CC BY
33
■ Мкарю, що практикуе_Тпявмя
To General Practitioner ■ [Jcmivic*
УДК 616.7:616-08-039.73 ЭО!: 10.22141/1608-1706.2.18.2017.102561
Шуба В.Й.
Нацюнальна медична академя пслядипломноI освпи ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Кив, Украна
Медикаментозна корекщя гострого больового синдрому в комплексному лкуванш ушкоджень
опорно-рухового апарату
Резюме. На сьогодн лише 28-50 % пацентв задоволен якстю посттравматичного та постоперацйного знеболювання. Узв'язку з чим особливо!важливостнабувае призначення адекватно!аналгезИз оптималь-ним спввдношенням ефективност та безпечност. Автором проанал'зовано механзми д! та ефективнсть використання препарату групи похдних пропоново! кислоти при лкуванн пацентв '¡з травмами опорно-рухового апарату. Встановлено, що препарат е ефективним при лкуванн гострого больового синдрому. Доведена доцльнсть застосування препарату Медролпн для патогенетично!корекци гострого больового синдрому в пацентв з ушкодженнями опорно-рухового апарату. Ключовi слова: больовий синдром; кеторолак; ушкодження; Медролгн
У свт щодня вщ болю страждае понад 3,5 млн oci6, з них понад 80 % потребують антибольово'1 терапи [1]. Бть — одна з найпоширешших скарг, що примушуе хворого звертатись до лшаря й майже завжди свтчить про наявнють патолопчного процесу [9, 10]. Зпдно з визначенням Мiжнародноl асощаци з дослтження болю (IASP — Internation Association for the Study of Pain), бть — це неприемне втчуття й емоцшне пере-живання, пов'язане з поточним або потенцшним тка-нинним ушкодженням або описуване в термшах такого ушкодження [5].
Традицiйно за часовими параметрами бть розподь ляють на гострий i хронiчний. Гострий бть, пов'язаний з активащею больових рецепторiв (ноцицепторiв) пiсля тканинного ушкодження, втповтае ступеню тканин-ного ушкодження й тривалост дй' ушкоджуючих чинни-ив, повнiстю регресуе пiсля загоення [3, 9]. Найбтьш чутливими зонами вважаються верхш вiддiли черевно'1 порожнини, де сильний або помiрний бiль втзначаеть-ся в понад 40 % пащентав. На другому мiсцi за штен-сивнiстю й частотою болю перебувають ушкодження кiсток чи хiрургiчнi втручання на них (20—25 %), на тре-тьому — ушкодження м'яких тканин, потiм хiрургiчнi втручання на груднш клiтцi й ушкодження голови [1]. Посттравматичний больовий синдром е гострим, ноци-
цептивним (соматогенним) i полiмодальним [3]. Вiд по-мiрного та сильного болю в шсляоперацшному перiодi страждають майже 75 % ушх прооперованих пацieнтiв [3]. Неконтрольований больовий синдром призводить до подовження перюду iммобiлiзацii та тривалост пере-бування пацieнта в стацюнар^ стримуе ранню активну пiсляоперацiйну реабштацш, збiльшуeться частота ре-госпiталiзацiй, пщвищуеться ризик виникнення шфек-цiйних ускладнень, i, як наслiдок, бiль зводить нашвець усi переваги малошвазивних хiрургiчних втручань [3]. Разом з тим недолшований гострий бiль iз часом стае хрошчним iз формуванням осередку патологiчного больового збудження в центральнш нервовiй системi (ЦНС) [1, 3]. За даними лггератури, лише 28—50 % па-цieнтiв задоволенi яюстю посттравматичного та тсля-операцiйного знеболювання [1, 3, 6]. Отже, основним фактором, що забезпечуе устх л^вання пащентав з травмами та захворюваннями опорно-рухового апара-ту у фазi загострення, е адекватний контроль больового синдрому [6].
Незважаючи на великий арсенал медикаментоз-них препарапв, що застосовуються при л^ванш больового синдрому, сьогоднi дуже часто виникають проблеми iз вибором того чи шшого препарату. При травмах опорно-рухового апарату до анальгетиыв
© «Травма», 2017 © Trauma, 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Шуба Володимир Йосипович, Нацюнальний медичний унiверситет iMeHi О.О. Богомольця, бульв. Т. Шевченка, 13, м. Ки'в, 02000, Укра'на; e-mail: redact@i.ua
For correspondence: Volodymyr Shuba, Bogomolets National Medical University, T. Shevchenko boulevard, 13, Kyiv, 02000, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
пред'являеться цiла низка вимог, серед яких провщ-ними е швидысть ди, тривалий знеболюючий ефект i безпечнiсть [6].
Ошо!дна моноаналгезiя в сучасних хiрургiчних уста-новах фактично не застосовуеться через и численнi серйознi побiчнi ефекти (депрешя свiдомостi, дихан-ня, гiповентиляцiя легень, нудота, блювання, пору-шення функци шлунково-кишкового тракту (ШКТ), лiкарська залежшсть тощо), що можуть призводити до ускладнень [3, 6]. Отже, проблема шсляоперацшного знеболювання повинна розглядатися з позици не лише аналгези, але й безпеки для пацiента компонент, що забезпечують '!!.
Найбiльш популярною групою лiкарських засобiв, вживаних як анальгетики, особливо в тих ситуащях, коли патогенез болю визначаеться ушкодженням або запаленням тканин, е нестеро!дш протизапальш пре-парати (НПЗП). Доведена ефектившсть, передбачу-ванiсть фармаколопчно! ди, зручшсть застосування й фiнансова доступшсть НПЗП належним чином ощ-неш сучасною медициною, а частка !х застосування становить 45—99 % [3, 15]. Проте цш груп препара-пв властивi недолiки, що знижують !х терапевтичнi переваги: це небезпека розвитку клас-специфiчних по6Гчних ефектiв, у першу чергу з боку ШКТ та сер-цево-судинно! системи (ССС), врешп, доводиться достроково переривати лшування, що негативно вщо-бражаеться на його результатах [9, 13]. На жаль, ви-користання нових НПЗП — селективних шпбггс^в циклооксигенази-2 (ЦОГ-2), що демонструють ютот-но кращу переносимiсть вщносно ШКТ, не дозволяе зменшити небезпеку ускладнень з боку ССС, вони здатш порушувати баланс чинниыв, що впливають на згортання кров^ ^ як наслiдок, призводять до шд-вищення ризику тромбоемболiчних ускладнень [2]. Слщ пам'ятати, що токсичшсть НПЗП вiдрiзняеться залежно вгд препарату, його дозування та тривалосп прийому. Тому для мiнiмiзацil ймовГрносп виник-нення по6Гчних явищ, у тому числГ з боку ССС, слгд застосовувати мШмальну ефективну дозу впродовж якнайкоротшого перiоду часу, необхiдного для контролю симптомГв [11]. КрГм того, штенсивний больо-вий синдром часто не може бути адекватно усунутий за допомогою виключно НПЗП Гз периферичним ме-хашзмом ди, що вимагае застосування ад'ювантних аналгетичних засобГв [3].
Отже, юнуе потреба в препаратах Гз тканинно-спе-цифГчною дГею для лГкування болю й запалення, що в мМмальних ефективних дозах забезпечують швид-ку дш препарату, повне пригшчення болю при мшь мальних побГчних явищах. У зв'язку з цим особливо! важливост набувае питання про призначення знебо-лювального й протизапального НПЗП з оптимальним сшввщношенням ефективност та безпечносп.
Серед НПЗП з мехашзмом ди, що пригшчуе ак-тившсть обох форм ЦОГ (ЦОГ-1 Г ЦОГ-2), за силою аналгетичного ефекту й швидкосп ди при травмах та шсляоперацшному болГ перше мюце посщае кеторо-лак [6, 9]. Кеторолак — нестеро!дний протизапаль-
ний препарат з групи похщних прошоново! кислоти, що мае знеболюючий, протизапальний i жарознижу-ючий ефект. Наявшсть двох iзомерiв (S та R) забез-печуе не лише високу ефектившсть кеторолаку, але й безпеку для ШКТ [7, 9, 12]. Анальгетична дiя кеторолаку проявляеться вже через 30 хв шсля першого прийому (статистично значиме порiвняно з плацебо) i тривае до 6 годин, що економiчно випдно при нетривалих хiрургiчних втручаннях [6]. Мае дуже короткий Т1/2 (1—2 години) i швидко виводиться з оргашзму. Це знижуе ризик його акумуляцп навiть у хворих лпнього вiку з порушенням функци' печшки й нирок. Важливе значення мае той факт, що кеторолак не справляе ютотного впливу на синтез про-теоглшану хондроцитами кролика й людини in vitro та in vivo i, отже, може розглядатися як хондроней-тральний препарат [9]. Кеторолак входить у число препарапв першо! лшп для короткотривало! дй' та включений в ус европейськi рекомендацй' й прото-коли пiсляоперацiйного знеболювання [8, 9, 15].
Серед шших НПЗП кеторолак посщае трете мiсце за загальною безпекою та друге — за найменшою частотою смертельних побiчних ефектiв i уражень ШКТ та ССС [17, 18]. Ефектившсть препарату шдтверджуеться величезною базою дослiджень, широким спектром по-казань (практично вс патологiчнi процеси, що супро-воджуються ноцицептивним болем) i доброю репутащ-ею серед лiкарiв [9, 16].
Кеторолак ефективно й безпечно кушруе шсля-операцiйний бiль при ортопедичних втручаннях за рахунок потужно! знеболювально! дГ! на рiвнi ЦНС (вплив на процеси модуляци болю), а також ефективно! периферично!' протизапально!' дГ! в осередку патологiчного процесу (вплив на процес трансдукци) [3, 16]. Доведено ефективне застосування в ранньо-му шсляоперацшному торюдГ кеторолаку в пашенпв Гз переломами ысточок, при хГрурпчних втручаннях на плечовому й кульшовому суглобах та малошва-зивних втручаннях, таких як артроскопГ!, а також у ранньому посттравматичному перГодГ при ушко-дженнях м'яких тканин колшного та надп'ятково-гомшкового суглобГв [3, 6, 9].
Нещодавно на фармацевтичному ринку Укра!ни з'явився кеторолак европейського виробництва — препарат Медролпн, що мае високу анальгетичну, проти-запальну актившсть Гз мшмальним ризиком побГчних ефекпв i доступною цшою. Мехашзм дГ! зв'язаний з неселективним пригшченням активностГ ферментГв ЦОГ-1 та ЦОГ-2, головним чином у периферичних тканинах, наслГдком чого е гальмування бГосинтезу простагландинГв — модуляторГв больово! чутливостГ, запалення й терморегуляци. Знеболювальна дГя пГсля внутрiшньовенного та внутрГшньом'язового введен-ня настае приблизно через 30 хвилин, максимальний ефект розвиваеться через 1—2 год, тривалють ди 4—6 годин. ДосвГд показав, що використання нестеро!дного протизапального препарату Медролпн мае переваги в пащенпв з травмами: препарат характеризуеться бтьш вираженим сшвв1дношенням анальгетичного ефекту
Том 18, № 2, 2017
www.mif-ua.com,http://trauma.zaslavsky.com.ua
67
до протизапального nopiBHHHO з шшими НПЗП, що вкрай важливо при травмах, при цьому потреба пащен-TiB у наркотичних анальгетиках знижуеться на 50 % [4, 14]. За силою аналгетичного ефекту препарат прирiв-нюеться до морфшу й значно переважае iншi НПЗП. Особливютю препарату е те, що Медролпн не впливае на ошо1дш рецептори, не викликае пригнiчення ди-хального центру, не викликае лшарсько! залежностi й симптомiв вiдмiни та не виявляе седативно! й анксю-лггично! ДД1.
Медролгiн випускаеться в ампулах для ш'екцш, що надае можливють застосування його при екстре-нiй допомозi та в амбулаторнш практицi та дозволяе пiдiбрати найбшьш ефективний режим для кожного пащента.
Отже, Медролгiн е препаратом вибору в лшуванш болю середньо! й сильно! штенсивносп, переважно в шсляоперацшному й пiслятравматичному перiодах, у пащентав iз травмою опорно-рухового апарату, у яких використання НПЗП допускаеться короткими (максимально безпечними) курсами для кутрування гострого болю. Рекомендовано використовувати протизапаль-ний знеболюючий препарат, у першу чергу Медролпн, при гострому больовому синдромi впродовж 2—3 дiб.
Однак для лiкування хронiчного болю, а також для знеболювання до i пiд час хiрургiчних втручань з висо-ким ризиком кровотечi або неповним гемостазом не-обхщно зважити доцiльнiсть призначення Медролгiну (високий ризик розвитку кровотеч^.
Отже, новий неошо'1дний анальгетик — кето-ролак для внутршньом'язового й внутршньовен-ного введення Медролпн розширюе можливостi забезпечення ефективного й безпечного посттравматичного та постоперацшного знеболювання як самостшно, так i в комплекснiй мультимодальнш аналгезп в травматологи та ортопеди при значному скороченнi потреби в ошо'1дних анальгетиках i зни-женш пов'язаних iз ними побiчних ефекпв, здатних ускладнити стан пацiента.
Конфлжт штересш. Не заявлений.
Список л1тератури
1. Аваков В.Е., Сайипов Р.М., Исомов Т.М., Бозо-ров Т.М. Парацетамол (Инфулган) в послеоперационной аналгезии // Травма. — 2016. — Т. 17, № 1. — С. 28-32.
2. Борткевич О.П., Блявська Ю.В. Сучасш уявлення про терапт у пацieнтiв з дегенеративно-дистрофiчними за-хворюваннями суглобiв та хребта, що модулюють структуру хряща // Укр. мед. часопис. — 2008. — № 5/67. — С. 78-82.
3. Бур'янов О.А., Омельченко Т.М. Назальна форма ке-торолаку трометамту як анальгетичний препарат вибору в ортопедичних пацieнтiв уранньому шсляоперацшному перШ// Травма. — 2016. — Т. 17, № 3. — С. 35-42.
4. Овечкин А.М. Нестероидные противовоспалительные препараты в анестезиологии и хирургии // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2009. — Т. 3, № 2. — С. 5-14.
5. Кукушкин М.Л. Хронический болевой синдром: механизмы развития // Боль. Суставы. Позвоночник. — 2011. — № 1.
6. Макогончук А.В. Эффективность использования различных форм кеторолака в лечении болевого синдрома в практике ортопеда-травматолога // Травма. — 2014. — Т. 15, № 4. — С. 37-44
7. Мамчур В.И. Современные возможности концепции эффективного обезболивания // Медицинский портал «Здоровье Украины». — 2016.
8. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Шмидт Е.И. Перспективы применения неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов (на примере кетопрофена) и селективных ингибиторов ЦОГ-2 в клинической практике // РМЖ. — 2002. — № 22.
9. Пастернак Д.В., Солоницын Е.А., Боровой И.С., Геру-сов М.А. Комбинированное применение местной и перораль-ной формы кеторолака в комплексном лечении болевого синдрома травматического и дегенеративно-воспалительного генеза//Травма. — 2014. — Т. 15, № 1. — С. 18-21.
10. Романенко И.В., Матяш М.Н., Романенко В.И. Боль как междисциплинарная проблема: спорные вопросы и оптимальные пути решения // Здоров'я Украши. — 2017. — № 5(402). — С. 64-66.
11. Стрыьчук Л. Нестерогдш протизапальш препа-рати та ризик серцево-судинних ускладнень // Здоров'я Украни. — 2016. — № 22. — С. 36-37.
12. Шавловская О.А. Клиническая эффективность и переносимость Кеторолака в терапии болевых синдромов // Consilium medicum. — 2013. — Т. 15, № 2. — С. 34-37.
13. Bjarnason I. Gastrointestinal safety of NSAIDs and over the counter analgesics // Int. J. Clin. Pract Suppl. — 2013. — 178. — 37-42.
14. Gildasio de Olivera Jr MD, MSCI; Deepti Agarwal, MD, Honorio T. Benzon, MD. Периоперационное введение однократной дозы Кеторолака предупреждает развитие болевого синдрома в послеоперационном периоде: мета-анализ рандомизированных клинических испытаний (Северо-Западный университет, Чикаго, Иллиноис, США // МЛ. —
2013. — № 2 (98-99).
15. McNicol E.D., Schuman R., Haroutounian S. A systematic review and meta-analysis of ketamine for the prevention of persistent post-surgical pain // Acta Anaesthesiol. Scand. —
2014. — 58. — 1199.
16. Sarzi-Puttini, Atzeni F., Lanata L et al. Боль и кетопрофен: роль в клинической практике: Пер. с англ. // Reumatisma. — 2010. — 62(3). — 172-188.
17. Sarzi-Puttini, Atzeni F., Lanata L., Bagnasco M. Efficacy of ketoprofen vs. Ibuprofen and diclofenac: a systematic review of the literature and meta-analysis // Clin. Exp. Rheumatol. — 2013. — 31 (5). — 731-8. Epub 2013 May 17.
18. Shau W., Chen H., Chen S. et al. Risk of new acute myo-cardial infarction hospitalization associated with use of oral and parenteral non-steroidal anti-inflammation drugs (NSAIDs): a case-crossover study of Taiwan's National Health Insurance claims database and review of current evidence // BMC Cardiovasc. Di-sord. — 2012. — 12, 4; doi: 10.1186/1471-2261-12-4.
Отримано 22.02.2017 ■
Шуба В.И.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Медикаментозная коррекция острого болевого синдрома в комплексном лечении повреждений опорно-двигательного аппарата
Резюме. На сегодняшний день лишь 28—50 % пациентов довольны качеством посттравматического и постоперационного обезболивания. В связи с чем особую важность приобретает назначение адекватной аналгезии с оптимальным соотношением эффективности и безопасности. Автором проанализированы механизмы и эффективность использования препарата группы производных пропионовой кислоты при лечении пациентов с травмами опорно-двигатель-
ного аппарата. Установлено, что препарат является эффективным при лечении острого болевого синдрома. Доказана целесообразность применения препарата Медролгин для патогенетической коррекции острого болевого синдрома у пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата.
Ключевые слова: болевой синдром; кеторолак; повреждение; Медролгин
V.Y. Shuba
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Medicamental correction of acute pain syndrome in the comprehensive treatment
of musculoskeletal injuries
Abstract. Nowadays, only 28—50 % of patients are satisfied with the quality of the post-traumatic and post-surgical anaesthesia. In this connection, the special importance is acquired by the administration of adequate analgesia with optimal correlation of efficiency and safety. The author has analyzed the mechanisms and effectiveness of using the drugs of propionic acid derivatives
in the treatment of patients with injuries of the musculoskeletal system. It is found that drug is effective in the treatment of acute pain syndrome. Expediency of using Medrolgin is well-proven for nosotropic correction of acute pain syndrome in patients with musculoskeletal injuries.
Keywords: pain syndrome; ketorolac; injury; Medrolgin
TOM 18, № 2, 2017
www.mif-ua.com,http://trauma.zaslavsky.com.ua
69
