CC BY
34
Орипнальна стаття = Original article = Оригинальная статья
УДК 616-072.7-009.2:616.831-001-036.17
Оцшка шформативносп нейроф1зюлопчних метод1в д1агностики стану сенсомоторноУ системи хворих у тдгострому пер1од1 тяжкоУ черепно-мозковоУ травми
Кулик О.В.1, Третьякова А.1.2
1 ТОВ «Науково-практичний центр нейрореабштацп «Нодус», Бровари, КиТвська обл.
2 Вщдтення функцюнальноТ дiагностики 1нститут нейрохiрурпТ iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
Над1йшла до редакцп 16.09.15. Прийнята до публ1кацп 21.12.15.
Адреса для листування:
Третьякова Альб1на 1гор1вна, Вддлення функц'юнально)' д1агностики, 1нститут нейрох1рурп1 ¡м. акад. А.П. Ромоданова, вул. Платона Майбороди, 32, Ки/в, Укра/на, 04050, e-mail: [email protected]
Мета дослшження: визначити шформатившсть полiмодальних викликаних потенцiалiв як предикторiв в^новлення свщомост у хворих, як перебувають у вегетативному стаж (ВС), та терапевтичних можливостей транскрашальноТ магштноТ стимуляцií (ТМС) проекцiйних зон кори великого мозку для ранньоТ реабiлiтацiТ хворих тсля тяжкоТ черепно-мозковоТ травми (ЧМТ).
Матерiали i методи. Обстеженi в динам^ 150 хворих за тяжкоТ ЧМТ, як перебували в комi понад 10 дiб. Вiк хворих у середньому (22,9±6,66) року; чоловiкiв — 108 (72%), жшок — 42 (28%). Використаш методи: комплексне клЫчне обстеження, нейровiзуалiзацiйнi, нейрофiзiологiчнi (НФ) з реестрашею моторних (МВП) i соматосенсорних (ССВП) викликаних потенцiалiв. Всiм хворим проведена ТМС в проекци префронтальноТ кори i стовбура головного мозку.
Результати. Залежно вщ ступеня вщновлення функцiй центральноТ нервовоТ системи (ЦНС) хворi розподiленi на 2 групи: 122 (81,3%) пашенти (I група) протягом 3 м^ вийшли з ВС до рiзного рiвня свщомост^ у 28 (18,7%) хворих (II група) — збер^ся ВС.
Вщхилення ССВП виявленi у 60% пащен^в, зменшення амплiтуди, збiльшення латентностi, полiфазна форма МВП — у 88%. У хворих II групи вщхилення МВП та ССВП бтьш виражеш (р<0,05).
Пiсля комплексного лiкування з використанням програми ТМС вiдзначенi позитивы змши амплiтудно-часових характеристик полiмодальних викликаних потенцiалiв, зниження моторного порогу при ТМС переважно у хворих I групи.
Висновки. Застосування комплексно'!' кл^чноТ та НФ дiагностики дозволило визначити ступшь порушення функцiй кори великого мозку та провщникового апарату ЦНС, оцшити можливостi Тх вiдновлення. Включення до програми ранньоТ реабiлiтацiТ лкувальноТ ТМС дозволило досягти позитивних результа^в у виглядi пiдвищення рiвня свщомосп та нормалiзацiТ показникiв сенсомоторноТ системи.
Ключовi слова: черепно-мозкова травма; посткоматозн/ синдроми; д/агностика; викликан': потенц/али.
УкраТнський нейрохiрургiчний журнал. — 2016. — №1. — С.67-72.
Evaluation of the informative value of the neurophysiological methods of somatomotor system condition diagnosis in patients during the subacute period of severe traumatic brain injury
Oleksandr Kulyk, Albina Tretiakova
1 Neurological and Neurosurgical Rehabilitation Research Centre, Brovary, Kiev Oblast, Ukraine
2 Functional Diagnostics Department, Romodanov Neurosurgery Institute, Kiev, Ukraine
Received, September 16, 2015. Accepted, December 21, 2015.
Address for correspondence:
Albina Tretiakova, Functional Diagnostics Department, Romodanov Neurosurgery Institute, 32 Platona Mayborody St, Kiev, Ukraine, 04050, e-mail: [email protected]
Objective: To determine the informative value of polymodal evoked potentials as predictors of recovery and therapeutic possibilities of transcranial magnetic stimulation (TMS) for early rehabilitation of patients after severe traumatic brain injury (TBI).
Materials and methods: Progression studies and examinations of 150 patients with severe TBI who had been in a coma for over 10 days were carried out. The mean age of the patients was (22.9±6.66) years; males - 72%, females - 28%. The following methods were used: a combined clinical examination, neuroimaging, neurophysiological (NPh) techniques with motor evoked potentials (MEPs), somatosensory evoked potentials (SSEPs) recording. A prefrontal cortex and brain stem TMS was carried out in all the patients. Results: According to the recovery of the central nervous system (CNS) function, the patients were subdivided into 2 groups: the 1st - 122 (81.3%) patients who emerged from a vegetative state (VS) into different levels of consciousness within 3 months, the 2nd group - 28 (18.7%) who continued to be in a VS.
The abnormalities of SSEP indices were found in 60% of the patients. The frequency peak down up, latency increase, MEPs polyphasic form were
© Кулик О.В., Третьякова А.1., 2016
observed in 88% of the examined patients. More significant index deviations were observed in the 2nd group.
After the combination therapy with the use of TMS program, positive changes of amplitude-time characteristics of polymodal evoked potentials, decrease of motor thresholds during TMS, were mainly observed in the 1st group of patients.
Conclusions: A complex clinico-NPh diagnosis allows qualified examiners to determine the degree of cortex and CNS conduction apparatus functional impairment and evaluate the possibilities of its recovery. The introduction of TMS into the early rehabilitation program makes it possible to receive positive clinical and NPh changes in the form of consciousness level increase and sensorimotor system indices normalization.
Key words: traumatic brain injury; post coma syndrome; evoked potentials.
Ukrainian Neurosurgical Journal. 2016;(1):67-72.
Оценка информативности нейрофизиологических методов диагностики состояния сенсомоторной системы больных в подостром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы
Кулик А.В.1, Третьякова А.И.2
1 ООО «Научно-практический центр нейрореабилитации «Нодус», Бровары, Киевская обл.
2 Отдел функциональной диагностики, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
Поступила в редакцию 16.09.15. Принята к публикации 21.12.15.
Адрес для переписки:
Третьякова Альбина Игоревна, Отделение функциональной диагностики, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова, ул. Платона Майбороды, 32, Киев, Украина, 04050, e-mail: [email protected]
Цель исследования. Определить информативность полимодальных вызванных потенциалов в качестве предикторов восстановления сознания у пациентов, которые находятся в вегетативном состоянии (ВС), и терапевтических возможностей транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) проекционных зон коры большого мозга для ранней реабилитации больных после тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Материалы и методы. Обследованы в динамике 150 пациентов с тяжелой ЧМТ, которые находились в коме более 10 сут. Возраст больных составил в среднем (22,9±6,66) года; мужчин — 108 (72%), женщин —42 (28%). Использовали методы комплексного клинического обследования, нейровизуализационные, нейрофизиологические (НФ) с регистрацией моторных (МВП) и соматосенсорных (ССВП) вызванных потенциалов. Всем больным проведена ТМС в проекции префронтальной коры и ствола головного мозга.
Результаты. В зависимости от степени восстановления функции центральной нервной системы (ЦНС), больные распределены на 2 группы: 122 (81,3%) пациента (I группа) в течение 3 мес вышли из ВС до разного уровня сознания, у 28 (18,7%) больных (II группа) — сохранилось ВС. Отклонение показателей ССВП обнаружено у 60% пациентов, уменьшение амплитуды, увеличение латентности, полифазная форма МВП — у 88%. У больных II группы установлены более значительные отклонения показателей.
После комплексного лечения с использованием программы ТМС отмечены положительные изменения амплитудно-временных характеристик полимодальных вызванных потенциалов, уменьшение моторного порога при ТМС, преимущественно у больных I группы.
Выводы. Проведение комплексной клинической и НФ диагностики позволило установить степень нарушения функций коры большого мозга и проводникового аппарата ЦНС, оценить возможности их восстановления. Включение в программу ранней реабилитации лечебной ТМС позволило достичь положительных результатов в виде повышения уровня сознания и нормализации показателей сенсомоторной системы. Ключевые слова: черепно-мозговая травма; посткоматозные синдромы; вызванные потенциалы.
Украинский нейрохирургический журнал. — 2016. — №1. — С.67-72.
Вступ. Одшею з найважливших проблем сучасноТ медицини е ЧМТ, частота якоТ, за даними л^ератури, становить 20-40% в структурi уах травматичних пошкоджень черепа та головного мозку [1-3], i поадае перше мюце за показниками летальност та швалщи-заци серед населення працездатного вку [1]. В УкраТш частота ЧМТ щороку становить у рiзних репонах вщ 2,3 до 6 (у середньому 4-4,2) на 1000 населення [4],
щороку вщ ЧМТ вмирають 10-11 тис. хворих [5], тобто, смертшсть становить 2,4 на 10 тис. населення (у США — 1,8-2,2 на 10 тис. населення). Наслщки ЧМТ зумо-влюють значш сошальш та економiчнi витрати.
В останш роки ^тотно збтьшилася юльюсть публ^ацш, присвячених НФ аспектам дiагностики хворих, як перебувають у ВС тсля ЧМТ, у вщдтеннях штенсивно'Т терапи, що пов'язане як з досягненнями
нейронаук, так i постшним удосконаленням клЫч-них i НФ пiдходiв, що з високим ступенем надiйностi дозволяють визначати глибину i можливiсть регресу порушень в структурах ЦНС [6-9]. Значну увагу при-дiляють НФ дослщженням вiдповiдей кори великого мозку на слухов^ зоровi, соматосенсорнi електричш неноцицептивнi та лазернi ноцицептивнi стимули, а також Тх кореляцiТ з ключною оцiнкою. У хворих, як перебувають у ВС, больове сприйняття може бути основною функшею, а вщповщь на рiзнi методи сти-муляцiТ свiдчить про ступiнь вщновлення пiзнавальноТ та руховоТ поведiнки, що дае можливють об'ективно оцiнити стан пащен^в [10, 11].
Впровадження у кл^чну практику методу ТМС, безбольного та неiнвазивного, дозволило вивчати провщшсть еферентних корково-спинномозкових шляхiв, збудливiсть та пластичш змiни в нейронах кори великого мозку, здшснювати експрес-тестування функцюнального стану мотонейронiв кори для оцшки ефективностi лiкування в динамiцi [12-14].
Сьогодш iснуе нагальна потреба у стандартизо-ваному використаннi iнформативних НФ показниюв у хворих з наслщками тяжкоТ ЧМТ з метою якомога швидшоТ оцiнки функцiонального результату, надшно-го контролю i корекцiТ лкувальноТ тактики. Важливим напрямком розвитку проблеми е дослщження, що обгрунтовують впровадження в арсенал л^ування хворих, як перебувають у ВС, пiсля ЧМТ, нових, сучас-них методiв терапи [15, 16], при цьому наголошуеться на необхiдностi проведення НФ мошторингу протягом усього перiоду спостереження.
Мета дослщження: визначити iнформативнiсть полiмодальних викликаних потенцiалiв головного мозку як предикторiв вiдновлення свiдомостi у хворих, як перебувають у ВС та терапевтичних можливостей ТМС проекцшних зон кори великого мозку для ранньоТ реабЫтаци хворих пiсля тяжкоТ ЧМТ.
Матерiали i методи дослiдження. КлшкоЧнс-трументальш дослiдження проведенi у 150 пашен^в за тяжкоТ ЧМТ, якi перебували в комi понад 10 дiб. Вiк хворих у середньому (22,9±6,66) року, чоловiкiв було 108 (72%), жшок — 42 (28%).
Топограф^ i вираженiсть пошкодження головного мозку визначали на основi результатiв комплексного ключного обстеження, включаючи методи нейровЬ зуалiзацiТ: КТ, МРТ пiсля госпiталiзацiТ та в динамiцi, а також даш iнтраоперацiйноТ оцiнки. В уах хворих неодноразово проводили ЕКГ, бiохiмiчнi аналiзи, залучали до консультаци сумiжних спецiалiстiв.
Стан свiдомостi пащен^в оцiнювали кiлькiсно (вiд 1 до 10 балiв) вiдповiдно до стади вiдновлення психiчноТ дiяльностi за Доброхотовою (навед. за [17]): ВС i аюнетичний аутизм — за вщсутносп у пацiента зовнiшнiх ознак свщомосп, тобто, продуктивного контакту, орiентування у мiсцi, часi i власнш особистостi (синдромiв пригнiчення свiдомостi). Пюля вiдновлення контакту з хворим визначали стан (стад^) мутизму з розумшням мови чи дезiнтеграцiею мови, що вщно-сять до синдромiв пригшчення свiдомостi, причому, наявнiсть вкрай обмеженого вербального контакту не дозволяе встановити ступшь орiентування пост-раждалого в собi i навколишньому. Стан з нестшким виконанням окремих елементарних шструкцш мiг стати хронiчним, його розцшювали як стан мiнiмального прояву свщомосп.
Рiвень свiдомостi визначали за шкалою коми Глазго (ШКГ) в динамщк Оцiнювали реакцiю вiдкривання
очей, мовш й руховi реакцiТ. За кожний тест нарахо-вували певну кшьюсть балiв: у тестi вiдкривання очей
— вщ 1 до 4 балiв, тестi мовних реакцiй — вщ 1 до 5 балiв, тестi на руховi реакцiТ — вщ 1 до 6 балiв. Таким чином, мiнiмальна кiлькiсть балiв 3 (глибока кома), максимальна — 15 (ясна свщомють).
НФ методи дiагностики включали: ТМС з реестра-цiею кiркових та спiнальних МВП, ССВП.
Здшснювали реестрацiю ССВП на електричну сти-муляцiю серединних нервiв за тривалостi iмпульсу 0,2 мс, частоти 3-5 Гц, сили струму 5-15 мА. Аналiзували наявнiсть компонен^в, латентнiсть та амплiтуду юр-кового компонента N20, час центрального сенсорного проведення (ЧЦСП) — МП1 N13 -N20. Використовували фтьтри нижнiх частот 70 Гц i високих частот — 3 кГц. Епоха аналiзу усереднених вщповщей 50 мс при усе-редненнi 1000 вiдповiдей у двох серiях.
При ТМС визначали моторний пор^. Частотна смуга тдсилювача 30-3000 Гц, проводили чотири сери усе-реднень, аналiзували епоху тривалютю 150 мс.
Спочатку виявляли оптимальну позишю котушки над зоною моторноТ кори правоТ або лiвоТ пiвкулi великого мозку, за якоТ МВП були максимальноТ амплiтуди i мiнiмальноТ латентностi. Iнтенсивнiсть стимуляцiТ тдвищували поступово на 5-10%. Моторний пор^ визначали у вiдсотках вiдносно максимальноТ шдукци магнiтного стимулятора.
Для реестраци МВП на стимуляцiю сегмента спинного мозку котушку розташовували над остистим вщ-ростком вщповщного хребця. За рiзницею латентностi МВП на ТМС проекцшноТ зони та сегментарноТ магнiтноТ стимуляцiТ визначали ЧЦМП.
НФ дослщження проведенi на багатофункцiо-нальному комп'ютерному комплексi «Нейро-МВП-4» («Нейрософт», РФ) з використанням магштного стимулятора «Нейро-МС-2» («Нейрософт», РФ) до початку курсу шдивщуально розробленоТ програми ТМС терапи i в динамiцi — протягом 1 мю, через 3, 6 i 12 мiс.
Лкувальну ТМС проводили за допомогою магштного стимулятора «Нейро-МС» («Нейрософт», РФ) над проекшею префронтальноТ кори i стовбура головного мозку, iндукцiя магштного поля понад 1,2 Тл, три-валють iмпульсу 0,2 мс, частота 0,5-15 Гц. Тривалють курсу 24-28 сеанав щодня.
Статистична обробка отриманих даних проведена з використанням пакета прикладних програм Statistica 6, вибiркового методу: вибiрковоТ середньоТ, похибки середньоТ; для визначення вiрогiдностi рiзницi мiж групами — непараметричний метод: критерш %2 — для порiвняння яюсних показникiв та t-критерiй — кшьюс-них параметрiв; для порiвняння двох незалежних груп
— метод Манна - УТтш. Рiзницю вважали вiрогiдною при р<0,05.
Результати та |'х обговорення. В усiх хворих виникненню ВС передувала кома з вщповщними симптомами — вщсутшсть свщомосп, вузькi зiницi, що не реагують на св™о, плаваючi рухи очних яблук, ппо-тонiя м'язiв, ппорефлекая. В неврологiчному стaтусi спостерiгaли вщсутшсть пiзнaвaльних реaкцiй, усвi-домлення себе i здaтностi взaемодiяти з навколишшм середовищем, хворi не фiксувaли погляд, вщсутня реaкцiя стеження, вiдсутнi мовлення та ознаки його розумшня. При цьому спостер^али безладне чергуван-ня неспання i сну. У бшьшосп (123) пaцiентiв вiдзнa-ченi стшю пози децеребрaцiТ та декортикaцiТ, вщсутш цiлеспрямовaнi зусилля до вiдтворення поведшкових реaкцiй на зоровi, слуховi, тактильш i больовi стимули.
Вщзначали розгальмоваш приммтивш моторш рухи у виглядi жування, смоктання, хапання, у багатьох
— виражеш трофмчш розлади, проте, збер^алися автономнi гiпоталамiчнi та стовбуровi функцií, що вiдповiдали за дiяльнiсть серця, артерiальний тиск. Вiдзначали порушення центрально!' регуляцií дихан-ня у виглядi формування дихання машиноподiбноí форми, розладiв ковтання, закупорювання дихальних шляхiв слизом.
Залежно вiд ступеня вщновлення функцiй ЦНС хворi розподiленi на 2 групи: 122 (81,3%) з них (I група) вийшли з ВС до рiзного рiвня свщомост (вiд акшетич-ного мутизму до повного вщновлення свiдомостi), у 28 (18,7%) (II група) — збер^ався ВС протягом 3 м^ спостереження.
Визначення свщомост/ за ШКГ та класиф/кацй' посткоматозних стан/в за Доброхотовою.
За ШКГ стан пащен^в I групи оцшений у середнь-ому (7,2±1,4) бала, II групи — (7,3±1,6) бала. В обох групах за тяжюстю травми i початковим кл^чним станом значущих вщмшностей не було. Пiсля проведення ранньоТ реаб^тацп з використанням лiкувальноí ТМС в I грут статистично значуще змiнився стан за ШКГ, у середньому (12,4±2,3) бала (р=0,0001). У пащен^в II групи змiни були несуттев^ за ШКГ (7,4±1,7) бала (р=0,82). Встановлений кореляцiйний прямий зв'язок мiж наслiдками травми за ШКГ i тяжкiстю стану пост-раждалих (r=0,71, р=0,0001).
Через 3 мю пiсля ранньоТ реабiлiтацií з використанням курсу лкувальноТ ТМС пригшчення свiдомостi вщ-значали у 28 (18,7%) хворих, рештегра^ю свiдомостi
— у 41 (27,3 %), перехщш синдроми — у 38 (25,3%), ясну свщомють — у 43 (28,7%).
^м зазначених змiн, у постраждалих I групи спостер^али ^тотну позитивну динамiку психiчноí, моторноТ, сенсорноТ, дихальноТ, серцево-судинноТ та iнших систем. У II грут вщзначали несуттевi змiни в ЦНС.
У I грут в невролопчному статусi у багатьох хворих вщзначали появу тзнавальних реакцiй, рiзний ступiнь усвщомлення себе i здатностi взаемодiяти з оточуючими, хворi фiксували погляд, з'явилися ознаки мови та ТТ розумшня. Цикли неспання i сну ч^ко чергу-валися. Зменшилася вираженiсть ознак децеребраци i декортикацií, з'явилися цшеспрямоваш зусилля до вiдтворення поведiнкових реакцш на зоровi, слуховi, тактильнi i больовi стимули. Примiтивнi моторнi рухи у виглядi жування, смоктання, хапання зникли або Тх вираженiсть значно зменшилася. Також покращились функцiТ дихання, зменшилися розлади ковтання. Вiдзначали ютотне зменшення тяжкостi спастичного паралiчу, перюстальних та сухожильних рефлексiв, патологiчних кистьових, стопних знаюв.
Дослдження ССВП. При дослщженш ССВП на стимуляцiю серединних нервiв у 90 (60%) пащен^в виявлене вiдхилення амплiтудно-часових показни-юв: у 41 (27,3%) — були вщсутш кiрковi вiдповiдi (N20), у 81 (54%) — зменшення ампл^уди викликаних потенцiалiв. З меншою частотою виявляли змiни часових показниюв у виглядi збiльшення латентностi компоненту N20 та МГП N13-N20 в правш пiвкулi — у 18 (12%) хворих, у лiвiй пiвкулi — у 7 (4,7%). Змши часових характеристик ССВП вщображали порушення провщносп в аферентних шляхах вщ ядер Голля та Бурдаха до кори великого мозку, перифершна провщ-нiсть iмпульсу не змiнювалася. В 11 (7,33%) пащен^в змiни ССВП зареестроваш з одного боку.
Найбшьш частими змiнами ССВП в I i II групах було зменшення ампл^уди сенсорноТ вiдповiдi.
При з^тавленш результатiв клiнiчноТ оцiнки та ССВП встановлено, що у пащен^в при змшах ССВП стан за ШКГ був вiрогiдно гiрше — вщ 7 до 12 балiв, у середньому (7,9±0,6) балiв (р<0,001). Встановлено пряму залежшсть мiж тяжкiстю невролопчного дефЬ циту за ШКГ та ампл^удою компоненту N20 (r=0,79, р<0,001), тобто, чим бiльш тяжкий стан хворого, тим менша амплiтуда сенсорноТ вщпов^ кори великого мозку.
Середньостатистичнi амплiтудно-часовi показники в I i II групах тд час первинного обстеження iстотно не рiзнилися (p=0,68). Через 3 мю пiсля курсу лкування у хворих I групи статистично значуще збшьшилася амплiтуда ССВП (p=0,0031); латентнiсть N20 та ЧЦСП майже в уах обстежених I групи були в межах норми ще до курсу лкування. У II грут значущi змiни не спостер^али.
За результатами аналiзу динамiки вщновлення амплiтудно-часових показникiв ССВП, кiрковий компонент ССВП можна вважати найбшьш чутливим та шформативним критерiем щодо прогнозу вiдновлення функцiй головного мозку.
Дослдження моторного порогу. При дослщженш порогу моторних вщповщей (МВП) у хворих I i II груп у ВС середш значення у проекцшнш зонi м'язiв правоТ та лiвоТ кистi статистично значуще не рiзнилися (p=0,09). Пiсля комплексного лкування з використанням ТМС у 75% хворих I групи виявлеш змши моторного порогу в лiвiй твкул^ у 85% — у правш твкулк У хворих II групи моторний порiг залишався на рiвнi 100%.
Дослдження МВП. В уах хворих у ВС вщзначали змши ампл^удно-часових характеристик, форми та конф^ураци МВП з м'язiв кистi при ТМС правоТ або лiвоТ пiвкулi великого мозку. Повна вiдсутнiсть МВП при ТМС виявлена у 9 (6%) хворих, що свщчило про грубе ураження моторноТ кори або трамщного шляху. Зменшення ампл^уди, збшьшення латентност^ полiфазну форму МВП спостер^али у 132 (88%) обстежених.
У хворих I i II груп вщзначали суттеве зменшення середнiх значень ампл^уди МВП при ТМС як правоТ, так i лiвоТ пiвкулi великого мозку. При аналiзi часових характеристик МВП вщзначали збiльшення латентносп МВП та ЧЦМП в обох групах. У хворих I групи тсля проведення курсу л^ування з використанням ТМС середня ампл^уда юркових МВП статистично значуще збтьшилася як злiва, так i справа, виявлене вщнов-лення й iнших показниюв: зменшення латентностi кiркових МВП та ЧЦМП. У пащен^в II групи статистично значущi змiни юркових МВП (з вiдвiдного м'яза мiзинця — m. abductor digiti minimi) не спостер^али (див. таблицю).
В лiтературi численнi дослiдження присвяченi аналiзу констатацiТ смертi головного мозку з використанням електроенцефалографи та визначенням викликаних потенцiалiв, менше уваги придшяють до-цiльностi вивчення викликаних потенцiалiв у прогно-зуваннi подальшого функцюнального стану головного мозку у хворих, як перебувають у ВС. Прогностична цшшсть ССВП у хворих тсля ЧМТ зп несприятливого результату становить 98,5% [6]. У хворих, як перебувають у ВС, виявляють виражеш змши як ампл^удних, так i часових значень ССВП, що свщчить про ураження сенсомоторноТ системи. Корковий компонент ССВП вважають найбшьш чутливим i надiйним показником
Амплiтудно-часовi показники МВП при ТМС у хворих, як перебували у ВС
Величина показника в групах (M±m)
Показник I II
dex sin dex sin
Через 1 мнс гнсля травми
ЧЦМП 11,2±2,1 10,9±2,1 11,5±2,2 11,3±3,1
Латентшсть кМВП 24,4±2,9 23,6±2,8 24,8±2,6 24±2,4
Ампл^уда кМВП 0,8±1,5 1,0±2,1 0,7±1,6 0,9±2,0
Через 3 мнс тсля травми
ЧЦМП 10,3±1,95* 10,5±3,8 11,3±2,1 10,9±2,8
Латентшсть кМВП 23,5±2,8* 22,8±2,07* 24,9±2,2 23,8±2,1
Ампл^уда кМВП 1,2±1,2* 1,5±2,2* 0,6±1,8 0,8±2,2
Примтка.* — р1зниця показниюв статистично значуща за критер1ем Манна - УТтш у пор1внянн1 з такими через 1 мк п1сля травми (р<0,05-0,01); кМВП — к1рковий МВП.
вiдновлення функцiй головного мозку, що вiдповiдaе i нашим даним. Проте, чaсовi характеристики пiд час реестраци корковоТ вiдповiдi у бiльшостi спостере-жень залишалися в межах норми. Змша aмплiтуди компонента N20 ССВП може свщчити про дисфункцiю сенсомоторноТ кори, а збiльшення лaтентностi N20 i ЧЦСП — змiни в аферентних провщних шляхах.
За травматично!' коми, вщсутшсть реестрaцiТ ССВП не виключае можливост вiдновлення свiдомостi, нор-мaльнi ССВП не гарантують уникнення ВС. Збшьшення тривaлостi ЧЦСП е своерщним iндикaтором погiршення функцiй головного мозку пщ час ВС [18].
Методи ССВП та МВП не мають нозолопчноТ спе-цифiчностi, проте, дозволяють визначити локaлiзaцiю, характер i ступiнь тяжкостi порушення функцiй кори великого мозку i провiдних шляхiв.
Вiдзнaчено можливiсть оцiнки функцiонaльноТ перебудови у моторнш корi за допомогою aнaлiзу моторного порогу i МВП при ТМС [13, 14]. У нашому дослщженш збшьшення моторного порогу i зменшення ампл^уди МВП кори великого мозку при ТМС у хворих, як перебувають у ВС, вщображае змЫу бiльшою мiрою моторноТ кори. Цi змiни можуть бути як оргашчними, так i функцюнальними. На чaсовi характеристики МВП при ТМС (латентшсть i ЧЦМП) бшьшою мiрою впливае ураження пiрaмiдного шляху, меншою мiрою — безпо-середньо кори великого мозку.
Наявшсть у хворих змш aмплiтудно-чaсових значень при ТМС i ССВП не тшьки в урaженiй пiвкулi i провщних шляхах, а й в неураженш, свiдчить про функцiонaльнi змiни, в основi яких, ймовiрно, лежать метaболiчнi процеси i процеси апоптозу [19].
Впровадження методики ТМС в комплекс л^у-вання пашен^в, якi перебувають у ВС, сприяе статистично значущому збшьшенню рiвня свiдомостi за ШКГ, зменшенню частоти посткоматозних сташв (за Доброхотовою), позитивному неврологiчному вщнов-ленню. У хворих, якi перебувають у ВС тсля ЧМТ, курс лкувальноТ ТМС сприяв зниженню моторного порогу, переважно в лiвiй пiвкулi великого мозку, нормaлiзaцiТ aмплiтудно-чaсових характеристик МВП. Це тдтверд-жене в роботах шших aвторiв [16, 18, 20]. З огляду на позитивы змши ключного стану таких хворих, вико-ристання курсу лiкувaльноТ ТМС можна рекомендувати для широкого впровадження в кл^чну практику.
Пщсумовуючи результати обстеження пашен^в у пiдгострому перiодi тяжкоТ ЧМТ, слiд вiдзнaчити, що не можна видшити одну НФ методику, що дозволяла б однозначно прогнозувати функцюнальне вщнов-
лення. Тшьки комплексний тдхщ до оцiнки кл^чних ознак, даних нейровiзуалiзацiйного та НФ дослщження дозволяе встановити тяжкiсть патолопчних змiн та можливостi вiдновлення.
Висновки. 1. На основi аналiзу результа^в ком-плексноТ НФ дiагностики та Тх клiнiчноТ iнтерпретацiТ, що дозволяють визначити локалiзацiю, характер i тяжюсть порушення функцiй кори великого мозку i провiдного апарату ЦНС у постраждалих тсля тяжкоТ ЧМТ, запропоноваш показники МВП та ССВП як кри-тери, що з великим ступенем ймовiрностi дозволяють прогнозувати вихщ пацiентiв з ВС, особливо при до-слiдженнi в динамiцi.
2. Включення у програму ранньоТ реабш^аци па-цiентiв, якi перебувають у ВС тсля тяжкоТ ЧМТ, курсу л^увальноТ ТМС сприяло досягненню позитивних кл^чних та НФ змiн у виглядi пiдвищення рiвня свЬ домост та вiдновлення показникiв сенсорно-моторноТ систем у бшьш раннi строки та у вщносно бiльшоТ кiлькостi хворих, шж при лiкуваннi без використання ТМС.
Список л^ератури
1. Педаченко €.Г. Черепно-мозкова травма: сучаснi принципи невщкладноТ допомоги, стандарти дiагностики та лкування [Електронний ресурс] // Острые и неотлож. состояния в практике врача. Изд. дом «Здоровье Украины», 2010. — Режим доступу: http://urgent.com. ua/article/305.html
2. Лихтерман Б.Л. Особенности становления нейрохирургии
в США / Б.Л. Лихтерман // Журн. Вопр. нейрохирурургии им. Н.Н. Бурденко. — 2005. — №2. — С.40-43.
3. Donkin J.J. Mechanisms of cerebral edema in traumatic brain injury: therapeutic developments / J.J. Donkin, R. Vink // Curr. Opin. Neurol. — 2010. — V.23, N3. — P.293-299.
4. Педаченко €.Г. Сучасш стандарти i оргашзафя лкувально-дiагностичного процесу при черепно-мозковш травмi / €.Г. Педаченко, А.М. Морозов // Вкн. соц. ппени та оргашзацп охорони здоров'я УкраТни. — 1999. — №1. — С.115-120.
5. Черепно-мозговая травма: современные принципы неотложной помощи: учеб.-метод. пособие / Е.Г. Педаченко, И.П. Шлапак, А.П. Гук, М.Н. Пилипенко. — К.: ЗАО «Випол», 2009. — 216 с.
6. Fischer C. Evoked potentials for the prediction of vegetative state in the acute stage of coma / C. Fischer, J. Luaute // Neuropsychol. Rehabil. — 2005. — V.15, N3-4. — P.372-380.
7. Morgalla M.H. Long-term outcome prediction after a traumatic brain injury using early somatosensory and acoustic evoked potentials: analysis of the predictive value of the different single components of the potentials / M.H. Morgalla, M. Tatagiba // Neurodiagn. J. — 2014. — V.54, N4. — P.338-352.
8. Technology-based assessment in patients with disorders of consciousness / C. Di Perri, L. Heine, E. Amico, A. Soddu, S. Laureys, A. Demertzi // Ann. Ist. Super Sanita. — 2014.
— V.50, N3. — P.209-220.
9. Vegetative versus minimally conscious states: a study using TMS-EEG, sensory and event-related potentials / A. Ragazzoni, C. Pirulli, D. Veniero, M. Feurra, M. Cincotta, F. Giovannelli, R. Chiaramonti, M. Lino, S. Rossi, C. Miniussi // PLoS One. — 2013. — V.8, N2. — e57069.
10. Cortical responses to salient nociceptive and not nociceptive stimuli in vegetative and minimal conscious state / M. de Tommaso, J. Navarro, C. Lanzillotti, K. Ricci, F. Buonocunto, P. Livrea, G.E. Lancioni // Front Hum. Neurosci. — 2015.
— V.9. — P.17.
11. Positive prognostication from median-nerve somatosensory evoked cortical potentials / D. Cruse, L. Norton, T. Gofton, G.B. Young, A.M. Owen // Neurocrit. Care. — 2014. — V.21, N2. — P.238—244.
12. Никитин С.С. Магнитная стимуляция в диагностике и лечении болезней нервной системы: руководство для врачей / С.С. Никитин, А.Л. Куренков. — М.: САШКО, 2003. — 378 с.
13. The clinical diagnostic utility of transcranial magnetic stimulation: Report of an IFCN committee / R. Chen, D. Cros, A. Curra, V. Di Lazzaro, J.P. Lefaucheur, M. R. Magistris, K. Mills, K. M. Rosler, W. J. Triggs, Y. Ugawa, U. Ziemann // Clin. Neurophysiol. — 2008. — V.119, N3. — P.504-532.
14. Abnormal corticospinal excitability in patients with disorders of consciousness / N. Lapitskaya, O. Gosseries, V. De Pasqua,
A.R. Pedersen, J.F. Nielsen, A.M. de Noordhout, S. Laureys // Brain Stimul. — 2013. — V.6, N4. — P.590-597.
15. Neurostimulation for traumatic brain injury / S.S. Shin, C.E. Dixon, D.O. Okonkwo, R.M. Richardson // J. Neurosurg.
— 2014. — V.121, N5. — P.1219-1231.
16. It takes two: noninvasive brain stimulation combined with neurorehabilitation / S.J. Page, D.A. Cunningham, E. Plow,
B. Blazak // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 2015. — V.96, N4.
— P.89-93.
17. Зайцев О.С. Нейрореаниматология. Выход из комы (терапия посткоматозных состояний) / О.С. Зайцев, С.В. Царенко. — М.: Литасс, 2012. — 120 с.
18. Клинико-диагностические аспекты вегетативного состояния: учеб.-метод. руководство / Р.Ф. Гимранов, З.А. Кубанов, М.И. Князева, Ж.В. Гимранова, А.М. Танатарова, Р.Р. Галимов. — М.: РУДН, 2007. — 15 с.
19. Anatomical methods in cell death / J.F. Ken, C.C. Gobe,
C.M. Winterford, B.V. Harmon // Methods Cell. Biol. — 1995.
— V.46. — P.1-27.
20. Использование мультимодальных вызванных потенциалов в прогнозе бессознательных состояний после черепно-мозговой травмы / Р.Ф. Гимранов, С.Н. Москаленко, Ж.В. Гимранова, С.М. Корытин // Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клинической и авиационной медицины». — М., 2008. — C.125-127.
References
1. Pedachenko EG. Cherepno-mozkova travma: suchasni pryntsypy nevidkladnoyi dopomohy, standarty diahnostyky ta likuvannya [Traumatic brain injury: the modern principles of emergency care, standards of diagnosis and treatment] [Internet]. Difficult and Urgent Situations in Doctor's Practice. PH "Health of Ukraine"; 2010. [cited 2015 August 20].
— Available at: http://urgent.com.ua/article/305.html
2. Likhterman BL. [The specific features of establishment of neurosurgery in the USA]. Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko. 2005 Apr-Jun;(2):40-3. Russian. PMID:16078635.
3. Donkin JJ, Vink R. Mechanisms of cerebral edema in traumatic brain injury: therapeutic developments. Curr Opin Neurol. 2010; Jun; 23(3):293-9. doi:10.1097/WCO.0b013e328337f451. PMID:20168229.
4. Pedachenko EG, Morozov AM. [Modern standards and the organization of medical-diagnostic process in traumatic brain injury]. Journal of Social Hygiene and Public Health Organization Ukraine. — 1999;(10):115-20. Ukrainian.
5. Pedachenko EG, Shlapak IP, Huk AP, Pylypenko MN. Cherepno-mozgovaya travma: sovremennyye printsipy neotlozhnoy pomoshchi: ucheb.-metod. posobiye [Traumatic brain injury:
Modern Principles emergency assistance: Guidelines]. Kiev: Company "Vypol", 2009. Russian.
6. Fischer C, Luaute J. Evoked potentials for the prediction of vegetative state in the acute stage of coma. Neuropsychol Rehabil. 2005; Jul-Sep;15(3-4):372-80. doi:10.1080/096020 10443000434. PMID:16350978.
7. Morgalla MH, Tatagiba M. Long-term outcome prediction after a traumatic brain injury using early somatosensory and acoustic evoked potentials: analysis of the predictive value of the different single components of the potentials. Neurodiagn J. 2014; Dec; 54(4):338-52. doi:10.1080/21646 821.2014.11106818. PMID:25675704.
8. Di Perri C, Heine L, Amico E, Soddu A, Laureys S, Demertzi A. Technology-based assessment in patients with disorders of consciousness. Ann 1st Super Sanita. 2014;50(3):209-20. doi:10.4415/ANN_14_03_03. PMID:25292268.
9. Ragazzoni A, Pirulli C, Veniero D, Feurra M, Cincotta M, Giovannelli F, Chiaramonti R, Lino M, Rossi S, Miniussi C. Vegetative versus minimally conscious states: a study using TMS-EEG, sensory and event-related potentials. PLoS One. 2013;8(2):e57069. doi:10.1371/journal.pone.0057069. PMID:23460826.
10. de Tommaso M, Navarro J, Lanzillotti C, Ricci K, Buonocunto F, Livrea P, Lancioni GE. Cortical responses to salient nociceptive and not nociceptive stimuli in vegetative and minimal conscious state. Front Hum Neurosci. 2015 Jan 29;9:17. doi:10.3389/fnhum.2015.00017. PMID:25688200.
11. Cruse D, Norton L, Gofton T, Young GB, Owen AM. Positive prognostication from median-nerve somatosensory evoked cortical potentials. Neurocrit Care. 2014 Oct;21(2):238-44. doi:10.1007/s12028-014-9982-y. PMID:24865267.
12. Nikitin SS, Kurenkov AL. Magnitnaya stimulyatsiya v diagnostike i lechenii bolezney nervnoy sistemy: rukovodstvo dlya vrachey [Magnetic stimulation in the diagnosis and treatment of diseases of the nervous system: Guidelines for doctors]. Moscow: SASHKO; 2003. Russian.
13. Chen R, Cros D, Curra A, Di Lazzaro V, Lefaucheur JP, Magistris MR, Mills K, Rosler KM, Triggs WJ, Ugawa Y, Ziemann U. The clinical diagnostic utility of transcranial magnetic stimulation: Report of an IFCN committee. Clin Neurophysiol. 2008 Mar;119(3):504-32. doi:http://dx.doi. org/10.1016/j.clinph. PMID:18063409.
14. Lapitskaya N, Gosseries O, De Pasqua V, Pedersen AR, Nielsen JF, de Noordhout AM, Laureys S. Abnormal corticospinal excitability in patients with disorders of consciousness. Brain Stimul. 2013 Jul;6(4):590-7. doi:10.1016/j.brs.2013.01.002. PMID:23403267.
15. Shin SS, Dixon CE, Okonkwo DO, Richardson RM. Neurostimulation for traumatic brain injury. J Neurosurg. 2014 Nov;121(5):1219-31. doi:10.3171/2014.7.JNS131826. PMID:25170668.
16. Page SJ, Cunningham DA, Plow E, Blazak B. It takes two: noninvasive brain stimulation combined with neurorehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 2015; Apr;96 (4 Suppl):89-93. doi:10.1016/j.apmr.2014.09.019. PMID:25813373.
17. Zaitsev OS, Tsarenko SV. Neyroreanimatologiya. Vykhod iz komy (terapiya posle komatoznykh sostoyaniy) [Neyroresuscitation. Exit of the coma (therapy after comatose states)]. Moscow: Litass; 2012. Russian.
18. Gimranov RF, Kuban ZA, Knyazev MI, Gimranova ZhV, Tanatarova AM, Galimov RR. Kliniko-diagnosticheskiye aspekty vegetativnogo sostoyaniya: ucheb.-metod. rukovodstvo [Clinical and diagnostic aspects of vegetative state: Guidelines]. Moscow: RUDN, 2007. Russian.
19. Ken JF, Gobe CC, Winterford CM, Harmon BV. Anatomical methods in cell death. Methods Cell Biol. 1995;46:1-27. PMID:7609651.
20. Gimranov RF, Moskalenko SN, Gimranova ZhV, Korytin SM. Ispol'zovaniye mul'timodal'nykh vyzvannykh potentsialov v prognoze bessoznatel'nykh sostoyaniy posle cherepno-mozgovoy travmy [The use of multimodal evoked potentials in the predictions of unconsciousness after a traumatic brain injury]. In: Abstracts Book of conference "Actual problems of clinical and aviation medicine"; 2008 May 28; Moscow, Russian. Moscow, 2008. p.125-7. Russian.
