Клиническое наблюдение: полный отрыв мочеточника с последующей кишечной пластикой Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

34

материалы 2-й научно-практической конференции урологов северо-Западного федерального округа рФ

пациентов в стационаре (от 3 до 20 часов). Данной категории пациентов правильный клинический диагноз не мог быть поставлен, учитывая тяжесть состояния пациента, объективные трудности клинической диагностики и кратковременное пребывание в стационаре, да и лечебные мероприятия у них в связи с запущенностью процесса представляются малоперспективными. Но были и те 19 больных, которые лежали дольше, вплоть до 31 дня, и времени на диагностику было вполне достаточно. Среди патологоанатомических диагнозов в 76,9 % случаев фигурирует гнойный уретеропионефроз. В 61,5 % случаев он был двусторонним, а в 42,3 % случаев сочетался с гнойным циститом. Апостематозный пиелонефрит выявлен у 7,7 % пациентов с двух сторон и у 11,5 % — с одной стороны. Абсцессы почек обнаружены у 15,4 % умерших. У одного пациента выявлены абсцессы почки в сочетании с карбункулом. В одном случае выявлен паранефрит с флегмоной забрюшинного пространства. В 7,7 % случаев не диагностирована обструкция мочеточника.

Кроме того, были проанализированы истории болезни 5 пациентов, которые поступили в стационар с ошибочными диагнозами, но в результате своевременной диагностики у них

были выявлены гнойные заболевания МС и назначена адекватная терапия, что позволило избежать летального исхода. За 2015 год 5 больных поступили непосредственно в отделение реанимации в тяжелом состоянии с диагнозами направления «острое нарушение мозгового кровообращения» или «острый инфаркт миокарда». У них был выявлен инфекционно-токсический шок. Им всем на фоне обструк-тивного (камень мочеточника) пиелонефрита амбулаторно была назначена антибактериальная терапия, приведшая к этому осложнению. После дренирования почки и проведения адекватной терапии они все выздоровели и были выписаны в удовлетворительном состоянии. Эти наблюдения заставляют задуматься о необходимости напомнить врачам поликлиник принципы терапии острых воспалительных заболеваний органов МС.

Выводы. Несмотря на возможности современной диагностики (лабораторная, инструментальная и др.), уровень выявления гнойно-воспалительных заболеваний мочевы-делительной системы остается крайне низким, а терапия неадекватной. Своевременная диагностика и соблюдение принципов лечения на всех этапах может способствовать снижению уровня смертности таких больных.

клиническое наблюдение: полный отрыв мочеточника с последующей кишечной пластикой

© А.В. Антонов1'2, И.И. Суворов1, А.А. Люблинская1, К.А. Алоян2

1 СПб ГБУЗ «Городская больница Святого великомученика Георгия» (г. Санкт-Петербург);

2 ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)

Уретероскопические вмешательства нельзя рассматривать в качестве абсолютно безопасного метода лечения. Как и у любого оперативного вмешательства, для уретероскопии характерен ряд специфических осложнений, самым грозным из которых является отрыв мочеточника, который встречается, по данным разных авторов, в 0,1-0,6 % наблюдений. Данным больным показана частичная или полная пластика мочеточников аутотрансплантатом. С этой целью можно использовать тонкую

кишку, тубуляризированные сегменты желудка, червеобразный отросток и толстую кишку. Однако подобных клинических наблюдений очень мало, из-за чего данные методики дис-кутабельны и находятся в стадии изучения.

В данном сообщении мы бы хотели поделиться своим опытом кишечной пластики мочеточника фрагментом подвздошной кишки и представить клинический случай из практики.

Пациент Г., 53 года, поступил 24.05.2015 в экстренном порядке в урологическое отде-

<@> ^ециальный выпуск

том VI 2016

ISSN 2225-9074

21—22 апреля 2016 года, г. Санкт-Петербург

ление СПб ГБУЗ «Городской больницы Святого великомученика Георгия» с диагнозом «правосторонняя почечная колика». Пациент страдает мочекаменной болезнью, в 2010 году была выполнена уретеролитоэкстракция справа. Кроме того, в 2005 году пациент перенес острую лучевую болезнь.

В ходе обследования по результатам экскреторной урографии в верхней трети правого мочеточника обнаружен конкремент 13,5 мм, а в нижней трети — тень, подозрительная на конкремент, размером 3 мм. В связи с невозможностью исключения наличия конкремента нижней трети при наличии конкремента верхней трети правого мочеточника было принято решение о выполнении уретероскопии с контактной лазерной уретеролитотрипсией справа.

При уретероскопии справа отмечалась ис-тонченность стенки мочеточника, рыхлость слизистой, выраженная извитость хода. С техническими трудностями уретероскоп проведен по струне до верхней трети мочеточника, где был выявлен конкремент, соответствующий рентгенологическим данным. Была выполнена контактная лазерная литотрипсия, конкремент фрагментирован. Фрагменты извлечены с помощью эндоскопических щипцов. Проведение уретероскопа в лоханку почки с целью установки стента не получилось в связи с узостью пиелоуретерального сегмента. При извлечении уретероскопа произошел отрыв мочеточника от лоханки вплоть до мочевого пузыря с полным его выворотом на инструменте. Была выполнена срочная пиелостомия

справа. Пациент был выписан на десятые сутки после операции на амбулаторное лечение для дальнейшей плановой госпитализации и восстановления правого мочеточника.

26.09.2015 была выполнена кишечная пластика правого мочеточника фрагментом подвздошной кишки, который на брыжейке проведен под восходящей кишкой. Проксимально изолированный фрагмент кишки анастомози-рован с лоханкой, дистально — с мочевым пузырем. Для формирования анастомозов использовался однорядный узловой шов викри-лом 4-0 на колющей игле. Вновь созданный мочеточник дренирован силиконовой трубкой 4 мм от лоханки до мочевого пузыря, где дренаж фиксирован к слизистой викриловым швом. Целостность кишки восстановлена эн-тероэнтероанастомозом конец в конец. Длительность операции составила 245 минут. Кровопотеря — менее 100 мл.

У пациента в послеоперационном периоде отмечалось медленное заживление раны, в связи с чем швы были сняты на четырнадцатые сутки после операции. Вероятнее всего, снижение репаративной способности у больного связано с ранее перенесенной острой лучевой болезнью. К моменту выписки удалены все дренажи, мочеиспускание самостоятельное.

При контрольном исследовании через 4 месяца анастомозы мочевого пузыря и лоханки с фрагментом кишки состоятельны, функция правой почки сохранна, что подтверждено данными экскреторной урографии.

люмбоскопическая уретеролитотомня при обструктивном пиелонефрите, вызванном крупными камнями верхних отделов мочеточника

© А.В. Антонов1'2, Ж.П. Авазханов2,3

1 СПб ГБУЗ «Городская больница Святого великомученика Георгия» (г. Санкт-Петербург);

2 ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург);

3 СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» (г. Санкт-Петербург)

Хронический пиелонефрит является частым осложнением уретеролитиаза в связи с нарушением оттока мочи из почки, поэтому при

лечении обструктивного пиелонефрита главной задачей является восстановление адекватного оттока мочи. Активный воспалительный

^ Специальный выпуск

Том VI 2016

ISSN 2225-9074