CC BY
16
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.246.5-001-025.1
КОПЧАКВ.М., КОПЧАКК.В., ХОМЯК 1.В., ДУВАЛКО О.В., ПЕРЕРВА Л.О., ДАВИДЕНКО Н.Г., РОМАН1В Я.В., ТКАЧУК О.С.
ДУ «Нацюнальний ¡нститут хрургп та трансплантологи ¡м. О.О. Шаммова» НАМНУ, м. Ки!в
пюляоперац1йне знеболювання при виконанн резещйних оперативних втручань
на тдшлунковм залоз1
Резюме. У сmаmmi розглядаеться можлив^ть використання ефективного комплексу хiрургiчних та консервативних заходiв 1з метою зниження кiлькостi призначень наркотичних засобiв у тсляоперацШ-ному перiодi. У комплека заходiв пропонуеться застосовувати лапароскотчний доступ при виконант резекцШних втручань на тдшлунковт залозi, що дозволяе зменшити травму передньоI черевноI сттки. При цьому пропонуеться використовувати етдуральну анестезт, яка, крш знеболювально'1 дП, мае по-зитивний вплив на перистальтику кишечника в тсляоперацШному перiодi. Третьою ланкою в комплека заходiв рекомендуеться призначення знеболювальних препаратiв, а саме нестерогдних протизапальних препаратiв, наприклад Ксефокаму. Такий комплекс пiдходiв сприяе адекватному знеболюванню та можливостi вiдмовитись вгд аналгезп наркотичними аналгетиками у 95,7 % хворих. Ключовi слова: резекця, псляоперацШне знеболювання, Ксефокам.
Одтею з проблем хрурп! пщшлунково! залози е виражений пюляоперацшний больовий синдром. Бо-ротьба з болем е одним iз найбшьш важливих завдань у пюляоперацшному перюда. Панкреатичний бшь вщо-бражае пщвищення чутливосп аферентних нейрошв пщшлунково! залози та розвиток нейрогенного запа-лення. Запальна реакция характеризуется видленням ряду запальних медiаторiв, ендогенних нейропептиддв та видленням цитокiнiв iмунокомпетентними клии-нами. Неконтрольованiсть цього процесу призводить до пошкодження нервових структур та пщвищення збудливост [1, 2].
Ефективним методом лiкування болю е наркотичш знеболювальнi препарати. Але, незважаючи на сильну знеболювальну даю, вони мають ряд побiчних впливiв на оргашзм пацiента, як1 особливо небажат в тсля-операцiйному перiодi. Одним 1з найбшьш значимих по61чних ефекпв е розвиток опющ-шдуковано! дис-функци кишечника, яка характеризуеться порушен-ням перистальтики, нудотою, запорами [1, 2, 5].
У дослщженнях поширеностi шлунково-кишкових симптомов у пацiентiв, як1 отримували ошощи при не-пухлинних захворюваннях ПЗ, було повiдомлено, що вони трапляються у 58 % випадов, що значно попршу-вало перебег пiсляоперацiйного перiоду [2].
Кр1м того, були опублiкованi данi щодо опющ-ш-дуковано! гiпералгезii, яка характеризуеться парадок-сальним ефектом, при якому прийом опющних анал-гетикiв може знизити больовий пор!г та призвести до появи атипiчного болю, не пов'язаного з попередньо 1снуючим болем [3].
Питання вибору знеболюючих препара^в слщ ре-тельно розглядати в тсляоперацшному перiодi. Свое-часне та ефективне знеболювання допомагае в раннш мобшзащ! хворого та у швидкш реабштащ!. Знеболю-ючi препарати мають бути ефективними та мати мшь мальш побiчнi ефекти [4, 6].
За нашим досвщом, використання опiо']Дних аналге-тикiв при оперативных втручаннях на пщшлунковш за-лозi з застосуванням лапаротомного доступу необхщне в уск випадках. Пiсля таких тяжких оперативних втручань, як дистальна резекцiя пщшлунково! залози та панкреа-тодуоденальна резекцiя, тривалiсть пiсляоперацiйного знеболювання наркотичними аналгетиками становила до 2,00 ± 0,67 доби. При цьому в першу шсляоперацшну добу у 9,8 % хворих виникли симптоми опющ-шдуковано! дисфункцй кишечника, а саме запаморочення та нудота, що потребували додаткового введення протиблювот-них препаратiв центрально! да, що селективно блокують 5HT3-серотонiновi рецептори. Це перешкоджало раннiй активiзацi! пащенпв та ранньому початку ентерального харчування. У 13,8 % хворих були проблеми з вщновлю-ванням адекватно! перистальтики в тсляоперацшному перюда що також призводило до ряду проблем.
1ншими небажаними явищами при використанш опюпдав е надмiрна седацiя, труднощ! в дозуваннi для
© Копчак В.М., Копчак К.В., Хомяк 1.В., Дувалко О.В., Перерва Л.О., Давиденко Н.Г., Ромашв Я.В., Ткачук О.С., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
досягнення оптимального спiввiдношення ефектив-но! знеболювально! дй та появи небажаних реакцш. Передозування цих препаратв призводить до депресй дихального центру, серцево-судинних порушень.
Ми зацiкавилися питанням, чи можливо розроби-ти ефективний комплекс хрурпчних та консерватив-них заход1в i3 метою зниження кшькосп призначень наркотичних засобiв у тсляоперацшному перiодi.
У пошуках вщповщ на це питання ми розробили комплексний шдвд до лкування пащенпв, яким було необхщне оперативне втручання на тдшлунковш за-лозь У комплекс заход1в ми застосовували лапароско-тчний доступ при виконанш резекцшних втручань на пщшлунковш залоз1, який дозволяе зменшити травму передньо! черевно! спнки. Ми використовували епщу-ральну анестез1ю, яка, крш знеболювально! да, справ-ляе позитивний вплив на перистальтику кишечника в тсляоперацшному перюдь Третьою ланкою в комплекс! заход1в було призначення знеболювальних препарат, а саме нестеро!дних протизапальних препарат (НПЗП).
Основт терапевтичнi ефекти НПЗП — аналге-тичний, протизапальний та жарознижувальний — за-снованi на зниженш синтезу простагландинiв iз ара-хщоново! кислоти за рахунок шпбування ферменту циклооксигенази (ЦОГ). ЦОГ юнуе в двох формах: ЦОГ-1 постшно присутня у вс!х тканинах, синтез ЦОГ-2 суттево зростае на фот запалення. Уявлення про рiзну роль iзоформ ЦОГ у механiзмах запалення та виникнення небажаних явищ iз боку ШКТ при-звели до розробки селективних iнгiбiторiв ЦОГ-2. Од-нак дослiдження останнгх рокiв показали, що в деяких органах i системах ЦОГ-2 синтезуеться в постшному режимi. I використання високоселективних шпбпорш ЦОГ-2 призводить до пщвищення кардюваскулярних ризикiв. Крiм того, частота виникнення гастротоксич-них побiчних реакцiй при застосуванш селективних iнгiбiторiв залежить вщ дози препарату.
З ус!х НПЗП ми вщдавали перевагу Ксефокаму, осйльки вiн збалансовано iнгiбуе обидвi iзоформи ЦОГ та, окрiм виражено! знеболювально! дй, мае по-тужну протизапальну дто, що дуже актуально при резекцшних оперативних втручаннях на пщшлунковш залозi.
Ми проаналiзували результата застосування нашо-го комплексного пщходу у 23 хворих, яким було вико-нано лапароскопiчнi резекцiйнi оперативш втручання на пщшлунковш залозi з використанням запропоно-вано! схеми шсляоперацшного знеболювання. Було виконано 10 дистальних резекцiй пщшлунково! зало-зи (2 з них зi збереженням селезшки). Лапароскоmч-ний доступ виконували при потенцшно доброяюсних патолопях та при пухлинах iз низьким потенцiалом злоякюносп. В одному випадку виконано дистальну субтотальну резекцда пщшлунково! залози — RAMPS anterior (передню радикальну антеградну модульну дистальну резекцiю пщшлунково! залози зi спленекто-мiею), при пiдозрi на злоякiснiсть процесу. У 8 хворих виконано енуклеацго кiстозних пухлин або потенцш-но доброякiсних солщних новоутворень, у 4 хворих виконано панкреатодуоденальну резекцiю: в 1 хворо!
була пухлина дистального вiддiлу холедоха, в 1 хворого було захворювання гсшвки пщшлунково! залози, а у 2 — пухлини великого сосочка ДПК. В 1 пащентки з нейроендокринною пухлиною виконана центральна резекцiя пщшлунково! залози. BciM хворим застосовували запропонований метод шсляоперацшного знеболювання: епщуральну аналгезго 2% розчином лщока!-ну в поеднанш з НПЗП, а саме Ксефокамом по 8 мг 2 рази на добу в/в або в/м.
Критер1ем до призначення наркотичних знеболю-ючих була недостатня знеболювальна дя лщокашу в поеднанн1 з введенням Ксефокаму або потреба в при-значенн1 Ксефокаму б1льше нiж 2 рази на добу.
Результатом застосованого нами комплексного пщходу стало те, що призначення наркотичних препа-ратв у цш груш пащенпв знадобилось в одному (4,3 %) випадку.
Пюля лапароскоп1чних дистальних резекц1й пщшлунково! залози у 2 (20 %) хворих виник гострий пiсляоперацiйний панкреатит кукси пщшлунково! залози, в одше! з цих хворих виникла панкреатична нориця (postoperative pancreatic fistula, grade B), що по-требувала додатково! консервативно! терапц та одноразового введення наркотичного аналгетика. Для по-ршняння, при використанн! стандартного пщходу при виконанш дистально! резекци пщшлунково! залози частка ускладнень становить 35 %, з них панкреато-геннi ускладнення виявленi у 28,3 %.
Bti хворi дослщжувано! групи були актав!зоваш з 1-! тсляоперацшно! доби, явищ гастростазу, нудоти, запаморочення не спостерпали. Тривалiсть знеболювання iн'екцiйною формою Ксефокаму становила в середньому 3,0 ± 1,5 доби.
Для швидкого досягнення знеболюючого ефекту лiкування розпочиналось з ш'екцшно! форми препарату Ксефокам. У подальшому хворих переводили на таблетовану форму в доз! 8 мг 2 рази на добу, що дозволяло виписати патента на 3-тю — 5-ту добу для подальшого амбулаторного лкування за мiсцем про-живання. Для досягнення швидко! знеболювально! да застосовували внутршньо Ксефокам Рапiд у дозi 8 мг. Cmax у плазмi таблетованого препарату Ксефокам до-сягаеться через 1—2 години пiсля внутршнього при-йому, Cmax препарату Ксефокам Рапщ досягаеться через 20—30 хвилин та еквiвалентна Cmax для лжарських форм Ксефокаму, призначених для парентерального введення.
Ксефокам не призначали хворим !з тяжкою формою печшково! та нирково! недостатност! та пащен-там iз виразковою хворобою шлунка та дванадцятипа-ло! кишки.
Поб!чно! д1! Ксефокаму при такiй схемi застосування ми не спостерпали.
Ксефокам належить до НПЗП, похщних оксикаму, вiн збалансовано iнгiбуе ЦОГ-1 та ЦОГ-2. Ксефокам мае виражену аналгетичну та протизапальну актив-нють, а також низький ризик виникнення побiчних ефектiв. Це пояснюеться особливостями фармакоы-нетики та фармакодинамiки лорноксикаму, що е да-ючою речовиною препарату Ксефокам. На вщмшу вiд шших НПЗП, Ксефокам не мае шпбуючого впливу на
№ 3 (66) • 2015
www.mif-ua.com
85
Оригинальные исследования / Original Researches
активнють ферменту 5-лшоксигенази i, таким чином, не пригшчуе синтез лейкотрДешв, шунтуючи метабо-лiзм арахщоново! кислоти на 5-лiпоксигеназний шлях; арах1донова кислота та ïï лшоксигеназш метабол1ти можуть дДяти як ретроградш медДатори, стимулюючи переробку больових ДмпульсДв у спинному мозку. КрДм того, Ксефокам мае найкоротший серед оксикамДв пе-рюд нашввиведення (3—4 години), що знижуе ризик виникнення побДчних ефекпв, особливо з боку шлун-ково-кишкового тракту. Ще однДею особливДстю Ксе-фокаму е стимулящя утворення ендогенних опющв — динорфшу та ендорфшу, що свщчить про можливДсть препарату впливати на центральш мехашзми патогенезу больового синдрому [3, 4].
МетаболДзм препарату вщбуваеться в печДнщ пщ ддею цитохрому P450 з утворенням фармаколопчно неактивних метаболтв, 1/3 ïx виводиться через нир-ки та 2/3 — через шлунково-кишковий тракт, при цьому ентеропечшкова циркуляцДя вщсутня. ПодвДй-ний шлях екскрецИ препарату знижуе навантаження на органи та покращуе переносимДсть, таким чином, при легкому та помДрному ступеш печшково! недо-статносп корекцДя дози не потрДбна, що дуже важливо у хворих Дз пухлинами голДвки пщшлунково! залози з розвитком бшарно! гтпертензц, холанпту та печднко-во! недостатносп.
Таким чином, Ксефокам демонструе хорошу пере-носимДсть порДвняно з шшими НПЗП. Тим не менше необхДдно вщмггити, що при прийомД препарату мож-ливе виникнення таких побДчних явищ: абдомшаль-ний б1ль, анемдя, гастроштестинальш небажаш явища, таю як анорексДя, диспепсДя, рщше виразки, кровотечД, перфорацц, запори, дерматити та фотосенситившсть. Препарат не слщ призначати пащентам Дз тяжкою нирковою або печшковою недостатшстю.
Застосування препарату Ксефокам сприяло ефек-тивному контролю больових вщчутпв, зниженню !х 1нтенсивност1 та усуненню обмежень ф1зично! актив-ност1, пов'язаних 1з болем.
Комплекс пiдходiв до лкування п1сляоперац1йного болю (застосування лапароскошчного доступу, епщу-ральна анестезiя та введення Ксефокаму) сприяв адекватному знеболюванню та можливост1 вiдмовитись вщ аналгезц наркотичними анальгетиками у 95,7 % хворих.
Таким чином, застосування розроблених захода дозволило зменшити використання наркотичних знеболю-вальних препаратв та скоротити перюд реабштацп хворих 1з резекцшними втручаннями на пщшлунковш залозь
Список лператури
1. Mariam Hameed. Pain Management in Pancreatic Cancer / Mariam Hameed, Haroon Hameed, Michael Erdek // Cancers. — 2011. — Vol. 3. — P. 43-60.
2. Pain and chronic pancreatitis: A complex interplay of multiple mechanisms/ Jakob Lykke Poulsen, Soren Schou Olesen, Lasse Paludan Malver [et al.] // World Journal of Gastroenterology. — 2013. — Vol. 19. — P. 7282-7291.
3. Hyeon Jeong Lee Opioid induced hyperalgesia in anesthetic settings/Hyeon Jeong Lee, David C. Yeomans//Korean J. Anesthe-sion. — 2014. — Vol. 67(5). — P. 299-304.
4. Mowafi H.A.. Intravenous lornoxicam is more effective than paracetamol as a supplemental analgesis after lower abdominal surgery: a randomized controlled trial / Mowafi H.A, Elmakarim E.A., Ismail S. //Word J. Surgery. — 2012. — Vol. 36(9). — P. 2039-2044.
5. Pain sensation in pancreatic diseases is not uniform: The different facets of pancreatic pain / Jan G. D 'Haese, Mark Hartel, Ihsan Ekin Demir [et al.]// World Journal ofGastroenterology. — 2014. — Vol. 20. — P. 9154-9161.
6. A Comparative Study of Efficacy and Safety of Lornoxicam Versus Tramadol as Analgesics After Surgery on Head and Neck/ Su-dip Kr. Das, Manasi Banerjee, Shirsendu Mondal [et al.]// Indian. J. Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2013. — Vol. 65. — P. 126-130.
Отримано 20.02.15 XEFO-PUB-032015-56 ■
Копчак В.М., Копчак К.В., ХомякИ.В., Дувалко О.В., ПерерваЛ.О., Давыденко Н.Г., Романив Я.В., Ткачук О.С. ГУ «Национальный институт хирургии и трансплантологии им. A.A. Шалимова» НАМНУ, г. Киев
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РЕЗЕКЦИОННЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Резюме. В статье рассматривается возможность использования эффективного комплекса хирургических и консервативных мероприятий с целью снижения количества назначений наркотических средств в послеоперационном периоде. В комплексе мероприятий предлагается применять лапароскопический доступ при выполнении резекционных вмешательств на поджелудочной железе, что позволяет уменьшить травму передней брюшной стенки. При этом предлагается использовать эпидуральную анестезию, которая, кроме обезболивающего действия, оказывает положительное влияние на перистальтику кишечника в послеоперационном периоде. Третьим звеном в комплексе мероприятий рекомендуется назначение обезболивающих препаратов, а именно нестероидных противовоспалительных препаратов, например Ксефока-ма. Такой комплекс подходов способствует адекватному обезболиванию и возможности отказаться от аналгезии наркотическими аналгетиками у 95,7 % больных.
Ключевые слова: резекция, послеоперационное обезболивание, Ксефокам.
Kopchak V.M., KopchakK.V., KhomiakI.V., Duvalko O.V., Pererva L.O., Davydenko N.H., Romaniv Ya.V., Tkachuk O.S. State Institution «National Institute of Surgery and Transplantology named after O.O. Shalimov» of National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, Ukraine
POSTOPERATIVE ANALGESIA WHEN PERFORMING PANCREATIC RESECTION SURGERIES
Summary. The article discusses the use of an effective complex of surgical and conservative measures to reduce the number of prescriptions of narcotic drugs in the postoperative period. In the complex of measures, it is proposed to apply laparoscopic approach when performing pancreatic resections that can reduce the injury of the anterior abdominal wall. In this, it is proposed to use an epidural anesthesia, which, in addition to the analgesic effect, has a positive impact on intestinal motility in the postoperative period. As the third element in the complex of measures, it is recommended to administer painkillers, namely non-steroidal anti-inflammatory drugs, such as Xefocam. This complex of approaches promotes adequate pain relief and the possibility to refuse analgesia with narcotic analgesics in 95.7 % of patients.
Key words: resection, postoperative analgesia, Xefocam.
