CC BY
20
Оригинальная статья = Original article = Орипнальна стаття
DOI: https://doi.org/10.25305/unj.159016
Посттравматические расстройства сознания: нейровизуализационные исследования в процессе восстановления
Кулик А.В.
Научно-практический центр нейрореабилитации «Нодус», Бровары, Украина
Поступила в редакцию 23.01.2019 Принята к публикации 21.02.2019
Адрес для переписки:
Кулик Александр Васильевич, Научно-практический центр нейрореабилитации «Нодус», ул. Кирпоноса 7-А, Бровары, Украина, 07400, e-mail: a.kulyk@nodus.ua
Цель. Выявить особенности взаимосвязи результатов компьютерно-томографичених исследований больных на разных стадиях посткоматозного посттравматического восстановления сознания в процессе реабилитационного лечения.
Материалы и методы. Проанализированы результаты исследования 220 больных, имеющих травматические посткоматозные расстройства сознания. В среднем каждому больному в пределах 12 месяцев с момента тяжелой черепно-мозговой травмы было сделано три КТ-исследования, всего 855 диагностических исследований.
Результаты. Информативными показателями КТ головного мозга на разных стадиях восстановления сознания оказались особенности посттравматических очаговых и диффузных изменений паренхимы мозга. У большинства больных диагностировано очаговые посттравматические изменения средней степени тяжести, которые комбинировались с диффузными изменениями легкой и средней степени тяжести и именно они демонстрировали уверенную динамику восстановления сознания к максимально высокому уровню. Проведен расчёт корреляционных зависимостей с использованием логарифмического масштаба (Log10). Выводы. Выявлена наибольшая значимость степени тяжести диффузных посттравматических изменений для прогноза выхода на более высокие уровни сознания или пребывания в вегетативном состоянии, и определена уверенная динамика восстановления сознания к максимально высокому уровню у группы пациентов с диагностированными очаговыми посттравматическими изменениями средней степени тяжести, комбинирующиеся с диффузными изменениями легкой и средней степени тяжести.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма; кома; посттравматические расстройства сознания; компьютерная томография; нейрореабилитация
Ukrainian Neurosurgical Journal. 2019;25(1):56-62
Post-traumatic disorders of consciousness: neuroimaging studies in the recovery process
Oleksandr V. Kulyk
Scientific and Practical Center for Neurorehabilitation «Nodus», Brovary, Ukraine
Received 23 January 2019 Accepted 21 February 2019
Address for correspondence:
Oleksandr V. Kulyk, Scientific and Practical Center for Neurorehabilitation "Nodus", Kyrponosa st., 7-A, Brovary, Ukraine, 07400, e-mail: a.kulyk@nodus.ua
Purpose. Identify interconnectedness of the results of computed tomographic studies in patients at different stages of post-coma post-traumatic recovery of consciousness in the process of rehabilitation treatment.
Materials and methods. The results of a study of 220 patients with traumatic post-coma disorders of consciousness were analyzed. On average, three CT examinations were performed in each patient within 12 months from the time of severe traumatic brain injury; 855 diagnostic examinations in total. Results. The features of post-traumatic focal and diffuse changes in the brain parenchyma have proved to be informative indicators of brain CT at different stages of consciousness recovery. Most patients were diagnosed with focal post-traumatic changes of moderate severity, which were combined with diffuse changes of mild and moderate severity, and it was they who demonstrated solid dynamics of consciousness recovery to the highest possible level. The calculation of correlation dependencies using the logarithmic scale (Log10) were performed.
Conclusions. As a result of the calculation of correlation dependencies we identified the greatest significance of the severity of diffuse post-traumatic changes for the prediction of reaching higher levels of consciousness or staying in a vegetative state, and solid dynamics of consciousness recovery to the highest possible level in a group of patients with diagnosed focal posttraumatic changes of moderate severity combined with diffuse changes of mild and moderate severity were determined in the course of research. Keywords: traumatic brain injury; coma; post-traumatic disorders of consciousness; computed tomography; neurorehabilitation
Ukrainian Neurosurgical Journal. 2019;25(1):56-62
Copyright © 2019 Oleksandr V. Kulyk
[icci (D 1 wor'<'s licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License ^^gnJ https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
Посттравматичш розлади свщомосп: нейровiзуалiзацiйнi дослiдження в nроцесi вiдновлення
Кулик О.В.
Науково-практичний центр нейрореабЫтацп «Нодус», Бровари, УкраТна
Над1йшла до редакцп 23.01.2019 Прийнята до публ1кацп 21.02.2019
Адреса для листування:
Кулик Олександр Васильович, Науково-практичний центр нейрореаблТацИ «Нодус», вул. Кирпоноса 7-А, Бровари, УкраУна, 07400, e-mail: a.kulyk@nodus.ua
Мета. Виявити особливост1 взаемозв'язку результат1в комп'ютерно-томографнчешх дослщжень хворих на р1зних стад1ях посткоматозного посттравматичного в1дновлення св1домост1 в процес1 реаб1л1тац1йного л1кування.
Матер1али i методи. Проанал1зовано результати дослщження 220 хворих, що мають травматичш посткоматозн1 розлади св1домост1. В середньому кожному хворому в межах 12 м1сяц1в з моменту тяжкоТ черепно-мозковоТ травми проведено три КТ-досл1дження, всього 855 д1агностичних досл1джень. Результати. 1нформативними показниками КТ головного мозку на р1зних стад1ях в1дновлення св1домост1 виявилися особливост1 посттравматичних вогнищевих i дифузних змш паренх1ми мозку. У б1льшост1 хворих д1агностовано вогнищевi посттравматичнi змши середнього ступеня тяжкостi, якi комбшувались з дифузними змiнами легкого та середнього ступеня тяжкост i саме вони демонстрували впевнену динамку вщновлення свiдомостi до максимально високого рiвня. Проведено розрахунок кореляцiйних залежностей з використанням логарифмiчного масштабу (Log10).
Висновки. Виявлена найбтьша значимiсть ступеня тяжкосп дифузних посттравматичних змiн для прогнозу виходу на бтьш високi рiвнi свiдомостi або перебування у вегетативному стаж, та визначена упевнена динамка вщновлення свщомост до максимально високого рiвня у групи пацieнтiв з дiагностованими вогнищевими посттравматичними змiнами середнього ступеня тяжкост^ якi комбiнуються з дифузними змшами легкого та середнього ступеня тяжкосп.
Ключовi слова: черепно-мозкова травма; кома; посттравматичнiрозлади св'щомостi; компьютерна томографiя; нейрореаб'т'тац'т
Ukrainian Neurosurgical Journal. 2019;25(1):56-62
Вступление
На сегодняшний день известно, что сохранение жизни больным после тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) в абсолютном большинстве своём определяется возможностью нейрореанимации и нейрохирургических техник оперативного вмешательства. Продолжительные расстройства сознания (нескольких месяцев и лет), которые диагностируются во многих случаях в момент выхода пациентов из посттравматической церебральной комы, без полного раннего восстановительного лечения заканчиваются летально. В то же время эти больные демонстрируют хороший прогноз относительно восстановления сознания и функциональных возможностей, позволяющих им интегрироваться в социальную среду [1-4].
Компьютерная рентгеновская томография (КТ) головного мозга остается высокоинформативным методом исследования органических изменений головного мозга во всех периодах ЧМТ [5,6]. Тем не менее, необходимым представляется поиск новых диагностических возможностей данного метода диагностики именно в контексте задач нейрореаби-литации [7]. Именно поэтому, представляет интерес исследование особенностей взаимосвязи между клиническими проявлениями стадий восстановления сознания и нейровизуализационными данными КТ головного мозга [8-10].
Цель: выявить особенности взаимосвязи результатов компьютерно-томографических исследований больных на разных стадиях посткоматозного посттравматического восстановления сознания в процессе реабилитационного лечения.
Материалы и методы
Проанализированы результаты исследования 220 больных, имеющих травматические посткоматозные расстройства сознания. Пациенты проходили курсы нейрореабилитационного лечения в ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины» и в «Научно-практическом центре нейро-реабилитации «Нодус».
Все больные находились в реанимационном отделении со сроком пребывания в церебральной коме не менее 10 суток с момента ЧМТ. Средний возраст больных (п1 = 220) составлял 36 лет (х = 36,04; а± 16,2; т = 1,09); мужчины составили 85% (п = 187), женщины - 15% (п = 33). Соотношение женщин к мужчинам в исследуемой нами группе составило - 1:5,67. Из чего следует сделать вывод, что мужчины получали тяжелую черепно-мозговую травму почти в шесть раз чаще, чем женщины.
В среднем каждому больному в пределах 12 месяцев с момента тяжелой черепно-мозговой травмы было сделано три КТ-исследования, что в общем составило 855 диагностических исследований.
Компьютерную томографию головного мозга проводили в костном и паренхиматозном режимах, используя стандартные укладки.
Травматические повреждения головного мозга определяли как первичные или вторичные [11-14]. К первичным относились области ушибов вещества полушарий мозга, мозжечка, контузий, переломы костей, диффузное аксональное повреждение и области ушибов ствола головного мозга. В то же время, к вторичным повреждениям, которые возникали вследствие первичных, относились внутричерепные
Статья содержит рисунки, которые отображаются в печатной версии в оттенках серого, в электронной — в цвете.
гематомы (кровоизлияния), отек/набухание мозга, гипоксия, ишемия и гидроцефалия [15].
Были определены следующие показания для проведения КТ: уровень сознания ниже 14 баллов по шкале ком Глазго, отсутствие контакта с пациентом, наличие очагового неврологического дефицита, признаки перелома костей основания черепа, отрицательная динамика очаговой симптоматики или уровня сознания в процессе восстановительного лечения, 3-Д моделирование костных послеоперационных дефектов черепа для дальнейшей реконструктивной хирургии с целью выявления интракраниальных инородных тел, оценка динамики первичных и вторичных травматических изменений головного мозга, а также определение положения вентрикулярного катетера ликворо-шунтирующей системы (ЛШС). Противопоказаний для проведения КТ головного мозга у исследуемых нами пациентов не выявлялось, так как даже больные, требующие длительной кислородной поддержки и искусственной вентиляции легких, не имели никаких клинических или технических противопоказаний для КТ-исследования.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ «Statistica 10 SPSS», лицензионного программного обеспечения Excel 2010-2013 и Biostat 3.03, в среде Windows 7 Professional 2013, MAC OS 2018 на основе работы с электронными таблицами и базами данных. Также, по общепринятым методикам, в соответствии с методологическими требованиями к статистическим методам, осуществлялась описательная статистика (выборочное среднее арифметическое, ошибка среднего, стандартное отклонение, доверительный интервал и т.п.), с элементами вариационной статистики и расчётом частотных характеристик, исследуемых показателей (в %), средних величин (среднего арифметического - Х), оценки их
вариабельности (среднее квадратичное отклонение - а) и средней погрешности показателей (m).
Результаты и их обсуждение
В результате проведенного анализа случаев КТ диагностики у пациентов с длительными нарушениями сознания после церебральной посттравматической комы, показания к проведению исследования были разделены на три клинические группы: плановое определение динамики посттравматических изменений головного мозга в процессе восстановления сознания; острое проявление признаков нарастания внутричерепной гипертензии в любой из стадий восстановления сознания; отрицательная динамика неврологической общемозговой симптоматики, быстрый регресс достигнутого уровня сознания.
В табл. 1 представлено распределение клинических групп в зависимости от стадий посткоматозного восстановления сознания.
Анализируя данные представленного рисунка, в большинстве случаев (80,12 % (n = 685; N = 855)) исследование проводилось в плановом порядке на фоне относительно стабильного общего состояния пациентов. Дополнительными показаниями к проведению КТ в 17,54 % (n = 150; N = 855) и в 2,34% (n = 20; N = 855) было ухудшение состояния больных в динамике восстановления сознания.
При проведении анализа частоты использования КТ в соответствии со стадиями посткоматозного нарушения сознания было выявлено, что до стадии двигательно-речевой спутанности происходило относительно одинаковое включение КТ в план исследования больных со статистически незначимыми колебаниями количества этих исследований. Начиная со стадии амнестической спутанности сознания, количество назначенных КТ головного мозга резко снижается в пользу магнитно-резонансной томографии головного мозга (МРТ).
Таблица 1. Распределение клинических групп и показаний к назначению КТ головного мозга в динамике восстановления сознания
Клинические группы показаний к проведению КТ головного мозга Плановое выяснение динамики постравматических изменений головного мозга в ходе восстановления сознания Острое проявление клинических признаков нарастания внутричерепной гипертензии на любой из стадий восстановления сознания Отрицательная динамика неврологической в-мозговой симптоматики, быстрый регресс достигнутого уровня сознания
Стадии посткоматозного восстановления сознания Количество больных. 1-ВС (N=220) 100% (п=220) 28,64% (п=63) 0% (п=0)
2А-АКМ (N=196) 39,8% (п=78) 7,14% (п=14) 1,53% (п=3)
2Б-ГКМ (N=181) 44,75% (п=81) 1,1% (п=2) 2,76% (п=5)
пришедших к данной стадии в течение ЗА-АКМ с ЭР (N=175) 18,29% (п=32) 4% (п=7) 4% (п=7)
времени исследования ЗБ-ГКМ с ЭР (N=170) 35,88% (п=61) 2,94% (п=5) 0,59% (п=1)
4-М с ПР (N=167) 25,15% (п=42) 5,39% (п=9) 1,2% (п=2)
5-ДР (N=161) 59,63% (п=9б) 4,97% (п=8) 1,24% (п=2)
6А-СПС с А (N=138) 27,54% (п=38) 30,43% (п=42) 0% (п=0)
6Б-МРСС (N=112) 20,54% (п=23) 0% (п=0) 0% (п=0)
6В-АСС (N=93) 0% (п=0) 0% (п=0) 0% (п=0)
7А-ДС (N=72) 19,44% (п=14) 0% (п=0) 0% (п=0)
7Б-КС (N=56) 0% (п=0) 0% (п=0) 0% (п=0)
8-ЯС (N = 46) 0% (п=0) 0% (п=0) 0% (п=0)
Всего: 685 150 20
Использованные сокращения:
Вегетативный статус- 1-ВС Спутанность сознания с аспонтанностю - 6А-СПС с А
Акинетический мутизм- 2А-АКМ Речедвигательная спутанность сознания - 6Б-МРСС
Гиперкинетический мутизм- 2Б-ГКМ Амнестическая спутаность сознания - 6В-АСС
1нетический мутизм с эмоциональными реакциями- ЗА-АКМ с ЭР Дисмнестический синдром - 7А-ДС
1нетический мутизм с эмоциональными реакциями- ЗБ-ГКМ с ЭР Корсаковский синдром - 7Б-КС
Мутизм с пониманием речи- 4-М с ПР Синдром ясного сознания - 8-ЯС
Дезинтеграция речи- 5-ДР
В конечном итоге, особенности посттравматических очаговых и диффузных изменений паренхимы мозга оказались информативными показателями КТ головного мозга на разных стадиях восстановления сознания. При этом равноценно рассматривались все случаи, когда больные достигли конкретной стадии и двигались дальше к более высокому уровню сознания, а также те, которые достигли определенной стадии, но остались в ней в пределах года с момента тяжелой черепно-мозговой травмы. Выявленные КТ-изменения группировались под всеми пройденными и приобретенными стадиями восстановления сознания (согласно Доброхотовой Т.А., 1985 [16]).
В настоящее время, в соответствии с принятыми классификациями [17,18], выделяющими легкую, среднюю и тяжелую степень посттравматических КТ-изменений головного мозга, к легким очаговыми посттравматическими изменениями (ОПИ) относится наличие однородного снижения плотности (20-28 Н) в коре и подкорковом белом веществе без четких границ, чаще в полюсно-базальных отделах лобных и височных долей мозга без рубцово-спаечных изменений, кистозных образований и грубой атрофии. К изменениям средней тяжести относят локальные очаговые образования от 2,5-4,5 см в диаметре с более четкими ограниченными областями сниженной плотности (18-25 Н) в коре и прилегающем белом веществе лобной, височной долей, которые занимают часть или весь их полюс, достигая нередко передних и нижних рогов желудочковой системы с возможными кольцеподобными тенями или тяжистыми структурами незначительно повышенной плотности. Такие данные указывают на невыраженные соединительно-тканные рубцовые процессы и кистозные полости небольшого диаметра, которые чаще всего размещаются в периферических отделах полушарий. Подобные образования при этом умеренно влияют на ликворные пространства. В свою очередь, изменения, характеризующиеся обширными зонами (более 4,5 см в диаметре) неравномерного снижения плотности, в которых выделяли плотные образования разной формы и размеров, определялись как тяжелые очаговыми посттравматические. Данный факт свидетельствовал о наличии выраженных глиальных рубцов, соединительно-тканных, кистозных (порэнцефалических) полостей в областях рубцово-спаечных, атрофи-ческих изменений с частой деформацией не только желудочков, но и других структур мозга.
Распространенная невыраженная атрофия коры и белого вещества мезга с незначительным расширением желудочковой системы, субарахноидаль-ных пространств (до 1-2 мм) свидетельствовала о диффузных посттравматических изменениях (ДПИ) легкой степени, как принято. Диффузные изменения средней тяжести имели вид значительного расширения желудочковой системы, субарахноидальных пространств (до 4 мм), а также - общего снижения плотности мозговой ткани на 2-4 Н. Тяжелыми, посттравматические диффузные изменения, считались в случае регистрации на КТ очень выраженного расширения желудочковой системы, субарахноидальных пространств (более 4 мм) и тотального снижение плотности мозгового вещества более 5 Н [19].
В табл. 2 представлено распределение случаев в зависимости от степени тяжести выявленных очаговых и диффузных нарушений в веществе мозга в зависимости от стадии посткоматозного восстановления сознания.
Исходя из полученных данных, у исследуемых больных с различными посткоматозными состояниями
очаговых изменений легкой степени зарегистрировано не было. У большинства больных диагностировано очаговые посттравматические изменения средней степени тяжести, комбинирующиеся с диффузными изменениями легкой и средней степени тяжести. Уверенную динамику восстановления сознания к максимально высокому уровню демонстрировала именно эта группа пациентов.
Далее нами определено распределение выявленных КТ результатов в зависимости от стадии посткоматозного восстановления сознания, которое представлено на рис. 1.
Согласно изложенным данным, у больных с восстановлением сознания из стадии вегетативного статуса до ясного в течение двенадцати месяцев с момента тяжелой ЧМТ, в большинстве своем выявлялись очаговые изменения средней степени тяжести и легкие диффузные посттравматические КТ-измене-ния. Также, среди этих больных наблюдались случаи комбинации очаговых посттравматических изменений и диффузных КТ-изменений средней степени тяжести, что, в свою очередь, однако, определяло практически в два раза ^ >1,91) больше времени (до 6 месяцев в первом случае и до 12 месяцев во втором), необходимого для максимального восстановления этой группы. Пациенты, с зафиксированной нами комбинацией очаговых КТ изменений средней степени тяжести и тяжелых диффузных посттравматических изменений, в данном исследовании в течение года с момента тяжелой ЧМТ не смогли восстановиться выше стадии двигательно-речевой спутанности сознания.
Вероятность иметь качественный уровень посткоматозного состояния сознания была выше у больных с комбинацией тяжелых очаговых изменений с легкими диффузными, в независимости от различных числовых колебаний случаев комбинации тяжелых очаговых изменений с легкими, средней тяжести и тяжелыми диффузными КТ-изменениями на каждой из стадий до 6Б включительно. Пациенты, результаты КТ которых свидетельствовали о наличии тяжелых очаговых и тяжелых диффузных посттравматических изменений головного мозга, оставались в вегетативном состоянии. И только некоторые из них (6,12% (п=12; N=196)), с момента тяжелой ЧМТ в пределах двенадцати месяцев, достигли стадии акинетического мутизма.
Расчёт корреляционных зависимостей, с использованием логарифмического масштаба ^од10), показал, что для прогноза выхода на более высокие уровни сознания или пребывания в вегетативном состоянии, наибольшее значение имела степень тяжести диффузных посттравматических изменений, что представлено на рис. 2. Что идет в разрез данным в существующих литературных источниках, которые указывают на отсутствие зависимости морфологических изменений в веществе мозга и уровня посттравматического сознания [20-22].
Таким образом, тяжесть степени диффузных посттравматических изменений определяет большую вероятность нахождения пациента в вегетативном состоянии, даже если уровень очаговых изменений средней тяжести. В обратном же случае, чем легче степень диффузных посттравматических изменений, тем большая вероятность достижения максимально качественного уровня сознания даже при наличии тяжелых очаговых изменений.
Выводы:
1. В результате проведения расчёт корреляционных зависимостей нами выявлена наибольшая
Таблица 2. Распределение случаев в зависимости от тяжести выявленных посттравматических КТ изменений и стадии посткоматозного восстановления сознания по Доброхотовой Т.А. (1985)
"Стадии посткоматозного КТ изменения, которые были обнаружены в динамике восстановления сознания после длительной постравматической комы и характеризовали соответствующую стадию
Количество больных. посткоматозного состояния
пришедших к данной стадии б Очаговые постравматического Диффузные постравматического
течение времени исследования J t t изменения изменения
(достигли и прошли + достигли и остались) " g 01 i , II Л с Т Л С т
6 £ °А> л <м> п п <Мз п <Vo п <м> п
л 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0
1-вс (N=220) с 80,45 177 32.27 71 32,73 72 15.15 31
т 19,55 13 0.00 0 8.61 19 10,91 21
л 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0
2 А - А К М (N=196) с 78,06 153 31.12 61 32.65 61 11.29 28
т 21,91 13 0.00 0 12.76 25 9,18 18
л 0.00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0
2Б-ГКМ (N=181) с 80,11 MS 35.91 65 31,19 57 12,71 23
т 19,89 16 3.87 7 11,60 21 1.12 8
л 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0
ЗА-АКМ с ЭР (N=175) с 80,57 111 37.71 66 32.00 56 10.86 19
т 19,13 31 5.71 10 10,86 19 2.86 5
л 0.00 0 о.оо 0 0,00 0 0.00 0
зб-гкм с эр (N=170) с 81,18 138 12,35 72 30,59 52 8,21 11
т 18.82 32 9,11 16 7,65 13 1.76 3
л 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0.00 0
4-м с пр (N=167) с 82,63 138 17.90 80 28,71 18 5,99 10
т 17,37 29 8.98 1S 6.59 И 1.80 3
л 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0
5-ДР (N=161) с 85,71 138 51. SS 83 28.57 16 5,59 9
т 11,29 23 8,70 11 5.59 9 0,00 0
л 0,00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0
6А-СПС с А (N=138) с 93, 129 58,70 81 28,99 10 5,80 8
т 6,52 9 3.62 5 2,90 1 0,00 0
л 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0
6Б-МРСС(N=112) с 96,-13 108 66,07 71 28,57 32 1.79 2
т 3,57 1 1.79 2 1.79 2 0.00 0
л 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0
6В-АСС (N=93) с 100,00 93 66,67 62 30.11 28 3.23 3
т 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0
л 0.00 0 0,00 0 0.00 0 0,00 0
7А-дс(N=72) с 100,00 72 66,67 18 30.56 22 2,78 2
т 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0
л 0.00 0 0,00 0 0.00 0 0.00 0
7Б-КС (N = 56) с 100,00 56 73,21 11 26,79 15 0.00 0
т 0.00 0 0,00 0 0,00 0 0.00 0
л 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0.00 0
8-ЯС (N=46) с 100,00 16 91,30 12 8,70 1 0.00 0
т 0.00 0 О.ОО 0 0,00 0 0.00 0
Использованные сокращения:
Акинетический мутизм с акинетический мутизм с
Вегетативный статус- 1-ВС Акинетический мутизм- 2А-АКМ Гиперкинетический мутизм- 2&-ГКМ эмоциональными реакциями- ЗА-АКМ с ЭР эмоциональными реакциями- ЗБ-ГКМ с ЭР
Мутизм с пониманием речи- 4-М с ПР _Дезинтеграция речи- 5-ДР_
Спутанность сознания с аспонтанностю - 6Д-С77С с А Речедвигательная спутанность сознания - 6Б-МРСС Амнестическая спутаность сознания - 6В-АСС Дисмнестический синдром - 7А-ДС Корсаковский синдром - 7&-КС Синдром ясного сознания - 8-ЯС Степень тяжести ЧМТ: Л -легкая; С-средняя; Г-тяжелая;
as go«
1IIIII 111 II11111
I I I I I
III
I 1 I ! !
I I I I
и IT I IT
V 1 ! I
l-BC (N=220)
2A-AKM (N = 136) 2Б-ГКМ (N = 1E1) ЗА-АКМ с ЭР ЗБ-ГКМ с ЭР 4-М t ПР (N=167) (N=175) (N=170)
5-ДР (N=161)
6А-СПС с А (N=138)
6Б-МРСС (N=112)
6В-АСС (N=33)
лет лет лет
7А-ДС 7Б-КС 8-ЯС (N=46)
(N=72) (N=56)
Стадии посткоматозного восстановлен ия сознания Количество больных, пришли к данной стадии а течение времени исследования (достигли и прошли + достигли и остались)
■ КТ: Очаговые изменения : легкие
э КТ: Очаговые изменения : тяжелой степени
I КТ: Диффузные изменения : средней степени тяжести
■ КТ: Очаговые изменения : средней степени тяжести
■ КТ: Диффузные изменения : легкие
КТ: Диффузные изменения : тяжелой степени
Рис. 1. Распределение степени тяжести выявленных посттравматических КТ- изменений в зависимости от стадии посткоматозного восстановления сознания по Доброхотовой Т.А. (1985) в пределах 1 года после тяжелой ЧМТ
Рис. 2. Обратная зависимость в логарифмическом масштабе влияния степени тяжести КТ посттравматических изменений на уровень качества посткоматозного сознания в динамике его восстановления, N=220
значимость степени тяжести диффузных посттравматических изменений для прогноза выхода на более высокие уровни сознания или пребывания в вегетативном состоянии.
2. Анализ частоты использования КТ в соответствии со стадиями посткоматозного нарушения сознания выявил относительно одинаковое включение КТ в план исследования больных со статистически незначимыми колебаниями количества этих исследований до стадии двигательно-речевой спутанности. Начиная со стадии амнестической спутанности сознания,
количество назначенных КТ головного мозга резко снижается в пользу МРТ
3. Выявление в результате пациентов с зафиксированной комбинацией очаговых КТ изменений средней степени тяжести и тяжелых диффузных посттравматических изменений свидетельствовало о невозможности этой группы восстановиться выше стадии двигательно-речевой спутанности сознания в течение года с момента тяжелой ЧМТ.
4. В прогнозировании уровня посткоматозного состояния сознания с целью определения индиви-
дуальной программы реабилитации, исходя из полученных нами результатов, проведение КТ на разных стадиях посткоматозного восстановления сознания у больных после тяжелой ЧМТ имеет определяющее значение среди других клинико-диагностических мероприятий.
5. В ходе исследований определялась уверенная динамика восстановления сознания к максимально высокому уровню у группы пациентов с диагностированными очаговыми посттравматическими изменениями средней степени тяжести, комбинирующиеся с диффузными изменениями легкой и средней степени тяжести.
Раскрытие информации
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Этические нормы
Все процедуры, выполненные участникам в ходе исследования, соответствуют этическим стандартам институционального и национального комитетов по этике, Хельсинской декларации 1964 и ее более поздним поправкам или аналогичным этическим стандартам.
Информированное согласие
Информированное согласие получено от родственников каждого из участников, включенных в исследование.
References
1. Steppacher I, Kaps M, Kissler J. Will time heal? A long-term follow-up of severe disorders of consciousness. Ann Clin Transl Neurol. 2014 Jun;1(6):401-8. doi: 10.1002/ acn3.63. PubMed PMID: 25356410; PubMed Central PMCID: PMC4184668.
2. Giacino JT, Ashwal S, Childs N, Cranford R, Jennett B, Katz DI, Kelly JP, Rosenberg JH, Whyte J, Zafonte RD, Zasler ND. The minimally conscious state: definition and diagnostic criteria. Neurology. 2002 Feb 12;58(3):349-53. doi: 10.1212/ wnl.58.3.349. PubMed PMID: 11839831.
3. Andrews K, Murphy L, Munday R, Littlewood C. Misdiagnosis of the vegetative state: retrospective study in a rehabilitation unit. BMJ. 1996 Jul 6;313(7048):13-6. doi: 10.1136/ bmj.313.7048.13. PubMed PMID: 8664760; PubMed Central PMCID: PMC2351462.
4. Voss A. Standard der neurologischen-neurochirurgischen frührehabilitation. Ein konzept der arbeitsgemeinschaft neurologisch-neurochirurgische frührehabilitation. In: v.Wild K, Janzik HH, editors. Spectrum der neurorehabilitation: frührehabilitation; rehabilitation von kindern und jugendlichen. Bern, Switzerland: Zuckerschwerdt; 1993. p. 112-120. German.
5. Yao J, Wang LV. Photoacoustic Brain Imaging: from Microscopic to Macroscopic Scales. Neurophotonics. 2014 May 28;1(1). pii: 1877516. doi: 10.1117/1.NPh.1.1.011003. PubMed PMID: 25401121; PubMed Central PMCID: PMC4232215.
6. Soleimani M, Bayford RH. New and emerging tomographic imaging techniques in medical and industrial applications. Introduction. Philos Trans A Math Phys Eng Sci. 2009 Aug 13;367(1900):3017-9. doi: 10.1098/rsta.2009.0098. PubMed PMID: 19581252.
7. Conde V, Andreasen SH, Petersen TH, Larsen KB, Madsen K, Andersen KW, Akopian I, Madsen KH, Hansen CP, Poulsen I, Kammersgaard LP, Siebner HR. Alterations in the brain's connectome during recovery from severe traumatic brain injury: protocol for a longitudinal prospective study. BMJ Open. 2017 Jun 14;7(6):e016286. doi: 10.1136/bmjopen-2017-016286. PubMed PMID: 28615277; PubMed Central PMCID: PMC5541610.
8. Matyash MN. Sovremennyye tomograficheskiye metody vizualizatsii izmeneniy v otdalennom periode zakrytoy cherepno-mozgovoy travmy. Promeneva Diahnostyka, Promeneva Terapiya. 2011;(3-4):11-15. Russian. http://nbuv. gov.ua/UJRN/Pdpt_2011_3-4_5
9. Kornienko VN, Potapov AA, Pronin YuN, Zakharova NE. Diagnostic capabilities of computed and magnetic resonance imaging for traumatic brain injury. In: Potapov AA, Likhterman LB, editors. Evidence-based neurotraumatology. Moscow: Burdenko Neurosurgery Institute; 2003. p. 408463. Russian.
10. Kukunja LA. Three-dimensional imaging in computed tomography: Future prospects. Ukrainian Medical Journal. 2000;3(17):84-86. Russian. https://www.umj.com.ua/ article/2161/
11. Greenberg MS, Arredondo N. Handbook of neurosurgery. New York: Thieme; 2001.
12. Andriessen TM, Jacobs B, Vos PE. Clinical characteristics and pathophysiological mechanisms of focal and diffuse traumatic brain injury. J Cell Mol Med. 2010 0ct;14(10):2381-92. doi: 10.1111/j.1582-4934.2010.01164.x. PubMed PMID: 20738443; PubMed Central PMCID: PMC3823156.
13. Cremer OL, Moons KG, van Dijk GW, van Balen P, Kalkman CJ. Prognosis following severe head injury: Development and validation of a model for prediction of death, disability, and functional recovery. J Trauma. 2006 Dec;61(6):1484-91. doi: 10.1097/01.ta.0000195981.63776.ba. PubMed PMID: 16983303.
14. Katz DI, Alexander MP. Traumatic brain injury. Predicting course of recovery and outcome for patients admitted to rehabilitation. Arch Neurol. 1994 Jul;51(7):661-70. doi: 10.1097/00001199-199512000-00012. PubMed PMID: 8018038.
15. Pickard J, Chir M, Coleman M, Aigbirhio F, Carpenter TA, Owen A. Head injury: from the Glasgow Coma Scale to quo vadis. Clin Neurosurg. 2006;53:53-7. PubMed PMID: 17380739.
16. Dobrokhotova TA, Grindel OM, Bragin NN, Potapov AA, Sharova EV, Knyazeva NA. Recovery of consciousness after prolonged coma in patients with severe traumatic brain injury. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 1985;85(5):720-6. Russian.
17. Puras JuV, Grigorieva EV. The neurovisualization methods in diagnostics of head injury. Part 1. Computer tomography and magnetic resonance imaging. Russian Journal of Neurosurgery. 2014;(2):7-16. Russian. doi: 10.17650/16833295-2014-0-2-7-16
18. Currie S, Saleem N, Straiton JA, Macmullen-Price J, Warren DJ, Craven IJ. Imaging assessment of traumatic brain injury. Postgrad Med J. 2016 Jan;92(1083):41-50. doi: 10.1136/ postgradmedj-2014-133211. PubMed PMID: 26621823.
19. Koval GYu, Sivachenko TP, Myasov DS. Radiation Diagnostics. Kyiv: Medytsyna Ukrayiny; 2009. Ukrainian.
20. Levin HS, Saydjari C, Eisenberg HM, Foulkes M, Marshall LF, Ruff RM, Jane JA, Marmarou A. Vegetative state after closed-head injury. A Traumatic Coma Data Bank Report. Arch Neurol. 1991 Jun;48(6):580-5. PubMed PMID: 2039378.
21. Danze F, Brule JF, Haddad K. Chronic vegetative state after severe head injury: clinical study; electrophysiological investigations and CT scan in 15 cases. Neurosurg Rev. 1989;12 Suppl 1:477-99. doi: 10.1007/bf01790694. PubMed PMID: 2812420.
22. Kinney HC, Samuels MA. Neuropathology of the persistent vegetative state. A review. J Neuropathol Exp Neurol. 1994 Nov;53(6):548-58. doi: 10.1097/00005072-19941100000002. PubMed PMID: 7964896.
