Актуальные вопросы диагностики и лечения первичного и вторичного нейроСПИДа Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЛЕКЦИЯ

© ЕВТУШЕНКО С.К., ДЕРЕВЯНКО И.Н. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО И ВТОРИЧНОГО НЕЙРОСПИДА

С.К. Евтушенко, д.м.н., проф.; И.Н. Деревянко, к.м.н.

Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, кафедра детской и общей неврологии факультета последипломного образования; Донецкий областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Украина

830003, Украина, г. Донецк, проспект Ильича, 16 «а», тел. +38(0622)947103

Резюме. Авторами статьи на основании многолетних собственных наблюдений дана клинико-эпидемиологическая характеристика проблемы нейроСПИДА. Представлена модифицированная классификация психо-неврологических расстройств при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Даны рекомендации практическим неврологам по диагностике, тактике ведения и лечения основных форм первичного и вторичного нейроСПИДа. Обосновывается необходимость ранней диагностики неврологических нарушений при ВИЧ-инфекции с целью установления этиологии патологического процесса и своевременного проведения специфической терапии. Ключевые слова: ВИЧ, нейроСПИД, психо-неврологические расстройства.

Особый интерес неврологов к данной проблеме определяется тем, что изначально иммунная и нервная системы поражаются вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вызывая первичные, нередко манифестные формы клинических проявлений заболевания. Именно практический врач - невролог первым встречается с данной патологией. Согласно литературным данным, до 70% ВИЧ- инфицированных пациентов имеют различные неврологические симптомы, развивающиеся на всех стадиях заболевания. При патоморфологическом исследовании поражения нервной системы выявляются до 80-90% умерших от СПИДа. У 45% пациентов неврологические симптомы выступают в качестве инициальных симптомов ВИЧ-инфекции. В каждом случае требуется проведение специфической и симптоматической терапии, поэтому уточнение характера патологического процесса является весьма важным. ВОЗ информирует, что среди инфицированных ВИЧ нарастает эпидемия прогрессирующих психо-неврологических заболеваний. Высокий удельный вес поражений НС различного уровня при СПИДе, вовлечение их в патологический процесс на ранних стадиях заболевания, делают задачу борьбы с неврологическими проявлениями и осложнениями СПИДа особо актуальной.

Эпидемиология. Более 50 млн. населения земного шара, по данным UNAIDS, инфицированы или больны. По официальным данным cероэпидемиологического мониторинга Украинского центра по профилактике и борьбе со СПИДом на 01.08.2006 г в Украине зарегистрировано 110454 тыс. ВИЧ-позитивных лиц, в том числе 14835 тыс. детей; 19757 тыс. человек больны СПИДом, (в т.ч. детей- 650 чел.); количество умерших от СПИДа 9561 (в т.ч. де-

тей - 329 чел.) Ежемесячно через сеть специализированных лечебно-профилактических учреждений выявляются более тысячи новых случаев инфицирования. По нашим данным, количество ВИЧ- инфицированных пациентов, уже находящихся на диспансерном учете и направленных на консультацию к неврологу с впервые возникшими признаками поражения НС увеличилось только за последних два года в 20 раз! Тяжесть инвалидизации среди ВИЧ-позитивных лиц прежде всего обусловлена тяжелыми неврологическими проявлениями, т.е. нейроСПИДом. Сегодня совершенно очевидно, что ВИЧ-инфекция из стадии бессимптомного носительства перешла в стадию клинических проявлений и вошла в наши поликлиники и стационары. Опыт показал, что данная категория пациентов в настоящее время концентрируется не только в центрах и кабинетах по профилактике СПИДа, а все чаще обращается к неврологам поликлиник, а при неэффективности проводимой терапии госпитализируется в стационары с диагнозами дисциркуляторной энцефалопатии, полинейропатии неуточненного гене-за, синдромом рассеянного энцефаломиелита, инсульта, прогрессирующей миелопатии, очагового поражения головного мозга, лейкоэнцефалопатии и др.

К сожалению и до настоящего времени нет единого мнения о номенклатуре и классификации болезней ВИЧ-носительства и СПИД/нейроСПИД, а следовательно нет четких рекомендаций для практических врачей. В международной классификации 10 пересмотра поражения нервной системы при ВИЧ внесены в ^асс: «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни», блок В20-В24, где в графе В 22.0 предусмотрено только общее поражение нервной системы (Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энце-

фалопатии) и F02.4 (Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями СПИД-деменции). А ведь знание различных клинических форм заболевания определяет особенности выхода на терапию. По многообразию клинических форм первичный и вторичный нейроСПИД близки, но этиологические факторы различны, а следовательно и тактика курации подобных больных разная.

Согласно современным представлениям, ней-роСПИД- это общее название разнообразных клинических форм поражения нервной системы, развивающихся у пациентов с ВИЧ/СПИДом [4,7]. Поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции и СПИДе может быть первичным, т.е. непосредственно связанным с воздействием самого ВИЧ (классический нейро-СПИД), так и вторичным, обусловленным оппортунистическими инфекциями и опухолями, которые развиваются у больных СПИДом в условиях иммунодефицита (вторичный нейроСПИД) [1,3,6].

По мнению большинства авторов, основными формами первичного нейроСПИДа являются ВИЧ-энцефалопатия, вакуолярная миелопатия и дисталь-ная симметричная сенсорная полинейропатия [4,5,6]. Собственный опыт наблюдений за 4 650 ВИЧ-позитивных пациентов (мужчин 2840 чел., женщин 1810 чел. в возрасте от 18 до 54 лет) показал, что спектр психо-неврологических нарушений гораздо шире, что позволило модифицировать классификацию[2]. Согласно классификации клинической стадии ВИЧ-инфекции ВОЗ (2002) из общего числа осмотренных в стадии бессимптомного носительства (I стадия) находилось 2 798 чел., в стадии персистирующей генерализованной лимфоаденопатии (ПГЛ-II стадия)- 996 чел., в стадии СПИД-ассоциированного комплекса (СПИД-АК)-Ш стадия- 489 чел., в стадии СПИДа (IV стадия)-367 чел. Для диагностики и подтверждения ВИЧ-инфекции на базе Донецкого Областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом использована комбинация 3-х иммуноферментных тест-систем: АВВОТ, Genelavia mixt, Vironostika Uniform 2; определение белка p24 с помощью твердофазного ИФА, а также антител к белку p24 (анти-р241д). Для оценки иммунного статуса проводилась количественная оценка субпопуляций Т-лимфоцитов (СД4; СД8) в крови и ликворе методом прямой иммунофлюорес-ценции с использованием моноклональных антител при помощи антисывороток (Ortodiagnostics, USA) на аппарате "Сoultronix" (Франция). Определялись специфические антитела классов Ig M, IgG к вирусу простого герпеса, ЦМВ, токсоплазмозу и др. методом твердофазного ИФА. Изучались ЦИК, а также проти-вомозговые антитела к основному белку миелина.

По результатам нашего обследования среди ВИЧ-позитивных лиц 1725 чел.не имели ни субъективных, ни объективных признаков поражения нервной системы. У остальных не зависимо от клинической стадии ВИЧ-инфекции нами выявлены признаки поражения нервной системы, которые мы представили в виде рубрификации неврологических синдромов при ВИЧ-инфекции .

Рубрификация неврологических синдромов при ВИЧ-инфекции (Евтушенко С.К., Деревянко И.Н., 2006)

1. Психо-неврологические расстройства на период осмотра условно не связанные с вирусом иммунодефицита человека, а обусловленные воздействием других этиологических факторов ( п=1620, мужчины-720 чел., женщины -900 чел в возрасте от 18 до 36 лет)

1.1. Неврозоподобные расстройства, астено-депрессивные синдромы, острые психогенные нарушения как реакция на появление сведений о собственной инфицированности ВИЧ).

1.2. Усиление психо-неврологических проявлений у преморбидно акцентуированных личностей.

1.3. Церебральная и периферическая вегетативно-сосудистые дистонии, эпилептический синдром, ликворно-гипертензионный синдром, цефалгии, вести-булопатии и рефлекторная пирамидная недостаточ -ность, обусловленные перенесенными до момента инфицирования заболеваниями нервной системы, травмами черепа, позвоночника, менингитами, энцефалитам, последствиями перинатальной патологии и др.

1.4. Поражения НС в виде энцефалопатий, поли-нейропатий, ВСД, эпилептического синдрома, паркинсонизма, обусловленные токсическим действием приема алкоголя, эфедрина и др. наркотических веществ.

1.5. Усиление соматической патологии (энцефалопатии и церебрастении), обусловленных обострением хронических, имевшихся ранее заболеваний внутренних органов (почек, печени, сердца).

1.6. Ятрогенное поражение НС в виде энцефалопатии, полинейропатии, ВСД, эпилептического синдрома и синкопальных приступов, развивающихся в результате внетерапевтического действия специфических препаратов и симптоматических средств, используемых для превентивной терапии ВИЧ-инфекции.

2. Первичный нейроСПИД, обусловленный воздействием самого ВИЧ без четких клинико-лабора-торных признаков иммунодефицита, симптоматики поражения соматических органов (п=409 мужчины-329 чел., женщины -80 чел в возрасте от 18 до 54 лет)

1. СПИД-деменция (ВИЧ-энцефалопатия) -92 чел.

2. Менингит (менингоэнцефалит)- 28 чел.

3. Васкулярный нейроСПИД- 32 чел.

4. Вакуолярные миелопатии (восходящие или поперечные миелиты)- 38 чел.

5. Периферические нейропатии (219 чел.)

* Симметричная, преимущественно сенсорная, дистальная полинейропатия - 36 чел.

* Хроническая воспалительная демиелини-зирующая полинейропатия (ХВДП)- 13 чел.

* Острая воспалительная демиелинизиру-ющая полинейропатия по типу синдрома Гийен-Барре-9 чел.

* Множественные нейропатии -8 чел.

* Паралич Белла -62 чел.

* Диплегия лицевых нервов - 8 чел.

6. Энцефаломиелополиневропатии - 59 чел.

7. БАС-подобный синдром -8 чел.

8. Персистирующая миалгия- 7 чел.

9. Энцефаломиопатия - 9 чел.

3. Вторичный нейроСПИД, обусловленный развившимся иммунодефицитом, но вследствии активации оппортунистических инфекций (п=355, мужчины-

165 чел., женщины -90 чел в возрасте от 18 до 46 лет)

1. Прогрессирующая многофокусная лейкоэн-цефалопатия с нарастающей деменцией и подкорковыми гиперкинезами (паповавирус) - 14 чел.

2. Менингиты, менингоэнцефалиты (токсоплаз-мозные, грибковые, криптококковые, герпетические, цитомегаловирусные, протозойные, туберкулезные)-92 чел.

3. Абсцессы мозга (криптококкомы, туберкуле-мы, токсоплазмоз и др.) - 68 чел.

4. Церебральные васкулиты с инфарктами мозга (токсоплазмоз, герпес, туберкулез) - 62 чел.

5. Менингомиелиты (герпетический ВПГ-1,2, ЦМВ, ЭБВ) - 41 чел.

6.Полирадикулонейропатия - 42 чел.

7.Новообразования ЦНС - 36 чел.:

* лимфомы мозга (первичные и вторичные)

* саркома Капоши

* недифференцированные опухоли

4. Сочетанные поражения нервной системы с участием ВИЧ и оппортунистических инфекций (п=541, мужчины - 421 чел., женщины - 120 чел в возрасте от 23 до 43 лет):

- менингиты (менингоэнцефалиты) - 286 чел.

- миелиты - 54 чел.

- энцефалиты - 41 чел.

- радикулоневриты - 60 чел.

Постановка диагноза первичный нейроСПИД крайне трудна, так как нет специфических критериев диагностики, позволяющих быстро и точно установить диагноз, к тому же клинические формы и варианты разнообразные и часто могут быть первым единственным проявлением ВИЧ-инфекции, когда пациент может быть не осведомлен о своем ВИЧ-статусе, либо скрывает его от невролога, поскольку боится, что будет отказано в лечении. Проанализировав литературные данные и обобщив результаты собственных 10-летних наблюдений, нами выделены основные диагностические критерии различных клинических форм первичного нейроСПИДа(2).

2.1. ВИЧ-энцефалопатия (СПИД-Д) (п=92 чел., мужчины-62, женщины - 30). На материале литературы и собственных наблюдений нами выделены следующие клинико-инструментальные критерии диагностики ВИЧ-энцефалопатии:

* характерна триада синдромов: интеллектуаль-но-мнестических нарушений, измененных поведенческих реакций, двигательных расстройств, которые равиваются постепенно.

ВИЧ-энцефалопатия на ранних этапах протекает в виде обычного астенического синдрома, ларви-рованной депрессии, в редких случаях возможно развитие острого психоза. Для выявления ее на ранних этапах необходимо проводить нейропсихологическое тестирование и перфузионную МР-томографию.

* СМЖ: слабый лимфоцитарный плеоцитоз(не более 50 клеток в 1 мкл), умеренное повышение белка (500-1000 мг/л), высокий титр антител к ВИЧ, при-

чем особенно важным является более высокое их содержание вликворе

* ЭЭГ: на ранних стадиях изменяется мало, в последующем регистрируются медленные волны в дельта и тета-диапазоне. Изменения электрогенеза коррелируют с выраженностью патологии.

* КТ, МРТ: расширение субарахноидальных пространств и желудочков мозга, субкортикальные очаги, в лобных и теменных долях и перивентрикулярно, не накапливающие контраст. Изменения в лобных долях появляются раньше всего и выражены на всех этапах развития заболевания.

2.2.ВИЧ-ассоциированный менингит(п=28 чел., в возрасте от 21 до 42 лет ) и менингоэнцефалит (п=32 чел., в возрасте от 22 до 40 лет). Начало клинической картины чаще всего стерто, может проявляться только головной болью гипертензионно-ликворно-го характера. У пациентов, находившихся под нашим наблюдением, описанные формы протекали под маской постгриппозного менингоэнцефалита - 18%, миг-ренеподобного синдрома - 24%. У 17% отмечался вариант серозного менингита с отсутствием менинге-альных знаков, единственными проявлениеми которого были интенсивная головная боль распирающего характера, шум в ушах, головокружение, болезненность при движении глазных яблок. В 21% случаев имелись симптомы интоксикации в виде общего недомогания, слабости, бессонницы, раздражительности или угнетенного состояния.

В клинической картине менингоэнцефалита наряду с признаками, описанными выше при менингите, определялась четкая очаговая симптоматика, зависящая от локализации патологического процесса, в виде симптомов раздражения (эпилептических припадков - 15%) и симптомов выпадения - 85% (моно-и гемипарезы, афазия, поражение черепных нервов, чаще III, IV, VII,VIII пар). Глазное дно было не изменено у 86% , у 14% пациентов выявлялась венозная гиперемия. Особенно характерным у 100% обследованных был незначительный, но стойкий плеоцитоз в СМЖ. Возможно выделение ВИЧ и антител к нему в ликворе, даже при отсутствии их в крови.

2.3. Васкулярный нейроСПИД. Под нашим наблюдением находилось 94 ВИЧ-инфицированных пациента с ОНМК, спектр церебро-васкулярных осложнений которых представлен следующим образом: ТИА-21 чел.( из них повторные - у 16 чел, предшествовавшие инсультам в последующем - у 17 чел.), малые ишемические инсульты - у 6 чел., лакунарные инсульты - у 6 чел., ишемические инсульты - 42 чел. (из них повторные - у 13 чел, с трансформацией в геморрагические - 8 чел, геморрагические - 7 чел.(с прорывом в желудочки мозга-3 чел., кровоизлиянием в мозжечок -2 чел.), смешанные - 6 чел., субарахноидаль-ное кровоизлияние - 3 чел. По локализации инсульты распределились следующим образом: каротидный 72% , из них -правая СМА 38%, левая СМА 62%, стволовой 28%, мозжечковый 4,8%, лакунарные 4,8%, сочетанные 4,8% .

Патогенез возникновения первичного нейро-СПИДа мы объясняем следующим образом. Рецепторы CD4 расположены не только в клетках нейроглии,

но и эндотелиальные клетки сосудистых сплетений оболочек мозга и эпендимы желудочков и на своей поверхности несут рецепторы CD4, что может приводить к развитию вирусиндуцированного васкулита головного и спинного мозга. Основным патогенетическим механизмом нарушения мозгового кровообращения при ВИЧ-инфекции, считаем иммунопатологическое воспаление в сосудистой стенке, вызывающее сужение просвета сосуда за счет пролифера-тивных изменений в интиме, что в конечном итоге приводит к нарушению реологических свойств крови, гиперкоагуляции по типу ДВС-синдрома, что дает нам основание говорить о менинговаскулярной продуктивной форме нейроСПИДа. В то же время считаем, что патогенез инсультов при ВИЧ-инфекции мульти-факториальный (гетерогенный, преимущественно тромботический, гемореологический, лакунарный).

При ВИЧ-инфекции наиболее часто встречаются типичные тяжелые стволовые инсульты, с альтернирующими синдромами. Часто развиваются кровоизлияния в мозжечок. Наблюдаемые нами альтернирующие синдромы у 11 ВИЧ- инфицированных пациентов с инсультами привели к заключению о возможности развития вторичного менинговаскулярного нейроСПИДа, обусловленного специфическим герпесви-русным поражением сосудов у данной категории больных. Причем, по патогенезу это вероятнее всего кардиоэмболический инсульт, так как бактериальные или вирусные эндо- или миокардиты достаточно часто возникают у этих больных

2.4 Вакуолярные миелопатии (ВИЧ-миело-патия) (n=38). Вакуолярные миелопатии - основная причина поражения спинного мозга при ВИЧ-инфекции (20-55%), имитирующая миелит, спинальную форму рассеянного склероза, спондилогенную миелопа-тию, интрамедуллярную опухоль и др. Основными симптомами были прогрессирующая симметричная спастическая параплегия (98%), сенситивная атаксия (72%), симптом Лермитта -52%, тазовые нарушения (68%), чувствительные расстройства в виде гипесте-зии (61%) или анестезии (12%) проводникового характера всегда с верхней границей, соответствующей уровню пораженного сегмента при отсутствии болевого синдрома.

Характерным явилось медленное прогрессиро-вание заболевания на протяжении не менее 6 месяцев без лихорадки, острой энцефалопатии. В качестве манифестной формы ВИЧ -инфекции вакуолярная миелопатия диагностирована в 32% случаев. Диагноз подтверждался при помощи ЭНМГ(с использованием одноразовых игл), где выявлены признаки миели-нопатии, у 35% при исследовании сомато-сенсорных вызванных потенциалов выявлена задержка сомато-сенсорных потенциалов заднего большеберцового нерва; у 32 % обследованных при МРТ спинного мозга - атрофия спинного мозга на уровне грудного отдела позвоночника (70%), с вовлечением шейного отдела позвоночника (8%) и без вовлечения шейного отдела позвоночника (12%), у остальных патологических изменений спинного мозга не выявлено.

2.5.Воспалительные полинейропатии (ВПНП) (n=219) наблюдались на всех стадиях разви-

тия ВИЧ-инфекции, диагностированы у 53% пациентов с первичным нейроСПИДом, в 38% случаев были первым признаком ее клинической манифестации.

Использование в работе ЭНМГ (одноразовыми иглами) позволило нам оценить степень и характер поражения (аксональный, демиелинизирующий или смешанный), определить уровни преимущественного поражения (миелин,аксон), а также контролировать динамику изменений под влиянием проводимой терапии и прогнозировать исход патологического процесса. По результатам наших наблюдений тип невропатии варьировал в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции: в период острых проявлений ВИЧ-инфекции и период серо конверсии преобладали мононевриты, невропатии черепных нервов, плечевая плексопатия, ОВДП (Гийен-Барре), в латентный период или в период бессимптомного носительства, когда (CD4 клетки более 500 в кл/мл - ОВДП или ХВДП; в переходную фазу (CD4 клетки 200- 500 в кл/мл) - чаще диагностированы множественные мононевропатии и ганглио-невриты, обусловленные опоясывающим герпесом. В позднюю фазу (СD4<200 кл/мл.)- сенсорные полиней-ропатии, множественные мононевриты, ЦМВ-нейро-патия.

Симметричная, преимущественно сенсорная, дистальная полинейропатия была установлена у 16% пациентв с полинейропатиями, причем в 10% в качестве первого признака клинической манифестации ВИЧ. Ведущими жалобами были онемение (75%), жжение (99%) и парестезии в ногах (78%, «обожженная стопа»), контактная гиперчувствительность (68%) и затруднения при ходьбе (67%). Абсолютное количество пациентов отмечали усиление болей в ночное время, 65% указывали на уменьшение болей при опускании их в холодную воду. В неврологическом статусе гипестезия по типу "перчаток" и "носков" (98%), снижение вибрационной чувствительности до 5-6 секунд (камертон -128 ) (75%), тремор (34%), ги-порефлексия (78%) и арефлексия (12%), вегетативные нарушения (42%). В 28% случаев выявлены сенсорные варианты полинейропатий без парезов со снижением сухожильных рефлексов и поверхностной чувствительности по полиневритическому типу при относительной сохранности глубокой чувствительности. У 8% пациентов отмечались конкурентные расстройства ЦНС и нейропатия, что характеризовалось повышением коленных рефлексов и снижением ахилловых.

2.6.Энцефаломиелополирадикулоневриты.

По нашим наблюдениям, синдром энцефаломиелопо-лирадикулонейропатии (ЭМПРНП) встречается наиболее часто, причем в большинстве случаев являясь дебютом проявлений ВИЧ инфекции. В 20% случаев он имитирует клинику острого рассеянного энцефаломиелита, рассеянного склероза. Однако неуклонная прогредиенция процесса, отсутствие ремиссии или хотя бы стойкой стабилизации, несмотря на проведение адекватно назначенной терапии, мало характерно для указанных заболеваний. Наиболее частыми жалобами были слабость в ногах (85%), быстрая утомляемость в них при ходьбе (76%), расстройства чувствительности (68%) в виде онемения, гипер- ,

диз- и парестезий. При поражении ствола головного мозга (48%) в процесс вовлекались бульбарные ЧМН (IX, X, XII), лицевой и отводящий нервы. По мере про-грессирования присоединялись шаткость, скандированная речь, изменение почерка, тремор в конечностях. Часто развивались тазовые нарушения (43%) в виде императивных позывов, задержки или недержания мочи, запоров.

3. Вторичный нейроСПИД

3.1.Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) с подкорковыми ги-перкинезами и нарастающей деменцией занимает второе место по частоте поражения НС оппортунистическими инфекциями. Клиническими симптомами прогрессирующей мультифокальной лейкоэнце-фалопатии (ПМЛ) у наших больных были: головная боль (65%), речевые нарушения (36%), нарушение координации (атаксия - 24%), гиперкинезы (18%), судорожные и бессудорожные припадки (11%), нарушение двигательных функций (гемипарезы - 65%), чувствительные нарушения (15%), расстройство психического статуса (деменция - 82%), симптомы поражения черепных нервов (37%). ЭЭГ - у 3 пациентов зафиксированы периодические стереотипные билатерально-синхронные высокоамплитудные разряды электрической активности (возможно комплексы Ра-демекера). На МРТ у 10 пациентов - множественные асимметричные очаги гиперинтенсивные в белом веществе головного мозга в режиме Т2, фестончатые проявления из-за вовлечения дугообразных волокон белого вещества, следующих под серое вещество, хотя без признаков поражения серого вещества

3.2.Церебральный токсоплазмоз (менингит, менингоэнцефалит) - самая частая оппортунистическая инфекция с поражением ЦНС у ВИЧ-инфицированных. Акцентируем на ней внимание потому, что у 38% наших пациентов узнали о своем ВИЧ статусе после установления диагноза очагового поражения головного мозга токсоплазмозного характера, 45% состояли на диспансерном учете, но не проходили регулярных осмотров и обследований и не имели никаких клинических проявлений ВИЧ-инфекции. Поводом обращения к неврологу был развившийся впервые эпиприпадок, а 27% беспокоила нарастающая головная боль. МРТ головного мозга с контрастированием выявило множественные очаги у 86% и единичный очаг у 14% обследованных с кольцевидным усилением контраста, наличием отека. Так как серологическая диагностика токсоплазмоза мало достоверна, необходимо безотлагательно начинать пробное лечение сульфадиазином (или клиндамицином) и пириметамином. При этиологически правильном диагнозе через 10-14 дней наступает как клиническое улучшение, так и четкая положительная динамика по данным МРТ.

3.3. Криптококковый менингит наблюдался у 25 пациентов. Экспресс - методом (постановка диагноза в течении 1-2 часов) является микроскопия СМЖ с помощью "тушевых" препаратов в осадке СМЖ, смешанной с каплей индийской туши, когда в случае крип-тококкового менингита обнаруживаются дрожжевые инкапсулированные клетки (абсолютный признак). В

100% случаев при исследовании СМЖ: давление в норме или слегка повышенное, умеренное повышение содержания белка(не более 200 в 1 мкл), понижение концентрации глюкозы.; умеренный плеоцитоз, преимущественно лимфоцитарный, не более 200 в 1 мм3.

Опоясывающий герпес наблюдался практически у 67% осмотренных, причем при хорошем иммунном статусе. При усилении иммунодефицита у 17% отмечались язвенные и язвенно-некротические формы, у 5%- гангренозные с обширным по площади поражением, у 11% с поражением глазной ветви тройничного нерва и уха (синдром Ханта). У 24% отмечалось поражение сразу нескольких дерматомов.У 33% пациентов - продолжительная тяжелая постгерпетическая невралгия.

Лечение нейроСПИДа

Тактика лечения нейроСПИДа вытекает, исходя из лечения самого СПИДа и особенностей поражений НС. При первичном нейроСПИДе назначение специфической высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) может оказать значимый эффект, замедлив прогрессирование заболевания и временно стабилизировать состояние больного. И все же на первом этапе симптоматическая терапия является определяющей. В частности, при лечении проявлений ВИЧ-энцефалопатии можно использовать мягкие но-отропы типа ноофена, адаптола, фенотропила. Хороший эффект получен от применения церебролизина, обладающего церебропротекторными свойствами, а также глиатилина (цераксона), улучшающего синап-тическую передачу и пластичность ткани мозга за счет повышения взаимодействия нейронов и клеток глии, предотвращением повреждения дендритов (что особенно важно при лечении деменций подкоркового типа). В лечении ишемических инсультов (как проявления менинговаскулярной формы нейроСПИДа) необходимо осторожно относиться к антикоагулянтам, применяются преимущественно антиагреганты типа курантила, аспирина, а также назначаются цитохром С, большие дозы аскорбиновой кислоты, аскорутина. При полинейропатиях рекомендуем мильгамму, ней-ромидин, цитиколин (цераксон), нуклео-ЦМФ. Установлено, что обычный трентал уменьшает содержание ФНО-альфа в тканях мозга, предупреждая повреждения нейронов, стимулирует противовоспалительные интерлейкины и оказывает достаточно высокий эффект.

При ОВДП и ХВДП показал эффективность нормальный иммуноглобулин для в/в введения 0,4-0,8 г/ кг/сут или плазмаферез №5 с интервалом 7 дней, при ХВДП у 11% пациентов с достаточно сохранным количеством СD4 и высокими показателями CD8 эффективным была пульс - терапия солю-медролом 500 мг/ сут в течение 3-5 дней с переходом на преднизолон 1-1,5 мг/кг/сут. Использованные схемы терапии приводили к частичной ремиссии у 26% пациентов и стабилизации состояния у 54%.

При лечении дистальной симметричной поли-нейропатии назначалось симптоматическое лечение, направленное на устранение болей (габапентин 300-

1200 мг/ сут, ламотриджил 25-300 мг/сут, амитриптил-лин 25-150 мг/сут, нейромидин 40-60 мг/сут, 5% ли-докаиновый гель местно, физиотерапия).

При миелино- и аксонопатиях в период ранней реабилитации включали нуклео-ЦМФ, нейромидин, карнитина хлорид, цераксон, что сокращало сроки восстановления неврологического дефицита. Эффективность разработанных схем терапии подтверждалась результатами контрольной ЭНМГ(одноразовые иглы!).

Все поражения НС, вызванные реактивацией оппортунистических инфекций требуют назначения специфической терапии. Необходимо помнить, что ВИЧ-инфицированные пациенты требуют назначения более высоких доз, длительных курсов с целью подавления реактивации инфекции, а также профилактических курсов лечения. Наиболее частой является гер-песвирусная инфекция, рекомендуемая доза вальт-рекса 3000 мг/сут.

Для лечения вторичного нейроСПИДа, помимо ВААРТ необходимо назначение специфической терапии поражений нервной системы, вызываемых оппортунистическими инфекциями. Наиболее частой причиной неврологических осложнений ВИЧ-инфекции в условиях иммунодефицита является группа герпес-вирусных инфекций, поэтому именно противогерпе-тические препараты назначаются в качестве базовой стартовой терапии лечения таких осложнений. Назначается - ацикловир (зовиракс) 10 -12,5 мг/кг в/в ка-пельно медленно в течении 60 мин. через 8 часов - 10 - 14 суток. Вальтрекс внутрь 3 000 мг в сутки в 3 приема, цимивен 5 мг/кг веса в/в - 10-14 дней, затем поддерживающая терапия 25-30 мг/кг в неделю. Рекомендуется в/в введение специфического иммуноглобулина (цитотека) 2-4 мг/кг.

При токсоплазменных энцефалитах применяется пириметамин (25-150 мг/сут) и сульфадиазин (2-4 мг/сут в 4 приема) либо клиндамицин, или азитроми-цин 1200 мг однократно в течение 6 недель, затем 600 мг в сутки пожизненно; либо кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки 6 недель, затем 500 мг в сутки однократно пожизненно; ровамицин 600 мг 1 раз в день 6 недель, затем 300 мг1 раз в сутки пожизненно. А больные с церебральным токсоплазмозом, у которых число лимфоцитов CD4 остается низким, нуждаются в пожизненной поддерживающей терапии, чтобы избежать возникновения рецидивов. Всем ВИЧ-инфицированным, у которых есть IgG к токсоплазме, а число CD4 лимфоцитов менее 100 мкл показана первичная медикаментозная профилактика. При стойком повышении CD4 лимфоцитов более 200 мкл в течение 6 месяцев профилактическое лечение можно отменить. Единственный шанс лечения ПМЛ - правильно подобранная АРТ.

При криптококковых менингитах - амфотерицин В 0,5-1,0 мг/кг/сут в течение 2 недель одновременно с фторцитозином 0,5 мг/кг/сут в/в, затем переход на дифлюкан по 400 мг/сут 10-12 недель; либо дифлю-кан по 800 -1200 мг/сут; либо интраконазол (низорал) по 200-400 мг/сут.

Показана симптоматическая терапия (кортико-стероиды, противосудорожные средства, дезинток-

сикационные). Необходимо избегать назначения иммуностимуляторов типа тимогена, тимолина, Т—ак-тивина.

Мы убеждены и наш опыт подтверждает, что возникновение любых ранних признаков поражения НС при ВИЧ-инфекции и СПИДе должно быть абсолютным показанием для начала проведения специфической антиретровирусной терапии, несмотря на нормальное содержание CD4+ лимфоцитов в периферической крови. Поражения ЦНС при ВИЧ/СПИде требуют специального внимания с целью разработки особых фармакотерапевтических режимов.Учитывая трудность проникновения лекарств к зараженным за-барьерным клеткам глии, необходим поиск новых ней-роактивных препаратов.

Заключение. Проведенный анализ собственных наблюдений, без преувеличения, позволяет сказать, что практически у 100% ВИЧ-инфицированных пациентов имеются неврологические жалобы в виде головных болей, головокружений, слабости в ногах, приступов потери сознания, онемения и болей в конечностях и другие, и все они в итоге обращаются на консультацию к неврологу или к семейному врачу. Полное стандартизированное первичное обследование ВИЧ-инфицированного пациента неврологом дает врачу представление об исходном состоянии пациента, с которым будут сопоставляться результаты последующего наблюдения, позволяющие своевременно выявлять и адекватно расценивать любые изменения в статусе пациента, проводить дифференциальную диагностику различных проявлений нейроСПИДа и назначать адекватную терапию. На современном этапе невролог просто обязан знать перечень критериев первичного и вторичного нейроСПИДа и все диагностические приемы, позволяющие его заподозрить и распознать. Все случаи нарушения НС требуют обязательной коррекции и наблюдения, поскольку ощутимо ухудшают качество жизни больного и значительно повышают показатели смертности. Все формы вторичного нейроСПИДа развиваются на фоне выраженного иммунодефицита, а поэтому строгое соблюдение протоколов наблюдения с регулярным исследование иммунного статуса и осмотром невролога может позволить своевременно предотвратить развитие неврологических осложнений, обусловленных оппортунистическими инфекциями.

Наш опыт показал, что все же для ВИЧ-позитивных пациентов с клинической картиной, напоминающей инсульт, более вероятно наличие очаговой или множественной инфекции ЦНС, вызывающей такие же симптомы, что требует от практического невролога более пристального поиска истинной причины возникшего состояния и дифференцированного подхода к лечению. В паттерн обследований должна обязательно включена серологическая идентификация всего спектра вирусных инфекций в крови и ликворе. Терапия нейроСПИДа сопряжена с целым рядом трудностей и требует слаженного взаимодействия невролога и специалиста по лечению ВИЧ-инфекции.

Список литературы: 1. Евтушенко С.К. Первичный и вторичный нейроспид //Материа-

лы всесоюзной конференции невропатологов «Актуальные вопросы невропатологии». - Ташкент - 1988, С. 54-57.

2. Евтушенко С.К., Деревянко И.Н. Классификация психоневрологических расстройств у ВИЧ-инфицированных лиц// Нейроиммунология.- 2003. - Том1, №2., - С. 6-7.

3. Евтушенко С.К., Деревянко И.Н. НейроСПИД как одна из актуальнейших проблем современной практической неврологии / / Международный неврологический журнал. - 2006. - № 5(9). - С. 147-157

4. Яковлев Н.А., Жулев Н.М., Слюсарь Т.А. НейроСПИД. Неврологические расстройства при ВИЧ-инфекции/СПИДе: Учебное пособие. - М.: МИА, 2005. - 278с.

5. Gongora-Rivera F., Santos-Zambrano J., Moreno-Andrade T. et al. The clinical spectrum of neurological manifestations in AIDS patients in Mexico - Arch. Med. Res - 2000. Vol.31. - P. 393-8.

6. Manfredi R. AIDS and Other Manifestations of HIV Infection / JAMA 2005. - Vol.293. - P. 1393-a-1394-a.

7. Bartt R.E. The Neurology of AIDS / JAMA - 2006. - P. 295-331.

ACTUAL QUESTIONS OD DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF PRIMARY AND SECONDARY NEUROAIDS

S.K. Evtushenko, I.N. Derevianko

Donetsk State Medical University named M.Gorky , Department of Pediatric and Adult Neurology of Postgraduate

Education Faculty, Donetsk center of AIDS Prevention

Summary. The authors of the article on the basis of long-term own supervisions are giving clinical-epidemyologscaly description of problem of neuroAIDS. The presented is modified classification of psychoneurulogycal disorders at HIV-infections and AIDS. Given to recommendation practical neurologists in relation to early diagnostics, tactic of conduct and treatment of basic forms of primary and second neuroAIDS.The necessity of early diagnostics of neurological violations is grounded at HIV-infection with the purpose of establishment of etiology of pathological process and timely leadthrough of specific therapy.

Keywords: HIV, neuroAIDS, psychoneurological disturbances.

Статья поступила в редакцию 10.09.2009г.

На базе ФГУЗ «Клиническая больница №51 ФМБА» проводится ИССЛЕДОВАНИЕ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА и ассоциированных состояний на автоматическом биохимическом анализаторе Architekt c8000 и реагентах фирмы Abbott (США):

• определение гликозилированного гемоглобина в крови,

• определение глюкозы в сыворотке крови,

• определение толерантности к глюкозе,

• определение С-пептида,

• определение тиреотропного гормона (ТТГ),

• определение трийодтиронина (Т3),

• определение тироксина (Т4),

• определение антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО),

• определение свободного трийодтиронина (FT3),

• определение свободного тироксина (FT4),

• определение антител к тиреоглобулину (АТ к ТГ),

• определение пролактина,

• определение эстрадиола,

• определение С-реактивного белка,

• определение ревматоидного фактора,

• определение гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке крови,

• определение показателей гемостаза:

- определение протромбинового времени,

- АЧТВ,

- МНО,

- определение фибриногена в плазме крови,

- определение протромбинового времени,

- паракоагуляционные тесты с протаминсульфатом.

Справки по телефонам: 8(39197) 5-25-33 Оксана Викторовна Тертычная (заведующая КБЛ); 8(39197) 2-26-05 Клинико-биохимическая лаборатория.