Посттрансфузионный вирусный гепатит с и больные гемофилией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

>

2. Вирус гепатита С как кофактор в развитии ФГС.

Накопленный к настоящему времени клинический опыт свидетельствует, что значительно чаще ФГ развивается под действием двух вирусов: вируса гепатита В (HBV) и вируса гепатита С. Подтверждением этого может служить тот факт, что у больных с HBsAg, ФГ отмечается в 10 раз чаще (23,1%), чем у больных без HBsAg (2,9%). Сегодня доминирует точка зрения, что HCV, участвуя в развитии ФГ в качестве кофактора, может становиться причиной летальности. Однако, при одновременном заражении HBV и HCV возможен и благоприятный исход ФГ с выздоровлением от гепатита В и формированием хронического гепатита С (Chu C.M. et. al. 1995).

В последние годы отмечается значительный рост микст гепатитов. Заслуживают особого внимания сообщения о нередком развитии ФГ у больных с хроническим гепатитом С, которые суперинфицировались вирусом гепатита A (Vento S, et. al. 1998). Эти сообщения иллюстрируют, что не только острый гепатит С у HBV-инфицированных больных, но и острый гепатит А у HCV-инфицированных больных, т.е. микст гепатиты (В+С; С+А), представляет собой потенциальную угрозу для развития ФГ.

Определение роли HCV в развитии ФГ требует дальнейшего изучения. Однако, уже сейчас имеющаяся информация может стать той базой, на основе которой возможно совершенствовать практические меры по уменьшению частоты формирования ФГ. Прежде всего, это проведение вакцинопрофилактики ГВ и ГА, как у здоровых лиц, так и у HCV-инфицированных пациентов. Подобная мера сведет к минимуму риск развития микст гепатитов и их следствия - ФГ. У больных с хроническим гепатитом С, получающих иммуносупрессивную терапию и нуждающихся в ее отмене, профилактической мерой в отношении развития ФГС может стать правильная организация медленной, постельной отмены иммуносупрессивных лекарств на фоне тщательного мониторинга уровня трансаминаз.

Дальнейшее изучение механизмов и вариантов развития ФГ с участием HCV будет способствовать совершенствованию мер борьбы и профилактики этого тяжелого заболевания.

Н.П.Блохина, Московский гепатологический центр, Инфекционная клиническая больница № 1.

ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С И БОЛЬНЫЕ ГЕМОФИЛИЕЙ.

Гематологические стационары стабильно являются эпидемическими очагами вирусных гепатитов В и С - каждый четвертый пациент вирусоноситель.

Наиболее трудной проблемой является предупреждение посттрансфузионных гепатитов (ПТГ), вызванных вирусом гепатита С (HCV). С 1990 года, в связи с введением тестирования донорской крови на антитела к HCV, риск HCV-инфицирования в расчете на одну донацию упал с 0,12% до 0,03% (J.A.Chiavetta, F.Tam, A.Giulivi et al, 1998). Отличительной особенностью вируса гепатита С является высокая вариабельность всех кодируемых участков генома, что приводит к усложнению его классификации. Заболевание часто протекает асимптоматично, безжелтушные формы обнаружены в 70% случаев, частота хронических инфекций составляет до 50%, что обуславливает возможность наличия HCV-инфицированных лиц в донорской популяции. В России вирусом гепатита С инфицированно от 2 до 5% доноров резерва, анти-HCV обнаружены у 18,6% доноров плазмы с повышенным уровнем АЛТ в крови.

Вирусная РНК обнаруживается через 1-2 недели после заражения. Виремия появляется на 5-10 недель раньше клинических признаков, сероконверсия происходит на 7-8 неделе (МР Busch, BD Rawal, EW Feibig, 1998). Антитела исчезают у большинства пациентов через несколько лет после выздоровления, при хроническом течении болезни они чаще всего сохраняются. Обследование доноров на суммарные антитела к HCV сохраняет опасность заражения, т.к. в острой фазе вирусемии появление антител может запаздывать. Антигены HCV в этот период возможно определить только методом ПЦР.

По нашим данным, в донорской популяции частота встречаемости антител к HCV в период 1996-1999 гг. составила 1,07-3,9%. При исследовании 12 анти-HCV негативных препаратов крови, применяемых для лечения больных гемофилией, 1 из них содержал РНК HCV.

По данным литературы, 60-90% больных гемофилией имеют антитела к HCV (P.B.Christensen, К. Greenback, H.B. Krarup et al, 1999; Львов Д.К. 1997). На базе ГНЦ в 1997-1999гг. показано, что у больных гемофилией хирургического и амбулаторного отделений антитела к вирусу гепатита С наблюдались соответственно в 68,97%-71,5% и 53,9%-55,61%. Среди анти-HCV позитивных образцов вирусная РНК определялась в 71,4% случаев.

Наличие в организме больного гемофилией вируса гепатита С существенно осложняет течение основного заболевания. На данном этапе состояния проблемы имеются спорные данные о патогенности различных вариантов HCV. Нами было проведено типирование антител к HCV в 53 образцах сывороток крови от больных гемофилией с помощью панели синтетических пептидов, имитирующих гипервариабельную область белка NS4 HCV. Полученные данные не позволяют четко дифференцировать тип вируса, поскольку имеет место высокий процент кросс-реактивности с двумя (54,47%) или тремя (9,9%) типами HCV. Наши наблюдения позволяют предположить наличие микст-инфекции, во-первых, потому, что мы имеем дело с больными, получающими в течение нескольких лет множественные гемотрансфузии. Во-вторых, тестирование донорской крови на антитела к HCV в России стало осуществляться только с 1993 года, что объясняет высокий процент инфицированности HCV больных гемофилией. В-третьих, как свидетельствуют литературные данные последних лет, существуют временные рамки распространения и циркуляции того или иного генотипа HCV в популяции населения на определенной территории. Наиболее интересным является пример с конкретным пациентом при исследовании его парных сывороток с временным интервалом 2,5 года. В первом образце определялись антитела к 1 типу HCV (коэффициент реактивности сыворотки составлял 1,6), а во втором - на фоне антител к 1 типу, определялись антитела к 3 типу HCV с коэффициентом реактивности сыворотки более 9. Таким образом, можно предположить наличие суперинфекции у конкретного пациента.

Существует и ко-инфицирование при гемотрансфузиях. Подтверждением этого тезиса служит наличие в донорских сыворотках кросс-реактивности к нескольким типам вируса в 8,7% случаев.

Значительное снижение риска HCV-инфицирования больных гемофилией возможно при введении ПЦР тестирования пулированной донорской плазмы, карантинизации плазмы в течение 15 недель (позволяет выявлять 95% образцов в серонегативный период) и применении инактивированных препаратов или рекомбинантных факторов свертывания VIII и IX. Т.А.Туполева, Гематологический научный центр РАМН.

ИЗУЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН.

Проблема хронических вирусных гепатитов (ХВГ) стоит остро на многих территориях РФ, в том числе и в Татарстане. Это связано прежде всего с широким распространением в республике вирусов гепатита с гемоконтактным механизмом передачи. Так, заболеваемость острыми формами вирусных гепатитов (ВГ) В и С в течение последних 3 лет имеет ежегодный прирост на 20 - 30 % и 30 - • 100 % соответственно. В то же время HBV и HCV инфекции, регистрируемые как носительство HBsAg и анти- HCV, имели ещё больший темп прироста (на 40 - 130 % и 120 - 180 % соответственно). Причем, показатель регистрации носительства анти-HCV за 1998 г. в Республике Татарстан превысил таковой РФ в 2,2 раза.

Эпидемическая ситуация в республике нашла отражение в тематиках научно-исследовательских работ, проводимых на базе кафедр инфекционных болезней Казанской государственной медицинской академии и Казанского государственного медицинского университета под руководством профессоров Д.К.Башировой, Д.Ш.Еналеевой, В.Х.Фазылова и В.А.Анохина. Кафедры более 20 лет занимаются проблемами острых и хронических вирусных гепатитов. Первые работы были