CC BY
486
Обзор литературы
И.Н. Захарова, Е.В. Лыки на
Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Москва
Последствия неправильного вскармливания детей
СТАТЬЯ ПОСВЯЩЕНА КОНЦЕПЦИИ ПИЩЕВОГО ПРОГРАММИРОВАНИЯ, СОГЛАСНО КОТОРОЙ ХАРАКТЕР ПИТАНИЯ РЕБЁНКА В ПЕРВЫЕ ГОДЫ ЖИЗНИ ПРЕДОПРЕДЕЛЯЕТ (ПРОГРАММИРУЕТ) ОСОБЕННОСТИ ЕГО МЕТАБОЛИЗМА НА ПРОТЯЖЕНИИ ВСЕЙ ПОСЛЕДУЮЩЕЙ ЖИЗНИ, И, КАК СЛЕДСТВИЕ, ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ К ОПРЕДЕЛЁННЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ И ОСОБЕННОСТЯМ ИХ ТЕЧЕНИЯ. В РАБОТЕ ДАНА ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА И ПОСЛЕДСТВИЙ НЕПРАВИЛЬНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ РЕБЁНКА НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ, ПРИВЕДЕНЫ ПРЕИМУЩЕСТВА ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ. ПРЕДСТАВЛЕНЫ СОВРЕМЕННЫЕ ДАННЫЕ ПО СОЗДАНИЮ ДЕТСКИХ МОЛОЧНЫХ СМЕСЕЙ. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ, ЗДОРОВЬЕ, ВСКАРМЛИВАНИЕ, АДАПТИРОВАННЫЕ МОЛОЧНЫЕ СМЕСИ, НУКЛЕОТИДЫ, ДЛИННОЦЕПОЧЕЧНЫЕ ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫЕ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ, ОЛИГОСАХАРИДЫ.
Контактная информация:
Захарова Ирина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования Адрес: 123480, Москва, ул. Героев-Панфиловцев, д. 28, тел. (495) 496-52-38 Статья поступила 03.10.2006 г., принята к печати 11.01.2007 г.
В последние годы в среде педиатров формируется концепция пищевого программирования. Согласно этой концепции характер питания ребёнка в первые годы жизни предопределяет (программирует) особенности его метаболизма на протяжении последующей жизни, и, как следствие — предрасположенность к определённым заболеваниям и особенностям их течения. Известно, что ещё мыслители древности посвящали трактаты лечебным свойствам различных видов пищи, а также разумному её потреблению. В правильном питании они видели источник здоровья, силы и бодрости. Так, знаменитый английский педиатр Уильям Кадоган, живший в 1711-1794 гг., говорил
о том, что «правильное питание, ещё важнее, чем одежда ребёнка... Мы должны следить за тем, чтобы ему ничего не давалось, кроме того, что, безусловно, полезно, и в таком количестве, какое требуется самим организмом для его поддержания и роста...».
Питание ребёнка должно выполнять, по меньшей мере, три основные функции:
• питательную (обеспечение ребёнка белками, жирами, углеводами, витаминами, минералами и микроэлементами);
• сенсорную (воздействие на вкусовые, обонятельные, зрительные и другие рецепторы);
• регулирующую (влияние на иммунитет, желудочно-кишечный тракт, эндокринную, нервную систему и др.).
Многочисленные исследования последних лет убедительно доказывают, что грудное вскармливание ребёнка первого года жизни оказывает положительное влияние на состояние его здоровья в последующем. Грудное молоко следует признать «золотым» стандартом при вскармливании ребёнка первого года жизни, так как оно способствует:
• обеспечению организма необходимыми веществами;
• росту и физическому развитию ребёнка;
• стимуляции развития нервной, эндокринной, пищеварительной и др. систем ребёнка;
• предупреждению различных инфекционных заболеваний;
• профилактике аллергии;
• укреплению психо-эмоциональной связи между матерью и ребёнком. Согласно рекомендациям ВОЗ/ЮНИСЕФ (1991), ребёнок первых 4-6 мес жизни должен вскармливаться исключительно грудью, что обусловлено сро-
I.N. Zakharova, Ye.V. Lykina
Russian Medical Academy of Post-Graduate Education, Roszdrav, Moscow
Consequences of improper infant feeding
THE ARTICLE DEALS WITH THE CONCEPT OF FOOD PROGRAMMING ACCORDING TO WHICH THE TYPE OF NOURISHMENT OF AN INFANT PROGRAMS PECULIARITIES OF HIS METABOLISM ALL ALONG HIS ENTIRE FUTURE LIFE, AND AS A CONSEQUENCE, PREDISPOSITION TO CERTAIN DISEASES AND CHARACTERISTICS OF THEIR RUN. THE WORK GIVES AN ESTIMATE OF THE HAZARDS AND CONSEQUENCES OF IMPROPER INFANT FEEDING AND EXPLAINS THE ADVANTAGES OF THE BREAST FEEDING. THE AUTHORS PRESENT MODERN INFORMATION ON PREPARATION OF BABY MILK FORMULAS. KEY WORDS: INFANTS, HEALTH, FEEDING, ADAPTED MILK FORMULAS, NUCLEOTIDES, LONG CHAIN POLYUNSATURATED FATTY ACIDS, OLIGOSACCHARIDES.
ками созревания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) ребёнка, становления микробиоценоза и местного иммунитета кишечника [1]. Женское молоко хорошо переваривается в желудочно-кишечном тракте ребёнка благодаря содержанию пищеварительных ферментов, а также более низкому содержанию белка. Грудное молоко содержит много различных факторов, регулирующих ферментативную активность слизистой (эпидермальный фактор роста, лактазу, липазу, расщепляемый трипсином компонент и т.д.). В грудном молоке находится большое количество «защитных» компонентов, способных оказывать влияние на иммунную систему ребёнка, таких как иммуноглобулины (секреторный slgA), лактоферрин, интерфероны, лактопе-роксидаза, противостафилококковый, противовирусный факторы, лизоцим, комплемент и другие. В настоящее время известно, что и различные микронугриенты молока, такие как аминокислоты (аргинин, глютамин), полиненасы-щенные жирные кислоты, нуклеотиды, олигосахариды, витамины (С, А, Е, РР), микроэлементы (железо, йод, селен, цинк), оказывают влияние на иммунный статус младенца [2].
Нерациональное искусственное вскармливание способствует формированию алиментарно-зависимых состояний, увеличению частоты острых и хронических заболеваний ЖКТ, аллергической патологии, снижению иммунитета, нарушению физического и интеллектуального развития. Так, в последние годы в Российской Федерации число детей, больных рахитом и паратрофией увеличилось в 2 раза, анемией — в 1,5 раза [3]. Среди важнейших отдаленных последствий неправильного вскармливания детей выявляются нарушения обмена липидов и атеросклероз, ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет. Наибольший интерес вызывают исследования британских ученых, которые доказали, что продолжительное грудное вскармливание в первые месяцы жизни ребёнка снижает риск развития сердечно-сосуди-стых заболеваний в последующем [4]. Анализируя обмен липидов у большого числа подростков, доказано, что подростки, которые в младенчестве находились на длительном грудном вскармливании, имели соотношение липо-протеидов высокой плотности к липопротеидам низкой оптической плотности на 14% ниже, чем дети, вскармливаемые в раннем возрасте адаптированными смесями. Авторами показано, что влияние грудного вскармливания на уровень артериального давления и холестерина у взрослых оказалось гораздо более сильным, чем все профилактические меры, предпринимаемые впоследствии для контроля факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (помимо приёма лекарств).
Исследованиями R. Von Kries et al. (1999) установлено, что у взрослых, вскармливаемых в младенчестве грудным молоком, риск развития ожирения и патологии сердечно-сосуди-стой системы составляет только 0,8%, в то время как у взрослых, с рождения получавших искусственную смесь, он в пять раз выше (4,5%). Повышенный риск развития ожирения связан с тем, что при искусственном вскармливании потребляется больше энергии и пищевых веществ (особенно белков и углеводов), происходит повышенное образование инсулина. Это изменяет механизмы регуляции чувства голода и насыщения. Проведённое автором исследование с участием 13 ООО человек показало, что у детей, находящихся на искусственном вскармливании смесями с повышенным содержанием белка, уже к 6 годам возрастает риск избыточной массы тела [5].
Продолжительное грудное вскармливание снижает частоту развития инсулинозависимого сахарного диабета. Результаты исследования, проведённого E.J. Mayer
(1988), показали, что грудное вскармливание способствует поддержанию в организме ребёнка на низком уровне концентрации антител к белку коровьего молока, что ассоциируется с низким риском развития инсулинозависимого сахарного диабета (рис. 1). [6]. Авторы из Грузии проанализировали характер вскармливания 200 детей с инсулинозависимым сахарным диабетом и показали, что 80% детей с сахарным дибетом 1 типа не имели грудного вскармливания с рождения, тогда как в контрольной группе — их было только 20% . В настоящее время эндокринологами высказана гипотеза о том, что употребление коровьего молока или смесей на его основе у детей первых трёх месяцев жизни с генетической предрасположенностью способствует развитию инсулинозависимого сахарного диабета [7]. Ключевым фактором, провоцирующим иммунную атаку против (3-клеток поджелудочной железы, является бычий сывороточный альбумин. Доказано, что сокращение длительности грудного вскармливания менее чем до 62,6 дней, а также докорм искусственными смесями в течение первых 8 суг жизни представляет собой фактор риска развития сахарного диабета 1 типа. I I.A. Davies et al. (1989) показали, что грудное вскармливание оказывает благотворное влияние и на кормящую мать, страдающую сахарным диабетом, способствуя снижению применяемой ею дозы инсулина [8].
В работе Г.Г. Ивановой и соавт. (2004), на основании разработанной шкалы для оценки риска развития хронического гастродуоденита с использованием коэффициента атрибутивного риска (АР), показано, что развитие эрозивного гастродуоденита следует ожидать чаще у детей, находившихся на раннем искусственном вскармливании (АР = 55%) [9].
В исследованиях J.A. Cesar et al. (1999), проведённых в Бразилии, отмечено, что риск заболеваемости пневмонией детей первых месяцев жизни, находящихся на искусственном вскармливании, в 17 раз выше, чем у детей на грудном вскармливании [10], В Алтайском крае проведен сравнительный анализ показателей заболеваемости 100 детей 1995 и 2000 гг. рождения в зависимости от вида вскармливания. Результаты исследования показали, что из часто болеющих детей — 79% находились на раннем искусственном вскармливании [11].
Причиной развития аллергических заболеваний у детей раннего возраста, особенно первого полугодия жизни, является пищевая сенсибилизация. В популяции около 5% детей страдают пищевой аллергией. Вместе с тем, аллергия к белку коровьего молока выявляется и у 0,5 — 1,5% детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, что может быть связано с чрезмерным употреблением молока и молочных продуктов матерью ребёнка во время беременности и лактации [12].
Рис. 1, Частота риска развития сахарного диабета в зависимости от длительности лактации (Mayer, 1988)
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 1
U.M. Saarinen et al. (1995) показали, что грудное вскармливание, продолжительностью более 1 мес, служит профилактикой пищевой аллергии у детей до 3 летнего возраста и уменьшает риск развития респираторной формы аллергии к 17-летнему возрасту [13]. R.K. Chandra et al. доказали, что у 22% детей из семей с отягощённым аллергологическим анамнезом, вскармливаемых естественно, проявления атопического дерматита были минимальны, аналогичные данные были получены у 48% детей, матери которых соблюдали строгую гипоаллергенную диету. В то же время у детей, получающих смеси на основе гидролизата казеина, сои и молока, атопический дерматит отмечался у 21,63 и 70% детей, соответственно [14].
Вскармливание 6000 новорождённых детей с первых дней жизни смесями на основе коровьего молока почти вдвое увеличивает риск непереносимости белков коровьего молока на первом году жизни. Сенсибилизация организма белком коровьего молока отмечается у 6% детей, а клинические проявления развиваются у 2-3% [13,15].
Дети, находящиеся на грудном вскармливании, получают оптимальное количество витаминов с грудным молоком. Суточная потребность витамина А на первом году жизни составляет 400 мкг, что соответствует его содержанию в суточном объёме грудного молока. В исследовании, проведённом в Бангладеш, в котором принимали участие дети дошкольного возраста, вскармливаемые грудным молоком в течение первых 24 мес жизни, показано, что эти дети имеют лучшие показатели ночного зрения, чем сверстники, вскармливаемые искусственно. Полученные дан ные объясняют лучшим усвоением витамина А из грудного молока [16]. При вскармливании детей неадаптированными молочными продуктами на первом году жизни может сформироваться дефицит витамина А, что способствует развитию ксерофгальмии, диареи, повышенной инфекционной заболеваемости и смертности [17,18]. Дети, которые находились на продолжительном грудном вскармливании, характеризовались правильным формированием челюстно-лицевого скелета, чему способствовало сосание материнской груди (табл. 1) [19]. У этих детей чаще формировалась нормальная артикуляция звуков, реже выявлялись нарушения речи и слуха (рис. 2) [20]. Стоматологи отмечают низкую частоту выявления неправильного прикуса, а также раннего младенческого кариеса у детей, вскармливаемых естественно [21] Установлено, что дети, находившиеся на грудном вскармливании, в возрасте 7-8 лет имеют коэффициент интеллектуального развития (IQ) на 10% выше детей, вскармливаемых искусственными смесями на первом году жизни [22]. У подростков, вскармливаемых грудью нервно-психическое развитие, познавательные способности, склонность к обучению были отчётливо выше, чем у детей, получавших искусственное вскармливание [23].
В некоторых исследованиях, посвященных изучению преимуществ продолжительного грудного вскармливания, показана зависимость между синдромом внезапной смерти младенца и характером его вскармливания. D.D. Frederickson et al. отметили, что синдром внезапной смерти у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, встречался на 50% реже, чем у детей, получающих
Рис. 2. Зависимость становления аппарата артикуляции звуков от характера вскармливания (Новикова Г.М., 1993) (обследовано 936 детей в возрасте 5-7 лет)
Частота нарушения речи
90 80 70 60 50 40 30 20 10 О
Более 6 мес Короткий период
адаптированную смесь [22, 23].
При раннем введении неадаптированных молочных продуктов повышается частота почечной патологии, микро-диапедезных кровотечений из желудочно-кишечного тракта, способствующих развитию железодефицитной анемии. Коровье молоко имеет существенные отличия от женского (табл. 2). В работах конца 80-х — начала 90-х годов XX века имеются данные, которые указывают на способность цельного коровьего молока вызывать мик-родиапедезные кровотечения из слизистой кишечника и даже развитие некротического энтероколита [24]. Ранее кефир и цельное коровье молоко разрешалось вводить в питание детей в возрасте 5-6 мес [25]. Позднее была показана возможность развития микродиапедезных желу-дочно-кишечных кровотечений и, как следствие — железодефицитной анемии при использовании в питании ребёнка неадаптированных кисломолочных продуктов и цельного коровьего молока. Ряд авторов связывает повышенную экскрецию с фекалиями гемоглобина с возможностью развития аллергии к белку коровьего молока, которая может не проявляться клинически. В пользу этого свидетельствует обнаружение у детей этой группы пре-ципитирующих антител к белку коровьего молока. В настоящее время не рекомендуется использование цельного коровьего молока и кефира в питании детей ранее 8 мес жизни и в объёме не более 200 мл в сут [26, 27]. Американские педиатры не рекомендуют использовать цельное коровье молоко в течение первого года жизни ребёнка [28],
В последние годы доказано, что избыток белка в питании детей при искусственном вскармливании оказывает влияние на функциональное состояние печени, почек, ряда ферментных систем, способствует росту аллергических заболеваний, ускорению созревания и старения организма [29]. При анализе характера вскармливания детей в Волгоградской области (на основании анкетирования матерей) было выявлено, что 71% матерей использовали в качестве заменителей молока неадаптированные
Таблица 1. Формирование челюстно-лицевого скелета в зависимости от длительности естественного вскармливания
Материки Нормальный прикус Недоразвитие нижней челюсти Прогнатический прикус
Африка 99,6% 0,1% 0,3%
Европа 70% 27% 3%
Таблица 2. Отличия грудного молока от коровьего
Ингредиенты Грудное Коровье
Белок 1,1 г / 100мл 3,2 г /100 мл
Казеин/сывор.бел. 20:80 80:20
Таурин есть следы
Жир 4,5 г 3,7 г
Углеводы 6,8 г 4,9 г
Минералы 0,2 г 0,7 г
Железо поглощение 50% поглощение 1 %
Осмолярность 286 мОсм /кг 400 мОсм/ кг
Почечная нагрузка 75 мОсм/ кг 218 мОсм /кг
(коровье молоко, кефир) или частично адаптированные молочные продукты. Авторами проведена оценка состояния здоровья 247 детей до 3-х лет, получавших неадаптированные молочные продукты. Расстройства питания выявлены у 40,2% детей, анемия — у 63,4%, рахит — у 42,3%, атопический дерматит — у 48,7%, дисбиоз кишечника 1-2 степени — у 42%, заболевания бронхолегочной системы — у 32,4%. Самые неудовлетворительные показатели были у детей, получавших неадаптированные молочные продукты с первых трёх месяцев жизни [30].
В 70-е годы XX века появился термин «акселерация». В работах М.П. Черникова (1976), отмечалось, что избыточное потребление белка, особенно казеина, при раннем искусственном вскармливании является одной из причин акселерации [31]. В России до сих пор нормы потребления белка остаются завышенными и составляют 2,2 г/кг массы тела в суг для детей от рождения до 3-х мес, 2,6 г/кг массы тела в суг — с 4 до 6 мес и 2,9 г/кг массы тела в сут с 7 до 9 мес [32]. Согласно рекомендациям ВОЗ (2001), эти цифры существенно ниже [33]. Многие современные молочные смеси содержат почти в полтора раза больше белка, чем грудное молоко. В связи с этим, важной задачей является снижение белка в рационе питания детей, находящихся на искусственном вскармливании. В тоже время, снижение уровня белка в смесях может приводить к дефициту некоторых аминокислот [34]. Попытки увеличения уровня белка для обеспечения минимального уровня некоторых аминокислот часто приводят к повышению уровня других аминокислот, что способствует усилению метаболической нагрузки на почки и печень. Кроме того, при дефиците энергии может начаться распад эндогенного белка [36]. Осмолярность мочи при кормлении коровьим молоком в 3 раза выше, чем при грудном вскармливании (46,0 и 13,9 мос-моль/100 ккал соответственно), что создаёт нагрузку на незрелые почки ребёнка [24].
Заселение кишечника условно-патогенной и патогенной микрофлорой происходит легче у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Это связано с тем, что при искусственном вскармливании в желудочно-кишеч-ный тракт не поступают защитные факторы, которые находятся в грудном молоке. Условно-патогенная микрофлора может оказывать повреждающее действие на эпителий кишечника, что приводит к нарушению процессов пищеварения и всасывания, а также способствует формированию белково-энергетической недостаточности. При дисбактериозе кишечника возможно повышение поступления пищевых антигенов и токсинов во внутреннюю среду организма [35]. Е.М. Булатова (2004), наблюдая за
группой здоровых детей в возрасте от 8 до 18 мес, находящихся на искусственном вскармливании, показала высокую частоту (95%) и выраженность (по 4 и более бактериологическим критериям) нарушений кишечного микробиоценоза у этой группы детей [36]. У младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, количество бифидобактерий в толстом кишечнике значительно меньше и видовой состав кишечной микрофлоры менее разнообразен. Выявляемые нарушения способствуют дисбиоти-ческим нарушениям и повышают риск развития аллергических и воспалительных заболеваний желудочно-кишеч-ного тракта.
К сожалению, показатели грудного вскармливания в России остаются низкими — только около 40% детей в возрасте 3-х мес вскармливаются грудью [37]. При невозможности сохранения грудного вскармливания важное значение имеет правильный выбор искусственных смесей, максимально приближенных к нему не только по составу, но и по функциям. К основным требованиям при разработке рецептуры молочных смесей, разработанным ВОЗ — FAO/WHO (Codex Alimentarius Commission), Европейским научным обществом педиатров-гастроэнте-рологов и нутрициологов (ESPGAN), FDA (Food and Drug Administration) для вскармливания здорового ребёнка относятся следующие:
1. Адаптация белкового компонента смесей:
• снижение содержания белка;
• обогащение смеси сывороточными белками;
• добавление нуклеотидов;
• коррекция аминокислотного состава (добавление та-урина);
2. Адаптация углеводного компонента:
• восполнение недостающего количества лактозы;
• добавление олигосахаридов;
3. Адаптация жирового компонента смеси:
• обогащение жирами растительного происхождения, являющихся источниками полиненасыщенных жирных кислот (омега-6 и омега-3);
4. Адаптация витаминного и макро- и микроэлемент-ного состава смеси:
• обогащение витаминами;
• коррекция микроэлементного состава с добавлением эссенциальных микроэлементов (I, Zn, Fe, Си, Se);
• оптимизация уровня кальция и фосфора.
При производстве молочной смеси необходимо проводить качественную и количественную адаптацию белкового, жирового и углеводного компонентов молока, обогащать витаминами и минеральными веществами, включая макро-и микроэлементы.
В последние годы прослеживается отчётливая тенденция к снижению уровня белка в детских молочных смесях, что позволяет уменьшить метаболическую нагрузку на функционально незрелые почки и ферментативные системы у грудных детей. Европейское Общество Педиатрической Гастроэнтерологии и Нутрициологии (ESPGHAN) рекомендует содержание белка в стандартных младенческих формулах от 12 до 19 г на литр смеси. Самое минимальное содержание белка в настоящее время представлено в смеси НАН 1 (1,2 г/100 мл), которая специально обогащена альфа-лактоальбумином. Чаще всего смеси для вскармливания грудных детей первого полугодия жизни, имеющиеся на российском рынке, содержат от 14 (Нутри-лон 1, Фрисолак 1, Хумана 1, Энфамил 1 и др.) до 16 г на
1 литр смеси (Агуша 1 и др.), а также различное соотношение казеина и сывороточных белков.
Во втором полугодии жизни ребёнка возрастает потребность в энергии и пищевых нугриентах при одновремен-
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 1
Обзор литературы
ном относительном уменьшении количества молока в суточном рационе. В связи с этим в последующих смесях уровень белка несколько выше (от 18 до 22 г/литр). В молочных смесях, производимых в Европе для детей первого полугодия жизни, чаще используется соотношение казеин/сывороточный белок, равное 40/60 или 50/50. Во втором полугодии чаще используются «казеиновые смеси» с соотношением сывороточных белков и казеина, как 35:65; 20:80. Смеси с преобладанием сывороточного белка более целесообразны в питании здоровых, недоношенных и маловесных детей. Смеси казеин-доминант-ные рекомендуются детям с минимальными пищеварительными дисфункциями (срыгиваниями), так как казеин образует более плотный сгусток, что препятствует регур-гитации смеси. Важным компонентом антирефлюксных смесей является введение в состав загустителя: камеди бобов рожкового дерева или крахмала (например соответственно, Нутрилон Антирефлюкс, Энфамил антиреф-люкс). Оптимальное количество загустителя — препятствует развитию рефлюкса, нормализует эвакуацию желудочного и кишечного содержимого. Пониженное содержание жиров в Нутрилон Антирефлюкс способствует быстрому прохождению пищи через желудок и дополнительно снижает возникновение рефлюкса.
Кроме того, существуют данные о том, что частота стула ребёнка, вскармливаемого смесями с преобладанием казеина, занимает промежуточное положение между таковой при грудном и искусственном вскармливании. Смеси для детей первого полугодия жизни обязательно должны быть обогащены таурином — серосодержащей аминокислотой (+NH3-CH2-CH2-S03H ), присутствующей в грудном молоке. В организме человека биосинтез таурина происходит из аминокислот метионина и цистеина и регулируется специальными ферментами, включающими цистеиназу и декарбоксилазу цистеинсульфоновой кислоты. Биологическая функция таурина в организме заключается в том, что она:
• стимулирует рост, развитие и дифференцировку сетчатки глаза, нервной ткани, надпочечников, эпифиза, гипофиза, слухового нерва;
« участвует в конъюгации желчных кислот, улучшает всасывание липидов;
• обладает мембраностабилизирующим и антитоксическим действием за счёт стабилизации нейрональных и синаптических мембран, связывания свободных радикалов:
• участвует в осморегуляции, препятствует гипо- и ги-пернатриемии;
« повышает фагоцитарную активность нейтрофилов;
• оптимизурует сократительную функцию миокарда за счёт влияния на распределение внутриклеточных потоков ионов кальция.
Таурин необходим детям первых месяцев жизни, особенно недоношенным, родившимся с признаками морфофункциональной незрелости, детям с постгипоксическим повреждением центральной нервной системы.
В питании ребёнка первого года жизни большое значение придаётся нуклеотидам (цитидинмонофосфату, ури-динмонофосфату, аденозинмонофосфату, гуанинмонофо-сфату, инозинмонофосфату). Ещё недавно нуклеиновые кислоты рассматривались как источники формирования пуринов и пиримидинов, суточная потребность в которых для взрослого составляет 450-700 мг/день. В организме человека синтез нуклеотидов ограничен, требует больших затрат энергии и возможен только в некоторых тканях. У детей раннего возраста эндогенный синтез нуклеотидов затруднен вследствие незрелости органов и си-
стем, поэтому ребёнок должен получать нуклеотиды с пищей (молоком, мясом, печенью). Посредством сложных биохимических реакций в организме нуклеотиды превращаются в пурины и пиримидины, играя важную роль в метаболизме, ферментативных реакциях организма. В исследованиях на животных показано, что наличие нуклеотидов в пище является необходимым условием их нормального развития. Нуклеотиды способствуют созреванию иммунной системы, участвуют в формировании иммунного ответа. "Гак, в исследованиях на животных выявлено иммуномодулирующее действие нуклеотидов пищи: увеличивается активность Т лимфоцитов-киллеров, макрофагов и процесса синтеза интерерлейкина 2, улучшается пролиферация лимфоцитов, дифференцировка В-кле-ток [38]. Нуклеотиды способствуют созреванию Т лимфоцитов, предотвращают развитие реакций гиперчувствительности, влияют на выработку антител при вакцинации. В работах L.K. Pickering et al. (1998) показано, что дети, вскармливаемые смесью с нуклеотидами, имели более высокий уровень антител в ответ на вакцинацию Н. influenza типа b и дифтерийным анатоксином, по сравнению с младенцами, получающими обычную адаптированную смесь (рис. 3) [38].
Нуклеотиды способствуют росту и делению клеток у быстро растущего ребёнка, являются универсальным источником энергии. При некоторых заболеваниях, сопровождающихся энергетическим дефицитом — инфекциях (острой пневмонии, пиелонефрите, сепсисе и т.д.), болезнях накопления, а также в период быстрого роста. Подобная картина наблюдается у детей с последствиями постгипок-сического поражения центральной нервной системы, при иммунодефицитных состояниях. Нуклеотиды оказывают важное влияние на желудочно-кишечный тракт, ускоряя его рост и созревание. В опытах на животных было показано, что при употреблении смесей, содержащих нуклеотиды, происходит более быстрая регенерация слизистой кишечника при диарее, вызванной разными факторами. При использовании смесей с нуклеотидами становление микробиоценоза кишечника проходит быстрее, реже наблюдаются такие симптомы, как кишечные колики, метеоризм. В ряде работ показано стимулирующее влияние нуклеотидов на рост бифидобактерий и подавление роста патогенных энтеробактерий в кишечнике. Установлено, что при вскармливании смесями с нуклеотидами улучшается всасывание железа в кишечнике, жировой обмен. Имеются указания на лучшую переносимость продуктов прикорма. По данным О. Brunser et al. (1994) младенцы, вскармливаемые смесями с добавлением нуклеотидов в
Рис. 3. Влияние нуклеотидов на уровень антител против дифтерии через месяц после 1 и 3 прививки
1,8
1,6
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0 ! 4 мес жизни 7 мес жизни ■ Смесь с нуклеотидами □ Смесь без нуклеотидами
меньшей степени подвержены диарее [39]. При участии нуклеотидов у детей улучшается прибавка в массе, улучшаются показатели физического и нервно-психического развития, быстрее происходит созревание нервной ткани, становление зрительного анализатора.
Для полноценного роста и развития ребёнку нужно много энергии. Значительную её часть организм получает в результате обмена жиров. В последние годы молочный жир в детских молочных смесях всё чаще заменяют на растительный, который:
• лучше усваивается и всасывается;
• стимулирует перистальтику кишечника;
• создаёт необходимый профиль полиненасыщенных жирных кислот.
Оптимальное содержание и соотношение полиненасыщенных жирных кислот обеспечивает правильное физическое развитие ребёнка, а также формирование структур головного мозга. В последние годы особое значение придаётся длинноцепочечным полиненасыщенным жирным кислотам (ДЦ ПНЖК) (арахидоновой и докозогексаеновой кислотам). ДЦ ПНЖК входят в состав фосфолипидов клеточных мембран, их концентрация влияет на «текучесть» и проницаемость мембран, а также на активность энзимов. Докозогексаеновая кислота (ОНА) составляет 25-30% фосфолипидов серого вещества головного мозга, а арахи-доновая кислота (АА) — 15-18%. Наибольшее значение ДЦ ПНЖК оказывают на функцию нейротрансмиттеров во время внутриутробного развития и в раннем возрасте. Последние стимулируют нейрогенез, синаптогенез, миграцию нейронов, то есть — на развитие головного мозга и зрительного анализатора. Существенную роль в питании детей раннего возраста (особенно недоношенных и незрелых) играет докозогексаеновая кислота (ОНА). Арахи-доновая кислота является предшественников эйкозанои-дов — простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов, которые играют роль в регуляции иммунного ответа, воспалении. ДЦ ПНЖК участвуют в формировании биологических мембран, участвуют в синтезе простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов, а эти соединения регулируют важные функции организма (артериальное давление, сокращение гладких мышц, температуру тела, агрегацию тромбоцитов, воспаление). В последние годы появились исследования, свидетельствующие о влиянии смесей, обогащенных ДЦ ПНЖК на иммунитет младенца, способствуя снижению респираторной заболеваемости. Максимальное накопление омега-3 и омега-6 жирных кислот в мозге плода происходит в третьем триместре беременности. Полиненасыщенные жирные кислоты семейства омега-6 и омега-3, обнаруживаемые в липидной фракции женского молока, являются основными структурными компонентами фосфолипидов головного мозга, фоторецепторов сетчатки, биологических мембран. Грудное молоко обеспечивает оптимальное соотношение ли-нолевой и альфа-линоленовой кислот (10:1-12:1). Содержание докозогексаеновой кислоты в грудном молоке зависит от диеты матери. Источниками омега-6 жирных кислот являются подсолнечное, кукурузное, соевое масла, омега-3 — льняное, соевое масло, рыбий жир. Рекомендуемое соотношение линолевой (омега-6) и аль-фа-линоленовой (омега-3) жирных кислот в детских молочных смесях от 5:1 до 15:1. Если в молочных смесях соотношение омега-6: омега-3 жирных кислот становится больше 15:1, может нарушаться образование докозогексаеновой кислоты, при соотношении менее 5:1 — образование арахидоновой кислоты.
При производстве молочной смеси проводится количественная и качественная адаптация углеводного компо-
нента. Количество углеводов коровьего молока значительно ниже по сравнению с женским. Содержание лактозы в женском молоке 70 г/л, — в смесях оно колеблется от 70 до 75 г/л. С целью адаптации углеводного компонента используют различные комбинации углеводов — добавляют лактозу, декстринмальтозу, крахмал, сахарозу. Наиболее «физиологичным» углеводным компонентом для здорового ребёнка первого полугодия жизни является лактоза. В последние годы на рынке детского питания появились молочные смеси с олигосахаридами. Олигосахариды — это углеводы, состоящие из 3-10 связанных мономеров. Они обнаружены в основном в клетках растений, грудном молоке и в ничтожных количествах — в коровьем молоке. Олигосахариды являются растворимыми волокнами, обладающими пребиотическими свойствами. Они достигают толстого кишечника в неизменном виде, подвергаются ферментации бифидобактериями толстого кишечника, возрастает количество собственных полезных бифидобактерий в толстом кишечнике. Содержание олигосахаридов в женском молоке достигает 0,8-1,2 г/100 мл. Употребление смесей, содержащих олигосахариды, способствует более мягкому стулу, сходному со стулом младенцев на грудном вскармливании, влияют на формирование иммунитета грудного ребёнка, способствуют преобладанию полезной бифидофлоры в кишечнике. В настоящее время самое большое количество олигосахаридов (0,8 г/100 мл) присутствует в смесях Нутрилон 1, Нутрилон 2, Нугрилон 3, Нутрилон Комфорт 1, Нутрилон Комфорт 2, Нутрилон Гипоаллергенный 1, Нутрилон Гипоаллергенный 2.
Полноценной считается молочная смесь, сбалансированная по основным минеральным веществам. Высокая интенсивность обменных процессов, обеспечивающая процессы роста и развития грудного ребёнка, их анаболическая направленность требуют постоянного поступления в организм макро- и микроэлементов. Среди микроэлементов особую группу составляют незаменимые, минимальные количества которых должны поступать в организм для нормального его роста, развития и поддержания жизнедеятельности (железо, йод, медь, марганец, цинк, кобальт, молибден, селен, хром, фтор). При естественном вскармливании высокие потребности новорождённых и детей первых месяцев жизни в микронутриен-тах полностью обеспечиваются не только за счёт грудного молока, но и эндогенных запасов, формирующихся ещё в антенатальном периоде. Современные заменители грудного молока обычно имеют строго регламентируемый международными рекомендациями набор микроэлементов. По содержанию йода адаптированные смеси можно условно разделить на 2 группы: с содержанием его до 100 мкг/л смеси и от 100 до 120 мкг/л смеси. Наилучшим соотношением между кальцием и фосфором в молочной смеси является — Са : Р = 2 :1, что обеспечивает оптимальное всасывание кальция и способствует минерализации костей. Подобное соотношение кальция и фосфора достигается в настоящее время в смесях Нутрилон 1 и Нан 1.
Для детей первого полугодия жизни молочные смеси обычно содержат от 3 до 8 мг железа в 1 литре готовой смеси (в смеси Нутрилон 1-5 мг/л). Существуют также специальные молочные смеси, обогащенные железом до 12 мг/л готовой смеси и предназначенные для вскармливания детей с рождения и до 12 мес. С учётом того, что у детей первых месяцев жизни гемопоэз осуществляется в основном за счёт «запасов» эндогенного железа, а абсорбция его из смесей в 5 раз ниже, чем из грудного молока, дефицит железа может стать причиной усиления
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 1
Обзор литературы
жизнедеятельности сидерофильной грамотрицательной флоры. Это создаёт дополнительную нагрузку на желудоч-но-кишечный тракт младенца. Содержание железа в «последующих» смесях колеблется от 10 до 14 мг/л, что удовлетворяет ежедневную потребность в железе у младенцев старше 6 мес (в смеси Нутрилон 2-13 мг/литр смеси). Учитывая, что дефицит пищевых нугриентов может оказывать существенное влияние на рост и дифференциров-ку тканей, привести к нарушению функции головного мозга, иммунной, эндокринной систем, органов желудоч-
но-кишечного тракта, репродукции, повышенному риску заболеваемости, смертности, снижению памяти, «обучаемости», а также познавательных способностей ребёнка, необходимо с большой ответственностью относиться к выбору молочной смеси для вскармливания здорового ребёнка. Перевод на искусственное вскармливание в случае отсутствия грудного молока должен осуществляться, по-возможности, бережно, постепенно, так как ребёнок при этом лишается большинства важных биологически активных факторов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. ВОЗ. Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. 2001. — 369 с.
2. Нетребёнко O.K., Щеплягина Л.А. Иммуномикронутриенты в питании детей // Трудный пациент. — 2006. — № 6. — С. 21-25.
3. Зелинская Д.И., Ладодо К.С., Конь И.Я. Организация питания детей в Российской федерации: проблемы и пути решения // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 1998. — № 6. — С. 6-9.
4. Lucas A., Morley R., Cole T.J., Lister G., Leeson-Payne С. Breastmilk and subsequent intelligence quotient in children born preterm // Lancet. — 1992. — V. 339. — R 261-262.
5. Von Kries R. et al. Breastfeeding and obesity: cross sectional study // British medical journal. — 1999. — V. 319. — R 147-150.
6. Mayer E.J., Hamman R.F., Gay E.C., Lezotte D.C., Savitz D.A., Klingensmith J. Reduced risk of IDDM among breastfed children // Diabetes. — 1988. — V. 37. - R 1625-1632.
7. Karjalainen J. et al. bovine albumin peptide as a possible trigger of insulin-dependent diabetes mellitus // New England journal of medicine. — 1992. — V. 327. — R 302-307.
8. Davies H.A., Clark J.D., Dalton K.J., Edvards O.S. Insulin reguire-ments of diabetic women who brest feed // BMJ. — 1989. — May 20. — V. 298, № 6684. - P. 1357-1358.
9. Иванова Г.Г., Бондарь Г.Н., Хитренко Т.Н., Лучанинова В.Н. Прогнозирование развития хронического гастродуоденита у детей // Вопросы детской диетологии. — 2004. — Т. 2, № 2. — С. 76-77.
10. Cesar J.A. et al. Impact of breastfeeding on admission for pneumonia during postneonatal period in Brazil: nested case-control study // British medical journal. — 1999. — V. 318. — R 1316-1320.
11. Федорова Л.Г., Ивлиева И.С., Коломина Е.В. и др. Влияние характера вскармливания на первом году жизни на заболеваемость детей раннего возраста. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии и питания в Алтайском крае. Сборник научно-практических работ. — Барнаул, 2003 — С. 55-58.
12. Балаболкин И.И. Питание при пищевой аллергии. Руководство по лечебному питанию детей / Под ред. К.С. Ладодо. — М.: Медицина, 2000. — С. 142-160.
13. Saarinen U., Kajosaari М. Brestfeeding as prophylaxis against atopic disease: Prospective follow-up study until 17 years old // Lancet. - 1995. — V. 346. — R 1065-1069.
14. Chandra R., Cill K.S. Food allergy and atopic disease pathogenesis, predication of high risk and prevention // Ann. Allergy. — 1993. - V. 71, № 6. — P. 495-502.
15. Host A. Cow's milk protein allergy and intolerance in infancy. Some clinical, epidemiological and immunological aspects // Pediatr Allergy Immunol. — 1994. — V. 5, № 5. — R 1-36.
16. Bloem M.W. Interdependence of vitaminA and iron: an important association for programmes of anaemia control // Proceedings of the nutrition society. — 1995. — № 54. — R 501-508.
17. Horwood L.J., Darlow B.A., Ckemett R.S. Retinopathy of prematurity: risk factors in a prospective population based study// Pediatr. Perinat. Epidemiol. — 1992. —V. 6, № 1. — P. 62-80.
18. Fomon S.L. Nutrition of normal infants. — Mosby, 1993. — 410 p.
19. Bertrand F. The relashionship of prolongeal breast-feeding to facial features // Central African. J. of Med. — 1988. — № 14. — R 226-227.
20. Воронцов И.М., Фатеева Е.М., Хазенсон Л.Б. Естественное вскармливание. — СПб. — 1993. — 198 с.
21. Lucas A., Morley R., Cole T.J., Lister G., Leeson-Payne С. Breastmilk and subsequent intelligence quotient in children born preterm // Lancet. — 1992. - V. 339. - P. 261-262.
22. Heinig M.J., Dewey K.G. Health advantage of breastfeeding for infants: a critical review // Nutricion research reviews. 1996. — № 9. — R 89-110.
23. Anderson J.W. et al. Brest-feeding and cognitive development: a meta-analysis // American journal of clinical nutrition. — 1999. — V. 70. — R 525-535.
24. Зиглер Экхард Э. Можно ли считать немодифицированное коровье молоко подходящей пищей для шести — двенадцатимесячных младенцев //Материалы 1-го международного симпозиума по проблемам правильного питания матери и ребёнка. — М., 1991. — С. 9-22.
25. Студеникин М.Я., Ладодо К.С. Питание детей раннего возраста. — М. Медицина, 1991.
26. Конь И.Я., Сафронова А.И., Воробьева Л.Ш. и др. Оценка влияния кефира и «последующ,ей» молочной смеси на развитие диа-педезных кровотечений у детей второго полугодия жизни // Педиатрия. — 2002. — № 3. — С. 55-59.
27. Малова Н.Е. Клинико-патогенетические основы дифференцированной терапии и профилактики железодефицитной анемии у детей раннего возраста: дис.... канд. мед. наук. — М., 2003 — 123 с.
28. Лукушина Е.Ф. Руководство по питанию здорового и больного ребёнка. Нижний Новгород, 1997. — 247 с.
29. Бутко Т.С., Пупышева Н.В. Состояние вскармливания детей грудного возраста в Волгоградской области: достижения и недостатки // Вопросы детской диетологии. — 2004. — Т. 2, № 2. — С. 30-32.
30. Черников М.П. Сбалансированность молока и некоторые ворпосы детского и диетического питания // Научные основы разработки продуктов детского питания и вопросы вскармливания: Тез. докл. II Всесоюз. конф. — М.: Б, 1976. — 285 с.
31. Конь И.Я., Сорвачева Т.Н., Фатеева Е.М. и др. Современные принципы вскармливания детей первого года жизни. Методические указания М3 РФ № 225. М., 1999. — 47с.
32. Нетребенко O.K. Белок в питании грудных детей: нормы потребления и современные рекомендации // Вопросы современной педиатрии. — 2002. — Т. 1, № 1. — С. 44-47.
33. Fomon S.J., Ziegler Е.Е., Nelson S.E., Edwards B.E. What is the safe protein-energy ratio for infant formula? // Am. J. Clin. Nutr. — 1995. — V. 62. — P. 358-363.
34. Урсова Н.И., Римарчук Г.В. Современные представления о дисбиозах кишечника у детей // Consilium Medicum 2001. — С. 25-28.
35. Булатова Е.М. Возможности селективной диетической коррекции нарушений кишечного микробиоценоза у детей раннего возраста, находящихся на искусственном вскармливании // Вопросы детской диетологии. — 2004. — Т. 2, № 4. — С. 16-20
36. Тутельян. В.А., Конь И.Я. Детское питание XXI века. — 2004.
37. Smith CH. Nucleotides transport and proliferative rate in human thymocytes and lymphocytes // Blood. — 1989. — V. 74. — R 2038-2042.
38. Pickering L.K., Granjff D.M., Erickson J.R., Masor M.L., Cordle C.T. et etc. Modulation of the immune system by human milk and infant formula containing nucleotides // Pediatrics. — 1998. — V. 101, № 2. — R 242-249.
39. Brunser 0., Espinoza J., Araya М., Cruchet S., Gil A. Effects of dietary nucleotide supplementation on diarrhoeal diseaae in infants. // Acta Pediatr. — 1994. — V. 83, № 2. — P. 188-1891.
Существует молоко, которое укрепляет иммунитет лучше, чем ЫцйгНоп. Это грудное молоко.
Nutrilon. Приближен к грудному молоку.
Грудное молоко - лучшее, что мать может дать своему ребенку, потому что оно содержит вещества, укрепляющие его иммунитет. Поэтому, создавая Nutrilon, мы взяли за эталон грудное молоко. Специально подобранный состав смеси Nutrilon, включающий пребиотики и нуклеотиды, укрепляет естественный иммунитет малыша подобно грудному молоку. Результаты последних исследований 326 новорожденных детей, получавших смесь Nutrilon с пребиотиками в течение 9 месяцев, продемонстрировали достоверное снижение частоты возникновения диареи и инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей по сравнению с детьми, получавшими стандартную смесь без пребиотиков/
*Volpicelli V et al. Efficiency of a prebiotic formula in the prevention ol intestinal and extra-intestinal infections during the first year of fife (Dalian translation) Naples; 5th National Congress of the Itaiian Society of Paediatric Infections, 2005
Только для медицинских работников
NUTRICIA Мы знаем о детском питании больше
NUTRICIA !
'utrilonl
J fsutrilon
IUTKICIA
utrilon 0
Тел. бесплатной «горячей» линии: 8 800-200-33-88 • www.nutricia.ru • e-mail; [email protected]
Важно: лучшим питанием для детей первого года жизни является грудное молоко.
Товар сертифицирован
