CC BY
11
интенсивность физического (13,0 (12,0-13,0) - 12,0 (12,0-13,0)) и связанного с активностью (13,0 (12,013,0) - 12,0 (12,0-13,5)) доменов постинсультной усталости, согласно 1^1-20, были статистически стабильными, тогда как выраженность глобального (14, 0 (13,0-15,0) - 13,0 (12,0-14,0)), психического (15,0 (14,0-16,0) - 13,0 (12,0-14, 0)) и мотивационного (15,0 (14,0-16,0) - 13,0 (13,0-15,0)) доменов постинсультной усталости значительно снижались в течение второго года после острых цереброваску-лярных событий. Заключение. 1. Частота встречаемости постинсультной усталости, а также её компонентов, была стабильной в течение второго года после острых цереброваскулярных событий, не зависимо от используемых шкал оценки усталости. 2. Интенсивность глобальной постинсультной усталости, психического и мотивационного доменов постинсультной усталости, согласно 1^1-20, значительно снижалась в течение второго года после появления острых цереброваскулярных событий.
D0l:10.31718/2077-1096.18.4.8 УДК: 616.384/.352-007-089.8
Дудченко М.О., Кравцв М.1., ващенко Д. М., Прих'дько Р.А., Мшура З.1. ПОР1ВНЯЛЬНИЙ АНАЛ1З РЕЗУЛЬТАТА Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ ХРОН1ЧНОГО ПАРАПРОКТИТУ, ВИСОКИХ РЕКТАЛЬНИХ НОРИЦЬ В ЗАЛЕЖНОСТ1 В1Д ВИКОРИСТАНОГО МЕТОДУ
Украшська медична стоматолопчна акаде1^я, м. Полтава.
Актуальнсть. Бльше, н1ж у 30% хворих на хрон1чний парапроктит виявляються саме складн фор-ми ц1'еУ патологи. Найчастше вони ускладнюються недостатнстю зовншнього сф1нктера за ра-хунок деформацУУ анального каналу та рубцевими змнами м'яз'т, що стискують заднй прох'д. Недостатнють анального сф1нктера спостергаеться у 4,9-33% хворих, а виконання повторних опе-рац1й з приводу рецидив'т нориць прямоУ кишки часто супроводжуються розвитком елемент1в ней-рогенноУ та моторноУ ¡нконтиненцУ внасл'док велико)' травми затульного апарату. Мета роботи. Провести пор1вняльний анал1з результат¡в х1рург1чного лкування хрон1чного парапроктиту м'ж традиц1йним та запропонованим методами оперативного лкування. Об'екти та методи. В даному експеримент1 приймали участь 58 пац1ент1в з екстрасф1нктерними норицями прямоУ кишки р1зного ступеню складностi, як були прооперован1 за двома методами: 1 група - 32 патента, прооперован1 за допомогою л1гатурного методу; друга група складалась з 26 пац1ент1в прооперованих за новим методом з використанням препарату «Тахокомб». Результати. Ранн1 п1сляоперац1йн1 ускладнення &дмЫен'1 у 37,5% хворих першоУкл/'н/'чноУгрупи, i у 15,4% в друг1й груп1. Також, через пвроку спосте-режень, значення тиску в анальному каналi в проекцУУ внутршнього сф1нктера в спокоУ у II груп1 пе-ревищили так у хворих прооперованих за традиц1йним методом. У 6 хворих (18,8%), що прооперо-ванi традиц1йним методом, протягом 6 мюяц1в розвинувся рецидив нориць, у 11 (34,4 %) були отриман1 задовльн функцюнальн1 результати, i у 15 (46,8%) - добрi функцюнальн1 результати. В друг1й кл1н1чн1й груп1 у 16 пац1ент1в (61,5%) отримано добрий результат; у 8 (30,7%) - задов'тьний i лише у 1 хворого (5,9%) виявлено рецидив захворювання. Результати лкування оц'1нен'1 через 3, 6, 12 i 18 мюяц1в, а м1н1мальн1 терм1ни монторингу хворих статистично оброблених груп склали больше року. Висновки. Таким чином, отриман1 добрi та задовльн вддаленi результати лкування високих ректальних нориць у хворих другоУ кл/'н/'чноУ групи, яким виконувалась операц1я за новим методом з використанням препарату Тахокомб, дозволяють рекомендувати розроблений метод для широкого застосування в кл1н1чн1й практиц при екстра- та транссф1нктерних норицях 3-4 ступеню тяжкост'!.
Ключов1 слова: парапроктит, екстрасфшктерна нориця, 1нконтиненц1я, анальна манометр1я, Тахокомб.
анального сфшктера спостер^аеться у 4,9-33% хворих, а виконання повторних операцш з приводу рецидивiв нориць прямо!' кишки часто супроводжуються розвитком елеметчв нейроген-но! та моторно! шконтиненцп внаслщок велико! травми затульного апарату [2,5,8].
В даному експеримент приймали участь 58 па^енпв з екстрасфшктерними норицями прямо! кишки рiзного ступеню скпадносп, як були проопероваш за двома методами: 1 група - 32 патента, проопероваш за допомогою л^атурно-го методу; друга група складалась з 26 па^енпв прооперованих за новим методом з використан-ням препарату «Тахокомб».
При оцшц результат хiрургiчного лкування
Бшьше, шж у 30% хворих на хрошчний парапроктит виявляються саме склады форми ^е! патологи [3]. Наявнють високих транссфшктер-них та екстрасфшктерних нориць прямо! кишки зазвичай ускладнюеться формуванням шфтьт-ративних змш, безперервним переб^ом та час-тими загостреннями запального процесу [4,6,7]. Найчаспше це викликае розвиток тяжких мюце-вих змш, що обумовлюють деформацш анального каналу та промежини, рубцевими змшами м^в, що стискують заднш прохщ, в результат чого виникае, в першу чергу, недостатнють зов-шшнього сфшктера [1]. Незважаючи на велику ктькють запропонованих методик хiрургiчного лкування нориць прямо! кишки, недостатнють
АктуальН проблеми сучасно! медицины
хронiчного парапроктиту та високих ректальних нориць, незалежно вщ використаного методу, важливу роль грае повноцшнють передопера-цшно! подготовки, яка включае в себе симптома-тичну терапiю проктиту, криптиту, порушень моторики ободово! кишки, супутньо! патологи анального каналу та перианальноТ дiлянки. Тому, задля максимально!' чистоти експерименту, в обох групах було ч^ко дотримано единий протокол передоперацшно! подготовки цiеТ категорп пацiентiв.
Пiдкреслимо, що при порiвняльному аналiзi ступеню вираженостi патологiчного процесу серед па^етчв першо! та друго! груп клiнiчних спостережень, тяжка форма екстрасфшктерних параректальних нориць зус^чалась значно ча-стiше серед хворих друго! групи (зпдно розроб-лено! iндивiдуальноТ iндексноТ шкали). Порiвня-льна характеристика тяжкост патологiчного процесу, зпдно розроблено! шкали шдивщуаль-но! шдексно! оцiнки, вiдображена в дiаграмi 1.
Представлен данi вказують на домшування
екстрасфiнктерних параректальних нориць легкого та середнього ступеню тяжкост серед пацн ентiв першо! групи кл^чних спостережень, при цьому хворi з сумывним чи неблагоприемним прогнозом та високим ризиком шсляоперацшних ускладнень за шкалою шдексно! оцшки (10 пацн ентiв) склали значно бiльшу частку в другш групi - 38.5% проти 15.6%. Поглиблений аналiз показав, що саме ц па^енти мали найбiльший ризик виникнення анально! iнконтиненцiТ у шсляопера-цiйному перюдк
Диференцiйований пiдхiд дозволив знизити число пюляоперацшних ускладнень у другiй клн нiчнiй групi в порiвняннi з контрольною, незва-жаючи на велику прогнозовану складнють та травматичнiсть оперативного прийому, як на-пряму пов'язан з характером та розташуванням нориць.
Ускладнення раннього шсляоперацшного пе-рiоду у хворих обох груп представлен у таблиц 1.
Клтчна група
Вид ускладнень 1гр(п=32) 2гр(п=26)
I % %
Тромбоз зовшшшх гемороТдальних вузлiв 2 6,25 1 3,8
Гострий проктит, криптит 2 6,25 - -
Кровотечi 1 3,12 - -
Нагноення п/о рани промежини 4 12,5 2 7,7
Ретрак^я низведеного клаптя 2 6,25 1 3,8
Гематома промежини 1 3,12 - -
Всього: 12 37,5 4 15,4
Таблиця 1.
Раннi пiсляоперацiйнi ускладнення при викорисmаннi обох методiв лкування екстрасфшктерних параректальних нориць.
Таким чином, ранн пюляоперацшш усклад-нення в^^чеш у 37,5% хворих першо! клiнiчноТ групи, i у 15,4% в другш групi, тобто запропоно-ваний метод представляе собою менш травма-тичну операцш, яка приводить до зниження кн лькостi раннiх пюляоперацшних ускладнень, крiм того, бiльша Тх частина являе собою тран-зиторн запальнi ускладнення (в II групп 3 з 4), як не вплинули на результати лкування.
Дотримання в обох групах спостережень за-гальних принцитв хiрургiТ хронiчного парапрок-титу дозволило уникнути тяжких пошкоджень за-тульного апарату та розвитку його незворотньо! функцiональноТ недостатностi. Нами доведено,
Указан вище данi проаналiзованi з урахуван-ням бiльш виражено! дисфункцiТ сфiнктерiв у пацiентiв II ктычно! групи. Середне значення показниш анально! манометрiТ на момент випи-ски зi стацiонару у хворих II кл^чно! групи було у межах норми, проте нижче, шж у па^етчв першо! групи. Однак динамка нормалiзацiТ по-казникiв тиску анальних сфiнктерiв в II кл^чнш групi була значно вираженiшою. Так, через шв-року спостережень, значення тиску в анальному каналi в проекци внутрiшнього сфiнктера в спо-ко! у II групi нав^ь перевищили такi у хворих прооперованих традицшним методом. Тиск в анальному каналi при вольовому скороченнi та тиск на рiвнi зовнiшнього сфшктеру звелися до аналогiчних показникiв в контрольнш групi про-тягом одного року за рахунок кутрування запа-льних змiн в умовах реконструкци зовнiшнього сфiнктера та реваскуляризацiТ при адекватнш тривалостi субмаксимального скорочення. Наведет параметри свiдчать про нормалiзацiю функцiТ зовнiшнього сфiнктера, та синхроннють його скорочувально! активностi зi внутршым сфiнктером.
Данi результати пояснюються покращенням трофеи зони, до яко! було введено Тахокомб, за рахунок покривно! пластини, яка мютить факто-
що нав^ь при початковому вiдносному зниженн манометричних характеристик сфiнктерiв (без кшнки шконтиненци), можливо зберегти i компе-нсувати функцiТ затульного апарату прямо! кишки без збитш радикальносл оперативних втру-чань. З урахуванням перенесених рашше (на момент звернення, до початку системного мош-торингу) хiрургiчних втручань з ушкодженням сфшктера хворими обох клiнiчних груп, отриман результати дають надiю на застосування описа-них методик при рецидивних та множинних но-рицях. Вщм^имо наглядну рiзницю функцiона-льних результат хiрургiчного лiкування високих ректальних нориць.
Таблиця 2.
Показники анальноТ манометрп пiсля оперативного лкування пацieнтiв I та II групи клтмних спостережень.
ри згортання ^бриноген, тромбш та ш.), пщ дн ею тромбша фiбриноген перетворюеться в фiб-рин, апротинш iнгiбуе плазмiн та зупиняе фiбри-нолiз, утворюючи згусток. Сама пластина роз-смоктуеться за 3-6 тижыв, потiм замiщуеться сполучною тканиною, а також попереджуються тривалi запальы змiни при умовах лiквiдацiТ за-лишкових порожнин та вiдсутностi рубцево! де-формацiТ кишки та прилягаючо! частини зовнiш-нього сфiнктера. Також, у 7 па^ен^в першо! групи (21.9%) i у 5 хворих друго! групи спостережень (19,2%), при вщсутносп будь-яких ознак шконтиненцп, окремi манометричнi показники були незначно нижче норми. В окремi термши спостереження регресс рiвня даних показниш не було, а у 3х пацiентiв друго! групи в^^чена компенсацiя рiвнiв тиску до меж фiзiологiчноТ норми. Цi данi свщчать про вiрнiсть застосова-них оперативно-тактичних пiдходiв та можли-вiсть реконструкци затульного апарату без знач-ного негативного впливу на його функцш. Най-бiльш показовими стали окремi результати лiку-вання ректальних нориць, яю були оцiненi як на основi вищевказаних даних об'ективного та фун-кцiонального обстеження, так i суб'ективних скарг.
Показники При випис^ зi стацiонару 6 мiс. i бiльше пiсля операцГ!
Групи кшшчних спостережень Iгрупа II група Iгрупа II група
Середнiй тиск в анальному каналi у спокоТ (см.вод.ст.) 60,1±3,0 55,4±2,8 69,4±3,5 61,8±3,1
Середнш тиск в анальному каналi при вольовому скороченш (см.вод.ст.) 83,4±4,2 79,5±3,9 92,7±4,6 89,4±4,5
Тривалiсть субмаксимального скорочення, секунд 5,1±0,3 5,3±0,3 6,4±0,3 6,8±0,3
Тиск в анальному каналi на рiвнi внутрiшнього сфшктера (см.вод.ст.) 65,6±3,3 62,9±3,2 68,8±3,4 70,2±3,5
Тиск в анальному каналi на рiвнi зовнiшнього сфiнктера (см.вод.ст.) 41, 1 ±2, 1 39,7±2,0 45,2±2,3 44,7±2,2
Протяжнють дiлянки найбiльшого тиску в спокоТ, см 3,2±0,2 3,3±0,2 3,4±0,2 3,3±0,2
АктуальН проблеми сучасно!' медицины
Таблиця 3.
Результати оперативного лкування екстрасф1нктерних параректальних нориць р1зного ступеню складностi на основi
суб'ективноТ оцнки стану хворих у пюляопера^йному перiодi.
Вщдалений результат 1 група кшшчних спостережень II група кшшчних спостережень
Стушнь скпадност1 нориц 1 II III IV Z % I II III IV Z %
Гарний результат 4 7 3 1 15 46,8 2 3 7 4 16 61,5
Задовтьний результат 3 3 4 1 11 34,4 1 2 2 3 8 30,7
Незадовтьний результат - 2 2 2 6 18,8 - 1 1 - 2 7,8
Всього 7 12 9 4 32 100 3 6 10 7 26 100
У 6 хворих (18,8%), що проопероваш тради-цшним методом, протягом 6 мiс. розвинувся рецидив нориць, у 11 (34,4 %) були отримаш задо-втьш функцюнальш результати, i у 15(46,8%) -добрi функцiональнi результати.
В другiй клiнiчнiй групi у 16 па^етчв (61,5%), яким проводилось лкування фас^альномюпла-стичним методом з використанням препарату Тахокомб, отримано добрий результат; у 8 (30,7%) - задовтьний i лише у 1 хворого (5,9%) виявлено рецидив захворювання. Результати лн кування оцшеш через 3, 6, 12 i 18 мюя^в, а мшь мальнi термiни мошторингу хворих статистично оброблених груп склали бiльше року.
Порiвняльний аналiз дозволяе пщкреслити, що найкращi результати отримаш серед хворих друго! групи кл^чних спостережень, незважаю-чи на прогностично бтьш тяжкий склад групи. Бтьш того, при екстрасфiнктерних норицях 3-4 ступеню складност частота рецидивiв складае 30,7% (4 iз 13 спостережень) в першш клiнiчнiй групi, а в 2 груп - 5,9% (1 iз 17).
Таким чином, отримаш добрi та задовiльнi вщдалеш результати лiкування високих ректа-льних нориць у хворих друго! кл^чно! групи, яким виконувалась опера^я за новим методом з використанням препарату Тахокомб, дозволя-ють рекомендувати розроблений метод для ши-
Реферат
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАПРОКТИТА, ВЫСОКИХ РЕКТАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСПОЛЬЗОВАННОГО МЕТОДА. Дудченко М.А., Кравцив Н.И., Иващенко Д.Н., Прихидько Р.А., Мишура З.И.
Ключевые слова: парапроктит, экстрасфинктерный свищ, инконтиненция, анальная манометрия, Тахокомб.
Более чем у 30% больных хроническим парапроктитом обнаруживаются именно сложные формы этой патологии. Чаще всего они осложняются недостаточностью наружного сфинктера за счет деформации анального канала и рубцовых изменений мышц, сжимающих задний проход. Недостаточность анального сфинктера наблюдается у 4,9-33% больных, а выполнение повторных операций по поводу рецидивов свищей прямой кишки часто сопровождаются развитием элементов нейрогенной и моторной инконтиненции вследствие массивной травмы запирательного аппарата. Цель работы. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения хронического парапроктита между традиционным и предложенным методами оперативного лечения. Объекты и методы. В данном эксперименте принимали участие 58 пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки разной степени сложности, которые были прооперированы двумя методами: 1 группа - 32 пациента, прооперированные с помощью лигатурного метода; вторая группа состояла из 26 пациентов, прооперированных по новому методу с использованием препарата «Тахокомб». Результаты. Ранние послеоперационные осложнения отмечены у 37,5% больных первой клинической группы, и у 15,4% во второй группе. Также, через полгода наблюдений, значения давления в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера в покое во II группе превысили таковые у больных, прооперированных традиционным методом. У 6 больных (18,8%), прооперированных традиционным методом, в течение 6 ме-
рокого застосування в клшмнш практиц| при екс-тра- та транссфшктерних норицях 3-4 ступеню тяжкостк
References
1. Abuladze TV. Profilaktika anal'nogo nederzhaniya pri khirurgicheskoi korrekcii chronicheskogo paraproktita. [Anal incontinence prophylaxys after surgical correction of chronic paraproctitis]. Aktualnie problemi koloproktologii (Materialy konferentsii 3-3 oktyabrya), 1995, Nizhniy Novgorod, p. 224-225. (Russian)
2. Aliyev EA. Otsenka analnoy incontinentsii isucheniyem analnoy manometrii posle operatsiy, provodimih po povodu pararektalnyh svischey u muzhchin. [Anal incontinence assessment by anal manometry study after surgery in chronic paraproctitis male patients]. Aktualniye voprosy koloproktologii. Ufa, 2007, p. 15-16. (Russian).
3. Dultsev YV, Kupayevskiy YB, Boguslavskiy LS, Salamov KN. Posleoperatsionnaya nedostatochnost' alal'nogo zhoma. [Postoperative anal incontinence]. Khirurgiya, 1978, 3, p. 91-96. (Russian).
4. Pomazkin VI, Mansurov YV. Lecheniye extrasphinkternyh pararectalnyh svischey, sochetayuschichsya s nedostatochnost'yu anal'nogo sphinctera. [Extrasphincter pararectal fistula combined with anal sphincter incontinence management]. Aktualniye voprosy koloproktologii. Ufa, 2007, p.91-92. (Russian).
5. Broclehurst JC. Management of anal incontinence. Clin. in Gastr., 1975; 4: 479-487.
6. Garsia-Aguilar J, Belmonte C, Wong WD, Goldberg SM, Madoff RD. Anal fistula surgery. Factors associated with reccurence and incontinence. Dis. Colon Rectum, 1996, 39: 723-729.
7. Ritchie R D, Sackier J M, Hodde J P. Incontinence rates after cutting seton treatment for anal fistula. Colorectal Dis. 2009;11(6):564-571.
8. Sainio P. A manometric study of anorectal function after surgery for anal fistula with respect to incontinence. Acta. Chir. Scand., 1985, 151,8: 395-700.
сяцев развился рецидив свищей, у 11 (34,4%) были получены удовлетворительные функциональные результаты, и у 15 (46,8%) - хорошие функциональные результаты. Во второй клинической группе у 16 пациентов (61,5%) получен хороший результат; у 8 (30,7%) - удовлетворительный и лишь у 1 больного (5,9%) выявлен рецидив заболевания. Результаты лечения оценены через 3, 6, 12 и 18 месяцев, а минимальные сроки мониторинга больных статистически обработанных групп составили более года. Выводы. Таким образом, полученные хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты лечения высоких параректальных свищей у больных второй клинической группы, которые были оперированы по новому методу с использованием препарата Тахокомб, позволяют рекомендовать разработанный метод для широкого применения в клинической практике при экстра- и транссфинктерных свищах 3-4 степени тяжести.
Summary
COMPARATIVE ANALYSIS OF RESULTS OF SURGICAL TREATMENT FOR CHRONIC PARAPROCTITIS, HIGH ANAL FISTULAS DEPENDING ON THE METHOD USED
Dudchenko M.O., Kravtsiv M.I., Ivaschenko D.M., Prihidko R.A., Mishura Z.I.
Key words: paraproctitis, extrasphincteric anal fistula, incontinence, anal manometry, Tachocomb.
More than 30% of patients with chronic paraproctitis are found out to present complex forms of this pathology. They are often complicated with the external sphincter incontinence due to the deformation of the anal canal and cicatricial changes in the anal constrictors. The deficiency of the anal sphincter is observed in 4.9-33% of patients, and recurrent operations on the rectum are often accompanied by the development of elements of neurogenic and motor incontinence resulted from the massive sphincter trauma. Objective. To conduct a comparative analysis of the results of surgical treatment for chronic paraproctitis between standard method of surgical treatment and a method we proposed. Objects and methods. 58 patients with extras-phincteric anal fistulas of varying degrees of severity operated on by applying two methods were involved into this study: the group 1 included 32 patients who were operated on by using the Seton method; the second group consisted of 26 patients who were operated on by using the new method with applying "Tachocomb" preparation. Results. Early postoperative complications were noted in 37.5% of patients in the first clinical group, and 15.4% in the second group. In six months of follow-up period, the pressure values in the internal sphincter at rest in the second group exceeded those in the patients operated on by using the standard technique. 6 patients (18.8%) operated by using the standard method the recurrence of fistula was observed in 6 months following the operation; 11 (34.4%) patients demonstrated satisfactory results, and 15 (46.8%) were found to have good functional results. In the second clinical group, 16 patients (61.5%) were found to have good results; 8 people (30.7%) had satisfactory results and only 1 patient (5.9%) had fistula recurrence. The results of treatment were evaluated in 3, 6, 12 and 18 months following the operations, and the minimum terms of patients' monitoring were more than one year. Conclusions. Thus, the good and satisfactory long-term results of treatment for high rectal fistulas in patients of the second clinical grpup operated on by applying the newly developed method with «Tachocomb» allow us to recommend the method to widely implement into the clinical practice for patients with extra- and trans-sphincteric fistulas of the 3rd - 4th degrees of severity.
