CC BY
248
ЛЕКЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ ^
УДК 616.8 - 00:578.828 HIV
Г.Б. КАБДРАХМАНОВА1, Л.А. КУМЕЙКО2, Е.А. КРЯЖОВА3, Д.К. КУЖАКУЛОВ4
ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ СПИДе
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова1, Актобе
БСМП24, Актобе МЦ «Куаныш»3, Актобе д.м.н., профессор1, к.м.н.4
Аннотация: статья посвящена одному из актуальных разделов неврологии - проблеме медленных нейроинфекций. Рассматриваются аспекты патогенеза и клинические варианты поражения нервной системы при СПИДе. Описаны клинические формы первичного и вторичного нейроСПИДа.
Ключевые слова: нервная система, СПИД, ВИЧ-энцефалопатия, ВИЧ-ассоциированный менингит, васкулярный нейроСПИД.
Диагностика поражения нервной системы (НС) вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) представляет определенные сложности в силу многообразия клинических проявлений СПИДа. Впервые в Казахстане диагностика нейроСПИДа была осуществлена еще в 1991 году профессором К.Г. Надировой, которая в течение многих лет заведовала кафедрой нервных болезней Карагандинского государственного медицинского института. ВИЧ изначально поражает как иммунную, так и нервную систему с развитием полиморфных неврологических расстройств. Согласно литературным данным, до 70% ВИЧ-инфицированных имеют различные неврологические проявления, развивающиеся на всех стадиях заболевания. При патоморфологическом исследовании поражения НС выявляются у 80-90% больных, умерших от СПИДа. В каждом случае требуется проведение специфической и симптоматической терапии, поэтому уточнение характера патологического процесса является весьма важным. По данным ВОЗ, среди инфицированных ВИЧ нарастает удельный вес прогрессирующих психоневрологических заболеваний [1,2].
Разнообразие клинических вариантов неврологических расстройств при СПИДе, которые можно выявить на ранних стадиях заболевания, определяют актуальность рассматриваемой проблемы, а знание неврологами основных форм клинических проявлений будет способствовать ранней диагностике заболевания и своевременной терапии. В доступной литературе имеется небольшое количество работ, описывающих поражения НС у ВИЧ-инфицированных лиц [3,4,5]. В Международной классификации 10-го пересмотра поражения нервной системы при ВИЧ отнесены к классу «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни», где предусмотрено только общее поражение нервной системы (болезнь, вызванная ВИЧ с проявлениями энцефалопатии и СПИД-деменция). В течение нескольких лет украинские исследователи С.К. Евтушенко и И.Н. Деревянко целенаправленно изучали проблему нейроСПИДа, что в дальнейшем нашло свое отражение в классификации неврологических синдромов при ВИЧ-инфекции и научных публикациях [6,7,8,9]. Представленные данные клинических исследований различных форм поражения нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией имеют очень важное значение для клиницистов, прежде всего, врачей - неврологов с учетом «скудной» информации в доступной литературе.
Прежде чем рассматривать вопросы клинических проявлений нейроСПИДа, представляем основные аспекты патогенеза поражения НС при ВИЧ-инфекции. Как известно, ВИЧ-инфекция - это вирусное заболевание, характеризующееся прогрессирующей деструкцией иммунной системы с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита. В жизненном цикле ВИЧ выделяют несколько этапов: 1) прикрепление вирусной частицы к лимфоциту человека посредством соединения гликопротеидов вируса c рецептором CD4 и хемокиновым ко-рецептором, 2) образование генетического материала вируса в результате действия фермента ВИЧ-обратной транскриптазы, 3) встраивание провирусной ДНК в ДНК человека с помощью фермента ВИЧ-интегразы, 4) формирование белков вируса под действием протеазы ВИЧ. Начиная с первых циклов репликации вируса в организме, ВИЧ-инфекция ведет к прогрессирующей деструкции определенной популяции Т-лимфоцитов, которые играют основную роль в формировании и поддержании иммунной ответной реакции организма ВИЧ-инфицированного человека. ВИЧ поражает исключительно клетки, несущие СD4-рецепторы, которые имеют также различные структуры НС: глиальные клетки мозга (астроциты, олигодендроциты), клетки чувствительных ганглиев, эндотелиальные клетки сосудистых сплетений оболочек головного и спинного мозга, эпендимы желудочков [10,11,12]. В центральной нервной системе (ЦНС) и спинномозговой жидкости (СМЖ) имеется своя иммунная система, в которой функционируют три морфологически и функционально отличающиеся системы клеток. Первая система представлена лимфоидными клетками ЦСЖ (Т - и В-клетки и их субпопуляция; естественные киллерные клетки, моноциты и макрофаги), которые формируют иммунологический барьер мозга. Вторая система представлена нелимфоидными клетками нервной ткани - клетками микроглии и макроглии (астроциты, олигодендроциты). К третьей системе относятся гуморальные факторы, биологически активные вещества - нейротрансмиттеры, нейропептиды, цитокины и др. Основные пути проникновения ВИЧ в мозг и ликвор -гематогенный и периневральный [13,14].
Согласно современным представлениям, нейроСПИД - это общее название разнообразных клинических форм поражения нервной системы, развивающихся у больных с ВИЧ/СПИДом. Поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции и СПИДе может быть как первичным (т.е. непосредственно связанным с воздействием самого ВИЧ -классический нейроСПИД), так и вторичным, обусловленным оппортунистическими инфекциями и опухолями, которые развиваются у больных СПИДом в условиях иммунодефицита [15,16]. Проанализировав и обобщив данные литературы, ниже приводятся основные диагностические критерии основных клинических форм нейроСПИДа.
Клинические формы первичного нейроСПИДа включают: ВИЧ-энцефалопатию, ВИЧ-ассоциированный менингит, васкулярный нейроСПИД, вакуолярные миелопатии (ВИЧ-миелопатия), воспалительные полинейропатии.
ТЭЖ1РИБЕЛ1К ДЭР1ГЕРЛЕРГЕ АРНАЛГАН ДЭР1СТЕР ^
ВИЧ-энцефалопатия: морфологическим субстратом является первичное поражение белого вещества больших полушарий воспалительного и демиелинизирующего характера (преимущественно в подкорковых структурах), обусловленное многоочаговым гигантоклеточным энцефалитом и прогрессирующей диффузной лейкоэнцефалопатией [17]. Для ВИЧ-энцефалопатии характерна триада синдромов: интеллектуально-мнестические расстройства, изменение поведения, двигательные нарушения, которые развиваются постепенно. В СМЖ: слабый лимфоцитарный плеоцитоз, умеренное повышение белка, высокий титр антител к ВИЧ. На электроэнцефалографии (ЭЭГ) регистрируются медленные волны в дельта - и тета-диапазоне. Компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ, МРТ) головного мозга выявляет расширение субарахноидального пространства и желудочков мозга. ВИЧ-энцефалопатия на ранних этапах заболевания протекает в виде астенического синдрома с депрессивным фоном, в редких случаях возможно развитие острого психоза.
ВИЧ-ассоциированный менингит: клиническая картина чаще всего стертая, может проявляться общемозговой симптоматикой в виде упорной головной боли. При этом могут отсутствовать менингеальные симптомы, единственным проявлением может быть интенсивная головная боль распирающего характера, шум в ушах, головокружение, болезненность при движении глазных яблок. Иногда имеют место симптомы интоксикации в виде общего недомогания, слабости, бессонницы, раздражительности. Диагноз менингита устанавливается на основании трех синдромов: общеинфекционного, менингеального и воспалительных изменений в СМЖ. В случае распространения воспалительного процесса с захватом вещества головного мозга возможен клинический вариант менингоэнцефалита с развитием очаговой симптоматики, зависящей от локализации патологического процесса в виде симптомов раздражения (эпилептических припадков) и симптомов выпадения (моно - и гемипарезы, афазия, поражение черепно-мозговых нервов, чаще III, IV, VII,VI11 пар). Характерным является незначительный, но стойкий плеоцитоз в СМЖ, возможно выделение ВИЧ и антител к нему в ликворе.
Васкулярный нейроСПИД: данная клиническая форма обусловлена развитием вирусиндуцированного васкулита головного и спинного мозга. Характерным для церебральных васкулитов является волнообразность течения симптоматики мозговых проявлений. Наиболее частой формой церебральной сосудистой патологии у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом является развитие мозгового инсульта. В большинстве случаев развиваются рецидивирующие транзиторные ишемические атаки, которые часто предшествуют инсультам. В результате диффузного поражения сосудов развиваются повторные ишемические инсульты с развитием новых очаговых симптомов. Тромбоцитопения, которая нередко развивается при СПИДе, повышает риск развития церебральных геморрагических инсультов, для которых характерно тяжелое течение. Часто развивается кровоизлияние в мозжечок. При ВИЧ-инфекции наиболее часто встречаются типичные стволовые инсульты с развитием альтернирующих синдромов.
Вакуолярные миелопатии (ВИЧ-миелопатия): являются основной причиной поражения спинного мозга при ВИЧ-инфекции. Характерно медленное прогрессирование заболевания (в течение нескольких месяцев) с преимущественным поражением боковых и задних канатиков с локализацией на уровне средних и нижних грудных сегментов спинного мозга. Клиническая картина включает развитие прогрессирующей спастической нижней параплегии, сенситивной атаксии, тазовых расстройств по центральному типу, проводниковых чувствительных расстройств. При исследовании: на электромиографии (ЭМГ) выявляются изменения в виде миелинопатии, МРТ спинного мозга свидетельствует о развитии атрофических изменений чаще на уровне грудного отдела.
Воспалительные полинейропатии (ВПНП) могут наблюдаться на любой стадии развития ВИЧ-инфекции. Чаще они обусловлены прямым нейроцитопатическим воздействием ВИЧ, реже являются результатом иммунологически обусловленного поражения периферических нервов.
Большинство случаев ВПНП наблюдаются на начальных стадиях развития ВИЧ-инфекции. Одной из клинических форм ВПНП является сенсорная дистальная полинейропатия, которая клинически характеризуется чувствительными расстройствами по полиневритическому типу в виде гипестезии по типу «перчаток» и «носков», болевыми феноменами в виде онемения, жжения (чаще в ногах), гипорефлексией, вегетативными расстройствами. Больные отмечают затруднения при ходьбе, усиление болей в ночное время и уменьшение их при погружении ног в холодную воду. Данные ЭМГ свидетельствуют о развитии дистальной аксонопатии.
Вторичный нейроСПИД характеризуется поражением НС, обусловленным оппортунистическими инфекциями и опухолями НС, которые развиваются у больных СПИДом в условиях иммунодефицита. Оппортунистическими инфекциями называют инфекции, вызываемые условно-патогенными микробами, заражение которыми у здорового человека не сопровождается патологическими явлениями (то есть протекают инаппарантно), а в условиях иммуносупрессии вызывают заболевание. В подавляющем большинстве случаев при вторичном нейроСПИДе наблюдаются три клинические формы: прогрессирующая мультифокальная энцефалопатия, токсоплазмоз, первичная лимфома.
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия характеризуется развитием патоморфологических изменений со стороны головного мозга в виде очагов демиелинизации. Заболевание имеет неуклонно прогрессирующий характер и приводит к смерти в течение одного года. Клиническая картина прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии обусловлена многоочаговым поражением головного мозга и имеет полиморфный характер с развитием общемозговой симптоматики в виде упорной головной боли, психических нарушений вплоть до деменции, речевых расстройств, нарушения координации, гиперкинезов, эпилептических припадков, нарушения чувствительности, двигательных расстройств в виде парезов, симптомов поражения черепно-мозговых нервов. В СМЖ выявляется умеренный плеоцитоз, повышенное содержание белка. На ЭЭГ фиксирует периодические стереотипные билатерально-синхронные высокоамплитудные разряды электрической активности. На МРТ головного мозга - множественные очаги демиелинизации.
Токсоплазмозный энцефалит чаще всего является основной причиной локальных внутримозговых поражений при СПИДе, вызываемых возбудителями оппортунистических инфекций. Токсоплазмозный энцефалит характеризуется
Батыс Цазацстан медицина журналы №1-2 (38) 2013 ж.
ЛЕКЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ ^
полиморфной неврологической симптоматикой и протекает в виде двигательных расстройств с развитием гемипарезов или гемиплегии, краниальных невропатий, сенсорных и мозжечковых расстройств, сужения полей зрения, афазии, судорог, когнитивных расстройств, угнетения сознания вплоть до комы. Поражению ЦНС предшествует или одновременно развивается патология со стороны глаз с развитием хориоретинита. При офтальмологическом исследовании выявляются одно - или двусторонние очаговые некрозы. Диагностика токсоплазмозного энцефалита включает выявление ДНК возбудителя в крови и ликворе с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). МРТ головного мозга выявляет характерные множественные узелковые или кольцевидные очаги с локализацией в базальных ганглиях и в коре больших полушарий.
Лимфомы мозга - это опухолевые поражения НС, которые представлены, прежде всего, злокачественной лимфомой (онкогенное действие ВИЧ), значительно реже - саркомой Капоши (следствие иммуносупрессии). Злокачественная лимфома (синонимы - неходжкинская лимфома, лимфосаркома) относится к опухолям из кроветворной ткани. Первичные поражения локализуются в паренхиме мозга, базальных ганглиях, таламусе, перивентрикулярно, в мозжечке. Лимфомы мозга всегда сопровождаются синдромом церебральной компрессии и протекают злокачественно. На глазном дне выявляются застойные диски зрительных нервов. На КТ и МРТ головного мозга выявляется объемное образование с перифокальным отеком, проявляющееся гиперинтенсивным сигналом и смещением срединных структур мозга.
Тактика лечения нейроСПИДа включает терапию самого СПИДа и особенностей поражений НС. При первичном нейроСПИДе назначение специфической антиретровирусной терапии может оказать значимый эффект с регрессом прогрессирования заболевания и временной стабилизацией состояния больного [18]. На первом этапе симптоматическая терапия является определяющей. В частности, при лечении проявлений ВИЧ-энцефалопатии можно использовать мягкие ноотропы типа цераксона (цитиколин). При лечении ишемических инсультов (как проявления менинговаскулярной формы нейроСПИДа) следует с осторожностью относиться к применению антиагрегантов (курантил, аспирин), лучше использовать мягкие антикоагулянты. При полинейропатиях рекомендуется использование витаминов группы «В», антихолинэстеразных препаратов.
Лечение вторичного нейроСПИДа помимо назначения специфической терапии включает комплексную терапию поражения НС, обусловленного оппортунистическими инфекциями. Так, при токсоплазменных энцефалитах применяются препараты: пириметамин (25-150 мг/сут.) и сульфадиазин (2- 4 мг/сут. в 4 приема); клиндамицин или азитромицин 1200 мг однократно в течение 6 недель, затем 600 мг в сутки пожизненно; кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки в течение 6 недель, затем 500 мг в сутки однократно пожизненно; ровамицин - 600 мг 1 раз в день в течение 6 недель, затем 300 мг 1 раз в сутки пожизненно. Кроме того, показана симптоматическая терапия (кортикостероиды, противосудорожные препараты, дезинтоксикация).
Таким образом, с учетом разнообразия клинических вариантов поражения НС при СПИДе, которые развиваются на ранних этапах заболевания, знание неврологами основных форм клинических проявлений нейроСПИДа будет способствовать ранней диагностике заболевания и своевременной терапии, что позволит предупредить прогрессирование патологического процесса и продлить жизнь больных. Список литературы:
1. А.М. Щербинская, С.Н. Антоняк, О.Н. Кравченко Особенности течения ВИЧ-инфекции/СПИДа на Украине: анализ клинической стадии СПИДа //Медицина железнодорожного транспорта Украины. - 2002. - № 4. - С. 11-13.
2. Н.А. Яковлев, Н.М. Жулев, Т.А. Слюсарь НейроСПИД. Неврологические расстройства при ВИЧ-инфекции/СПИДе: Учебное пособие. - М.: МИА, 2005. - 278 с.
3. И.А. Попова, Н.В. Бурова, Т.Н. Трофимова Сочетание у больной ВИЧ-инфекцией энцефалита и распространенного васкулита //Клиническая медицина. - 2000. - № 5. - С. 53-56.
4. А.Г. Рахманова, Н.В. Сизова, Е.В. Романова Токсоплазменный менингоэнцефалит при ВИЧ-инфекции на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии //Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2002. - № 6. - С.49-50.
5. А.Ю. Макаров, Р.С. Чикова, И.М. Улюкин Нарушения мозгового кровообращения при ВИЧ-инфекции // Нейроиммунология. - 2004. - Т. 2, № 2. - С. 65-66.
6. С.К. Евтушенко, И.Н. Деревянко Диагностика и лечение поражений нервной системы у ВИЧ-инфицированных лиц при первичном и вторичном нейроСПИДе: Метод. рекомендации. - Донецк, 2001. - 36 с.
7. С.К. Евтушенко, И.Н. Деревянко, Н.П. Гражданов Особенности поражения нервной системы у ВИЧ-инфицированных лиц и при СПИДе (первичный и вторичный нейроСПИД) //УкраТнський медичний альманах. - 2000. - Т. 3, № 2. - С. 49-51.
8. С.К. Евтушенко, И.Н. Деревянко О классификации поражений нервной системы у ВИЧ-инфицированных лиц и при синдроме приобретенного иммунодефицита //10-я конференция «Нейроиммунология». - СПб., 28-31 мая 2001 г. -С. 76-77.
9. С.К. Евтушенко, И.Н. Деревянко Классификация психоневрологических расстройств у ВИЧ-инфицированных лиц //Нейроиммунология. - 2003. - Т. 1, № 2. - С. 6-7.
10. Evers S., Nabavi D., Rahmann A. et al. Ischaemic cerebrovascular events in HIV infection: a cohort study //Cerebrovasc Dis., 2003; 15 (3): 199-205.
11. Gray F., Adle-Biassette H., Chretien F. et al. Neuropathology and neurodegeneration in human immunodeficiency virus infection. Pathogenesis of HIV-induced lesions of the brain, correlations with HIV-associated disorders and modifications according to treatments. //Clin Neuropathol, 2001; 20: 146-55.
12. Gongora-Rivera F., Santos-Zambrano J., Moreno-Andrade T. et al. The clinical spectrum of neurological manifestations in AIDS patients in Mexico //Arch Med Res, 2000; 31: 393-8.
13. Haas D.W., MD, Johnson B.W., Spearman P., MD et al. Two phases of HIV RNA decay in CSF during initial days of multidrug therapy //Neurology, 2003; 61: 1391-1396.
ТЭЖ1РИБЕЛ1К ДЭР1ГЕРЛЕРГЕ АРНАЛГАН ДЭР1СТЕР ^
14. Kumwenda J.J., Mateyu G., Kampondeni S., van Dam A.P., van Lieshout L., Zijlstra E.E Differential Diagnosis of Stroke in a Setting of High HIV Prevalence in Blantyre, Malawi //Stroke, 2005; 36: 960.
15. Stern Y., PhD; McDermott M.P., PhD; et al. Factors Associated With Incident Human Immunodeficiency Virus - Dementia //Arch Neurol, 2001; 58: 473-479.
16. Restrepo L., McArthur J. Stroke and HIV Infection //Stroke, 2003; 34: 176.
17. Maschke M., Kastrup O., Esser S. et al. Incidence and prevalence of neurological disorders associated with HIV since the introduction of highly active antiretroviral therapy (HAART) // J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2000; 69: 376-80.
18. Murphy E.L., Collier A.C., Kalish L.A. et al. Highly active antiretroviral therapy decreases mortality and morbidity in patients with advanced HIV disease //Annals of Internal Medicine, 2001; 135, 17-26.
TY^H
Г.Б. КАБДРАХМАНОВА1, Л.А. КУМЕЙКО2, Е.А. КРЯЖОВА3, Д.К. КУЖАКУЛОВ4
ЖИТС АУРУЫНДА НЕРВ ЖУЙЕСШЩ Б¥ЗЫЛУЫ
Марат Оспанов атындагы Батыс Казахстан мемлекетлк медицина университет^, Актебе Жедел медициналык кемек ауруханасы2,4, Актебе, «Куаныш» МО3, Актебе м.г.д., профессор1, м.г.к.4
Бул макала жай агымдагы нейроинфекциялардыч проблемасыныч бiрi - нейроЖИТСке арналган. ЖИТС кезiндегi жуйке жYЙенiч закымдануыныч патогенезi жэне эр тYрлi клиникалык формаларыныч неврологиялык керiнiстерi мен зерттеудiч параклиникалык эдютер^ч мэлiметтерi туралы толык айтылган. Бiрiншiлiк жэне екшштт нейроЖИТСтiч клиникалык тYрлерi жеке каралган.
Нег'зг'! свздер: нерв жYйесi, ЖИТС, ВИЧ энцефалопатиясы, ВИЧ-ассоцияланган менингит, васкулярлы нейроЖИТС.
SUMMARY
G.B.KABDRAKHMANOVA1, L.A.KUMEYKO2, YE.A.KRYAZHOVA3, D.K.KUZHAKULOV4
NERVOUS SYSTEM LESIONS IN AIDS
Marat Ospanov West Kazakhstan State Medical University1, Aktobe Hospital of medical first-aid24, Aktobe Medical center «Kuanysh»3, Aktobe MD, professor1, PhD4
The article devoted to one of the top issues of the neuroinfections - neuroAIDS. Aspects of the pathogenesis and clinical variants are considered nervous system lesion at the AIDS. Clinical forms of the first and the second of neuroAIDS are described. Key words: nervous system, AIDS, HIV encephalopathy, HIV-associated meningitis, vascular neuroAIDS.
Батыс Казахстан медицина журналы №1-2 (38) 2013 ж.
