CC BY
6По нашим данным, в донорской популяции частота встречаемости антител к HCV в период 1996-1999 гг. составила 1,07-3,9%. При исследовании 12 анти-HCV негативных препаратов крови, применяемых для лечения больных гемофилией, 1 из них содержал РНК HCV.
По данным литературы, 60-90% больных гемофилией имеют антитела к HCV (P.B.Christensen, К. Greenback, H.B. Krarup et al, 1999; Львов Д.К. 1997). На базе ГНЦ в 1997-1999гг. показано, что у больных гемофилией хирургического и амбулаторного отделений антитела к вирусу гепатита С наблюдались соответственно в 68,97%-71,5% и 53,9%-55,61%. Среди анти-HCV позитивных образцов вирусная РНК определялась в 71,4% случаев.
Наличие в организме больного гемофилией вируса гепатита С существенно осложняет течение основного заболевания. На данном этапе состояния проблемы имеются спорные данные о патогенности различных вариантов HCV. Нами было проведено типирование антител к HCV в 53 образцах сывороток крови от больных гемофилией с помощью панели синтетических пептидов, имитирующих гипервариабельную область белка NS4 HCV. Полученные данные не позволяют четко дифференцировать тип вируса, поскольку имеет место высокий процент кросс-реактивности с двумя (54,47%) или тремя (9,9%) типами HCV. Наши наблюдения позволяют предположить наличие микст-инфекции, во-первых, потому, что мы имеем дело с больными, получающими в течение нескольких лет множественные гемотрансфузии. Во-вторых, тестирование донорской крови на антитела к HCV в России стало осуществляться только с 1993 года, что объясняет высокий процент инфицированности HCV больных гемофилией. В-третьих, как свидетельствуют литературные данные последних лет, существуют временные рамки распространения и циркуляции того или иного генотипа HCV в популяции населения на определенной территории. Наиболее интересным является пример с конкретным пациентом при исследовании его парных сывороток с временным интервалом 2,5 года. В первом образце определялись антитела к 1 типу HCV (коэффициент реактивности сыворотки составлял 1,6), а во втором - на фоне антител к 1 типу, определялись антитела к 3 типу HCV с коэффициентом реактивности сыворотки более 9. Таким образом, можно предположить наличие суперинфекции у конкретного пациента.
Существует и ко-инфицирование при гемотрансфузиях. Подтверждением этого тезиса служит наличие в донорских сыворотках кросс-реактивности к нескольким типам вируса в 8,7% случаев.
Значительное снижение риска HCV-инфицирования больных гемофилией возможно при введении ПЦР тестирования пулированной донорской плазмы, карантинизации плазмы в течение 15 недель (позволяет выявлять 95% образцов в серонегативный период) и применении инактивированных препаратов или рекомбинантных факторов свертывания VIII и IX. Т.А.Туполева, Гематологический научный центр РАМН.
ИЗУЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН.
Проблема хронических вирусных гепатитов (ХВГ) стоит остро на многих территориях РФ, в том числе и в Татарстане. Это связано прежде всего с широким распространением в республике вирусов гепатита с гемоконтактным механизмом передачи. Так, заболеваемость острыми формами вирусных гепатитов (ВГ) В и С в течение последних 3 лет имеет ежегодный прирост на 20 - 30 % и 30 - • 100 % соответственно. В то же время HBV и HCV инфекции, регистрируемые как носительство HBsAg и анти- HCV, имели ещё больший темп прироста (на 40 - 130 % и 120 - 180 % соответственно). Причем, показатель регистрации носительства анти-HCV за 1998 г. в Республике Татарстан превысил таковой РФ в 2,2 раза.
Эпидемическая ситуация в республике нашла отражение в тематиках научно-исследовательских работ, проводимых на базе кафедр инфекционных болезней Казанской государственной медицинской академии и Казанского государственного медицинского университета под руководством профессоров Д.К.Башировой, Д.Ш.Еналеевой, В.Х.Фазылова и В.А.Анохина. Кафедры более 20 лет занимаются проблемами острых и хронических вирусных гепатитов. Первые работы были
направлены на установление основных критериев тяжести, описание особенностей клиники ВГ (А.И.Ширинская и соавт., 1968), разработку дифференциально-диагностических критериев (М.С.Фаткулов с соавт., 1970). В последующих исследованиях изучались вопросы патогенеза ВГ. М.В.Лагутина и соавт. (1978) выявили связь между функцией нейтрофилов и лимфоцитов периферической крови и клиникой ВГ. И.Г. Закиров с соавт. (1984) на основе комплексного клинико-иммунологического исследования на модели острого ГА установил фазы иммунорегуляции: фазы помощи и супрессии. Л.Ч.Самерханова (1987) показала роль циркулирующих иммунных комплексов в патогенезе ВГ. Л.С.Калагина (1987) и Ф.И.Нагимова (1985) выявили связь между высокими уровнями IgE, пищевой аллергией и хронизацией ВГ, установив различные типы иммунного реагирования при ХВГ у детей. И.М.Хаертыровой (1994) и М.А.Мухаметзяновым (1999) установлена значимость биогенных аминов структур периферической крови в генезе острых ВГ, особенно HBV этиологии. Другому направлению исследований - выявлению групп риска по ациклическому, хроническому течению острых гепатитов - посвящены работы Д.К. Башировой, И.Г. Закирова, Ф.И. Нагимовой, А.И. Фазульзяновой (1999). Изучению эффективности лекарственных препаратов и разработке новых методов лечения при ВГ также уделяется много внимания. И.Г. Закиров (1985) уточнил показания к парентеральному применению витаминов В6 и В12, И.М. Хаертынова обосновала применение лазеропунктуры в лечении вирусных гепатитов, Я.Х. Сдекова (1986) и Л.Ч. Самерханова (1987) показали эффективность препарата «Димефосфона», а А.И. Фазулъзянова (1999) - «Ксимедона» при лечении ВГ. Д.В. Бакеев (1999) отметил положительный эффект индуктора интерферона «Неовир» при лечении ХВГ.
Разработкой критериев морфологической диагностики хронических заболеваний печени, изучением влияния различных методов лечения ХВГ на морфологические параметры продолжают заниматься А.С. Созинов (1999) и А.А. Гумерова (1998).
Тем не менее вопросы эпидемиологии хронических вирусных гепатитов в регионе стали изучаться лишь последние 3 года. Нами проведена регистрация всех случаев ХВГ, выявлено в республике более 1400 случаев. В 18% этиология хронического вирусного гепатита не была расшифрована. В 34% установлена HBV, в 32% - HCV и в 16% - смешанная HBV-HCV инфекция. Первично выявленные ХВГ приобретают в последние годы особую значимость. Так, Д.К. Баширова и И.Г. Закиров (1999) при обследовании производственного коллектива выявили первичный ХВГС с переходом в цирроз печени у 1,2% лиц.
Основная доля (78%) больных ХВГ республики имела возраст старше 14 лет. В то же время частота регистрации ХВГВ у детей была в 1,75 раза выше, а ХВГС в 10 раз ниже, чем у взрослого населения.
Среди детей, больных ХВГ, доминировала возрастная группа 7-14 лет (90%). Показатели распространённости ХВГ в возрастной группе 3-6 лет были в 2 раза, а среди детей до 3 лет в 5 раз ниже, чем у детей школьного возраста. У детей, больных хроническим вирусным гепатитом, HBV этиология определялась в 87%, a HCV этиология - в 4,5%. Среди взрослого населения республики наиболее высокие показатели распространённости ХВГ приходились на возрастную группу 15-29 лет. В более старших возрастных группах частота регистрации хронических гепатитов была в 2 раза ниже, чем у лиц в возрасте 15-29 лет, а у лиц старше 60 лет снижалась при HBV и HCV этиологии в 6 и 14 раз соответственно. Среди детей дошкольного возраста наиболее высокие показатели распространённости ХВГ отмечены в детских домах и домах ребёнка. Среди взрослых доля служащих с ХВГсоставила 37%, среди которых превалировали медицинские работники (62%). Наиболее высокие показатели распространённости ХВГВ и С отмечены среди неработающих граждан (без определённого места работы), медицинских работников, а среди работников коммерческих структур - ХВГС.
Таким образом, в Республике Татарстан ХВГ обусловлены HBV инфекцией, регистрирующейся во всех возрастных группах. ХВГС определяется у населения республики с 3-летнего возраста. У детей наиболее высокий риск развития ХВГВ в возрасте 7-14 лет, а ХВГС - во всех возрастных подгруппах. Группой риска по
возникновению ХВГ среди взрослых является возраст 15-29 лет, неработающие граждане, медицинские работники и работники коммерческих структур. И.Г.Закиров,Казанская государственная медицинская академия.
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ГЕПАТИТА В У ДЕТЕЙ С ИММУНОДЕФИЦИТНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ.
Вакцинация детей с иммунодефицитными состояниями остается наиболее трудной проблемой вакцинологии (Брагинская В.П., Соколова А.Ф.,1990, Жуковская Е.В, с соавт. 1996). С одной стороны, эти больные по причине многократных гемотрансфузий и парентеральных манипуляций составляют группы высокого риска по заражению гепатитом В, а с другой — они, теоретически, как бы не должны адекватно отвечать на введение вакцины. Среди детей с иммунодефицитами особенно часто гепатит В регистрируется у больных с гемобластозами и злокачественными солидными опухолями (Учайкин В.Ф. с соавт., 1994). Присоединение гепатита В у таких больных ухудшает прогноз основного заболевания. Кроме того, поражения печени, вызванные ЫБУ, могут сужать возможности лечения онкогематологического заболевания (Жуковская Е.В. с соавт. 1996).
Рекомбинантной дрожжевой вакциной против гепатита В иммунизированы 77 детей со злокачественными опухолями (61 больной с различными гемобластозами и 16 — с солидными опухолями) на фоне лечения основного заболевания по общепринятым программам. Среди них 29 детей были в возрасте до 4 лет, 27 — от 4 до 10 лет, 21 — от 10 до 14 лет.
У 51 больного (35 - с гемобластозами и 16 - с солидными опухолями) иммунизация проводилась по схеме 0-1-2-6 месяцев в возрастной дозе, а у 26 (все больные с гемобластозами) - по схеме 0-1-3-9 месяцев удвоенной детской дозой. Первое введение вакцины осуществлялось в кратчайшие сроки после установления диагноза основного заболевания и обследования на ЫБУ- инфекцию.
После введения трех доз вакцины по различным схемам сероконверсия наступила у 63 % детей, а после законченного курса — у 75 %. Среднегеометрический титр апИ - ЫБ8 у серопозитивных больных со злокачественными опухолями после четырехкратной вакцинации превышал минимальный протективный уровень в 4-20 раз. При этом у детей с гемобластазами уровень антител определялся в значениях 170,99 ± 91,00 МЕ/л, а у детей с солидными опухолями — 428,00 ± 189,11 МЕ/л.
Катамнестическое обследование через 12 месяцев после законченного курса вакцинации показало, что серопозитивными оставались 77% детей, иммунизированных по различным схемам (0-1-2-6 месяцев и 0-1-3-9 месяцев).
Из 77 больных со злокачественными опухолями, получивших вакцину против гепатита В, ЫБУ- инфекция развилась в 5,6 % случаев, тогда как среди не вакцинированных — в 19,6 %.
Результаты проведенного исследования демонстрируют возможность выработки иммунитета против гепатита В детьми со злокачественными новообразованиями, получающими цитостатическую терапию. Частота сероконверсии и уровень антител не зависят от дозы вакцины.
Наши исследования указывают на необходимость начинать вакцинацию против гепатита В в максимально ранние сроки после установления диагноза гемобластоза или солидной опухоли и начала лечения по программе протокола, так как выработка апИ — ЫБ8 происходит лишь после 3-й или 4-й дозы вакцины.
Рекомендуется использовать бустерные дозы после законченной вакцинации с целью продления поствакцинального иммунитета.
В.Ф. Учайкин, Л.О. Скачкова, О.В. Шамшева, Кафедра детских инфекций РГМУ, Центр вакцинопрофилактики «Диавакс», Москва.
