в качестве передних кожных нервов, ответственных за иннервацию кожи. Нервы Т7-Т9, сливаясь, иннервируют своими ветвями кожу околопупочной области. Нерв Т10 иннервирует пупок, а Т11 и кожная ветвь Т12, а также подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы обеспечивают чувствительную иннервацию кожи ниже пупка. Подвздошно-подчревный нерв берет свое начало от нервного корешка L1 и осуществляет сенсорную иннервацию кожи паховой области. Нерв расположен в пространстве между поперечной и внутренней косой мышцами живота, прободая которую, проходит между последней и наружной косой мышцей, распадаясь на кожные ветви. Подвздошно-паховый нерв также начинается от нервного корешка L1 и проходит ниже подвздошно-подчревного нерва, проникая через поперечную мышцу живота на уровне гребня подвздошной кости, и далее стремится в медиальном направлении, глубже,
чем подвздошно-подчревный нерв. поверхности бедра, передней части половых
Подвздошно-паховый нерв обеспечивает губ [11].
иннервацию грыжевого мешка, медиальной
СПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ
Медиальная Латеральная
Рисунок 1. Ветви спинномозговых нервов
В зависимости от необходимой зоны анальгезии выделяют три типа ТАР-блока (таблица 1).
Таблица 1. Типы ТАР-блока
Доступ Нервы, блокируемые при блокаде Зона анальгезии
Подреберный !Ъ6-9 Верхняя часть живота чуть ниже мечевидного отростка и параллельно реберному краю
Латеральный доступ ТЫ0-12 Передняя брюшная стенка в околопупочной зоне от средней до среднеключичной линии
Задний доступ ^9-12 Передняя брюшная стенка околопупочной зоны и возможно латеральная брюшная стенка между нижним краем 12 ребра и подвздошным гребнем
Косой подреберный доступ Верхняя и нижняя части живота
После кесарева сечения и операций на нижнем этаже брюшной полости чаще применяют латеральный доступ. В этом случае датчик располагается на уровне передней или
средней подмышечных линий, приблизительно на середине расстояния между нижним краем 12-го ребра и гребнем подвздошной кости (рис. 2).
Рисунок 2. Латеральный ТАР-блок. 1 - наружная косая, 2 - внутренняя косая, 3 -поперечная мышца живота. Овал - введенный анестетик
Данная блокада позволяет эффективно воздействовать на соматическую
ноцицептивную афферентацию с передней брюшной стенки, однако он не воздействует на висцеральный компонент боли. В научной литературе содержатся сведения о том, что во время беременности происходит редукция нервных окончаний в миометрии, а некоторые пациентки после выполнения ТАР-блокады отмечают интенсивные боли во время сокращения матки, чем продиктована необходимость дополнительного
обезболивания [12].
Дальнейшее совершенствование
методики привело к появлению квадратного поясничного блока — блок задней брюшной стенки, «внутрифасциальный» поперечный блок. Он впервые был описан Рафаэлем Бланко как задний вариант ТАР-блока в 2007 году [13]. А в 2013 году им была детально описана техника данной процедуры, получившей название квадратной поясничной блокады (QL-блокады) [14]. Весной того же года Jens Borglum описал «знак трилистника», который
образован большой поясничной мышцей (m. psoas major), мышцей, выпрямляющей позвоночник (m. erector spinae) и квадратной мышцей поясницы (m. Quadratus lumburum) для определения места входа иглы. При этом
авторы рекомендовали вводить местный анестетик между большой поясничной мышцей и квадратной мышцей поясницы [15] (рис. 3).
Рисунок 3. Варианты Ql-блокады
Ключевыми ультразвуковыми
ориентирами для выполнения этого типа блокады служат квадратная мышца поясницы, большая поясничная мышца, мышца, выпрямляющая позвоночник и пояснично-грудная фасция [16]. Пояснично-грудная фасция — связующее звено между переднелатеральной брюшной стенкой и паравертебральной областью. В поясничном отделе она состоит из двух листков: поверхностный (задний) листок своей медиальной стороной прикрепляется к грудным, поясничным и крестцовым позвонкам, по бокам — к углам ребер, а внизу — к гребням подвздошной кости; на боковом крае мышцы, выпрямляющей позвоночник поверхностный листок срастается с глубоким, образуя фиброзное влагалище, в котором и находится мышца, выпрямляющая
позвоночник. Глубокий (передний) листок натягивается между поперечными отростками
поясничных позвонков, гребнем подвздошной области и XII ребром [17]. Механизм развития анальгезии после выполнения QL-блокады изучается до настоящего времени. Ранее считалось, что местный анестетик распространяется по пояснично-грудной и внутренней грудной фасциям в паравертебральном пространстве [18]. Однако последние публикации показали, что анестетик, введенный вокруг квадратной мышцы поясницы, не распространяется в паравертебральном пространстве [19]. Таким образом, возникло предположение, что висцеральный компонент анальгезии является результатом распространения анестетика на чревный ганглий или на симпатические стволы спланхнических нервов, как в случае с паравертебральными блокадами. Последние публикации, посвященные данному вопросу, показали, что местный анестетик распространяется краниально, до Т10 сегмента
[20]. Развитие анальгетического эффекта местного анестетика может быть связано с анатомо-гистологическими характеристиками пояснично-грудной фасции, в верхнем слое которой проходят волокна симпатической нервной системы. Кроме того, в фасции расположены механо- и ноцицепторы, чувствительные к местным анестетикам и участвующие в восприятии острой, а также в формировании хронической боли [21].
Проведенное на трупах исследование показало, что введенный контраст может распространяться краниально в грудном паравертебральном пространстве и околореберном пространстве, блокируя соматические нервные стволы и грудные симпатические волокна до уровня Т4. Возможно развитие блокады подреберного, подвздошно-пахового и подвздошно-гипогастрального нервов, а также кожного бедренного нерва. Каудально анестетик может достигать уровня L1-L2.
В настоящее время выделяют четыре типа QL-блокады.
При первом типе QL-блока анестетик вводится латеральнее квадратной поясничной мышцы в зоне перехода поперечной мышцы живота в апоневроз. В этой зоне латеральный край квадратной мышцы поясницы прилегает к поперечной фасции [22]. В научной литературе есть две точки зрения на механизм распространения анестетика. По мнению одних авторов, анестетик распространяется между фасцией и мышцей [23]. Другие авторы считают, что анестетик распространяется между апоневрозами поперечной и внутренней косой мышц и поперечной фасцией [24]. Преимуществом данного типа блокады является расположение пациента на спине, исключающего необходимость
дополнительных тракций.
Второй тип (задний) QL-блока подразумевает введение анестетика между задней частью QL-мышцы и внутренним листком пояснично-грудной фасции, который отделяет QL-мышцу от широчайшей мышцы спины и параспинальной мышцы (m. erector spinae) [14].
Рисунок 4. 1 — (31-мышца, 2 — большая поясничная мышца, 3 — мышца, разгибающая позвоночник. Оранжевая точка — первый тип QL-блока, голубая точка — второй тип, синяя
точка — третий тип
При третьем (переднем) типе QL-блока анестетик вводится перед квадратной мышцей поясницы, в зоне, где она достигает поперечного отростка четвертого поясничного позвонка. При данном типе QL-блока анестетик распространяется между квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей. При этом доступе виден классический трилистник: поперечный отросток четвертого поясничного позвонка выглядит как стебель, большая
Таблица 2. Типы QL-блокады
До настоящего времени не достигнут консенсус относительно рекомендованного анестетика, его концентрации и объема для выполнения QL-блокады. Чаще всего данная блокада выполняется путем введения 15-30 мл местного анестетика билатерально из расчета (0,2-0,4 мл/кг). Большинство авторов используют бупивакаин, левобупивакаин или ропивакаин в концентрации 0,125-0, 375% в сочетании с 2-4 мг дексаметазона с каждой стороны. Последние мета-анализы показали, что добавление дексаметазона к местному анестетику во время выполнения периневральных блокад увеличивает продолжительность блока и усиливает анальгезию [26].
Показания для QL-блокады
Выполнение QL-блокады показано после целого ряда оперативных вмешательств, в том числе и кесарева сечения [27-30]. Большинство авторов сообщают, что после выполнения данной блокады у пациентов отмечается существенное снижение интенсивности болевого синдрома до 1-2 баллов по шкале ВАШ, которое длится более 24 часов. При этом,
поясничная мышца — передний листок, мышца, разгибающая позвоночник — задний листок, а квадратная мышца — латеральный (рис. 4) [15].
Четвертый тип QL-блока предполагает введение анестетика непосредственно в квадратную поясничную мышцу [25].
По эффективности анальгезии QL-блокады различаются между собой (таб. 2).
интенсивность болевого синдрома снижается как в покое, так и при движении, что обеспечивает возможность ранней активизации пациентов [31].
Осложнения QL-блокады
Осложнения, связанные с блокадами брюшной стенки, встречаются очень редко. Вероятнее всего, это связано с тем, что положение иглы достаточно удалено от брюшной полости и крупных сосудов, что существенным образом снижает вероятность травмирования иглой печени, почек, кишечника и брюшины. Нам не удалось обнаружить сведений о стойких неврологических осложнениях, развивающихся после блокад брюшной стенки. В литературе описаны лишь единичные транзиторные блокады бедренного нерва, возникающие, как правило, после выполнения QL-блокады третьего типа. Вероятнее всего, это связано с распространением анестетика по подвздошной фасции [21].
Таким образом, в настоящее время в арсенале послеоперационного обезболивания имеется несколько вариантов регионарных
Тип QL-блокады Распределение анестетика Автор
Передний доступ Th10-L1 Borglum et al.
Латеральный доступ Th7-L1 Blanco et al.
Задний доступ Th7-L1 Blanco et al.
Внутримышечный доступ Th7-Th12 Murouchi et al.
методов анальгезии, которые могут широко применяться после операции кесарева сечения. Преимущества каждого метода еще предстоит выяснить, однако любой из этих методов в сочетании с назначением парацетамола позволяет достигать высокого анальгетического эффекта в условиях ограниченного применения НПВС в раннем послеоперационном периоде, что подтверждается нашими наблюдениями. С 2014 года нами выполнено 6058 блокад передней брюшной стенки после кесарева
сечения. Применение блокады брюшной стенки в сочетании с внутривенным введением парацетамола позволило обеспечить качественное обезболивание в 96,4% случаев (оценка по ВАШ не более 2 баллов) в первые 16-30 часов после операции, что существенно облегчало активизацию пациентки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы:
1. Овечкин А.М. Послеоперационное обезболивание в акушерстве и гинекологии (Аналитический обзор). Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2014; 8(2): 5-16.
2. Боль: руководство для студентов и врачей: учебн. пособие/под ред. акад. РАМН Н.Н. Яхно. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 304 с.
3. Sng B., Sia A., Quek K., Woo D., Lim Y. Incidence and risk factors for chronic pain after cesarean section under spinal anesthesia. Anaesth. Intensive Care. 2009; 37: 748-752.
4. Никода В.В., Маячкин Р.Б., Прохоров Б.М. Современные технологии обезболивания: применение контролируемой пациентом анальгезии при острой послеоперационной боли. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016; 3: 44-50.
5. Bowen J.R., Thompson W.R., Dorman B.A., Soderberg C.H., Jr, Shahinian T. K. Change in the management of adult groin hernia. Am J Surg. 1978; 135: 564-569.
6. Sakali M., Ceyhan A., Uysal H.Y., Yazici I., Ba§ar H. The efficacy of ilioinguinal and iliohypogastric nerve block for postoperative pain after caesarean section. Journal of Research in Medical Sciences. 2010; 15(1): 6-13.
7. Wolfson A., Lee A.J., Wong R.P., Arheart K.L., Penning D.H. Bilateral multi-injection iliohypogastric-ilioinguinal nerve block in conjunction with neuraxial morphine is superior to neuraxial morphine alone for posteesarean analgesia. Journal of clinical anesthesia. 2012; 24(4): 298-303.
8. Бессмертный А.Е., Антипин Э.Э., Уваров Д.Н., Седых С.В., Недашковский Э.В. Сравнение эффективности подвздошно-паховой/подвздошно-подчревной блокады и блокады поперечного пространства живота для обезболивания после кесарева сечения. Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(2): 51-54.
9. Недашковский Э.В., Седых С.В., Закурдаев Е.И. Использование визуально-аналоговой шкалы при оценке выраженности болевого синдрома после кесарева сечения в зависимости от метода обезболивания. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(5): 372-376.
10. Johns N., O'Neill S., Ventham N.T., Barron F., Brady R.R., Daniel T. Clinical effectiveness of Transversus Abdominis Plane (TAP) block in abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis. 2012;14(10): 635-642.
11. Hebbard P. D., Barrington M. J., Vasey C. Ultrasound-guided continuous oblique subcostal transversus abdominis plane blockade: Description of anatomy and clinical technique. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2010; 35(5): 436-441.
12. Belavy D., Cowlishaw P.J., Howes M., Phillips F. Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery. Br J Anaesth. 2009; 103(5): 726-730.
13. Blanco R. TAP block under ultrasound guidance: the description of a 'non pops technique'. Reg Anesth Pain Med. 2007; 32: 130.
14. Blanco R. Optimal point of injection: the quadratus lumborum type I and II blocks. Anesthesia. 2013; 68: 4.
15. B0rglum J., Gogenur I., Bendtsen T.F. Abdominal wall blocks in adults. Curr Opin Anaesthesiol. 2016; 29(5): 638-643.
16. B0rglum J., Moriggl B., Jensen K., Lonnqvist P.A., Christensen A.F., Sauter A., et al. Ultrasound-guided transmuscular quadratus lumborum blockade. Br J Anaesth. 2013; 110:3
17. Benetazzo L., Bizzego A., De Caro R., Frigo G., Guidolin D., Stecco C. 3D reconstruction of the crural and thoracolumbar fasciae. Surg Radiol Anat. 2011; 33: 855-862.
18. Carney J., Finnerty O., Rauf J., Bergin D., Laffey J.G., Mc Donnell J.G. Studies on the spread of local anaesthetic solution in transversus abdominis plane blocks. Anaesthesia. 2011; 66: 1023-1030.
19. Kumar A., Sadeghi N., Wahal C., Gadsden J., Grant S.A. Quadratus lumborum spares paravertebral space in fresh cadaver injection. Anesth Analg. 2017; 125:708-709.
20. Tamura T., Yokota S., Ito S., Shibata Y, Nishiwaki K. Local Anesthetic Spread Into the Paravertebral Space With Two Types of Quadratus Lumborum Blocks: A Crossover Volunteer Study. J Anesth. 2019; 33(1): 26-32.
21. Tesarz J., Hoheisel U., Wiedenhofer B., Mense S. Sensory innervation of the thoracolumbar fascia in rats and humans. Neuroscience. 2011; 194: 302-308.
22. Ueshima H., Otake H., Lin J.A. Ultrasound-guided quadratus lumborum block: an updated review of anatomy and techniques. Biomed Res Int. 2017. 2017: 2752876.
23. Chin K.J., McDonnell J.G., Carvalho B., Sharkey A., Pawa A., Gadsden J. Essentials of our current understanding: abdominal wall blocks. Reg Anesth Pain Med. 2017; 42: 133-183.
24. La Colla L., Uskova A., Ben-David B. Single-shot quadratus lumborum block for postoperative analgesia after minimally invasive hip arthroplasty: a new alternative to continuous lumbar plexus block? Reg Anesth Pain Med. 2017; 42:125-126.
25. Murouchi T., Iwasaki S., Yamakage M. Quadratus lumborum block: analgesic effects and chronological ropivacaine concentrations after laparoscopic surgery. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2016; 41(2):146-150.
26. Kerai S., Saxena K.N. Quadratus lumborum block for post-caesarean analgesia. Indian J Anaesth. 2017; 61: 364.
27. Sebbag I., Qasem F., Dhir S. Ultrasound guided quadratus lumborum block for analgesia after cesarean delivery: case series. Rev Bras Anestesiol. 2017; 67(4): 418-421.
28. Lissauer J., Mancuso K., Merritt C., Prabhakar A., Kaye A.D., Urman R.D. Evolution of the transversus abdominis plane block and ist role in postoperative analgesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2014; 28 (2): 117-126.
29. Nair A. Bilateral quadratus lumborum block for post-caesarean analgesia. Indian J Anaesth. 2017; 61(4): 362-363.
30. Krohg A., Ullensvang K., Rosseland L.A., Langesaeter E., Sauter A. The analgesic effect of ultrasound-guided quadratus lumborum block after cesarean delivery: a randomized clinical trial. Anesth Analg. 2018; 126(2): 559-565.
31. Oksuz G., Bilal B., Gurkan Y., Urfalioglu A., Arslan M., Gi§i G., et al. Quadratus lumborum block versus transversus abdominis plane block in children undergoing low abdominal surgery: a randomized controlled trial. Reg Anesth Pain Med. 2017; 42(5): 674-679.
