CC BY
40
УДК 612.653:613.953.1+616-053.31
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОВРЕМЕННОЙ ДИЕТОЛОГИИ В ПЕДИАТРИИ Т.И. Легонькова, Е.В. Матвеева, Т.Г. Степина, В.Н. Макарова
Смоленская государственная медицинская академия, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28
В статье представлены данные, позволяющие провести сравнительную оценку физического и нервно-психического развития, заболеваемости, иммунологической реактивности, частоты возникновения функциональных расстройств пищеварения и микробиоценоза кишечника у детей 1-го года жизни в зависимости от вида вскармливания. Установлено, что частота встречаемости структурных изменений ЦНС, последующее улучшение эхоструктуры паренхимы головного мозга и таламуса, уменьшение размеров боковых желудочков и наружных ликворных пространств, уменьшение гипоксически-ишемических изменений у детей, находившихся на грудном вскармливании и получавших высокоадаптированную смесь, достоверно ниже по сравнению с детей, вскармливавшихся стандартной смесью
Ключевые слова: дети 1-го года жизни, вскармливание, ЦНС, гипоксия, ишемия
PRACTICAL ASPECTS OF MODERN DIETETICS IN PEDIATRICS T.I. Legonkova, E.V. Matveyeva, T.G. Stepina, V.N. Makarova
Smolensk State Medical Academy, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya St., 28
In the article the results of complex comparison between physical condition of first-year infants and their neurologic-and-behavioral maturation, morbidity, immune status, occurrence of functional digestion disorders and intestine microbiocoenosis in depending of feeding type are discussed in detail. It has been established that occurrence of CNS structural changes, subsequent improvement of both brain parenchyma and thalamus echo-structure, decrease of both lateral ventricles changes and outer liquor spaces, decrease of hypoxic-ischemic changes are really lower in infants received breast milk feeding and the high-adaptive feeding mixture in comparison with infants received the standard mixture.
Key words: first-year infants, feeding, CNS, hypoxia, ischemia
Рациональное питание является одним из важнейших условий хорошего здоровья, нормального физического, психомоторного, интеллектуального развития и устойчивости ребенка к действию неблагоприятных внешних факторов [1].
В силу ряда объективных причин социального, экономического и медицинского характера количество женщин, кормящих младенцев грудью уменьшается [2, 3]. Поэтому усилия ученых направлены на создание детских молочных смесей, максимально приближенных по своему составу к женскому молоку. Сегодня полноценность смеси определяется не только энергетической ценностью, сбалансированностью по белкам, жирам, углеводам, но и обеспеченностью витаминами, микроэлементами, минералами, полиненасыщенными жирными кислотами, симбиотиками и т.д.
Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка показателей физического и нервно-психического развития, заболеваемости, иммунологической реактивности, частоты возникновения функциональных расстройств пищеварения и микробиоценоза кишечника у детей первого года жизни в зависимости от вида вскармливания.
Методика
В исследование включены 166 условно здоровых детей в возрасте одного мес. (I и II группы здоровья). В 1-ю группу вошли 72 ребенка, получавшие грудное вскармливание. Дети 2-й группы (n=53) получали высокоадаптированную смесь, созданную на основе частично гидролизованного сывороточного белка с добавлением пребиотических волокон - IMMUNOFORTIS, ДЦ ПНЖК -арахидоновой (ARA), докозогексаеновой (DHA) кислот и нуклеотидов. В 3-ю группу вошли 41 ребенок, получающий адаптированную стандартную смесь на основе коровьего молока, не содержащую гидролизат белка молочной сыворотки, ДЦ ПНЖК и не обладающую
пребиотическими свойствами (табл. 1). Обследование детей осуществлялось в течение 12 мес. Оценку физического развития (ФР) проводили ежемесячно.
Таблица 1. Характеристика обследованных детей
Пол Вид вскармливания
1 гр. - основная. Естественное вскармливание, (п=72) Искусственное вскармливание
2 гр. Смесь с пребиотиками и ДЦ ПНЖК, (п=53) 3 гр. Стандартная смесь, (п=41)
абс. % абс. % абс. %
Мальчики 40 55,56 32 60,38 14 34,15
Девочки 32 44,44 21 39,62 27 65,85
Всего 72 43,37 53 31,93 41 24,70
Результаты исследования и их обсуждение
Зависимость физического развития от вида вскармливания (ФР)
Была выявлена зависимость между видом вскармливания и ФР детей (рис. 1, 2). Так, в возрасте 12-ти мес. дети, получавшие высокоадаптированную смесь, достоверно чаще имели высокое и очень высокое физическое развитие по сравнению с младенцами, вскармливаемыми грудным молоком.
5,7%
15,1%
ХЧ.ОТО
Рис. 1 Распределение перцентильных показателей роста детей в возрасте 1 года при различных видах вскармливания. Столбик 1 - меньше 10 центилей; столбик 2 - 10-90 центилей; столбик 3 -более 90 центилей
Следует отметить, что ускоренные темпы физического развития являются неблагоприятными, так как из-за быстрого роста ребенка происходит снижение минерализации костной ткани.
■
Рис. 2. Распределение перцентильных показателей массы тела по росту у детей в возрасте 1 года при различных видах вскармливания. Столбик 1 - меньше 10 центилей; столбик 2 - 10-90 центилей; столбик 3 - более 90 центилей
В возрасте 1 года гармоничное ФР чаще имело место у младенцев, вскармливаемых грудным молоком, по сравнению с детьми, получавшими высокоадаптированную смесь или стандартную смесь (р<0,05). В этом же возрасте дисгармоничное физическое развитие с превышением 90% центилей чаще имело место у младенцев, находившихся на искусственном вскармливании, по сравнению с младенцами, получавшими грудное молоко (р<0,05).
Более высокий темп прироста массы тела у детей на искусственном вскармливании объясняется более высоким содержанием белка в смеси, чем в грудном молоке (1,4 и 1,15 г/мл соответственно). Высокое потребление белка приводит к увеличению уровня инсулиногенных аминокислот в плазме крови, которые активируют синтез инсулина и инсулиноподобного фактора роста, что стимулирует пролиферацию адипоцитов, увеличение которых, способствует развитию ожирения у детей [4, 5, 6, 7, 8, 9].
Помимо стандартных антропометрических показателей, характеризующих физическое развитие, мы оценивали индекс массы тела (ИМТ). Так, у детей на естественном вскармливании, в возрасте одного года ИМТ был в пределах нормы и составил 16,8+1,2, что, однако, статистически достоверно ниже, чем у детей на искусственном вскармливании, получавших высокоадаптированную смесь или стандартную смесь (ИМТ - 17,7+1,4; ИМТ - 17,5+1,3 соответственно).
Динамика НПР детей
Оценка НПР проводилась по методике Л.Т. Журбы, О.В. Тимониной [10] в декретированные сроки. На каждом возрастном этапе оценивалось: соотношение сна и бодрствования, коммуникабельность, голосовые реакции, безусловные рефлексы, мышечный тонус, асимметричный шейный тонический рефлекс, цепной симметричный рефлекс, адаптация (сенсорные реакции). Определялось состояние черепных нервов, патологические движения, стигмы дизэмбриогенеза. Количественная оценка НПР (каждого отдельного признака) проводилась по 4-х балльной системе (оптимальное развитие функции - 3 балла, недостаточное развитие - 1-2 балла, отсутствие - 0 баллов). Максимально положительная оценка по шкале возрастного развития соответствовала 30 баллам.
Результаты клинического обследования позволили выделить 3 группы детей по НПР. Оценка 2730 баллов на одном возрастном этапе оценивалась как вариант нормы (I гр.), при оценке 23-26 баллах детей относили к группе риска (II гр.), при оценке менее 22 баллов - к группе задержки НПР (III гр.).
НПР детей в сравниваемых группах на протяжении первых 5-ти мес. не различалось. В последующем отмечается статистически значимое увеличение числа детей группы риска (II гр. НПР) среди младенцев, находящихся на искусственном вскармливании стандартной смесью. В этой же группе в возрасте 5 и 6 мес. появляются дети с задержкой НПР (III гр.). При сравнении
НПР в группе естественного вскармливания и у детей, получавших высокоадаптированную смесь, статистически значимых различий не выявлено (рис. 3).
в
о *
в *
□ III гр,НПР ■ Игр, НПР ИI г р-ШР
Рис. 3. Распределение детей на 1-м году жизни по группам НПР в зависимости от вида вскармливания. Примечание: * - р<0,05 по сравнению с показателем в 1 группе; Л - р<0,05 по сравнению с показателем во 2-й группе
У детей, получавших стандартную смесь, отставание отмечалось по таким критериям, как коммуникабельность, голосовые реакции, симметричный шейный тонический рефлекс, сенсомоторное поведение (табл. 2).
Таким образом, НПР детей на грудном вскармливании и искусственном вскармливании высокоадаптированной молочной смесью, содержащей ДЦПНЖК в концентрации и соотношении максимально приближенному к грудному молоку, не отличается. Комплексное влияние полноценной адаптированной смеси на рост и развитие нервной системы обеспечивается за счет таурина, холина, эссенциальных для ЦНС микронутриентов (железа, цинка, йода), ДЦПНЖК, нуклеотидов [11].
Таблица 2. Нервно-психическое развитие детей в возрасте 1 года
ГРУППЫ ДЕТЕЙ р
1 гр. 2 гр. 3 гр.
3 балла 2 балла 1 балл 3 балла 2 балла 1 балл 3 балла 2 балла 1 балл
Коммуникабельность
75,0 25,0 0 64,2 35,8 0 41,5 58,5 0 р:-2>0,05 р:-3<0,05 Р2-3>0,05
Голосовые реакции
75,0 25,0 0 58,5 41,5 0 39,0 56,1 4,9 р:-2>0,05 р1-3<0,01 р2-3>0,05
Цепной симметричный рефлекс
73,6 26,4 0 60,4 39,6 0 29,3 65,9 4,9 р:-2>0,05 р1-3<0,01 Р2-3<0,05
Сенсомоторное поведение
73,6 26,4 0 62,3 37,7 0 36,6 58,5 4,9 р1-2>0,05 р1-3<0,01 р2-3<0,05
Примечание: * - % от всех детей этой группы
Оценка резистентности организма определялась количеством острых респираторных заболеваний у ребенка на протяжении одного года жизни. За период наблюдения в структуре инфекционной заболеваемости доминировали болезни органов дыхания, среди которых наиболее распространенными были острые респираторные инфекции (рис. 4).
Рис. 4. Частота развития ОРИ у исследуемых детей. Столбик 1 - естественное вскармливание; столбик 2 - смесь с пребиотиками и ДЦПНЖК; столбик 3 - стандартная смесь. Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,001 по сравнению с показателем в 1 группе; Л - р<0,001 по сравнению с показателем во 2 группе
У детей, получавших стандартную смесь, ОРИ в возрасте 1-3 мес. и 10-12 мес. отмечались чаще, чем у детей, находившихся на естественном вскармливании. Значимых различий между группами детей, получавшими грудное молоко и высокоадаптированную смесь, не выявлено.
Данный эффект можно объяснить комплексным воздействием, в том числе и олигосахаридов (ОС), содержащихся в грудном молоке и в высокоадаптированной смеси, и имеющих структурное сходство с рецепторами клеток слизистых оболочек. Эта особенность строения позволяет ОС связывать патогенные бактерии, вирусы, их токсины, и выводить из организма, защищая, таким образом, ребенка от развития инфекционных заболеваний [13, 14].
В свою очередь, нормальная кишечная микрофлора способствует увеличению количества пейровых бляшек в просвете кишечника, увеличению В-лимфоцитов, продуцирующих секреторный ^А, который обладает способностью предотвращать адгезию и пенетрацию патогенов.
Среди аллергической патологии, у обследованных детей преобладал атопический дерматит (АД). АД диагностирован у 22,2% детей 1-й группы, 28,3% - 2-й группы и 68,3% - 3-й группы (рис.5).
Снижение частоты аллергических реакций можно объяснить пребиотическим действием грудного молока и высокоадаптированной смеси, т.к. пребиотики являются субстратом для нормальной кишечной микрофлоры. Бифидобактерии и лактобактерии переключают поляризацию ТЪ-клеток из направления ТЪ2 в направление ТЪ1, повышают продукцию Ю0 и снижают продукцию ГЬ12, уменьшают проницаемость эпителия кишечника, тем самым предотвращают развитие пищевой аллергии [12].
Так как сроки прорезывания молочных зубов служит косвенным показателем физического развития ребенка, нами изучались особенности временных зубов у детей первого года жизни в зависимости от вида вскармливания. Установлено, что наиболее ранние сроки появления временных зубов характерны для детей, находившихся на естественном вскармливании, более позднее прорезывание отмечается у детей, получавших смеси. Причем чем меньше степень адаптации смеси, тем значительная задержка прорезывания первых зубов (табл. 3).
Рис. 5. Частота развития атопического дерматита у исследуемых детей. Примечание: * р<0,001 по сравнению с 3-й группой
Таблица 3. Сроки появления молочных зубов у исследуемых детей
Группы детей Возраст появления первых зубов р
Естественное вскармливание (1 гр.) 6,6+1,1 Р1-2<0,05
Смесь с пебиотиками и ДЦПНЖК (2 гр.) 7,1+1,5 Р1-3<0,001
Стандартная смесь (3 гр.) 7,9+1,8 Р2-3<0,05
Данное явление можно объяснить тем, что грудное молоко и высокоадаптированная смесь отличаются от стандартной смеси оптимальным соотношением кальция и фосфора (2/1), что обеспечивает хорошее усвоение этих эссенциальных микроэлементов. Кроме того дети, находящиеся на естественном вскармливании реже болеют, что оказывает благоприятное влияние на развитие ребенка. Также во время кормления грудью, чтобы высосать молоко, младенцам приходится производить более энергичные сосательные движения, что способствует развитию мышц, челюстных костей и прорезыванию зубов. При искусственном вскармливании молоко легко поступает из соски в рот младенца, что приводит к слабому развитию мышц и задержке прорезывания зубов.
В возрасте одного года у младенцев, вскармливаемых высокоадаптированной смесью или грудным молоком, отмечалось достоверно большее количество молочных зубов, по сравнению с детьми, получавшими стандартную смесь (табл. 4).
Таблица 4. Среднее количество зубов у исследуемых детей
Группы детей Возраст появления первых зубов р
Естественное вскармливание (1 гр.) 6,6+1,1 р1-2>0,05
Смесь с пебиотиками и ДЦПНЖК (2 гр.) 7,1+1,5 Р1-3<0,01
Стандартная смесь (3 гр.) 7,9+1,8 Р2-3<0,01
У обследованных детей были проведены клинические анализы крови, мочи, копрологическое исследование, анализ кала на дисбактериоз до начала приема продукта и в динамике. Клинический анализ крови был сделан на 1 и 3 мес. жизни. Средние значения гемоглобина и эритроцитов представлены в табл. 5.
Установлено, что при первом исследовании в группе детей находившихся на естественном вскармливании, среднее содержание гемоглобина достоверно выше, чем в группе детей получавших стандартную смесь или смесь с пребиотиками и ДЦПНЖК. При повторном исследовании в возрасте 3 мес. среднее содержание гемоглобина достоверно выше среди детей, вскармливаемых грудным молоком или высокоадаптированной смесью, по сравнению с младенцами, получавшими стандартную смесь.
Таблица 5. Показатели красной крови у обследованных детей
Группы детей Эритроциты (*10 /л) Гемоглобин (г/л)
1 исследов. 2 исследов. 1 исследов. 2 исследов.
1 гр. 4,15+0,5 4,42+0,5 131,2+16,6 124,6+9,5
2 гр. 4,15+0,3 4,43+0,4 124,2+12,1 123,9+11,4
3 гр. 4,04+0,4 4,18+0,3 120,9+11,1 117,5+10,2
Достоверность различий р1-2>0,05 р1-з<0,05 р2-з>0,05 р1-2>0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,001 р1-2<0,001 р1_3<0,001 р2-3>0,05 р1-2>0,05 р1_3<0,001 р2-3<0,001
В ходе наблюдения установлено, что подавляющее число обследованных детей исходно имели признаки функциональных расстройств пищеварительной системы в виде кишечных колик, метеоризма, срыгивания, запоров, патологических примесей в стуле (табл. 6).
Таблица 6. Динамика клинических симптомов ФРП у детей при различных видах вскармливания
Возраст 1 гр. 2 гр. 3 гр. Достоверность различий
Абс. число (%) Абс. число (%) Абс. число (%)
Кишечные колики
1 мес. 53 (73,6%) 41 (77,4%) 30 (73,2%) р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
2 мес. 15 (20,8%) 11 (20,8%) 24 (58,5%) р1-2>0,05 р1-3<0,01 р2-3<0,01
3 мес. 7 (9,7%) 5 (9,4%) 10 (24,4%) р1-2>0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
4 мес. 2 (7,4%) 2 (3,8%) 3 (7,3%) р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
5 мес. 1 (1,4%) 1 (1,9%) 2 (4,9%) р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
6 мес. 1 (1,4%) 1 (1,9%) 2 (4,9%) р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
Метеоризм
1 мес. 53 (73,6%) 39 (73,6%) 29 (70,7%) р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
2 мес. 9 (12,5%) 4 (7,5%) 14 (34,1%) р1-2>0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
3 мес. 7 (9,7%) 4 (7,5%) 10 (24,4%) р1-2>0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
4 мес. 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
5 мес. 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
6 мес. 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
Срыгивания
1 мес. 22 (30,6%) 17 (32,1%) 14 (34,1%) р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
2 мес. 9 (12,5%) 3 (5,7%) 14 (34,1%) р1-2>0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,01
3 мес. 4 (5,6%) 6 (11,3%) 4 (9,8%) р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
4 мес. 1 (1,4%) 1 (1,9%) 2 (4,9%) р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
5 мес. 0 (0%) 1 (1,9%) 0 (0%) р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
6 мес. 0 (0%) 1 (1,9%) 0 (0%) р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
Запоры
1 мес. 5 (6,9%) 6 (11,3%) 5 (12,2%) р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
2 мес. 1 (1,4%) 1 (1,9%) 4 (9,8%) р1-2>0,05 р1-3<0,05 р2-3>0,05
3 мес. 1 (1,4%) 0 (0%) 4 (9,8%) р1-2>0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
4 мес. 0 (0%) 0 (0%) 1(2,4%) р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
5 мес. 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
6 мес. 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
Патологические примеси слизи и зелени в стуле
1 мес. 32 (44,4%) 29 (54,7%) 20 (48,8%) р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
2 мес. 13 (18,1%) 9 (17%) 17 (41,5%) р1-2>0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
3 мес. 4 (5,6%) 3 (5,7%) 6 (14,6%) р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
4 мес. 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
5 мес. 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
6 мес. 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
В возрасте 1 мес. частота возникновения функциональных расстройств пищеварения (колик, метеоризма, срыгивания, запоров, патологических примесей слизи и зелени в стуле) в наблюдаемых группах детей статистически достоверно не отличалась (р>0,05).
Начиная со 2-го мес., у детей, получавших грудное молоко (1 гр.) или высокоадаптированную смесь (2 гр.), срыгивания отмечались достоверно реже, по сравнению с детьми, которые вскармливались стандартной смесью (3 гр.). Положительное влияние используемой смеси на моторику верхних отделов пищеварительного тракта обусловлено содержанием прежелатинизированного крахмала, который образует сгусток в желудке ребенка, что уменьшает срыгивания [15].
В возрасте 2 и 3-х мес. кишечные колики, метеоризм, запоры, патологические примеси в стуле достоверно чаще встречались у детей, вскармливаемых стандартной смесью (3 гр.), по сравнению с детьми, находившимися на естественном вскармливании (1 гр.) или получавшими высокоадаптированную смесь.
Уменьшение частоты колик, метеоризма, запоров в 1 и 2 группах наблюдаемых детей можно объяснить пребиотическими свойствами высокоадаптированной смеси и грудного молока. Входящие в состав смеси пребиотики 1ттипо1ЪШ$, представленные фруктоолигосахаридами (10%) и галактоолигосахаридами (90%), максимально приближенными по составу к пребиотикам грудного молока. Такая комбинация позволяет воспроизвести бифидогенный эффект грудного молока и модулирование иммунного ответа [16, 17].
Пребиотики избирательно стимулируют рост бифидо- и лактобактерий в кишечнике, оказывают благоприятное действие в качестве пищевых волокон: увеличивают объем каловых масс, обеспечивают их эластичность, размягчают стул, стимулируют перистальтику и облегчают запоры. Пребиотики, содержащиеся в высокоадаптированной смеси и в грудном молоке, являются субстратом для развития нормальной кишечной микрофлоры [18].
Количественное преобладание полезных микроорганизмов положительно влияет на микробиоценоз кишечника. Представители нормальной кишечной микрофлоры метаболизируют олигосахариды (ОС) с образованием короткоцепочечных жирных кислот, которые также стимулируют кишечную перистальтику [19]. ОС удерживают в просвете кишечника жидкость, способствуют селективной стимуляции роста бифидо- и лактобактерий, что способствует нормализации стула [20].
Оценка состояния микрофлоры кишечника
Анализ динамики микробного пейзажа у детей на фоне вскармливания грудным молоком в течение 4-х мес. наблюдения (в 1 мес. - исходно в начале исследования и в 5-ти мес. возрасте) выявил следующие изменения (рис. 6).
Рис. 6. Динамика состояния кишечной микробиотты у детей в течение 4 мес. наблюдения на фоне грудного вскармливания. Столбик 1 - возраст 1 мес.; столбик 2 - возраст 5 мес. Примечание: а - E. coli со сниженной ферментной активностью; б - гемолитическаяЕ. Coli. в -Staph. аигеш; г - enterococcus; д - proteusmirabilis; е - Kl. pneumoniae; ж - CitrobacterFreundii; з -Enterobacteraggelomeratis; и - грибы рода Candida. * - различия между 1 и 2-м исследованиями статистически достоверны
Установлено, что в группе детей получающих грудное молоко, отмечалась положительная динамика в составе кишечной микрофлоры в виде уменьшения частоты выявления факультативно-анаэробных бактерий и условно-патогенной флоры: Staph.аureus, Kl. рneumonia, бактерий рода Candida. Достоверных изменений в качественном и количественном составе других представителей кишечной микробиотты выявлено не было.
Установлено, что в группе детей получавших смесь с пребиотиками и ДЦПНЖК, также как у детей, вскармливаемых грудным молоком, отмечалась положительная динамика в составе кишечной микрофлоры в виде уменьшения частоты выявления бактерий родаStaphulococcus (Staph. aureus), kl. pneumoniae (рис. 7).
Рис. 7. Динамика состояния кишечной микробиотты у детей в течение 4 мес. наблюдения при искусственном вскармливании смесью с пребиотиками и ДЦПНЖК. Столбик 1 - возраст 1 мес.; столбик 2 - возраст 5 мес.
Примечание: а - Е. coli со сниженной ферментной активностью; б - гемолитическаяЕ. Coli. в -Staph. аureus; г - enterococcus; д - proteusmirabilis; е - Kl. pneumoniae; ж - CitrobacterFreundii; з -Enterobacteraggelomeratis; и - грибы рода Candida. * - различия между 1-м и 2-м исследованиями статистически достоверны
В отличие от детей, находящихся на естественном вскармливании (1 гр.) или на искусственном питании высокоадаптированной смесью (2 гр.), у младенцев, получающих стандартную смесь (3 гр.), не содержащую гидролизат белка молочной сыворотки и не обладающую пребиотическими свойствами, положительная динамика в составе кишечной микрофлоры отсутствовала. Кроме того, отмечалось статистически достоверное увеличение частоты выявления Staph. aureus и proteusmirabilis (рис. 8).
Состояние местного иммунитета и защита слизистых оболочек от инфекций оценивалось по динамике секреторного иммуноглобулина A (sIgA) в слюне. Показатели иммуноглобулина определялись как исходно, так и спустя 3 мес. (рис. 9).
Средние значения sIgA находились в пределах нормы (от 57 до 260 мкг/мл). Более высокий уровень sIgA отмечался у детей на естественном вскармливании и в группе младенцев, получающих смесь с пребиотиками и ДЦПНЖК, максимально приближенную к грудному молоку. При повторном исследовании отмечалось снижение sIgA во всех 3-х группах детей, т. к. в период введения прикорма происходит снижение уровня бифидобактерий, которые способствуют продукции sIgA. У младенцев, вскармливаемых грудным молоком (1 гр.) или высокоадаптированной смесью (2 гр.), уровень sIgA находился в пределах нормы и составил 69,1+5,6 и 68,4+6,6 мкг/мл соответственно. У детей, получавших стандартную смесь (3 гр.), данный показатель был достоверно ниже по сравнению с показателями 1-й и 2-й групп (р<0,05) и составил 44,4+7,0 мкг/мл (при норме от 57 до 260 мкг/мл).
I I I Г1 I I I
Рис. 8. Динамика состояния кишечной микробиотты у детей в течение 4 мес. наблюдения на фоне вскармливания стандартной смесью. Столбик 1 - возраст 1 мес.; столбик 2 - возраст 5 мес. Примечание: а - E. coli со сниженной ферментной активностью; б - гемолитическаяБ. Coli. в -Staph. аигеш; г - enterococcus; д - proteusmirabilis; е - Kl. pneumoniae; ж - CitrobacterFreundii; з -Enterobacteraggelomeratis; и - грибы рода Candida. * - различия между 1-м и 2-м исследованиями статистически достоверны
Гдавм яаСжвдевш
Рис. 9. Динамика секреторного ^А в слюне обследованных детей.
Примечание: А - исходное обследование; Б - контрольное обследование; * - р<0,05 по сравнению с показателем в 3-й группе
Нами проведено сравнение кристаллографических особенностей морфологической картины слезной жидкости, позволяющей визуализировать молекулярный (биохимический) уровень организации биологических систем выделенных групп детей.
}
Рис. 10. Фация слезной жидкости при естественном вскармливании
В 1 и 2-й группах детей, находившихся на естественном вскармливании (рис. 10) или получавших высокоадаптированную смесь (рис. 11), отмечали симметричное расположение радиальных трещин, изотропность всех фаций, т.е., фации не имели включений структур типа «липид-белок», «липид-вода», что свидетельствует о благоприятном влиянии грудного молока и максимально приближенной к нему смеси на обменные процессы в организме.
Рис. 11. Фация слезной жидкости при использовании смеси с пребиотиками и ДЦПНЖК
У детей, находящихся на стандартной смеси (3 гр.), в центральной зоне имеются чужеродные включения, гребешковые структуры, радиальный ритм потерян, трещины расположены беспорядочно, конкреции мономорфные или полиморфные, распределены асимметрично, что свидетельствует о высоком напряжении функциональных систем и защитных механизмов организма ребенка (рис. 12).
Таким образом, метод клиновидной дегидратации слезной жидкости позволяет визуализировать тонкий молекулярный (биохимический) уровень организации биологических систем и может быть использован в качестве экспресс-метода дифференциальной диагностике уровня белка и клеточного осадка в организме ребенка, а также контроля эффективности питания.
В комплексном обследовании детей проводилась нейросонография для анализа в динамике эхоструктурных изменений паренхимы головного мозга, ликворопроводящей системы, с исключением органической патологии и геморрагических поражений. Ультразвуковое исследование головного мозга проведено 2-кратно в возрасте 2-х и 5-ти мес. жизни.
На фоне динамических наблюдений в течение 3 мес. выявлены достоверные улучшения в эхоструктуре паренхимы головного мозга и тимуса у детей, находившихся на грудном вскармливании и получавших высокоадаптированную смесь (табл. 7).
Рис. 12. Фация слезной жидкости на стандартной смеси
Таблица 7. Частота встречаемости структурных изменений ЦНС у детей (по данным нейросонграфии)
1-е исследование 2-е исследование р
абс. число % абс. число %
Грудное молоко (1 гр.), п=63
Диффузные изменения паренхимы головного мозга и таламусов 19 30,2 0 0 Р1-2<0,05
Увеличение размеров боковых желудочков и наружных ликворных пространств 9 14,3 9 14,2 Р1-2>0,05
Смесь с пребиотиками и ДЦПНЖК (2 гр.), п=34
Диффузные изменения паренхимы головного мозга и таламусов 3 8,8 1 2,9 Р1-2>0,05
Увеличение размеров боковых желудочков и наружных ликворных пространств 10 29,4 12 35,5 Р1-2>0,05
Стандартная смесь (3 гр.), п=30
Диффузные изменения паренхимы головного мозга и таламусов 6 20 6 20 Р1-2>0,05
Увеличение размеров боковых желудочков и наружных ликворных пространств 11 36,7 12 40 Р1-2>0,05
Так, в начале исследования в 1-й группе детей, вскармливаемых грудным молоком, у 30,2% детей отмечались диффузные изменения паренхимы головного мозга и таламуса, которые при повторном проведении нейросонографии в 5-ти мес. возрасте нивелировались и не выявлялись ни у одного ребенка. Во 2-й группе детей, получавших высокоадаптированную смесь, максимально приближенную к женскому молоку, также отмечена положительная динамика: при первом исследовании диффузные изменения выявлялись у 8,8% детей, при повторном у 2,9% детей. Тогда как у детей, находящихся на искусственном вскармливании стандартной молочной смесью, не выявлено достоверной положительной динамики в течение 3-х мес. наблюдения (при первом и
при повторном исследовании диффузные изменения таламусов и паренхимы головного мозга выявлялись у 20% детей).
Увеличение размеров боковых желудочков и расширение наружных ликворных пространств при естественном вскармливании (1 гр.), встречалось достоверно реже, чем у детей, находящихся на искусственном вскармливании. При первом исследовании выявлялось у 14,3% детей на грудном молоке (1 гр.), у 29,4% детей, получавших смесь с ДЦ ПНЖК, и у 36,7% младенцев, вскармливаемых стандартной смесью (p1-2<0,05; p1-3<0,05). При повторном обследовании детей в возрасте 6-ти мес. - у 14,3% детей, находившихся на естественном вскармливании, у 35,3% младенцев, вскармливаемых высокоадаптированной смесью, и у 40% детей, получавших стандартную смесь (p1-2<0,05, p1-3<0,05).
Однако при сравнении смесей разной степени адаптации, установлено, что в исходном состоянии, также как и при повторном исследовании, увеличение боковых желудочков и расширение наружных ликворных пространств отмечалось у детей, питавшихся высокоадаптированной смесью с ДЦ ПНЖК, достоверно реже, чем при использовании стандартной смеси (исходно - у 29,4 % детей и у 36,7 % детей; при повторном исследовании - у 35,3 % детей и у 40 % детей соответственно).
Заключение
Таким образом, частота встречаемости структурных изменений ЦНС и дальнейшее улучшение эхоструктуры паренхимы головного мозга и таламуса, размеров боковых желудочков и наружных ликворных пространств, уменьшение гипоксически-ишемических изменений в 1-й и 2-й группах детей, находящихся на грудном вскармливании и получавших высокоадаптированную смесь, достоверно ниже по сравнению с 3-й группой детей, вскармливаемых стандартной смесью. Возможно это обусловлено присутствием в смеси ДЦПНЖК, оптимальным соотношением ARA и DHA, холина и таурина, незаменимых витаминов - A, E, D, C, группы В и эссенциальных микронутриентов - Fe, Zn, I и других компонентов, положительно воздействующих на развитие головного мозга, способствующих восстановлению центральной и церебральной гемодинамики, улучшению обменных процессов в головном мозге, трофике ЦНС.
Долговременное клиническое исследование показало комплексное влияние различных видов вскармливания на физическое, нервно-психическое развитие, заболеваемость детей, частоту функциональных расстройств пищеварения, коррекцию кишечной микрофлоры. Несомненно, лучшим питанием для ребенка первого года жизни является материнское молоко, однако в случае его отсутствия максимально близкие показатели развития ребенка достигаются при вскармливании его современными высокоадаптированными детскими молочными смесями.
Список литературы
1. Ямпольская Ю.А., Мустафина И.З., Жигарева Н.С. Физическое развитие детей в гендерном аспекте // Педиатрия. - 2009. - Т.88, №6. - С. 61-64.
2. Конь И.Я., Воробьева И.Н., Гмошинская М.В., Колпытько М.В. Отношение будущих матерей к грудному вскармливанию (результаты анкетирования) // Педиатрия. - 1998. - №5. - С. 82-83.
3. Лежнина И.В. Качество питания детей первого года жизни как фактор оптимизации состояния здоровья / Мат. XII Всерос. конгресса диетологов и нутрициологов. - М., 2010. - С. 45-46.
4. Нетребенко О.К. Питание детей раннего возраста // Педиатрия. - 2007. - Т.86, №5. - С. 73-79.
5. Kooletzko B., von Kries R., Monasterolo R.C. et al. Can infant Feeding choices modulate later obesity risk? // Am. J. Clin. Nutr. - 2009. - N89. - P. 1502-1508.
6. Комарова О.И., Хавкин А.И., Инновация в оптимизации состава белка детских смесей // Лечащий врач. - 2010. - №8. - С.3-6.
7. Gunther A.L., Buyken A.E. Protein intake during the period of complementary feeding and early childhood and association with body mass index and percentage body fat at 7 y of age // Am. J. Clin. Nutr. - 2007. -V.85, N6. - P. 1626-1633.
8. Michaelsen K.F., What is known? Short-term and long-term effects of complementary feeding // Nestl. Nutr. Workshop. Ser. Pediatr. Program. - 2005. - N56. - P. 185-200.
9. Scfglioni S., Agostoni C., Notaris R.D. et al. Early macronutrient intake and overweight at five years of age // Int. J. Obes. Realt. Metab. Disord. - 2000. - N24. - P. 777-781.
10. Журба Л.Т., Тимонина О.В. Метод количественной оценки двигательных, речевых и психических функций ребенка для раннего выявления задержки возрастного развития. - М., 2001. - 52 c.
11. Boehm G., Lidestri M., Casetta P. et al. Supplementation of a bovine milk formula with an oligosaccharide mixture increases counts of fecal bifidobacteria in preterm infants // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. -2002. - N86. - P. 178-181.
12. Нетребенко O.K. Роль пре- и пробиотиков и умеренно гндролнзованного белка в снижении риска атопии у детей // Педиатрия. - 2009. - №87(3). - С. 110-116.
13. Crane J.K., Azar S.S., Stam A., Newburg D.S. Oligosaccharides from human milk block binding and activity of the Escerichia coli heat-stable enterotoxin (STa) in T84 intestinal cells // J. Nutr. - 1994. - V.124. - P. 2358-2364.
14. Newburg D.S. Oligosaccharides from human milk and bacterial colonization // JPGN. - 2000. - N30. - P. 817.
15. Ледяев М.Я., Заячникова Т. E. Молочная смесь «Нутрилон комфорт 1» в питании детей первого года жизни, родившихся с низкой массой тела // Практика педиатра. - 2008. - №9. - С. 33-35.
16. Knol J., Sholtens P., Kafka C. et al. Colon microflora in infants fed formula with galacto- and fructo-oligosaccharides: more like breastfed infants // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2005. - N40. - P. 36-42.
17. Украинцев C.E., Лукушина Е.Ф., Лазарева Т.С. и др. Олигосахариды грудного молока и пребиотики в питании груднык детей // Педиатрия. - 2007. - Т.86, №6. - С. 75-80.
18. Корниенко Е.А. Актуальные вопросы коррекции кишечной микрофлоры у детей. - Москва: ГОУ ВУНМЦ и СР РФ. - 2006. - 48 с.
19. Лукушина Е.Ф., Лазарева Т.С., Власова И.Н. и др. Влияние молочной смеси «Нестожен» с пребиотиками на микробный пейзаж кишечника у детей грудного возраста // Педиатрия. - 2009. - Т.87, №4. - С. 103-108.
