CC BY
36
30
материалы 2-й научно-практической конференции урологов северо-Западного федерального округа рФ
томы, инфицирование почек и мочевыводя-щих путей, выраженный болевой синдром), а также в рамках подготовки в лист ожидания трансплантации почки. Большие размеры поликистозно-измененных почек могут препятствовать выполнению аллотранспланта-ции на наружные подвздошные сосуды, также высок риск послеоперационного инфицирования кист и гнойно-септических осложнений на фоне иммуносупрессивной терапии. Традиционно в качестве оперативного доступа для нефрэктомии используются люмботомия и лапаротомия. Большие размеры почек, трав-матичность доступа, сопровождающие данные операции, обусловливают высокую частоту послеоперационных осложнений, летальность и усугубляют тяжесть состояния пациентов.
Материалы и методы. В ходе исследования проанализированы две группы пациентов (п = 28), которым была выполнена нефр-эктомия поликистозно измененных почек. Первой группе (15 пациентов) выполнены открытые оперативные вмешательства с использованием срединной лапаротомии и люмбо-томии (16 операций), из них: билатеральная нефрэктомия — 11 (68,7 %), монолатеральная нефрэктомия — 5 (31,3 %). Второй группе (13 пациентов) выполнена лапароскопическая трансабдоминальная монолатеральная нефр-эктомия (17 операций). Оперативные вмешательства в обеих группах выполнялись по экстренным и плановым показаниям пациентам, получающим заместительную почечную терапию диализом, а также имеющим в анамнезе аллотрансплантацию почки.
Результаты. Средняя длительность оперативных вмешательств в 1-й и 2-й группах
составила соответственно 146 ± 14 и 124 ± 11 минут (р > 0,05). Частота послеоперационных осложнений после открытых оперативных вмешательств составила 43,75 %: нагноение послеоперационной раны — 1 (6,25 %); системная воспалительная реакция, сепсис — 2 (12,5 %); кровотечение, гематомы в зоне операции — 1 (6,25 %), эвентрация — 1 (6,25 %), послеоперационный парез кишечника — 2 (12,5 %), летальность составила 6,25 % (1 случай). Среди пациентов, прооперированных лапароскопи-чески, послеоперационные осложнения имели место в 2 случаях (11,8 %): диффузное кровотечение из ложа почки — 1 (5,9 %), гематома послеоперационной раны передней брюшной стенки — 1 (5,9 %). Средний послеоперационный койко-день составил в первой группе — 13-14 (13,7 ± 1,3, р > 0,05), во второй — 7-8 (7,7 ± 0,5, р > 0,05). Пациенты после лапароскопических вмешательств активизированы на 2-3-и сутки (2,63 ± 0,23, р > 0,05), после открытых операций — на 4-5-е сутки (4,13 ± 0,39, р > 0,05).
Выводы. Применение лапароскопической нефрэктомии у пациентов с АДПП позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность. Наблюдается более благоприятное течение послеоперационного периода у пациентов второй группы, проявляющееся сокращением сроков пребывания в стационаре, ранней активизацией больных. Применение лапароскопических технологий позволяет расширить возможности выполнения нефрэктомии в качестве этапа подготовки пациентов с АДПП к трансплантации почки.
повреждения мочеточника при ригидной уретероскопии
© А.В. Антонов1'2, Д.А. Мальнев1, К.А. Алоян2
1 СПб ГБУЗ «Городская больница Святого великомученика Георгия» (г. Санкт-Петербург)
2 ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)
Уретероскопия широко вошла в урологиче- ны показания и противопоказания к этому скую практику с конца 1970-х годов. С тех пор вмешательству, однако нельзя рассматривать накоплен достаточный опыт, четко определе- его в качестве абсолютно безопасного мето-
21—22 апреля 2016 года, г. Санкт-Петербург
да диагностики и лечения. Как у любого ин-вазивного вмешательства, для уретероскопии характерен ряд специфических осложнений, связанных с повреждением мочеточника ригидным уретероскопом или вводимыми через него инструментами, такими как проводники, стенты, периферические рабочие части лито-триптеров. Описана травма мочеточника энергией литотриптера (лазерным лучом или ультразвуком) и другие механизмы повреждения.
Среди осложнений встречаются изолированные повреждения слизистой без нарушения целостности других слоев, перфорации стенки мочеточника различной протяженности в зависимости от размера травмирующего инструмента. Самым грозным осложнением уретероскопии является отрыв мочеточника.
В большинстве случаев авторы лишь описывают сам факт наличия осложнений, изучая их частоту, не уделяя внимания причинам их возникновения и способам лечения. Так, отрыв мочеточника встречается, по данным разных авторов, в 0,04-0,6 % наблюдений.
Травма мочеточника является ятрогенией, поэтому требует особого внимания при изучении причин, поиске способа ликвидации последствий и разработки мер профилактики.
При устранении последствий травмы применяются различные методы дренирования почки и восстановления нормальной проходимости мочеточника. При небольших повреждениях используется катетеризация или стенти-рование. При отрывах мочеточника возможно его восстановление за счет соседних участков мочевыделительной системы(например, операция Боари) непосредственно при возникновении осложнения. При невозможности срочного выполнения подобной операции прибегают к нефростомии с последующей частичной или полной пластикой мочеточника аутотрансплан-татом, в качестве которого наиболее подходящим признаны фрагменты кишки. В случае невозможности выполнения заместительных операций или недостаточной квалификации операционной бригады, к сожалению, урологи нередко прибегают к нефрэктомии.
Урологическое отделение Санкт-Петербургской больницы святого великомученика Георгия открылось в июне 2014 года, с этого времени до конца 2015 года нами выполнено
377 ригидных уретероскопий, 76 из них с диагностической целью и 301 для контактной лазерной уретеролитотрипсии и уретеролитоэк-стракции.
После уретеролитотрипсии были повреждения мочеточников. В подавляющем большинстве случаев — у 247 (65,5 %) пациентов травма ограничивалась повреждением уротелия, целостность мочеточника при этом не нарушалась. Этим больным устанавливался мочеточни-ковый катетер на 2-4 дня или стент до 1 месяца в зависимости от степени травмы для предотвращения почечной колики в связи с отеком слизистой непосредственно после манипуляции.
У 4 больных была перфорация мочеточника «струной», этим больным был установлен стент под визуальным контролем на один месяц. Этого было достаточно для ликвидации осложнения. У одного больного мочеточник был перфорирован уретероскопом 9-12 Бг, у этого пациента был также установлен стент на один месяц с хорошим результатом.
Дважды мы столкнулись с полным отрывом мочеточника. У одного больного отрыв произошел в интрамуральном отделе, выполнена срочная операция — уретероцистоанастомоз. За период наблюдения в течение 14 месяцев осложнений нет. У второго пациента правый мочеточник оторвался от лоханки и произошел его выворот в уретру на уретероскопе по всей длине. В качестве первого этапа лоханка дренирована через образовавшийся дефект (пиелостомия), через 3 месяца выполнена заместительная пластика мочеточника от лоханки до мочевого пузыря фрагментом подвздошной кишки. При контрольном исследовании через 4 месяца функция почки не нарушена, мочеточник состоятелен. Еще одну пластику среднего отдела мочеточника с замещением его части на протяжении 5 см аппендиксом мы выполнили пациентке после литотрипсии, сделанной в другой больнице.
В подавляющем большинстве случаев повреждение мочеточника возникает, когда уролог применяет избыточные усилия во время проведения уретероскопа, особенно при наличии стриктур или перегибов мочеточника. Единственным способом профилактики является бережное отношение к тканям, прекращение манипуляции при необходимости при-
32
Материалы 2-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа РФ
менения силы, стентирование мочеточника расшириться на стенте. Другой путь — поиск и повторная попытка уретероскопии через не- и выполнение этому пациенту альтернатив-сколько недель, за которые мочеточник успеет ных методов диагностики и лечения.
эндовидеохирургическое лечение пациентов с мочекаменной болезнью транс-и ретроперитонеальным доступом
© А.В. Антонов1'2, А.А. Ядыкин1
1 СПб ГБУЗ «Городская больница Святого великомученика Георгия» (г. Санкт-Петербург)
2 ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)
Мочекаменная болезнь является одним из самых распространенных урологических заболеваний, встречается не менее чем у 3 % населения и составляют 30-40 % всего контингента урологических стационаров. В современной урологической практике применяются такие методы лечения мочекаменной болезни, как литокинетическая терапия, хемолитическое растворение конкремента, дистанционная ударно-волновая литотрипсия, эндоурологи-ческая техника (чрескожная нефролитола-паксия, уретерореноскопия, лапароскопия), а также открытые хирургические вмешательства. Лапароскопический подход может быть осуществлен транс- и ретроперитонеоскопи-ческим доступом.
В отделении урологии СПб ГБУЗ «Городская больница Святого великомученика Георгия» за период с 2014 по 2015 год было выполнено 59 лапароскопических вмешательств у больных с мочекаменной болезнью. У 47 больных (79,7 %) выполнялся ретроперитонеальный доступ, из них у 23 пациентов — уретероли-тотомия, у 24 пациентов — пиелолитотомия. 12 больным (20,3 %) выполнялся транспери-тонеальный доступ при лапароскопическом вмешательстве. Возраст пациентов составлял 21-77 лет.
При выборе метода эндовидеохирурги-ческого лечения пациентов с мочекаменной болезнью основывались на локализации конкремента и длительности его нахождения. 56 вмешательств (94,9 %) выполнялись при локализации конкрементов в верхней трети мочеточника, пиелоуретеральном сегмен-
те и в чашечно-лоханочной системе почки и 3 операции (5,1 %) при локализации камня в средней трети мочеточника. Длительность нахождения конкрементов размером от 0,6 до 2,5 см в верхних мочевых путях составляла от 3 суток до 1,5 месяца. Время операции составило в среднем 58,2 мин. Интраоперацион-ная кровопотеря была минимальной во всех случаях. Длительность нахождения в стационаре после операции составила от 5 до 7 дней. У 1 пациента (1,7 %) в послеоперационном периоде развился острый пиелонефрит. В 55 наблюдениях (93,2 %) проведена полная санация мочеточника от камней, у 4 больных (6,8 %) при выделении верхней трети мочеточника произошла миграция конкремента в полостную систему почки, что потребовало выполнения последующей дистанционной ударно-волновой литотрипсии. В 2 (3,4 %) наблюдениях при трансперитонеоскопической и в 1 (1,7 %) при ретроперитонеоскопической уретеролитотомии осуществлена конверсия в открытую уретеролитотомию. Причинами конверсии явилась невозможность обнаружения мочеточника (выраженный рубцовый процесс, опасность повреждения крупных кровеносных сосудов, воспалительная инфильтрация периуретеральной клетчатки) и невозможность локации камня на этапе инструментальной ревизии мочеточника (1 пациент с полным удвоением мочевыводящих путей). У 26 (44,06 %) больных операция заканчивалась интраоперационным антеград-ным дренированием верхних мочевыводящих путей катетером-стентом СЬ5 сроком от 15 до
