CC BY
34
Summary
BIOMECHANICAL PROPERTIES OF SKIN IN MASTOID AREA UNDR LOWER RHYTIDECTOMY AND COSMETIC OTOPLASTY Avetikov D.S., Steblovskiy D.V.
Key words: biomechanics, cellulocutaneous flap, mastoid area, cosmetic otoplasty, lower rhytidectomy, plastic deformation.
It has been experimentally shown that the skin by its mechanical properties is a nonlinear elastic material. The aim of the study was to determine the optimal deformation margins of cellulocutaneous flaps of mastoid area under lower rhytidectomy and cosmetic otoplasty. Thus, a mathematical model of the skin under the tention and its relaxation at the stage of planning has been worked out on the basis of the mathematical data obtained and their computer processing by using graphics editors for visualization has been carried out. The standardized tables on the borders of skin plastic deformation in the mastoid area enables correct digital choice of the length of the displacement or rotation angle for rotation cellulocutaneous flaps under rhytidectomy and cosmetic otoplasty depending on the character of the defect and on an individual patient.
УДК 616.742/743 - 003.92 - 07 Авет'шов Д.С., Буханченко О.П.
ПОР1ВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА Р1ЗНИХ МЕТОД1В ДИФЕРЕНЦ1ЙНО1 Д1АГНОСТИКИ ПАТОЛОГ1ЧНИХ РУБЦ1В, ЩО РОЗТАШОВАН1 В Р1ЗНИХ Д1ЛЯНКАХ ГОЛОВИ ТА ШИ1
ВДНЗУ «Украшська медична стоматолопчна акаде1^я», м. Полтава
У статт/ доводиться необх'дн'ють посилення уваги до проблеми диферен^йноУ д'агностики пато-логiчних руб^в шюри голови та шиТ. Актуальнсть науковоТ розробки проблеми д'агностики i лку-вання руб^в шк/ри щелепно-лицевоТ област/ пояснюеться, насамперед, зростанням к'тькост'! випа-дк'т формування саме патолог'чних руб^в. Тяжк косметичн!' дефекти обличчя викликають у па^е-нт'т в'дчуття безперспективност¡, неповноцiнностi, невпевненост¡, зменшують духовн i трудов/ можливост! особистост¡, часто призводять до розвитку iнтеркуррентних захворювань психосо-матичного походження, таких як неврози, стенокард'я, гiпертонiчна хвороба. Вибiр оптимального способу лкування пацiентiв з рубцевими змнами шюри, головним чином, залежить в 'д правильност/ визначення певного виду патолог'чних рубцов. Однак, методики Ух диференцшноТ д'агностики, що були запропонован/ ранше, мають значн недолки. На думку автор'т, порiвняння рiзних д'агностич-них метод 'т дозволить удосконалити алгоритм диференц^йно'У д 'агностики патолог'чних руб^в та оптим'зувати лкування пацiентiв з рубцевими змнами шюри. Ключов1 слова: патолопчж рубц1, голова, шия.
Дана робота е фрагментом комплексноТ теми кафедри хiрургiчноi' стоматологи та щелепно-лицевоТ х'рурги з пластичною та реконструктивною хiрургiею голови та шиТ «Вродженi та набутi морфо-функцiональнi порушення зубо-щелепноТ систе-ми, органiв i тканин голови та шиТ, Тх дiагностика, хiрургiчне та консервативне лкування (№ державноТ реестрацп 0111и006301).
Проблема дiагностики та лкування руб^в шюри щелепно-лицевоТ дтянки набула значнго теоретичного та практичного штересу. 1Т актуа-льнють пояснюеться, насамперед, зростанням кшькосп випадш утворення саме патолопчних руб^в, що складае, за даними рiзних авторiв, вщ 6-37% [2,3].
Тяжк косметичн дефекти обличчя викликають у па^етчв вщчуття безперспективност^ не-повноцшносп, невпевненосп, зменшують духов-н i трудовi можливост особистосп, часто призводять до розвитку штеркуррентних захворювань психосоматичного походження, таких як неврози, стенокардiя, ппертошчна хвороба [7].
Не зважаючи на розробку рiзноманiтних ме-тодiв усунення патолопчних руб^в, питання Тх адекватноТ терапп залишаеться ще далеко не-виршеним. На нашу думку, вибiр оптимального способу лкування па^етчв з рубцевими змша-ми шюри, головним чином, залежить вщ прави-льност визначення певного виду патолопчних руб^в. Однак, методики Тх диференцшноТ дiаг-ностики, що були запропонован рашше, мають
значн недолги. Тому значна частина лiкарiв продовжуе застосовувати занадто розширений арсенал школи неiнформативних додаткових методiв обстеження, а деякi спецiалiсти викори-стовують лише вiзуальний та тактильний огляд, що унеможливлюе чiтку дiагностику рубцiв.
Таким чином, розробка та удосконалення алгоритму диференцiйноТ дiагностики патолопчних руб^в е актуальною проблемою сучасноТ хiрур-гiчноТ стоматологiТ та щелепно-лицевоТ хiрургiТ, що мае значне медичне та со^альне значення.
Метою дослщження було створення оптимального алгоритму диференцшноТ дiагностики па-тологiчних руб^в на основi порiвняння рiзних методик Тх дослщження.
Матерiали i методи
З метою визначення оптимальних методiв диференцшноТ дiагностики патологiчних рубцiв нами було обстежено 70 оаб з патолопчними рубцями рiзних анатомо-топографiчних дтянок голови та шиТ вiком вщ 30 до 45 рокiв. Кл^чш обстеження пацiентiв доповнювались морфоло-
Актуальш проблеми сучасноТ медицини
пчними, плаыметричними, 6ioxiMi4HMMM, ультра-звуковими дослiдженнями та дерматоскотею.
Результати дослiдження i ix обговорення
Bei xBopi, що перебували пщ нашим спосте-реженням, у якост основних скарг вказували на наявнють косметичного дефекту у дтянц голо-ви та щиТ, що створюе психологiчну травму, а також порушення спiлкування. При оглядi 40 па-цiентiв з гiпертрофiчним типом руб^в нами було виявлено, що рубець даного типу обмежений раною. При цьому краТ рани, виступають, але за и меж1 рубець не розповсюджуеться, безболiснi при пальпаци. Поверхня рубцевозмiненоТ шкiри гладка. Кл^чне обстеження 22 хворих iз келоТд-ними рубцями дозволило встановити деяк Тх характернi ознаки, саме мали неправильну форму та бугристу поверхню, виходять за меж1 рани, розповсюджуючись на навколишнi тканини, болюш при пальпацiТ. При обстеженн 8 пацiентiв iз атрофiчними рубцями нами в^^чено, що вони обмежен раною, розташовуються нижче рiв-ня шкiри, безболiснi, мають зморщену поверхню.
Для об'ективiзацiТ клiнiчного обстеження па-тологiчних рубцiв нами була використана схема якюноТ оцiнки руб^в. Для цього використовува-лась зведена стандартацшна таблиця, розроб-лена фахiвцями кафедри, яка надае характеристику рубцям за п'ятьма ознаками [9,10]:
1. Ознака П1 - тип рубця:
- нормотрофiчний; - гiпертрофiчний гомоген-ний; - гiпертрофiчний з вузликами; - ознаки кело-Тдизацп; - виражений келоТд.
Цi параметри складали вiд 0 до 4 балiв.
2. Ознака П2 - консистен^я рубця:
- нормальна; - помiрне ущiльнення; - вираже-на шдура^я.
Цi параметри складали вщ 0 до 3 балiв.
3. Ознака П3 - колiр рубця:
- здорова шюра; - помiрне еритема; - вираже-на еритема.
Цi параметри складали вщ 0 до 3 балiв.
4. Ознака П4 - чутливють рубця;
- напруженiсть; - свербiж; - печiння; - бть.
Цi параметри складали вiд 0 до 4 балiв.
5. Ознака П5 - площа рубця;
- мала площа 0-5,9 ; - середня площа 6-11,9; -велика площа 12-18,9.
Ц параметри складали вщ 1 до 3 балiв.
Юлькють балiв сумувалася i саме за характером суми можна було визначити перевагу тих чи шших ознак, як притаманн для певного виду рубця. За даною методикою можливе швидке проведення дiагностики, але з малим ступенем вiрогiдностi, до того ж ва змiни необхiдно спо-стер^ати в динамiцi.
Уам пацiентам iз Тх письмового дозволу проводили взяття бюптату. Клапоть рубцевозмше-ноТ тканини для дослiдження брали методом пу-нкцiйноТ бiопсiТ пiд мюцевою анестезiею 1% роз-чином лщокаТну за допомогою одноразового тонкоголкового шприця з дiаметром голки 2 мм,
отриманий бiоматерiал фiксували у розчин нейтрального формалiну 10% на 3 доби. По™ за загальноприйнятою методикою зневоднювали матерiал у батаре'Т спиртiв за висхiдною шкалою. Зрiзи товщиною 5-10 мкм отримували за допомогою санного мiкротома i монтували Т'х предметнi скельця за трафаретною методикою [9,5].
Приготування препара^в шляхом Т'х фарбу-вання гематоксилшом та еозином. Цей метод фарбування передбачае застосування хiмiчного комплексу, що формуеться, юнами алюмiнiю та окисленого гематоксилшу. Комплекс мае влас-тивост зафарбовувати ядра клiтин в синш колiр. При фарбуваннi гематоксилiном немае необхщ-ностi в наявностi ДНК, осктьки вiн зв'язуеться з насиченими арпншом нуклеопротеТнами за тим же принципом, що i гiстоновi бтки. Пiсля зафар-бовування ядер вщбуваеться фарбування iнших структур спиртовим розчином еозину, завдяки якому ц структури набувають насиченого еози-нофiльного забарвлення - червоного, рожевого або помаранчевого. Еозинофтьы структури, як правило, складаються з внутршньо- або зовнш ньокл^инних протеТнiв, до яких, зокрема, належать Ттьця Левi та Ттьця Меллорi.
Мiкрофотографування вибраних для тюст-рацiй дiлянок проводили за допомогою мiкро-скопу Biorex-3 ВМ-500Т з цифровою мiкрофото-насадкою DCM 900 та адаптованими для даних дослщжень комп'ютерними програмами.
lмуногiстохiмiчне дослiдження проводилось на парафшових зрiзах за класичною методикою. Матерiал фiксували в 10 % нейтральному фор-малiнi, пюля класичноТ проводки готувались па-рафiновi блоки. В якостi первинних антитт ви-користовувались моноклональнi антитiла або полклональы антитiла фiрми
DAKOuDiagnosticsBioSystems iз застосуванням системи вiзуалiзацiТ' LSAB + рАКО) EnVision+( DAKO)i.
За допомогою даного методу нами були ви-явлен деякi вiдмiнностi морфологiчноТ картини рiзних видiв рубцiв. Для гiпертрофiчного типу рубцевозмiненоТ тканини характерним е розта-шування колагенових волокон паралельно по-верхнi шкiри, кiлькiсть фiбробластiв збiльшено, наявнi мiофiбробласти, судини обл^ероваш. Пучки калогенових волокон у вмют келоТдних рубцiв потовщенi у виглядi вузлiв, фiбробласти мають бiльшi ядра в порiвняннi з iншими видами руб^в, мiстять багаточисленнi судини зi знач-ною кiлькiстю ендотелiю. Розташування колагенових волокон у структурi атрофiчних рубцiв схоже з напрямком при гiпертрофiчних, але мю-тять значно менше судин и кл^ини [9,10, 11].
Оскiльки для використання пстолопчних ме-тодiв дослiдження необхщне проведення бiопсiТ' рубцевозмiненоТ тканини, що може спровокувати неконтрольований рют руб^в, особливо келоТдних, а також для узяття бюптату необхщне хiрур-пчне втручання, можемо стверджувати про не-
доцтьнють застосування даного методу для диференцшного дiагностики pi3HMX видiв руб^в.
Матерiалом для бiохiмiчного дослiдження слугували гомогенати рубцевозмшених тканин. Для оцшки NO-системи шкiри визначалася зага-льна No-синтазна активнiсть та вмiст ытрит-анiонiв, як стабiльних кiнцевих продукпв мета-болiзму оксиду азота. Було встановлено, що в гомогенат келоТдного рубця активнiсть загаль-но1 NO-синтази в 2,9 рази вища порiвняно з да-ним показником нормально!' шюри. Показники активностi загально1 NO-синтази у зразках ппер-трофiчних руб^в iстотно не вiдрiзнялись вiд но-рми. Встановлено, що пiдвищення в 1,9 рази вмюту нiтрит- анюшв спостерiгалось у пацieнтiв iз келощними рубцями в порiвняннi iз показни-ками норми та пацieнтiв iз келощними рубцями. Для проведення наведеного методу обстеження необхщно взяття бюптату хiрургiчним шляхом, пiсля чого можливо спровокувати неконтрольо-ваний рiст рубцевозмшено'Г тканини, що е основ-ним недолгом даного методу [10].
Дерматоскошя - сучасний метод диферен-цшно'Г дiагностики виду патологiчних рубцiв го-лови та шиТ. Даний метод дiагностики дозволяе отримати збiльшений у десятки разiв фотознiмок рубцевозмшено1 шюри найвищо1 якостi. Достовн рнiсть даного методу достатньо висока та дозволяе за лiченi хвилини визначити змши, що вщбуваються в шюрк Процедура е атравматич-ною, не мае побiчноï дГТ та будь-яких усклад-нень. Дозволяе вивчити i оцшити деталi, якi не-можливо визначити неозброеним оком та провести диференцшну дiагностику патологiчних руб-^в шкiри голови та ши [1,2].
Ультразвукове дослщження (УЗД), на нашу думку, е надзвичайно важливим компонентом обстеження хворих iз патолопчними рубцями голови та ши'. Метод заснований на рiзному ступенi поглинання, розсшвання i вiдображення ультразвукових хвиль рiзними тканинами. Комп'ютер апарату УЗД фксуе властивостi тканин у виглядi чорно-бiлого зображення, якi мають рiзну iнтенсивнiсть зафарбовування. У сучасних УЗД-апаратах передбачен функцiï ко-льорово! вiзуалiзацiï, за допомогою яко! можна отримати детальн обстеження. Ультразвукове дослщження оргашв не несе променевого нава-нтаження, що дозволяе рекомендувати дане об-стеження для широкого використання з метою полтшення якосп диференцiйноï дiагностики рубцiв i визначення оптимальноГ тактики лку-вання хворих з ними [4,12,13].
RGB - метод диференцшно1 дiагностики рiз-них видiв руб^в, в основi якого лежить вивченя розподту пiкселiв та динамiки змши кольорових спектрiв у компютерних графiчних редакторах( фотошоп RGB 6. 0. ), при дослщженш цифрових фото, як штактно1 так i рубцевозмшено1 шкiри. Загальновiдомим е той факт, що контраст та зображення кольорових фото складаеться з ш-терференцп 3 кольорiв: червоного - R , зеленого
- G, СИНЬОГО -B. СукуПНЮТЬ pi3HMX ПОрЦШ KBaHTiB свiтла цих 3 кольорiв i3 рiзним вiдсотком присут-HOCTi у загальному променевому забарвленнi окремих елеменпв компютерного цифрового фото. Ми важаемо, що як iHTaKTHa так i рубцево-змiнена шкiра мають рiзнi показники у вiдсотках кольорових промешв, червоного, синього та зеленого св^ла, що дозволяе нам застосувать систему RGB для висв^лення кожно'Т нозолопчно'Т групи руб^в. Таким чином завантаживши кольо-рове фото у графiчний редактор компютера та натиснувши опцiю: « Статус RGB » можливо отримати стардинтазацшш таблицi параметрiв RGB в залежност вiд типу рубцевозмшено'Т тканини. Отже, даним способом диференцшно'Т дiа-гностики може користуватись кожен лкар, який мае компютер та цифровий фотоапарат, нав^ь не виходячи iз кабiнету, що робить цей метод простим та загальнодоступним [3,8].
Висновки
1. За допомогою плаыметричних методiв мо-жливе швидке проведення дiагностики, але з малим ступенем вiрогiдностi, до того ж всi характеристики руб^в необхiдно спостерiгати в ди-намiцi. 2. Аналiзуючи результати морфолопчних дослiджень, можна стверджувати про недоцть-нiсть Т'х використання для диференцшно'Т дiагно-стики рiзних вифв рубцiв, оскiльки бiопсiя рубцевозмшено'Т тканини може спровокувати неконт-рольований рют руб^в, особливо келоТдних. 3. В результат порiвняльноТ' характеристики мето-дiв диференцiйноТ дiагностики можна стверджувати про доцтьнють розробки нових методiв дн агностики, таких як дерматоскошя, ультразвукове дослщження рубцевозмшено'Т шмри, та методики оцшки цифрових фотографш рубцiв шляхом порiвняння сукупностi кольорових спектрiв системи RGB у штактнш шкiрi та рубцевозмше-нiй тканинi.
Розробка нових методiв диференцiйноТ дiаг-ностики патолопчних рубцiв дозволить iстотно покращити швидкють i якiсть визначення виду рубцевозмшених тканин та оптимiзувати Тх лку-вання.
Лiтература
1. Абрамов С.С. Методика формализации растровых цветных изображений повреждений при исследовательской съемке / С.С. Абрамов, С.В. Ерофеев, Ю.Ю. Шишкин // Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. - Ханты-Мансийск. - 2002. - Вып. 6. - С. 112.
2. Базанова Е.М. Клинико-морфологические аспекты посттравматической регенерации кожи в условиях применения льняного масла : автореф. дис. ... канд. мед. наук : защищена : утв / Е.М. Базанова. - Тверь, 2004. - 18 с.
3. Бальхаев М.И. Стимуляция заживления ран линиментом какали копьевидной : дис. канд. мед. наук : защищена : утв. / М.И. Бальхаев. - Иркутск, 2004. - 106 с.
4. Безуглый А. Высокочастотное ультразвуковое сканирование кожи в дерматологии и косметологии / А. Безуглый, Е. Шигу-нина // Эстетическая медицина. - 2007. - Т. 6. - № 1. - С. 4149.
5. Белоусов А.Е. Заживление раны и оптимальный рубец / А.Е. Белоусов, П.Е. Куприн // Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. - СПб. : Гиппократ. - 1998. - С. 106122.
6. Скрипник В.М. Профтактика утворення келоТдних руб^в в па^енпв, що схильн до келоТ'доутворення / В.М. Скрипник //
Актуальш проблеми сучасно'1 медицини
Актуальнi проблеми сучасноТ медицини : Вiсник УкраТнськоТ медичноТ стоматолопчноТ : Мат. ВсеукраТнськоТ конф. "Медична наука академП", 2010. -Том 10. - С. 20-21. Ставицький С.О. Загальна характеристика морфолопчноТ бу-дови рiзних тишв рубцевоТ тканини / С.О. Ставицький, Д.С. 10.
Аветков // Вюник проблем бюлогп i медицини. - 2011. - Том 1, N 2. - С. 45-48.
Тимина И.Е. Изучение структурно-функциональных особенностей различных типов рубцовой ткани по данным ультразвукового исследования / И.Е. Тимина, В.И. Шаробаро, И.А. Трыкова // Материалы VI-го съездах Российской ассоциации 11.
специалистов ультразвуковой диагностики в медицине : Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - № 5. -С. 115.
Трыкова И.А. Возможности ультразвукового исследования в 12.
проведении дифференциальной диагностики гипертрофичес-
ких и келоидных рубцов / И.А. Трыкова, И.Е. Тимина, В.И. Шаробаро, Мороз В.Ю. [и др.] // Мат. 23-ей Международной конф. «Актуальные вопросы сосудистой хирургии». - Санкт-Петербург, 2012. - С. 404.
Шаробаро В.И. Изучение структурно-функциональных особенностей рубцовой ткани по данным ультразвукового исследования перед восстановительными оперативными вмешательствами / В.И. Шаробаро, И.Е. Тимина, И.А. Трыкова // Сборник материалов национального конгресса «Пластическая хирургия». - Москва, 2011. - С. 12.
Atiyeh B.S. Nonsurgical management of hypertrophic scars: evidence-based therapies, standard practices, and emerging methods / B.S. Atiyeh // Aesthetic Plast. Surg. - 2007. - Vol. 31, № 5. - P. 468-492.
Bayat A. Clinical management of skin scarring / A. Bayat, D.A. McGrouther // Skinmed. - 2005. - Vol. 4, № 3. - P. 165-173
Реферат
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ
РУБЦОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В РАЗНЫХ УЧАСТКАХ ГОЛОВЫ И ШЕИ
Аветиков Д.С., Буханченко О.П.
Ключевые слова: патологические рубцы, голова, шея.
В статье обосновывается необходимость усиления внимания к проблеме дифференциальной диагностики патологических рубцов кожи головы и шеи. Актуальность научной разработки проблемы диагностики и лечения рубцов кожи челюстно-лицевой области объясняется, прежде всего, ростом количества случаев формирования именно патологических рубцов. Тяжелые косметические дефекты лица вызывают у пациентов чувство бесперспективности, неполноценности, неуверенности, уменьшают духовные и трудовые возможности личности, часто приводят к развитию интеркуррентних заболеваний психосоматического происхождения, таких как неврозы, стенокардия, гипертоническая болезнь. Выбор оптимального способа лечения пациентов с рубцовыми изменениями кожи, главным образом, зависит от правильности определения определенного вида патологических рубцов. Однако, методики их дифференциальной диагностики, что были предложены ранее, имеют значительные недостатки. По мнению авторов, сравнение различных диагностических методов позволит усовершенствовать алгоритм дифференциальной диагностики патологических рубцов и оптимизировать лечение пациентов с рубцовыми изменениями кожи.
Summary
COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF DIFFERENT METHODS OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF PATHOLOGICAL SCARS LOCATED IN DIFFERENT AREAS OF HEAD AND NECK Avetikov D.S., Bukhanchenko O.P.
Key words: scarring, differential diagnosis, facial deformities.
This article presents the grounds to pay more attention to the problem of differential diagnosis of pathological scarring in the scalp and neck. The relevance of the researches working out more accurate diagnosis and approacted in the managgement of skin scarring in maxillofacial region is primarily due to the growing number of cases resulting in the formation of pathological scars. Disfiguring cosmetic facial deformities may cause in patients a sense of hopelessness, inadequacy, insecurity, reduce employment opportunities and the development of spiritual personality, often lead to the occurrence of psychosomatic intercurrent diseases as neurosis, angina, hypertension. The choise of the optimal method fro managing patients with skin scar mainly depends on the correct definition of a particular type of pathological scarring. However, the methods of differential diagnosis offered previously, have had significant disadvantages. According to the authors, a comparison of different diagnostic methods will improve the algorithm of differential diagnosis of pathological scarring and optimize the treatment of patients with skin scarring.
7
8
9
