CC BY
29
UNJj М1ЖНАРОПНИЙ НЕВРОЛОПЧНИЙ ЖУРНАЛ
I INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL ^^^^^^^^
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/
УДК 616-071:616.8:616.839:616.831-001-036.17.004.67:616.8-085:615.83/.84
DOI: 10.22141/2224-0713.1.103.2019.158639
Кулик О.В.
Науково-практичний центр нейрореаблтацИ' «Нодус», м. Бровари, Укра'на
я ж ш ш ш ш ■ ■ ■
Клш^о-невролопчш особливостi пацieнтiв у вегетативному CTaTyci пiсля тяжкоТ черепно-мозковоТ травми niA час виновного лiкyвaння та реaбiлiтaцiТ
Резюме. В основу роботи покладенорезультати д1агностики, реабл1тацПта в1дновного лкування 220 хворих гз посткоматозними тривалими розладами св1домост1 пкля тяжко'1' черепно-мозковоi травми (ЧМТ). Основна увага придыяеться актуальнш i досг шем1 — груш синдром1в тривалого пригтчення свiдомостi пкля тяжко'1' ЧМТ, а саме найскладншому з них — вегетативному статусу (ВС), в якому хворi заходять на реабЫтацшне лiкування та проходять реабЫтацшний маршрут. Розкриваються клiнiко-неврологiчнi особливостi вегетативного статусу nацiентiв, якi мали ключове значення на реабМтацшному маршрутi, з одного боку, для з'ясування ефективностi лiкування, а з iншого — для прогнозування переходу на вищi стади посткоматозно'1' свiдомостi. В дослiдженнi акцентуеться на тому, що кореляцтного зв'язку мiж змiнами в неврологiчному статуЫ, особливо у рефлекторнш, руховш, чутливш сферах, та тривалктю перебування в данш стади посткоматозного порушення свiдомостi, а тим биьше виходом на вищiрiвнi вiдновлено'iсвiдомостi не встановлено. Зазначаеться, що шкала/класифiкацiя Т.А. Доброхотово'1'найкраще описувала даний рiвень посткоматозногорозладу свiдомостi, оскыьки на основiрушшно'г'ознаки чтко вiддiляла дану стадю вiд коми та iнших стадш посткоматозного вiдновлення свiдомостi. На основi отриманих даних робиться висновок про вiдсутнiсть специфiчно'i неврологiчно'i вогнищево'1' симптоматики, а клiнiко-неврологiчна картина характеризуешься виключно тотко-функцюнальними особливостя-ми первинно уражених структур головного мозку на сегментарному та надсегментарному рiвнях. €диними факторами, з якими виявлено стшкий прямолтшний кореляцшних зв'язок прогнозу виходу з ВС на вищi рiвнi посткоматозно'1' свiдомостi, були варiант клiнiчно'i форми тяжко'1' ЧМТ та гли-бина коми, що передувала ВС. Саме хворi з комою III, спричиненою ДАП в результатi ДТП, так i не вийшли з ВС в межах року тсля тяжко'1' ЧМТ. Майже кожний третш пащент вiдновився лише до стану мiнiмально'i свiдомостi, в якш залишався надалi. Вiдмiнна неврологiчна картина, яка по осьовим ознакам виявлялася в динамiцi вiдновлення свiдомостi, свiдчила лише за початок нового етапу/стади вiдновлення та викривала активш зони iнтересу/цiлi для можливого/необхiдного лi-кувального (реабытацшного) впливу з метою покращення загального стану патента, якостi його життя i через поки невiдомiмехатзми (можливо, актив1зований чи доповнений саногенез) сприяння швидшому переходу до максимально вищого рiвня свiдомостi.
Ключовi слова: вегетативний статус; черепно-мозкова травма; посткоматознi порушення свiдомостi; реабМтацшний маршрут; клiнiко-неврологiчна картина; особливостi вегетативного статусу
© «МЛжнародний невролопчний журнал» / «Международный неврологический журнал» / «International Neurological Journal» («Mezdunarodnyj nevralogiieskij zurnal»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Кулик Олександр Васильович, кандидат медичних наук, ТОВ «Науково-практичний центр нейрореабшгтацм «Нодус», вул. ГероТв УПА (Кирпоноса), 7а, м. Бровари Кшвсько!' обл., 07400, УкраТна; e-mail: eago@ukr.net
For correspondence: O. Kulyk, PhD, Scientific and practical center of neuro-rehabilitation "Nodus'; Heroyiv UPA str., 7a, Brovary, Kyiv region, 07400, Ukraine; e-mail: eago@ukr.net
Вступ
Посттравматичш посткоматозш стани тривало-го розладу свщомосл — це група ot^pomîb, що ха-рактеризують порушення свiдомостi i в той же час стадшшсть ïï вiдновлення шсля гостро1 тривало1 церебрально!' коми, яка виникла внаслiдок тяжко!' черепно-мозково! травми (ЧМТ) (Царенко С.В., Зайцев О.С., 2012). До групи цих синдромiв входять посткоматозш синдроми пригшчено! свщомосп, синдроми рештеграцп' свiдомостi, перехiднi синдроми й синдроми ясно! свщомосп (Доброхотова Т. А., Зайцев О.С., 1993).
Сам термш «посткоматозш», вiдповiдно до чисель-них лiтературних джерел (Боголепов Н.К., 1962; Доброхотова Т.А., Гриндель О.М., Брагина Н.Н., 1985), е синошмом «шдгострЬ> чи «затяжш» змiни свiдомостi, однак не мютить прив'язки до конкретного часового промiжку пiсля травми. Адже на противагу перелiче-ним термiнологiчним синонiмам [1], де гострий перюд пiсля катастрофи тривае 1 мюяць, а порушення свь домостi вважають затяжною, чи тдгострою, комою, термiн «посткоматознi стани» базуеться на тому, що фактор часу у визначенш рiвня порушення свщомос-тi пiсля травматично!' коми е не нашнформатившшим критерiем (Коновалов А.Н., Васин Н.Я., 1992; Плам Ф., Познер Дж.Б., 1986; Зайцев О.С., 1993). Пащент вихо-дить iз коми завжди i щоразу через вегетативний статус (ВС), який може тривати день, мiсяць i рш, так само, як i може «залишитись» в ньому та на будь-якому шшому рiвнi вщновлення свiдомостi на тривалий час чи навггь назавжди (Зайцев О.С., 2011).
Практика впчизняно'1' i зарубiжноï медицини остан-нiх десятирiч яскраво свщчить про те, що виживанiсть пащенпв, не доступних до продуктивного контакту i яким встановлено трахеостомiчну канюлю, назога-стральний зонд, сечовий катетер, поза межами вщдд-лень реашмацй' та iнтенсивноï терапп' досить низька. До останнього часу приклади того, що «вегетатики» чи «апалiки» тривало знаходяться в амбулаторних умовах, де тдтримуеться ix життездатшсть, е скорiше виклю-ченням, ашж правилом.
Такий рiвень iснування проблеми травматичних посткоматозних сташв привiв до поширеного суджен-ня, що виходжувати «вегетатикiв», застосовувати до них навпъ апаратнi способи вiдновного лiкування е майже безнадшним дiлом.
Iснуючi сучасш технологи' [1—6], що вже роками використовуються в кра'1'нах бвропи, США, Японп' i мають успiшний соцiально-економiчний i професш-ний iмiдж, у нашш державi представленi спорадично i не набули широкого використання, або мають штучно звужений спектр застосування, незважаючи навиь на те, що значно зросла доступшсть реабш-тацшних послуг для пащенпв з наслщками тяжко!' черепно-мозково! травми у виглядi вегетативного статусу.
Як це не дивно, але лiтературниx даних i компетент-них некомерцiйниx повiдомлень з приводу кшшко-неврологiчниx особливостей вегетативного статусу п!д
час високотехнолопчно! нейрореабiлiтацii виявилась досить обмежена кшьтсть (Лендрайтене Э.В., Крищю-нас А.Й., 2010).
На противагу цьому е достатньо робгг [7, 8], яы описують загальнi симптоми та прояви вегетативного статусу i реабшггацшш заходи i схеми реабшггацш-ного лшування, якi вiдносяться до ери 60-90-х рокiв минулого сторiччя (Курако Ю.В., Вайсфельд Д.Н., 1981), причому детального опису ключових момен-пв симптоматики, залежностей виходу на вищi стадп вiдновлено'i свiдомостi та подiбноi' чiткоi' iнформацii' знайти не вдалося.
Виникла потреба переглянути iснуючi протоколи та стандарти л^вання цих посттравматичних станiв, на-вiть якщо вони до цього часу вважились некурабельни-ми чи по своему прогнозу несприятливими, або через грубу швалщшсть чи короткий термш життя пацiентiв. А щоб найусшшшше виконати дану мету, перш за все треба ще раз, по-новому, з'ясувати ключовi особливостi клштэ-невролопчно! картини посттравматичного вегетативного статусу, на пiдставi яких можна коригувати (розширяти, доповнювати) iснуючу тактику реабштаци та розробляти високошформативш прогностичнi модель
Мета дослiдження: вивчити клшшо-невролопч-нi особливостi хворих у вегетативному статуш пiсля тяжко'' ЧМТ пiд час виновного лiкування та реабь лггацп, якi можуть мати обГрунтоване прогностичне значення для оцшки його ефективносп, та оцiнити iнформативнiсть шкали/класифшацп Т.А. Доброхо-тово'' для опису даного рiвня посткоматозного розладу свщомость
Матерiали та методи
В основу роботи покладено аналiз 220 хворих iз травматичними посткоматозними розладами свщо-мостi, якi обстежувалися i проходили курси нейроре-абiлiтацiйного лiкування в ДУ «1нститут нейрохирурги iм. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра'ни» та в ТОВ «Науково-практичний центр нейрореабштаци «Нодус» з сiчня 2007 по липень 2018 року включно.
Скарги, анамнестичш данi та данi динамши хво-роби, катамнезу вивчалися зпдно з iсторiями стащо-нарного та амбулаторного хворого, ушфшованими в ТОВ «НПЦНР «Нодус» та ДУ «1нститут нейрохiрургil iм. А.П. Ромоданова НАМНУ» в 2010 рощ, розширени-ми i доповненими у наступнi роки.
КлШко-невролопчне обстеження включало в себе додатково обов'язковий огляд офтальмолога, отоневро-лога, психоневролога, фiзiотерапевта та, за показання-ми, кардiолога, пульмонолога, хiрурга, ортопеда-травматолога, анестезiолога/реанiматолога, гастроентеро-лога, уролога.
1нтерпретацш отриманих даних клштэ-невроло-гiчного обстеження здiйснювали з урахуванням па-раклiнiчних, iнструментальних i нейрофiзiологiчних даних на момент госпiталiзацil пащенпв у клiнiку, в контрольних точках оцшки ефективност реабштацш-ного лшування.
У неврологiчному CTaTyci визначали наявнють за-гальномозково! та вогнищево! невролопчно! симптоматики. Увагу звертали на функцш черепно-мозкових нервiв (наявнiсть/вiдсутнiсть коркових, бульбарних порушень), розлади чутливостi (порушення просто! (больово!, тактильно!, вiбрацiйноï, температурно!) i складно! (двомiрно-просторового чуття, суглобово-м'язового вiдчуття) видiв чутливостi) та руховi порушення (змiни м'язового тонусу (включаючи верти-кальний i горизонтальний постуральний тонус), сили, об'ему активних рухГв, м'язового опору, патологiчнi руховi пози, спонтаннi мимовiльнi рухи) [9]. Крiм того, значення мали виражешсть/вщсутшсть поверх-невих i глибоких рефлекав, наявнiсть/вiдсутнiсть патологiчних рефлексiв, а також статокоординаторш порушення функцiï стояння, ходшня, направленi ру-ховi реакци'. Обов'язковим було визначення стану вегетативно! нервово! системи (наявнють вегетативних кризiв судинно-рефлекторного характеру, гiпертермiï, гiпергiдрозу/ангiдрозу) та стану контролю за тазовими функщями.
Окремо видтяли дослiдження мовлення (наявнють/ вiдсутнiсть моторно!, сенсорно! афази') та вищих ыр-кових функцш: стан емоцш, пам'ятi, мислення, волГ, уваги, вщчутпв.
Однак найбшьшою зоною штересу у дослгджуваних хворих був стан !х свщомосп, який в гострому, промГж-ному та вгддаленому перюдГ захворювання визначали за шкалами коми Глазго (ШКГ), О.Р. Шахновича та кла-сифшащею посткоматозних сташв ТА. Доброхотово! [10]. Це дало змогу ощнювати пробуджувашсть пащен-та i кшьысно-яысний змют свщомосп в момент огляду пащента, а також в динамщь
Враховуючи те, що у 100 % хворих мали мюце три-валГ розлади свщомоста у виглядГ затяжно! коми рГзно! глибини не менше 10 даб, притому що вш без винятку хворГ проходили стадш вгдновлення свщомосп у ви-глядГ ВС рГзно! тривалост [11] (в1д декшькох дшв до декшькох мюящв), стан i динамку посткоматозного порушення свщомосп протягом усього перюду з моменту травми оцшювали симультанно за вшма цими шкалами та класифшащею. I лише тод^ коли пащент долав стадш вегетативного статусу, з того часу i до юнця спостереження за хворим здшснювали рангову оцшку рГвня свщомосп, використовуючи лише класифша-цш Т.А. Доброхотово!, тому що вона найбшьш точно i повно вгдображала динамГку вгдновлення психГчних функцш та активност пащента, особливо на фош ш-тенсивного виновного лГкування й реабштаци'.
За вегетативний стан, зпдно з рекомендащями Американсько! асощацп' невролопв (1993), яы були погоджеш та затверджеш на бвропейському конгреш в БрюсселГ в 2001 рощ [1] приймали посткоматозний стан, при якому у пащента вщсутш ознаки усвгдомлен-ня себе й оточуючого свггу, вщсутшсть усвгдомлених повторюваних в!дпов!дей на слухов^ зоровГ, тактильш та больовГ стимули, вщсутшсть довшьно! рухово! ак-тивност при рГзко шдвищеному м'язовому тонуш, вгд-новлення циклу «сон — бадьорють», де функцюнальна
актившсть гiпоталамуса i стовбуру мозку достатня для спонтанного адекватного дихання та серцебиття при yMOBi збереження крашальних i стнальних рефлексiв i нетримання ce4i й калу [1, 11]. Персистуючим ВС [1, 11] вважали при yмовi його тривалосп бшьше 1 м1ся-ця, а перманентним ВС — неможливють вiдновлення свщомость При збереженнi тривалост персистуючого стану бшьше 12 мюящв з моменту ЧМТ ВС вважали перманентним [1, 11].
Рiвень свщомосп визначали за шкалою коми Глазго [12] i шкалою О.Р. Шахновича [10, 13], яы дозволяли яисно та кшьысно ощнити глибину порушено! свiдомостi. У кшшчних ситyацiях, де бальна оцiнка шкали коми Глазго не узгоджувалась з клМчним р1в-нем свiдомостi чи ощнюваний параметр мав непостш-не вираження, наприклад, коли в однш пробi на бiль рееструвалось «патолопчне згинання кшщвок», а вже через короткий час — «патолопчне розгинання», яке знову змшювалось на «патолопчне згинання», шкалу О.Р. Шахновича доповнювали (детал1зували) на основi зведено! бально! оцiнки, встановлювали той чи шший рiвень свiдомостi.
Для бiльш детального стадшного вiдображення поточного рiвня посткоматозно! свiдомостi на конкрет-ний момент клштэ-невролопчного обстеження пащ-ента в ходi вщновного лiкyвання та реабштаци перевагу надавали використанню класифшащ! Т. А. Доброхотово! (1985) [10, 14], яка передбачала посиндромне стадiйне вщображення стану та динамiки свiдомостi i включала чотири синдроми, кожен з яких подшений на стади, яи одна за одною зм1нюють клМчний прояв вiдновлення св1домост1 в чай на основ! появи та закр!плення типово! в1дм1нно! риси (симптому чи продуктивного розладу), притаманно! лише для дано! стади'. Реестрацiя дано! клштэ-невролопчно! риси дозволяла не т1льки досте-менно стверджувати про ту чи шшу стадiю вiдновлення св1домост1, а й ощнювати прогноз вщновлення свщо-мост1 до преморбiдного псих1чного стану.
Рiвень спастики визначали за шкалою м'язово! спастичностi Ашворт [15] при надходженш пацiента, а також тд час реабiлiтацiйного лiкyвання: щодня — у пащентав 1з синдромами пригшчено! св1домост1, 1 раз на тиждень — 1з синдромами реiнтеграцiï свщомосп й перехiдними синдромами, 1 раз на мюяць — у хворих 1з синдромами ясно! св1домост1. Причому протипока-занням до проведення занять з кшезютераш! у хворих з синдромами пригшчено! свщомосп, синдромами реш-теграци' св1домост1 вважали рiвень спастики 4—5 6^1в за шкалою Ашворт, в той час коли у пащенпв з перехщ-ними синдромами та синдромами ясно! свщомосп — 5 6^1в за шкалою Ашворт.
Для оцшки болю використовували модифшовану шкалу болю ВР1Т [16—18] (Critical Care Pain Observation Tool). Вона включала в себе 4 категори' ознак: вираз об-личчя; рухов1 реакци'; напруження м'яз1в верхнiх кшщ-вок; звyковi/мовленневi реакци' (у нештубованих) або оп1р вентилятору (у штубованих пацiентiв).
Максимальне значення балiв (10) свщчило про збе-режену реакщю пацiента з посткоматозним порушен-
Таблиця 1. Зведена шкальна оц1нка р1вня посткоматозного порушення свдомост у хворих
у вегетативному статус
Зведена шкальна оцшка рiвня свiдомостi: вегетативний статус
Класифшащя Т.А. Доброхотово! Шкала Шахновича Шкала коми Глазго
Рушiйна ознака: вiдкривання очей Синдром пригнiченоi свщомосп, стадiя 1 51 бал Сопор (апалiч-ний синдром) 8-7 балiв
ням свщомосп на бть або наявшсть болю гад час pyxiB (пасивного повертання хворого в лiжку), в той час коли 0 б^в свщчило про повну ареактивнють на бть, навпъ при умовi вщсутносп наркотично! седаци чи знеболен-ня. У випадках наявност у пащента трахеостомiчно! канюлi визначення пункту «дотримання штучно! вен-тиляци легень» дано! шкали проводили на незначний рух i подразнення трaхеостомiчно! канюлi тсля повно! санацп мокротиння або слизу, наявшсть яких могла спотворити результат ощнки. У випадках, коли стан пащента в анамнезi класиф^вався як позамежова кома, а на момент проведення даного тестування пащент зна-ходився в вегетативному статуш, подразнення трахе! та бронхiв спещальним катетером також зараховували як значення, валтне для дано! шкали.
Дослтження рiвня щоденно! активностi та дезадап-таци до життедiяльностi проводили за шкалою Бартел та шдексом Бартел (Barthel ADL Index) [19], визначе-ним на И основi.
Клшчш результати оргашзаци травматично! хворо-би в наслтки або стани ощнювали за розширеною шкалою наслтыв Глазго (Glasgow Outcome Scale Extended, GOSE/GOS) [20-24].
Статистичну обробку отриманих даних проводили з використанням пакету прикладних програм Statistica 6, пакету комп'ютерного аналiзу Office Excel 2016, ви-бiркового методу: вибiрково! середньо!, похибки се-редньо!; для визначення вiрогiдностi рiзницi мiж гру-пами — непараметричш методи: критерiй х2 для порiв-няння якiсних показниив та t-критерiй для порiвняння ильисних параметрiв; для порiвняння двох незалежних груп — метод Манна — У!тш.
Результати
Ретельно фiксуючи рiвень свiдомостi пaцiентiв на початку спостереження, коли тривала церебральна кома оргашзовувалась у першу стaдiю вiдновлення посткоматозного порушення свщомосп — вегетатив-ний статус, а потам, в ходi реабштацшного лiкувaння, коли однi хворi продовжували залишатися у ВС, а iншi переходили на вищi рiвнi вiдновлено! свiдомостi, ви-явили, що неврологiчнa загальномозкова i вогнищева симптоматика так само зaкономiрно змiнюеться вщ стади до стади, що потребуе Г! розгляду окремо в кожному з перiодiв посткоматозного розладу свiдомостi.
В момент включення пащента в дослщження рь вень свщомосп, що вiдповiдaв вегетативному статусу при ощнщ за шкалами, мав кшшчно незначну та статистично вiрогiдну слабку (r = 0,89) девiaцiю ба-
лiв за шкалами коми Глазго та Шахновича. В той час, коли за шкалою коми Глазго у 96 % випадыв (п = 211; N = 220) рiвень свщомосп становив 8 балiв, а у 4 % (п = 9; N = 220) — 7 балiв, за ктькюно-яысною шкалою Шахновича вс без виключення хворi мали 51 бал i градацiю рiвня свiдомостi — сопор (апалiчний синдром). При сшвставленш дано! бально! оцiнки з класифшащею Т.А. Доброхотово! визначено належ-нiсть даного рiвня порушення свщомосп до синдро-мiв пригнiчено! свщомосп, стадiя I — вегетативний статус (табл. 1).
Слщ вiдмiтити, що саме шкала/класифшащя Т.А. Доброхотово! найкраще описувала даний рiвень посткоматозного розладу свщомосп, оскiльки на основi рушшно! ознаки чiтко вщдтяла дану стадш вiд коми та iнших стадш посткоматозного втновлен-ня свiдомостi.
Пащенти поводилися в лiжку повнiстю пасивно, положення кшщвок у всiх без виключення випадках — патолопчне, вимушене. Фазове вiдношення бю-лопчних ритмiв «сон — бадьорють» у 74,09 % (п = 163; N = 220) хворих було швертоване, а у решти втповь дало циклу «день — шч» зi змiщенням на 2—4 години вперед.
Загальномозкова симптоматика у 22,27 % (п = 49; N = 220) пащентав у ВС проявлялася пароксизмальним перебiгом гiпертензивного синдрому внаслток лшво-родинамiчних порушень, у 49,54 % (п = 109; N = 220) — ептептичними нападами, що мали тенденцш до час-тiшання.
Основними проявами гiпертензивного синдрому були рвота й наростання загального напруження, не-спокою хворого, наростання центральних вегетативних порушень: тотальний гiпергiдроз, гiпертермiя, а також поява неспання.
Ешлептичш напади у 29,35 % (п = 32; N = 109) випадыв проявлялися фокальними судомами у кшщв-ках незалежно вiд домiнуючо! сторони ураження, а у 70,65 % (п = 77; N = 109) переходили у вторинно-гене-ралiзованi тошко-клошчш судоми, якi потребували у 40,25 % (п = 31; N = 77) в постактальному перiодi штен-сивних реанiмацiйних заходiв iз вiдновлення спонтанного дихання та гемодинамши.
Неврологiчна вогнищева симптоматика характери-зувалась неспецифiчними симптомами, якi були про-явом власне первинного ураження головного мозку, а Г! тотчний характер свiдчив за сегментарний (стовбуро-вий) або надсегментарний (супрасегментарний) рiвень без достеменних ознак латералiзацi!.
Дослiдження функци черепно-мозкових нервiв ви-явило розлади у 79,54 % (п = 175; N = 220) хворих, що найчастiше проявлялися ознаками ураження лицьово-го й окорухового нерва. Так, у 28,18 % (п = 62; N = 220) дослщжуваних виявлено центральний парез лицьового нерву, в той час коли у 19,54 % (п = 43; N = 220) хворих виявлено парез окорухового нерва. Слд вщмггати, що парез окорухового нерва у 31 хворого (72,09 %; N = 43) був представлений синдромом Вебера. 1нших альтер-нуючих синдромiв дiагностовано не було.
Рефлекторна сфера складалася з рефлекшв, що за-микались на рiвнi стовбура головного мозку та спинного мозку.
Зоровi моторш рефлекси у випадках без ушкоджен-ня окорухового нерва були збережещ хоча i мали рiзну вираженють. Зареестровано спiвдружнi швиды та по-вiльнi рухи очних яблук (при парезах III пари череп-но-мозкових нервiв, рухи на неураженiй сторош також були збереженi), однак у жодному з випадыв спосте-реження об'ективш пiдстави стверджувати, що мала мюце реакцiя слiдкування за предметами та зоровими подразниками, вщсутш.
Оковестибулярний рефлекс дiагностувався у 114 па-цiентiв (в шшо! частини були виставлеш протипоказан-ня через характер пошкодження: в анамнезi — лшворея, отогематорея тощо) i в основному мав рiзко затухаю-чий або вщсутшй «швидкий» компонент та виражений «повтьний» компонент, що нагадував тошчну реакцiю повороту очей в сторону подразника, яка утримувалася декiлька секунд.
Реакцiя зшиць на свiтло вiдновилася лише у 70 % (п = 154; N = 220) хворих, яы вийшли в дану стадiю травматично! хвороби пiсля тривало! коми. У решти пащен-тiв, в анамнезi яких вiдмiчали тяжы окоруховi порушен-ня, ознаки вклинення стовбурових структур, спостериа-лася одно/двобiчна офтальмоплепя або дiагностувалася одно/двобiчна вторинна атрофiя, реакция на свiтло була млява чи ледь помггаа або взагалi вщсутня. Так само у цих хворих зберпалася анiзокорiя.
Вщносно збереженими виявилися рефлекси вщкри-вання та закривання рота, мiмiчнi рефлекси i рефлекси з м'язiв язика. У 19,54 % хворих (п = 43; N = 220) спо-стерпався тризм, вiдкривання рота було короткочасним з видтенням слини. Жувальш рухи виникали спонтанно i мали характер автоматизму, часто поеднувалися зi скреготом зубiв через високий тонус жувальних м'язiв.
Окремими частими оральними автоматизмами, навiть на нетиповi подразники, був прояв хоботкового рефлексу та рефлекс Маршеску — Радович^ на висотi яких посилю-валося тривале тонiчне змикання нижньо! щелепи.
Порушення координаци ковтання та власне ков-тального рефлексу виявлено в ушх без винятку випадках. Причому акт ковтання порушував/перебивав патолопчний (несвоечасний) акт жування, який був неефективний i не призводив до подрiбнення значно! частини введено! порци рiдко! !жi/води, а скорiше нагадував автоматизм. Зауважимо, характер !ж значення не мав — пащент починав жувати воду чи велику ыль-ысть слини, яка скопилася в роть Дисоцiацiя рухових
акпв язика, глотки, мiмiчно! мускулатури призводи-ла до того, що харчовий комок/порщя слини, рiдини спонтанно запкала в гортань, глотку, а шша просто витiкала з рота, через що деяы хворi починали кашля-ти, iнодi виникав блювотний рефлекс. Така ситуащя доповнювалась пригнiченим кашльовим рефлексом, що спричинювало часто асшрацш i потребу негайно! санаци. Слщ зазначити, що порушений кашльовий рефлекс також мав мюце в ушх хворих основно! групи дослiдження, у 14 % (п = 31; N = 220) випадыв був вза-галi вiдсутнiй, а в 11 хворих так i не вщновився.
Блювотний рефлекс викликався в уах хворих, однак у 58,63 % (п = 129; N = 220) випадыв мав значне порушення координацй з актом дихання, закриванням голосово! щь лини та шдшманням м'якого пiднебiння, що призводило до попадання блювотних мас в трахею чи шс.
Мигальний рефлекс так само рееструвався в ушх па-цiентiв. Крiм того, спонтанне мигання було характер-ним для пащентав у станi бадьоростi. Ознак коркового контролю частого мигання у вщповщь на рух руками перед очима у пащента не шдтверджено.
Розладiв вiсцеральних стовбурових рефлексiв (сер-цевого, дихального) не виявлено у жодного хворого.
Сухожилковi рефлекси були значно пщвищеш та дисоцiйованi по ош тiла, рефлексогеннi зони даних реф-лексiв розширенi, що свщчило про повне збереження сегментарного сшнального рiвня та втрату рiзною мiрою коркового контролю над !х реалiзацiею. Гiперрефлексiя часто поеднувалася з клонусами стоп i кистей.
Вищеописанi змши спiнальних рефлексiв доповню-валися патолопчними рефлексами Бабiнського, Россо-лiмо, Бехтерева, яы у 87,27 % (п = 192; N = 220) були двостороншми.
У жодного хворого не вдалося виявити черевнi реф-лекси.
Серед iнших примiтивних рефлексiв у 35 % (п = 77; N = 220) пащенпв зафшсовано хватальний рефлекс i варiанти рефлексу Моро. Так, пащенти могли хвилина-ми триматися за яысь предмети чи за руку лшаря, якщо проводили пробу з пiдтягуванням.
Кореляцшного зв'язку мiж змiнами в рефлекторнш сферi та тривалiстю перебування в данш стада посткоматозного порушення свщомосп, а тим бiльше виходом на вищi рiвнi вiдновлено! свщомосп не встановлено.
Активних рухiв у жодного пащента в вегетативному статуш не вiдмiчено, незважаючи навпъ на больовi подразники. Тетрапарез, що був в структурi центрального коркового синдрому, мав мюце у 100 % випадыв ^ = 220), лише з пею вщмшнютю, що у 81,36 % (п = 179; N = 220) хворих виявити ознаки латералiза-ци в цiй стада посттравматичного розладу свiдомостi об'ективно клiнiчно не вдавалося, а у решти — 18,64 % (п = 41; N = 220) можна було припустити домiнування сторони ураження за гемггапом.
Слiд вiдмiтити, що у 12 (5,45 %; N = 220) хворих об'ем пасивних рухiв у нижшх ынщвках у дтянках кульшових суглобiв був обмежений через виявлеш ускладнення тривалого iмобiлiзацiйного синдрому — гетеротошчш осифiкати. Цi осифкати зберiгалися в да-
них пащентав протягом усього перюду спостереження, оскшьки були незртими i, за даними шструментальних методiв дослiдження, добре кровопостачалися. Жоден пацiент, у якого вони були дiагностованi, не досяг рiв-ня ясно! свiдомостi. Бтьше того, з 24 випадкiв перманентного ВС 8 мали гетеротошчш осифiкати кульшо-вих суглобiв, 2 — колшних. У 4 iз них — двосторонньо! локалiзацii.
М'язовий тонус у вшх групах м'язiв рiзко шдвище-ний i неспецифiчно наростав при рiзних подразниках. Характер змш тонусу базово визначався як центральний пiрамiдний, хоча i мав ознаки змш за екстрашрамтним типом, особливо у пащенпв, як! знаходилися у ВС бть-ше 3 мюящв. Жодного випадку м'язово! гшотони в цiй стади травматично! хвороби у дослiджуваних хворих не дiагностовано. Загалом у дослiджуваних хворих вияв-ляли декортикацiйну i децеребрацiйну рипдшсть, яи протягом навiть доби могли змшювати одна одну. Про-те слт зазначити, що у пашентав, у яких дiагностували перманентний ВС, частота реестраци децеребрацiйного м'язового тонусу рiзко наростала i лише в подальшому доповнювалася явищами м'язово! гшотони.
Реципрокш м'язовi взаемоди порушенi. Вертикаль-ний i горизонтальний позний тонус (формування пози чи познотошчш реакци) дискоординований.
Рiвень м'язово! ригiдностi — спастики за шкалою Ашворт щоденно коливався, однак у 83,18 % (п = 183; N = 220) протягом усього перебування в ВС становив 4 бали i у 16,82 % — 3 бали за шкалою Ашворт втповтно.
Даний рiвень м'язово! спастики формував i типовий об'ем пасивних рухiв у великих i дрiбних суглобах.
Розлади просто! та складно!, поверхнево! та гли-боко! чутливостi мали грубий центральний характер i переважно проявлялися лише незначними руховими актами: втсмикування кiнцiвки, загального надмiрного здригання (стартл-рефлекс), вюцеральними рефлекса-
ми (наростання частоти серцевих скорочень, частоти дихання) та вегетативними реакцiями (гшергщроз, шд-вищення температури тла, тиску) у вiдповiдь на тривалi або штенсивш раптовi подразники, переважно больов^ без жодних ознак локалiзацii чи захисту. У деяких хворих (9,54 %; п = 21; N = 220) можна було помггити типо-ву стереотипну змшу мiмiки у виглядi «гримаси болю», залипання мигання чи, навпаки, його почастшання, що доповнювалися ледь чутним стоном.
Оцшка больово! реакци за модифшованою шкалою болю ВР1Т становила в усiх хворих у ВС штервал 3—5 балiв (макс. значення — 10 балiв).
У психоемоцшному статусi у 74,09 % (п = 163; N = 220) пащенпв виявляли повну амiмiю, навпъ на больовi подразники. Лише решта пашенпв (25,91 %) проявляли лiмбiчнi емоцiйнi реакци на повороти в лiжку, перестилання, переодягання, що за сво!м ви-раженням були варiантами «гримаси болю». Жодних психоемоцiйних реакцш диференцiацii «свш — чужий» зареестровано не було. Так само не зареестровано жод-но! поведiнковоi' реакци.
Центральш вегетативнi та нейроендокриннi по-рушення (з ознаки ураження гшоталамуса) дiагнос-тованi у 100 % хворих, мали найбшьшу варiабель-шсть за симптомами i !х поеднанням i проявлялися в основному судинно-рефлекторними, обмшно-ме-таболiчними (ендокринними) i трофiчними реакщ-ями. Найчастiшi симптоми вказаних порушень по-данi в табл. 2.
Розлади функци тазових оргашв виявленi у кожного хворого основно! групи дослiдження i мали центральний корковий генез, що ктшчно проявлялося нетри-манням сечi, калу. Симптоматика тазових розладiв була найбтьш резистентною до лiкування i у бтьшосп паць ентiв збериалася навпъ на стади перехiдних синдромiв втновлення свiдомостi.
Таблиця 2. Найтипов1ш1 вегетативн порушення й нейроендокринН розлади у пац1ент1в,
як перебували у вегетативному статус
Симптоми N %
Ппергщроз 68 30,91
Сухють шюри 75 34,09
Резистентна ппертермня 83 37,73
Ортостатичн порушення (ортостатичний колапс) 196 89,09
Нейрогiпотрофiя (втрата маси тта бтьше ыж на 25 %) 119 54,09
Артерiальна гiпертензiя в горизонтальному положены 149 67,73
Артерiальна гiпотензiя в горизонтальному положены 46 20,91
Тахiкардiя (бтьше 150 уд. за 1 хв) 172 78,18
Брадикардiя (менше 60 уд. за 1 хв) 41 18,64
Порушення менструального циклу (аменорея), ттьки жЫки* 33 15,00
Нецукровий дiабет 7 3,18
Примтка: * — в'щсоток виявлення симптому по вщношенню до усх хворих при N = 220 вказаний як 15 %, проте жнок усього в данй груш досл1дження було 33, що говорить про те, що даний симптом був виявлений у всх без винятку жнок (100 %).
Ознаки порушення в периферичнiй нервовш сис-темi починали проявлятися у хворих у персистуючому вегетативному статус (ближче до 9-го мюяця шсля тяжко! ЧМТ) чи перманентному вегетативному ста-тусi (п = 24; N = 220), мали характер вторинних змш та ускладнень травматично! хвороби i клiнiчно прояв-лялися полiрадiкулоневропатiями з вираженими гшо-трофiями м'язiв, зниженням сухожилкових рефлексiв, зниженням рашше високого м'язового тонусу на фош наростання явищ полiорганно! недостатность
Клiнiчний результат органiзацi! травматично! хвороби в стадш ВС мав оцшку за шкалою наслiдкiв Глазго в 2 бали.
Обговорення
Таким чином, отримаш результати невролопчних розладiв чутливостi, вегетативних порушень, нейро-ендокринних розладiв, порушення функцп тазових оргашв, як! були дiагностованi у пащенпв у стад!! ВС, м!грували i в стадiю акiнетичного мутизму. 1хне шдивь дуальне вираження вкладалося в загальнi кшшчш зако-ном!рносп неврологiчно!' картини, властиво! для обох цих стадш посткоматозного вщновлення свщомость Ознак ураження периферичного нейромоторного апа-рату у пацiентiв, як! перейшли з вегетативного статусу в стадш акшетичного мутизму, впродовж уше! и трива-лост виявлено не було. 1ндекс повсякденно! активност Бартел становив 0 бал!в.
Висновки
1. Кореляцшного зв'язку м!ж змшами в невроло-пчному статус!, особливо у рефлекторнш, руховш, чутливш сферах, та тривалютю перебування в данш стадп посткоматозного порушення свщомосл, а тим бшьше виходом на вищ! р!вш в!дновлено! свщомосп не встановлено.
2. Специф!чна невролопчна вогнищева симптоматика в!дсутня, а клштэ-невролопчна картина харак-теризувалася виключно тошко-функцюнальними осо-бливостями первинно уражених структур головного мозку на сегментарному та надсегментарному р!внях.
3. бдиними факторами, з якими виявлено стшкий пря-молшшний кореляцшний зв'язок прогнозу виходу з ВС на вищ! р!вш посткоматозно! свщомосп, були вар!ант клЫч-но! форми тяжко! ЧМТ ! глибина коми, що передувала ВС. Саме хвор! з комою III, спричиненою ДАП в результат! ДТП, так ! не вийшли з ВС в межах року шсля тяжко! ЧМТ. Майже кожний третш пащент вщновився лише до стану мЫмально! свщомосп, в якш залишався надал1
4. Вщмшна невролопчна картина, яка по осьовим ознакам виявлялася в динамщ в!дновлення св!домос-п, св!дчила лише за початок нового етапу/стади в!д-новлення та викривала активш зони штересу/цш для можливого/необх!дного лкувального (реабштацшно-го) впливу з метою покращення загального стану паць ента, якосп його життя ! через поки нев!дом! мехашз-ми (можливо, актив!зований чи доповнений саногенез) сприяння швидшому переходу до максимально вищого р!вня свщомость
Список лператури
1. PET scanning and neuronallossin acute vegetative state/Lau-reys S., Faymonville M.E., Moonen G. et. al. // Lancet. — 2000. — Vol. 355. — P. 1825-1826.
2. Classification of traumatic brain injury for targeted therapies / Saatman K, Duhaime A., Bullock R. et al. // J. Neurotrauma. — 2008. — 25. — P. 719-738.
3. Coma and cerebral imaging / W.F. Haupt, H.C. Hansen, R.W. Janzen, R. Firsching, N. Galldiks//Springerplus. — 2015. — Vol. 16, № 4. — P. 180-185.
4. Mechanism-based MRI classification of traumatic brain stem injury and its relationship to outcome/Mannion R, Cross J., Bradley P. et al. // J. Neurotrauma. — 2007. — Vol. 24. — P. 128-135.
5. Shulman R.G. Insights from neuroenergetics into the interpretation offunctional neuro-imaging: an alternative empirical model for studying the brain's support of behavior / R.G. Shulman, F. Hyder, D.L. Rothman // J. Cereb. Blood Flow Metab. — 2014. — Vol. 34, № 11. — P. 1721-1735.
6. Tononi G. Consciousness: here, there and every where?/ G. Tononi, C. Koch // Philos. Trans. R. Soc. Lond. B Biol. Sci. — 2015. — Vol. 19. — P. 1668-1671.
7. Максакова О.М. Командная работа как путь к возвращению сознания / О.А. Максакова // Вопросы нейрохирургии. — 2014. — Т. 78, № 1. — C. 57-69.
8. Schlaug G. Musicians and music making as a model for the study of brain plasticity / G. Schlaug // Prog. Brain Res. — 2015. — Vol. 217. — P. 37-55.
9. Пуцилло М.В., Винокуров А.Т., Белов A.I. Нeйрохiрургiчна анатомы/Шдред. акад. А.Н. Коновалова. — М., 2007.
10. Зайцев О.С., Царенко С.В. Нейрореаниматология. Выходы из комы (терапия посткоматозных состояний). — М.: Ли-тасс, 2012. — С. 24-25.
11. Laureys S., Berré J., Goldman S. Cerebral function in coma, vegetative state, minimally conscious state, locked-insyn-drome and brain-death / Vincent J.L. // 2001 Year book of Intensive Care and Emergency Medicine. — Berlin: Springer-Verlag, 2001. — Р. 386-396.
12. Педаченко Е.Г., Шлапак, И.П., Тук А.П., Пилипенко М.Н. Черепно-мозговая травма: современные принципы неотложной помощи: Уч.-метод. пособие. — К.: ЗАО «Випол», 2009. — 216с.
13. Canavero S., Massa-Micon B, Cauda F., Montanaro E. Bifocal extradural cortical stimulation-induced recovery of consciousness in the permanent post-traumatic vegetative state // J. Neurol. — 256(5). — Р. 834-6. PMID 19252808.
14. Sharova E.V., Zaitsev O.S., Korobkova E.V., Zakharo-va N.E., Pogosbekian E.L., Chelyapina M.V., Fadeeva L.M., Po-tapov A.A. Analysis of behavioral and EEG correlatives of attention in the dynamics of recovery of consciousness following severe brain injury // Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. — 2016. — 8(3). — P. 17-25.
15. Парфенов В.А. Спастичность // Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике: руководство для врачей / Под ред. О.Р. Орловой, Н.Н. Яхно. — М.: Каталог, 2001 — С. 108-123.
16. Gélinas C. Nurses' Evaluations of the Feasibility and the Clinical Utility of the Critical-Care Pain Observation Tool // Pain Management Nursing. — 2010. — 11(2). — P. 115-125.
17. Gélinas C., Arbour C. Behavioral and physiological indicators during a nociceptive procedure in conscious and unconscious me-
chanically ventilated adults: Similar or different?// Journal of Critical Care. - 2009. - 24. - 628. - P. e7-e17.
18. Gelinas C, Fillion L, Puntillo K.A. Item selection and Content validity of the Critical-Care Pain. — 2009.
19. Sherrington C, Lord S.R. Reliability of simple portable tests ofphysical performance in older people after hip fracture // Clin. Re-habil. - 2005. - 19. - P. 496-504.
20. Крылов В.В., Пирадов М.А., Белкин A.A. и др. Шкалы оценки тяжести нарушений функций центральной нервной системы// Интенсивная терапия: Национальное руководство в 2 т. / Под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - Т. 1. - С. 325-960.
21. Педаченко Е.Г., Гук А.П. Оценка качества жизни больных после черепно-мозговой травмы: современные подходы
(укр.) // Укратський нейрохiрургiчний журнал. — 2007. — № 4. — С. 40-42.
22. Потапов О.О. Особливостi процесу гемокоагуляцйу хво-рих з черепно-мозковою травмою// Укратський нейрохiрургiчний журнал. — 2000. — № 1(9).
23. Jennett B., Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage// Lancet. — 1975. — Vol. 1. — P. 480-484. PMID 46957.
24. Wright J. Glasgow Outcome Scale — Extended // Encyclopedia of Clinical Neuropsychology / Kreutzer J.S., DeLuca J., Ca-plan B. — New York, Dordrecht, Heidelberg, London: Springer Science + Business Media, 2011. — DOI: 10.1007/978-0-387-79948-3.
Отримано 12.10.2018 ■
Кулик А.В.
Научно-практический центр нейрореабилитации «Нодус», г. Бровары, Украина
Клинико-неврологические особенности пациентов в вегетативном статусе после тяжелой черепно-мозговой травмы в ходе восстановительного лечения и реабилитации
Резюме. В основу работы положены результаты диагностики, реабилитации и восстановительного лечения 220 больных с посткоматозными длительными расстройствами сознания после тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Основное внимание уделяется актуальной до сих пор теме — группе синдромов длительного угнетения сознания после тяжелой ЧМТ, а именно самому сложному из них — вегетативному статусу (ВС), в котором больные заходят на реабилитационное лечение и проходят реабилитационный маршрут. Раскрываются клинико-неврологические особенности вегетативного статуса пациентов, имевшие ключевое значение на реабилитационном маршруте, с одной стороны, для выяснения эффективности лечения, а с другой — для прогнозирования перехода на более высокие стадии посткоматозного сознания. В исследовании акцентируется на том, что корреляционная связь между изменениями в неврологическом статусе, особенно в рефлекторной, двигательной, чувствительной сферах, и продолжительностью пребывания в данной стадии посткоматозного нарушения сознания, а тем более выходом на более высокие уровни восстановленной сознания не установлена. Отмечается, что шкала/классификация Т.А. Доброхотовой лучше описывала данный уровень посткоматозного расстройства сознания, поскольку на основе движущегося признака четко отделяла данную стадию от комы и других стадий посткоматозного восстановления сознания. На основе полученных данных делается вывод об отсутствии специфической неврологиче-
ской очаговой симптоматики, а клинико-неврологическая картина характеризуется исключительно топико-функци-ональными особенностями первично пораженных структур головного мозга на сегментарном и надсегментарном уровнях. Единственными факторами, с которыми выявлена устойчивая прямолинейная корреляционная связь прогноза выхода из ВС на высшие уровни посткоматозного сознания, были вариант клинической формы тяжелой ЧМТ и глубина комы, предшествовавшей ВС. Именно больные с комой III, вызванной ДАП в результате ДТП, так и не вышли из ВС в пределах года после тяжелой ЧМТ. Почти каждый третий пациент восстановился только до состояния минимального сознания, в котором находился в дальнейшем. Отличная неврологическая картина, которая по осевым признакам проявлялась в динамике восстановления сознания, свидетельствовала только о начале нового этапа/ стадии восстановления и обнаруживала активные зоны интереса/цели для возможного/необходимого лечебного (реабилитационного) воздействия с целью улучшения общего состояния пациента, качества его жизни и через пока неизвестные механизмы (возможно, активизирован или дополнен саногенез) содействия более быстрому переходу к максимально высокому уровню сознания. Ключевые слова: вегетативное состояние; черепно-мозговая травма; посткоматозные нарушения сознания; реабилитационный маршрут; клинико-неврологическая картина; особенности вегетативного статуса
O.V. Kulyk
Scientific and Practical Center of Neurorehabilitation "Nodus", Brovary, Ukraine
Clinical and neurological features of patients in a vegetative state after severe traumatic brain injury during restorative treatment and rehabilitation
Abstract. The work is based on the results of diagnosis, rehabilitation and restorative treatment of 220 patients with postcoma long-term disorders of consciousness after severe traumatic brain injury (TBI). The main attention is paid to the currently relevant topic — a group of syndromes of prolonged depression of consciousness after severe TBI, namely the most difficult of
them — the vegetative state, in which patients are admitted for rehabilitation treatment and undergo a rehabilitation route. The clinical and neurological features of the vegetative state of patients which were of key importance on the rehabilitation route were revealed, on the one hand, to determine the effectiveness of treatment, and, on the other hand, to predict the transition
to higher stages of post-coma consciousness. The study focuses on the fact that there was no correlation between changes in neurological status, especially reflex, motor, sensitive spheres, and duration of stay in this stage of post-coma disorder of consciousness, and even more so, access to higher levels of restored consciousness. It is noted that the scale/classification of T.A. Dobrokhotova better described this level of post-coma disorder of consciousness, since, based on the key sign, this stage was clearly distinguished from coma and other stages of post-coma consciousness recovery. Given the obtained data, it is concluded that there are no specific neurological focal symptoms, and the clinical and neurological presentation is characterized exclusively by the topical and functional features of the initially affected brain structures at the segmental and suprasegmental levels. The clinical form of severe TBI and the depth of coma that preceded the vegetative state were the only factors with which the prognosis of an exit from the vegetative state to the highest levels of
post-coma consciousness had a stable rectilinear correlation. It was the patients with coma III caused by the diffuse axonal injury as a result of road accident, who did not awake from coma within a year after severe traumatic brain injury. Almost every third patient recovered only to a state of minimal consciousness, in which he stayed since then. Different neurological presentation, which was manifested in the dynamics of the consciousness restoration by axial signs, indicated only the beginning of a new stage/recovery stage and revealed active areas of interest/ goal for possible/necessary therapeutic (rehabilitation) effect in order to improve the patient's general condition, quality of life and, while the mechanisms are unknown (perhaps. activated or supplemented sanogenesis), to promote a faster transition to the highest possible level of consciousness.
Keywords: vegetative state; traumatic brain injury; post-coma disorders of consciousness; rehabilitation route; clinical and neurological presentation; features of vegetative state
