CC BY
16
Орипнальш дозддження
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616-073.756.8:616.831-001:616.8-009.83.004.67 DOI: 10.22141/2224-0586.7.94.2018.150825
Кулик О.В.
Науково-практичний центр нейрореаблгтацп «Нодус», м. Бровари, Укра'на
Особливост кореляцп даних нейровiзуалiзацiйних дослiджень у хворих з посттравматичними розладами св^омост та стадiями TT вiдновлення
Резюме. Проведено аналiз обстеження 220 хворих з посткоматозними порушеннями свiдомостi на рiзних стадiях и вiдновлення тсля тяжког черепно-мозковог травми. З'ясовано клшчт коре-ляти стадш вiдновлення свiдомостi з даними комn'ютерно-томографiчних дослiджень. Виявлет особливост^ що демонструють сильну кореляцЮ саме дифузних оргатчних змш головного мозку, i динамка стадшного вiдновлення свiдомостi, що лд враховувати для вибору тактики iлкувальног стратеги на етат реабштаци.
Ключовi слова: черепно-мозкова травма; кома; посткоматозт порушення свiдомостi; комп Ютерна томографiя; нейрореабштащя
Вступ
Можливосп нейрохрурги та нейрореашмаци дозволяють зберегти життя хворих тсля тяжко! че-репно-мозково! травми (ЧМТ). У багатьох випадках на момент виходу пащенпв з посттравматично! церебрально! коми дiагностують тривалi розлади свь домостi (вщ 1 мюяця до деюлькох рокiв), яю без по-вного раннього вщновного лiкування закiнчуються летально. Цi хворi демонструють високий прогноз щодо вщновлення свiдомостi та функцiональних можливостей, що дозволяють !м iнтегруватися в сощ-альне середовище. Число таких пащенпв з року в рiк збшьшуеться, реабiлiтацiя викликае значнi труднощi, а дороге лжування в основному е недоступним [11].
Однак через те, що нейрофiзiологiчнi показни-ки поки спорадично використовуються для визна-чення тактики та лiкувально! стратеги вщносно до подiбних хворих на етат, коли вс нейрохiрургiчнi та реашмацшш заходи завершенi i в основному ба-зуються на даних нейровiзуалiзуючих дослiджень, з'ясування особливостей кореляц!! отриманих результата зi стад1ями вщновлення свщомосп мае важливе значення для клшчно! практики i обГрун-тування проведення раннк реабiлiтацiйних заходiв.
Хоча комп'ютерна томограф1я (КТ) головного мозку залишаеться високоiнформативним мето-
дом дослщження органiчних змш головного мозку в ycix перiодах ЧМТ [12], ниш велика увага придь ляеться пошуку нових дiагностичних можливостей даних методу дiагностики саме в контекстi завдань нейрореабштацп [7]. Тому дослiдження кореляцш мiж стад1ями вiдновлення свiдомостi та даними КТ викликае неабиякий штерес [4].
Мета роботи: з'ясувати особливост резyльтатiв комп'ютерно-томографiчних дослiджень у пащен-тiв пiсля ЧМТ на рiзних стад1ях посткоматозного посттравматичного вщновлення свщомосп пщ час реабiлiтацiйного лiкyвання.
Матерiали та методи
В основу роботи покладено аналiз 220 хворих з травматичними посткоматозними розладами свщо-мосп, якi обстежувалися i проходили курси нейроре-абiлiтацiйного лiкyвання в ДУ «1нститут нейрохiрyр-ri! iм. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра!ни» та в ТОВ «Науково-практичний центр нейрореабштацп «Нодус» з ачня 2007 по липень 2018 року включно.
Кожному пащенту було проведено КТ-дослщження головного мозку. Усi хворi (100 %, n = 220) з моменту поди — у найгостршому та го-строму перiодi травматичного захворювання чи гострого пошкодження мозкового кровооб^
© «Медицина невiдкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyh sostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Кулик Олександр Васильович, кандидат медичних наук, ТОВ «Науково-практичний центр нейрореабштацп «Нодус», вул. ГероТв УПА (Кирпоноса), 7а, м. Бровари, КиТвська обл., 07400, УкраТна; e-mail: a.kulyk@nodus.ua
For correspondence: 0. Kulyk, PhD, Scientific and practical center of neurorehabilitation "Nodus", Heroyiv UPA st., 7a, Brovary, Kyiv region, 07400, Ukraine; e-mail: a.kulyk@nodus.ua
(ГПМК) — знаходилися в реанiмацiйному вщдшен-Hi л^вально! установи i перебували в церебральнш KOMi не менше 10 дiб з моменту ЧМТ чи ГПМК.
У середньому на кожен випадок посткоматозного стану в межах 12 мгсяцш з моменту тяжко! ЧМТ припадало 3 КТ-дослщження, загалом 855 дiaгнос-тичних процедур.
Середнiй вiк хворих становив 36 роюв (х = 36,04; а ± 16,2; m = 1,09); чоловЫв — 85 % (n = 187), жг-нок — 15% (n = 33). Сшввщношення ж1нок до чо-ловЫв в дaнiй групi дослщження становило 1 : 5,67, що свщчить про те, що чоловiки майже у 6 рaзiв час-тше отримували тяжку черепно-мозкову травму, нгж ж1нки.
КТ/спiрaльну комп'ютерну томогрaфiю (СКТ) головного мозку проводили в кютковому та парен-хiмaтозному режимах, використовуючи стaндaртнi укладки.
Трaвмaтичнi пошкодження мозку зазначали як первиннi або вториннi [3, 6]. Первинш: дглянки забоев речовини твкуль мозку, мозочка, розчавлен-ня, контузiй, переломи кiсток, дифузне аксональне пошкодження, дiлянки забо!в стовбура мозку. Вто-риннi (виникали внаслщок первинних): внутрш-ньочерепнi гематоми/крововиливи, набряк/набу-хання, гiпоксiя, iшемiя, гiдроцефaлiя.
Основними показаннями для проведення КТ/ СКТ були: рiвень свiдомостi нижче 14 бaлiв за шкалою коми Глазго, вщсутнють контакту з пащентом, нaявнiсть та утримання вогнищевого невролопч-ного дефiциту, ознаки перелому юсток основи та склепiння черепа, негативна динамжа вогнищево! симптоматики чи рiвня свiдомостi пщ час реабш-тацшного та вщновного лiкувaння, оцiнкa динамжи первинних i вторинних травматичних змш головного мозку, 3D-моделювaння юсткових тсляопера-цiйних дефектiв черепа для подальшо! реконструктивное х1рургГ! з метою виявлення iнтрaкрaнiaльних сторонни предмета (металевих — у випадках вогне-пальних поранень голови), а також визначення по-ложення вентрикулярного катетера л^орошунту-ючо! системи. Обмежень для проведення КТ/СКТ головного мозку у дослщжуваних хворих не вщмь чалось, оскшьки нaвiть пaцiенти, якГ тривало потре-бували киснево! пщтримки та штучно! вентиляцп легень, не мали жодних клГнГчних чи техшчно-ор-гашзацшних протипоказань для цього обстеження.
Статистичну обробку отриманих даних проводили на основГ роботи з електронними таблицями та базами даних, з використанням пакета прикладних програм Statistica 10 SPSS, лщензшного програмного забезпечення Excel 2010—2013 i Biostat 3.03, в середо-вищГ Windows 7 Professional 2013, MAC OS 2018. Опи-сова статистика (вибiркове середне арифметичне, частка, помилка середньо!, стандартне вщхилення, довГрчий iнтервaл тощо) з елементами вaрiaщйно! статистики i розрахунком частотних характеристик дослiджувaних покaзникiв (у %), середнк величин (середньо! арифметично! — Х) та ощнки 1х вaрiaбель-носп (середне квадратичне вiдхилення — а), середньо! похибки показниюв (m) здiйснювaлись за прий-
^т
нятими методиками вщповщно до методолопчних вимог до статистичних метод1в 1 пщход!в, прийнятих в 1998 рощ на М!жнародному конгрес1 з гармошзаци статистики кл1н1чних дослщжень [9].
Результати
Вщповщно до мети досл1дження було проведено обстеження пащенпв, як1 перенесли посткоматозне порушення св1домост1 на р1зних стад1ях !! вщнов-лення тсля тяжко! ЧМТ.
Було проанал1зовано випадки КТ-д1агностики у пац1ент1в з тривалими порушеннями св1домост1 п1сля церебрально! коми, показання до проведення даного обстеження було роздалено на три клтчш групи:
1. Планове з'ясування динамжи посттравма-тичних зм1н головного мозку тд час в1дновлення св1домост1.
2. Гострий прояв кл1н1чних ознак наростання внутршньочерепно! гшертензп на будь-як1й 1з ста-д1й в1дновлення св1домост1.
3. Негативна динамжа невролопчно! загально-мозково! симптоматики, швидкий регрес досягну-того р1вня св1домост1.
Розпод1л кл1н1чних груп показань до КТ головного мозку залежно вщ стад1й посткоматозного вщнов-лення свщомосп подано в табл. 1. Як з'ясувалося, у переважнш бшьшосп випадк1в — 80,12 % (п = 685) дослщження проводилося в плановому порядку на тл1 в1дносного стабшьного загального стану пащ-ент1в. Лише у 17,54 % (п = 150) та 2,34 % (п = 20) показаннями для його проведення додатково були попршення стану пац1ент1в в динамщ в1дновлення св1домост1 п1сля тяжко! ЧМТ.
Анал1з частоти використання КТ вщповщно до стад1й посткоматозного порушення свщомосп св1дчить про вщносно р1вном1рне залучення даного променевого методу д1агностики в план обстеження пащенпв включно до стад!! мовленнево-рухово! сплутаност1 свщомосп з внутр1шьостад1йними, ста-тистично незначимими коливаннями к1лькост1 цих дослщжень. Починаючи з амнестично! сплутаност1 св1домост1, кшьюсть призначених СКТ головного мозку р1зко знижуеться на користь магн!гно-резо-нансно! томограф!! головного мозку.
Вивчення результапв проведених КТ головного мозку з метою виявлення шформативних особли-востей врештьрешт звелося до з'ясування пост-травматичних вогнищевих ! дифузних змш паренхь ми мозку на р!зних стад!ях в!дновлення свщомосп (р!вноц!нно розглядалися вс! випадки, коли хвор! досягли конкретно! стад!! ! рухалися дал! до вищо-го р!вня ! т!, як! досягли, але залишилися на певн!й стад!! в межах 1 року з моменту тяжко! ЧМТ, !х КТ-зм!ни групувалися пщ ус!ма пройденими та здобу-тими стад!ями в!дновлення св!домост! за Доброхо-товою Т.А., 1985).
Вщповщно до прийнятих класиф!кац!й [2], що видшяють легкий, середн!й ! тяжкий стутнь пост-травматичних КТ змш головного мозку, легкими вогнищевими посттравматичними зм!нами вважа-ють наявн!сть однорщного зниження щ!льност! (20—
28 Н) в кор! i п!дк!рков!й 6!л!й речовинi без ч!тких меж, част!ше в полюсно-базальних вщдшах лобових ! скроневих частках мозку без рубцево-злукових зм!н, к!стозних порожнин, грубо! атроф!!. Середньотяж-к! — локальш зм!ни в!д 2,5—4,5 см в д!аметр! з б!льш ч!тко обмеженими д!лянками понижено! щ!льност! (18—25 Н) в кор! та прилеглш б!лш речовин! лобо-во!, скронево! часток, як! займають частину чи весь !х полюс, досягаючи нерщко передн!х ! нижн!х рог!в шлуночково! системи з можливими к!льцепод!б-ними пнями чи тяжистими структурами незначно шдвищено! щ!льност!, що вказують на невиражеш сполучнотканинн! рубцев! процеси ! к!стозн! порож-нини невеликого д!аметра, як! найчаст!ше розмщу-ються в периферичних в!дд!лах п!вкуль. При цьому так! явища пом!рно впливають на лжворш простори. Тяжкими вогнищевими посттравматичними змша-ми визнавали т!, що характеризувалися поширени-ми зонами (б!льше 4,5 см в д!аметр!) нер!вном!рного пониження щ!льност!, в яких вид!ляли високощ!льн! утворення р!зно! форми та розм!р!в, що свщчить про наявшсть виражених гл!альних рубц!в, сполучнот-канинних, юстозних (поренцефал!чних) порожнин в д!лянках рубцево-злукових, атроф!чних зм!н з частою деформащею не т!льки шлуночюв (пщтягуван-ня), а й шших структур мозку.
За дифузн! посттравматичн! зм!ни легкого сту-пеня, як прийнято, свщчила поширена невиражена атрофш кори ! б!ло! речовини мозку з незначним розширенням шлуночково! системи, субарахно-!дальних простор!в (до 1—2 мм). Середньотяжш дифузн! змши мали вигляд значного розширення
шлуночково! системи, субарахно!дальних просто-р!в (до 4 мм) !з загальним зниженням щ!льност! мозково! тканини на 2—4 Н. Тяжкими посттравматичш дифузн! змши вважалися, коли КТ-картина характеризувалася вкрай вираженим розширенням шлуночково! системи, субарахно!дальних просто-р!в (б!льше 4 мм), тотальним зниженням щшьносп мозково! речовини б!льше 5 Н [5].
Розпод!л випадк!в за ступенем тяжкост! виявле-них вогнищевих ! дифузних порушень в речовин! мозку залежно вщ стад!! посткоматозного вщнов-лення свщомосп подано в табл. 2.
Як свщчать дан! табл. 2, у дослщжуваних хворих з р!зними посткоматозними станами вогнищевих змш легкого ступеня зареестровано не було. У пе-реважн!й б!льшост! хворих д!агностовано вогнищев! посттравматичн! зм!ни середнього ступеня тяжкост!, як! комбшувалися з дифузними змшами легкого ! середнього ступеня тяжкост!. Саме так! пащенти демонстрували впевнену динам!ку вщновлення свь домост! до максимально високого р!вня.
Детальшше розпод!л виявлених КТ результат!в залежно вщ стад!! посткоматозного вщновлення свь домост! подано на рис. 1.
Згщно з рис. 1, у хворих, у яких упродовж 12 мь сящв з моменту тяжко! ЧМТ в!дм!чалося вщнов-лення свщомосл з стад!! вегетативного статусу до синдрому ясно! свщомосп, в основному виявляли вогнищев! зм!ни середньо! тяжкост! та легю дифузн! посттравматичн! КТ-змши. Однак серед цих хворих також спостер!галися випадки комб!нац!! вогнищевих посттравматичних зм!н середньо! тяжкост! з
Таблиця 1. Розподл клЫчних груп показань до призначення КТ головного мозку
в динамц вдновлення свдомост
Кл^чж групи показань до проведення КТ головного мозку Планове з'ясування динамки посттравматичних змш головного мозку пщ час вщновлення свщомосл Гострий прояв кл^чних ознак наро-стання внутршньо-черепноУ ппертензп на будь-якш iз стадш вщновлення свщомосл Негативна динамка невролопчноУ загальномозковоУ симптоматики, швидкий регрес досягнутого рiвня свщомосл
Стади посткоматозного вщновлення свщомосл та кшькють хворих, як дмшли до даноТ стади протягом часу до^дження, п (%) 1-ВС (п = 220) 220 (100) 63 (28,64) 0 (0)
2А-АКМ (п = 196) 78 (39,8) 14 (7,14) 3 (1,53)
2Б-ГКМ (п = 181) 81 (44,75) 2 (1,1) 5 (2,76)
3А-АКМ з ЕР (п = 175) 32 (18,29) 7 (4) 7 (4)
3Б-ГКМ з ЕР (п = 170) 61 (35,88) 5 (2,94) 1 (0,59)
4-М з РМ (п = 167) 42 (25,15) 9 (5,39) 2 (1,2)
5-ДМ (п = 161) 96 (59,63) 8 (4,97) 2 (1,24)
6А-СПС з А (п = 138) 38 (27,54) 42 (30,43) 0 (0)
6Б-МРСС (п = 112) 23 (20,54) 0 (0) 0 (0)
6В-АСС (п = 93) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
7А-ДС (п = 72) 14 (19,44) 0 (0) 0 (0)
7Б-КС (п = 56) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
8-ЯС з КЕР (п = 46) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Усього 685 150 20
Примтки: 1-ВС — вегетативний статус; 2А-АКМ — акнетичний мутизм; 2Б-ГКМ — пперюнетичний мутизм; 3А-АКМ з ЕР — акнетичний мутизм з емощйними реакциями; 3Б-ГКМ з ЕР — пперюнетичний мутизм з емоцйними реакц'тми; 4-М з РМ—мутизм з розумнням мовлення; 5-ДМ—дезнтеграц^я мовлення; 6А-СПС з А — сплутансть свдомост з аспонтаннстю; 6Б-МРСС — мовленнево-рухова сплутансть свщомосл; 6В-АСС — амнестична сплутансть св'щомост'г, 7А-ДС — дисмнестичний синдром; 7Б-КС — Корсамвський синдром; 8-ЯС з КЕР — синдром ясно)' свщомосл.
Таблиця 2. Розподл випадмв залежно вД тяжкост виявлених посттравматичних КТ-змн та стади посткоматозного вДновлення свДомост за Т.А. Доброхотовою (1985)
Стади посткоматозного КТ-змши, що були виявлеш в динамiцi вiдновлення свiдомостi
вiдновлення свiдомостi пiсля тривалоУ посттравматичноУ коми i характеризували вiдповiдну
та кшьмсть хворих, стадiю посткоматозного стану
яю дмшли до дано1 стади протягом часу дослщження (досягли i пройшли + досягли i лишилися) £ Ъ о с * оЕ Вогнищевi посттравматичн змши Дифузш посттравматичн змши
Л С Т Л С Т
% N % N % N % N % N % N
1-ВС (п = 220) Л 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0
С 80,45 177 32,27 71 32,73 72 15,45 34
Т 19,55 43 0,00 0 8,64 19 10,91 24
2А-АКМ (п = 196) Л 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0
С 78,06 153 31,12 61 32,65 64 14,29 28
Т 21,94 43 0,00 0 12,76 25 9,18 18
2Б-ГКМ (п = 181) Л 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0
С 80,11 145 35,91 65 31,49 57 12,71 23
Т 19,89 36 3,87 7 11,60 21 4,42 8
3А-АКМ з ЕР (п = 175) Л 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0
С 80,57 141 37,71 66 32,00 56 10,86 19
Т 19,43 34 5,71 10 10,86 19 2,86 5
3Б-ГКМ з ЕР (п = 170) Л 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0
С 81,18 138 42,35 72 30,59 52 8,24 14
Т 18,82 32 9,41 16 7,65 13 1,76 3
4-М з РМ (п = 167) Л 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0
С 82,63 138 47,90 80 28,74 48 5,99 10
Т 17,37 29 8,98 15 6,59 11 1,80 3
5-ДМ (п = 161) Л 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0
С 85,71 138 51,55 83 28,57 46 5,59 9
Т 14,29 23 8,70 14 5,59 9 0,00 0
6А-СПС з А (п = 138) Л 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0
С 93,48 129 58,70 81 28,99 40 5,80 8
Т 6,52 9 3,62 5 2,90 4 0,00 0
6Б-МРСС (п = 112) Л 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0
С 96,43 108 66,07 74 28,57 32 1,79 2
Т 3,57 4 1,79 2 1,79 2 0,00 0
6В-АСС (п = 93) Л 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0
С 100,00 93 66,67 62 30,11 28 3,23 3
Т 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0
7А-ДС (п = 72) Л 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0
С 100,00 72 66,67 48 30,56 22 2,78 2
Т 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0
7Б-КС (п = 56) Л 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0
С 100,00 56 73,21 41 26,79 15 0,00 0
Т 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0
8-ЯС з КЕР (п = 46) Л 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0
С 100,00 46 91,30 42 8,70 4 0,00 0
Т 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0
Примтки: 1-ВС — вегетативний статус; 2А-АКМ — акнетичний мутизм; 2Б-ГКМ — пперк'нетичний мутизм; 3А-АКМ з ЕР — акнетичний мутизм з емоц'/йними реак^ями; 3Б-ГКМ з ЕР — пперк'шетичний мутизм з емоцйними реак^ями; 4-М з РМ—мутизм з розум'1нням мовлення; 5-ДМ—дез'нтегра^я мовлення; 6А-СПС з А — сплутансть свДомост з аспонтанн/стю; 6Б-МРСС — мовленнево-рухова сплутансть свДомост; 6В-АСС — амнестична сплутансть свДомост'1; 7А-ДС — дисмнестичний синдром; 7Б-КС — Корсак'вський синдром; 8-ЯС з КЕР — синдром ясно!' свДомост'1; Л — легкий ступнь тяжкост'1; С — середнй ступнь тяжкост'1; Т — тяжкий ступнь тяжкост'1.
Л С Т
1-ВС (п = 220)
Л С Т
2А-АКМ (п = 196)
Л С Т 2Б-ГКМ (п = 181)
Л С Т
3А-АКМ з ЕР (п = 175)
Л С Т 3Б-ГКМ з ЕР (п = 170)
Л С Т
4-М з РМ (п = 167)
Л С Т
5-ДМ (п = 161)
Л С Т
6А-СПСзА (п = 138)
Л С Т
6Б-МРСС (п = 112)
Л С Т
6В-АСС (п = 93)
Л С Т
7А-ДС (п = 72)
Л С Т
7Б-КС (п = 56)
Л С Т
8-ЯСзКЕР (п = 46)
Стадп посткоматозного вщновлення свщомост та кшькють хворих, як д1йшли до даноТ стадп протягом часу досл1дження (досягли I пройшли + досягли I лишилися)
Вогнищев1 зм1ни: легк1 ■ Вогнищев1 зм1ни: тяжк1 Дифузн1 зм1ни: середнього ступеня тяжкост1
Вогнищев1 зм1ни: середнього ступеня тяжкост1 Дифузн1 зм1ни: легк1 ■ Дифузн1 зм1ни: тяжк1
Рисунок 1. Розподл ступеня тяжкост виявлених посттравматичних КТ-змiн залежно вд стадп посткоматозного вдновлення свдомост за Т.А. Доброхотовою (1985) у межах 1 року псля тяжко) ЧМТ
середньотяжкими дифузними КТ-змшами, проте в такому раз! на максимальне вщновлення цих па-щенпв треба було майже в два рази ^ > 1,91) б!ль-ше часу (до 6 мгсящв в першому випадку ! майже до 12 мгсящв — у другому).
Пащенти, у яких ф!ксували комб!нац!ю вогни-щевих КТ-змш середньо! тяжкост! з тяжкими дифузними посттравматичними зм!нами, в даному дослщженш вщновитися вище стад!! мовленнево-рухово! сплутаност! св!домост! в межах року з моменту тяжко! ЧМТ не змогли.
Незважаючи на р!зш чисельш коливання ви-падк!в комб!нац!! тяжких вогнищевих змш з легкими, середньотяжкими та тяжкими дифузними КТ-змшами на кожнш з! стад!й, до 6Б стад!! включно, !мов!рн!сть мати якгсшший р!вень посткоматозно! свщомосп була вищою у хворих, в яких тяжи вогни-щев! зм!ни комб!нувалися з легкими дифузними. У вегетативному стан! лишилися т пащенти, результата КТ яких свщчили про наявнгсть тяжких вогнищевих та тяжких дифузних посттравматичних змш головного мозку. Лише окрем! з них (6,12 %; п = 12) в межах 1 року з моменту тяжко! ЧМТ досягли стад!! акшетичного мутизму.
Перетворивши все вищеописане в кореляцшш залежност!, використавши логарифм!чний масштаб (Log10), встановили, що для прогнозу виходу на висок! р!вш свщомосп, так само як ! залишитися у ВС, найб!льше значення мав лише ступ!нь тяжкост! дифузних посттравматичних змш (рис. 2), хоча гснуюч! л!тературш джерела вказують на вщсутнгсть залежност! морфолог!чних змш в речовиш мозку ! р!вня посттравматично! св!домост! [1, 8, 10].
Чим тяжчий стутнь дифузних посттравматичних змш, тим з б!льшою !мов!рнгстю пац!ент зали-
шиться у вегетативному стан!, навиъ якщо р!вень вогнищевих зм!н е середньотяжким. I навпаки, чим легший ступ!нь дифузних посттравматичних змш, тим в!рогщнгсть досягти максимального якгсного р!вня свщомосп е б!льшою, незважаючи нав!ть на тяжи вогнищев! зм!ни.
8 Л
8 С
8 т1-ВС Л 1-ВС С
7Б Т 7Б С 7Б Л 7А Т 7А С
7А Л 6В Т 6В С 6В Л
6Б Т
6Б С
6Б Л
1000
1-ВС Т 2А Л
2А С 2А Т 2Б Л 2Б С 2Б Т
3А Л
3А С 3А Т
3Б Л 3Б С 3Б Т
6А С
6А Л
5 Т 5 С
5 Л
Вогнищев1 зм1ни: легк1 Вогнищев1 зм1ни: тяжк1 Дифузж зм1ни: середнього ступеня тяжкост1
Вогнищев1 зм1ни: середнього ступеня тяжкост! Дифузж зм1ни: легк1 Дифузн1 зм1ни: тяжк1
Рисунок 2. Обернена залежнсть в логарифмiчному масштабi впливу ступеня тяжкост КТ посттравматичних змн на рiвень якост посткоматозно)' свдо-мост в динамц и вдновлення (п = 220)
Висновки
В результат! проведеного досл1дження встано-вили, що, незважаючи на р1зш чисельн1 коливан-ня випадк1в комбшацп тяжких вогнищевих зм1н з легкими, середньотяжкими та тяжкими дифузни-ми КТ-змшами на кожн1й з1 стадш, до 6Б стади включно, 1мов1ршсть мати як1сн1ший р1вень посткоматозно! свщомосп була вищою у хворих, в яких тяжи вогнищев! змши комбшувалися з легкими дифузними.
Протягом перюду спостереження у вегетативному стан! залишалися т! пац!енти, результати КТ яких свщчили за наявн!сть тяжких вогнищевих та тяжких дифузних посттравматичних зм!н головного мозку. Лише окрем! з них (6,12 %, п = 12) в межах 1 року з моменту тяжко! ЧМТ досягли стади акше-тичного мутизму.
Таким чином, проведення КТ на р!зних стад!ях посткоматозного вщновлення свщомосп у хворих тсля ЧМТ е не ттьки кл!н!чно !нформативним, а перш за все розкривае нов! можливосп методу в ход! вибору тактики та стратег!! реабштацшного лкування.
Конфлжт 1нтерес1в. Автор заявляе про вщсутнють конфл!кту !нтерес!в при пщготовщ дано! статп.
Список лiтерaтури
1. Кондратьева Е.А Вегетативное состояние: диагностика, интенсивна терапия, прогнозирование исхода: Дис... на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. — СПб., 2004. — С. 91-92.
2. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Ней-ротравматология: Справочник. — М.: Вазар-Ферро, 1994. — С. 354-355.
3. Гринберг М.С. Нейрохирургия: Пер. с англ. — М.: Мед-пресс-информ, 2010. — 679 с.
4. Матяш М.Н. Современные томографические методы визуализации изменений в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы//Променева дiагностика, проме-нева тератя. — 2011. — С. 11-15.
5. Променева дiагностика: В 2 т. / Коваль Г.Ю., Сива-ченко Т.П., Мечов Д.С. та т. / За ред. Г.Ю. Коваль. — К.: Орбис, 2002. — Т. II. — С. 332-342.
6. Andriessen C.J.M.T., Jacobs B, Vos E.P. Clinical characteristics and pathophysiological mechanisms of focal and diffuse traumatic brain injury // J. Cell. Mol. Med. — 2010. — Vol. 14, № 10.
7. Conde V., Andreasen H.S., Petersen H.T., Larsen B.K., Madsen K., Andersen W.K., Akopian I., Madsen H.K., Hansen P.C., Poulsen I., Kammersgaard P.L., Siebner R.H. Alterations in the brain's connectome during recovery from severe traumatic brain injury: protocol for a longitudinal prospective study // BMJ Open. — 2017. — Vol. 7, № 6.
8. Dance F., Brule J.F., Haddad K. Chronic vegetative state after severe head injury: clinical study; electrophysiological invastigations and CTscan in 15 cases // Neurosurg. Rev. — 1989. — 12(Suppl. 1). — Р. 477-499.
9. ICH Guidelines // Good Clin. Pract. J. — 1998. — Vol. 5, № 4. — P. 27-37.
10. Kinney H.C. Neuropathology of the persistent vegetative state — a review / H.C. Kinney, M.A. Samuels // J. Neurophatol. Exp. Neurol. — 1994. — 53. — Р. 548-558.
11. Steppacher I., Kaps M., Kissler J. Will time heal?A long-term follow-up of severe disorders of consciousness // Ann. Clin. Transl. Neurol. — 2014. — Vol. 1, № 6. — Р. 401-408.
12. Yao J., Wang V.L. Photoacoustic brain imaging: from microscopic to macroscopic scales// Neurophotonics. — 2014. — Vol. 1, № 1.
Отримано 09.09.2018 ■
Кулик А.В.
Научно-практический центр нейрореабилитации «Нодус», г. Бровары, Украина
Особенности корреляции данных нейровизуализационных исследований у больных с посттравматическими расстройствами сознания и стадиями его восстановления
Резюме. Проведен анализ исследования 220 больных с посткоматозными нарушениями сознания на разных стадиях его восстановления после тяжелой черепно-мозговой травмы. Выяснены клинические корреляты стадий восстановления сознания с данными компьютерно-томографических исследований. Выявлены особенности, демонстрирующие сильную корреляцию именно диффуз-
ных органических изменений головного мозга, и динамика стадийного восстановления сознания, что следует учитывать для выбора тактики и лечебной стратегии на этапе реабилитации.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма; кома; посткоматозные нарушения сознания; компьютерная томография; нейрореабилитация
O.V. Kulyk
Scientific and Practical Center for Neurorehabilitation "Nodus", Brovary, Ukraine
Features of the correlation of neuroimaging data in patients with post-traumatic disorders of consciousness and the stages of its recovery
Summary. The analysis of a survey of 220 patients with post-coma disorders of consciousness at different stages of its recovery after severe traumatic brain injury was carried out. The clinical correlates of the stages of recovery of consciousness and the data of computed tomography were identified. The revealed features demonstrating a strong correlation be-
tween diffuse organic changes of the brain and the dynamics of the staged recovery of consciousness should be taken into account when choosing treatment strategy at the rehabilitation stage.
Keywords: traumatic brain injury; post-coma disorders of consciousness; computer tomography; neurorehabilitation
