CC BY
1188
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
Поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции
В. Н. Тимченко, В. И. Гузеева, Ю. А. Архиповд
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Представлен краткий обзор литературы по проблеме неврологических проявлений ВИЧ-инфекции. Отражены вопросы патогенеза, классификации, диагностики поражения нервной системы. Рассмотрены особенности течения заболевания у детей. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, нервная система, диагностика, дети
УДК 616.98:578.828.6
Affection of nervous system at HIV-infection
V. N. Timchenko, V. I. Guzeeva, U. A. Arkhipova
Saint-Petersburg State Pediatric Medical Academy
Overview of literature on problems of nervous manifestations of HIV-infection is presented. Issues of pathogenesis, classification, diagnostics of nervous system affection are reflected. Characteristics of illness proceeding in children are considered. Key words: HIV-infection, nervous system, diagnostics, children
ВИЧ-инфекция — болезнь, вызываемая ретровиру-сом, поражающим клетки иммунной, нервной и других систем организма человека [1, 2]. Поражение нервной системы, прежде всего головного мозга, является одной из важнейших проблем, связанных с ВИЧ-инфекцией. Неврологические поражения при ВИЧ-инфекции наблюдаются у 50—80% больных и клинически выражены более чем у 10% их них [3, 4]. Поражение нервной системы первично у 7,2% пациентов [5, 6]. Ней-роСПИД — ведущий клинический синдром у 30% пациентов [6]. Имеется несколько гипотез проникновения ВИЧ в ЦНС: проникновение ВИЧ через гематоэнцефалический барьер с инфицированными лимфоцитами и микрофагами; проникновение ВИЧ в ЦНС по нервным волокнам; проникновение через щели между эндотелиальными клетками капилляров. Причинные факторы неврологических расстройств при ВИЧ-инфекции: непосредственное действие ВИЧ, опосредованное повреждение мозговой ткани цитокинами, воздействие возбудителей вторичных инфекций, новообразования, сосудистые осложнения. Патогенетическое значение также могут приобретать психогенные и ятроген-ные факторы [4, 5, 7].
У 70—90% больных, умерших от СПИДа, обнаружены изменения тканей мозга [4]. Патоморфологические изменения представлены воспалительной периваскулярной инфильтрацией, пролиферацией клеток сосудистой стенки, олигодендро- и микроглии, реактивным глиозом, дегенеративными изменениями белого вещества, очаговой демиелинизацией [5, 6, 8].
Топическая классификация выделяет следующие варианты неврологической манифестации ВИЧ-инфекции:
— головной мозг и мозговые оболочки: ВИЧ-менингоэнце-фалит, оппортунистические инфекции ЦНС, неопластические процессы, острые нарушения мозгового кровообращения, судорожный синдром;
— спинной мозг: ВИЧ-обусловленная вакуолярная миелопа-тия, острая миелопатия при оппортунистических инфекциях;
— периферическая нервная система: дистальная симметричная полинейропатия, полинейропатия при оппортунистических инфекциях, нейропатия лицевого нерва, невральная амиотрофия, множественные мононевриты, люмбосакраль-ная полирадикулопатия, демиелинизирующая полирадикуло-нейропатия [6].
Асептический менингит возникает в период сероконверсии, как в острой, так и в хронической форме. Возможно субклиническое течение менингита [4]. Специфических клинических при-
Архипова Юлия Анатольевна — аспирант каф. инфекционных заболеваний у детей СГПМА, 190005, Санкт-Петербург, ул. 6-я Красноармейская, д. 18, кв. 24; (812) 316-25-37
знаков нет. В цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) определяется мононуклеарный плеоцитоз до 20 и более клеток. ВИЧ может быть определен в ликворе. Течение благоприятное, но вероятны рецидивы [4, 5—7].
Острый энцефалит чаще возникает в первые три месяца развития болезни, клинически характеризуется лихорадкой, общим недомоганием, изменениями настроения, эпилептическими припадками, изменением уровня сознания [3, 4]. Полное восстановление функций происходит в течение 2—4 недель. Острый менингоэнцефалит встречается в 5—10% случаев, часто сопровождается поражением V, VII и VIII пар черепных нервов [4, 7]. Подострый энцефалит (СПИД-дементный комплекс, СПИД-ДК) наблюдается у 6—21% взрослых больных [4]. В большинстве случаев СПИД-ДК развивается на фоне глубокого иммунодефицита. Однако он может быть первым клиническим проявлением ВИЧ-инфекции.
Для СПИД-ДК характерна триада: нарушение познавательной деятельности, двигательные расстройства и измененное поведение [5]. Определяется деменция преимущественно лоб-но-подкоркового типа [4]. Отмечаются выраженные нарушения в когнитивной сфере, трудности в концентрации внимания и нарушения памяти [3, 5]. Часто имеются расстройства сна, акине-тико-ригидный синдром, тремор, мозжечковая атаксия. Возможно появление симптомов орального автоматизма, глазодвигательные расстройства [4, 5]. В неврологическом статусе также выявляется мышечная гипотония в сочетании с высоким рефлекторным фоном [6]. На поздних стадиях СПИДа развивается слабоумие, парезы и параличи, возможны генерализованные судороги. В терминальной стадии больные приближаются к вегетативному состоянию. Течение заболевания прогрессирующее на протяжении нескольких месяцев и даже лет, возможна длительная ремиссия [4]. Наиболее тяжелые поражения ЦНС определяются при содержании в периферической крови менее 0,2 х 109/л СD4-лимфоцитов и при вирусной нагрузке более 1 0 000 копий/мл. При естественном течении заболевания терминальная фаза более чем в 80% наблюдений наступает в течение 4—8 лет [5].
Среди лабораторных показателей наиболее характерным считается высокое содержание в ЦСЖ белка (до 1,0 г/л). Лим-фоцитарный цитоз чаще небольшой, порядка 200 кл./мкл, возможно снижение концентрации глюкозы, но изменения могут и отсутствовать [4—6]. На КТ и МРТ головного мозга выявляют расширение желудочков мозга и диффузное истощение белого вещества, реже — изменения в области таламуса и базальных ганглиев [3, 4]. У детей отмечается кальцификация базальных ганглиев или их атрофия. При пункции в биоптате определяют мелкие (диаметром менее 1 см) очаги [3]. На ЭЭГ обнаруживают двустороннее диффузное замедление ритма [5, 6].
Вакуолярной миелопатией страдает 10—25% больных СПИДом [4, 6]. Прогрессирующая вакуолярная миелопатия связана с развитием дегенеративных изменений в области проводящих путей (особенно боковых и задних столбов) спинного мозга, с максимальными изменениями в области средне- и нижнегрудных отделов [5]. Заболевание обычно развивается на фоне выраженной иммуносупрессии [4]. Полагают, что данная патология обусловлена прямым действием ВИЧ на спинной мозг [5, 6]. Проявляется спастическим нижним парапарезом, сенситивной атаксией, парестезиями, резким нарушением функций тазовых органов, болевой синдром отсутствует. Заболевание прогрессирует в течение нескольких недель или месяцев с неблагоприятным исходом [4—6]. При МРТ может обнаруживаться атрофия в шейно-грудном отделе спинного мозга. Иногда эффективна антиретровирусная терапия (АРВТ) [4].
Поражения периферической нервной системы (ПНС) наблюдаются более чем у 50% больных [4], отмечаются у всех пациентов при содержании СD4-лимфоцитов 0,2—0,29 X 109/л и ниже [9]. Периферическая полинейропатия носит симметричный характер. Ее возникновение связывают с прямым действием ВИЧ на периферическую нервную систему. Заболевание начинается с парестезии, затем нарастает слабость дистальных отделов конечностей, атрофия мышц [6]. Течение медленно прогрессирующее. Электронейромиография выявляет как миело-патию, так и аксональный тип поражения.
Острая полирадикулонейропатия (синдром Гийена-Барре) чаще развивается в период сероконверсии [4]. Морфологически при этом определяются периваскулярные воспалительные инфильтраты и демиелинизация нервных стволов [5]. В ЦСЖ обнаруживается повышенное содержание белка, лимфоцитарный плеоцитоз до 50 кл/мкл [4].
Множественная мононейропатия с поражением черепных и спинномозговых нервов проявляется остро или подостро, часто заканчивается спонтанной ремиссией. Может манифестировать на ранней стадии ВИЧ-инфекции, для поздней стадии характерно быстро прогрессирующее течение [4]. Интоксикационных симптомов нет, болевой синдром нестойкий [5].
Известно, что частота инсультов у лиц молодого возраста при ВИЧ-инфекции в 40 раз выше, чем в общей популяции. Из множества причин выделяют поражение эндотелия сосудов, тромбоцитопению, поражение сердца, разрыв микотических аневризм и кровоизлияние в опухоль [4, 7]. При прогрессирующем иммунодефиците увеличивается восприимчивость к бактериальным, грибковым, вирусным и паразитарным инфекциям, вызывающим поражения головного мозга [4, 5].
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) регистрируется у 20—40% больных СПИДом [3, 4, 10]. Энцефалит имеет подо-строе течение с постепенным нарастанием клинических симптомов. Отмечаются частая смена настроения, некритичность к своему состоянию, нарушения сна и памяти, периодическая головная боль. За 3—4 недели до смерти больных усиливается головная боль, более стойкой становится лихорадка, значительно ухудшается память, нарастают сонливость и адинамия, возможен распад личности. Нарастает очаговая симптоматика, появляются зрительные и слуховые галлюцинации. Менингоэнцефа-лит протекает более агрессивно — с быстрым нарушением сознания и комой [3].
Цитомегаловирусное поражение спинного мозга чаще носит диффузный характер. Проявляется болевым синдромом, нижним парапарезом, нарушениями функций тазовых органов, невритом зрительного нерва [3, 4]. Развитие миелита — неблагоприятный прогностический признак: как правило, больные погибают через 1 —3 месяца. При КТ мозга возможно обнаружение субэпендимальных изменений с вентрикулитом. Изменения в ЦСЖ характеризуются незначительным повышением уровня белка (0,6—1 г/л), двузначным цитозом, лимфоцитарным составом, иногда из нее можно выделить цитомегаловирус [3].
Частым оппортунистическим заболеванием является туберкулезный менингит. Заболевание обычно протекает тяжело, на фоне выраженного иммунодефицита типичная картина болезни может искажаться. Прогноз, как правило, неблагоприятный [3, 7].
Токсоплазмоз имеет широкое распространение при ВИЧ-инфекции. Основной и наиболее частой формой заболевания является церебральный токсоплазмоз, который развивается у больных СПИДом в разных странах в 3—40% случаев и успешно (по сравнению с другими инфекционными поражениями ЦНС) поддается лечению [3, 1 1 ]. Характерно острое или по-дострое начало, в клинической картине преобладают симптомы очагового энцефалита, свидетельствующие о поражении полушарий, мозжечка или ствола мозга [3, 6, 12]. Отмечаются судороги очагового или генерализованного характера, головная боль, лихорадка, психические нарушения. Менингеальные симптомы наблюдаются редко [3, 12]. У 20—30% больных состав ЦСЖ нормальный, возможно увеличение содержания белка до 1 —2 г/л и выше, дву- и трехзначный лимфоцитарный плеоцитоз [3, 4]. Используется определение антигена в ликворе. Серологические методы, как правило, малоинформативны [6]. На КТ удается обнаружить уплотнения в коре, таламусе, ба-зальных ганглиях. Оптимальным методом визуализации в этих случаях является МРТ [3, 6, 12].
Гранулематозный акантамебный энцефалит вызывают простейшие Acanthamoeba spp. Характерные признаки — нарушение психики вплоть до изменения личности, нарастающая головная боль, лихорадка. Менингеальные симптомы выражены слабо или отсутствуют. Болезнь заканчивается развитием мозговой комы. Диагноз подтверждают обнаружением трофозои-тов или цист амеб в ЦСЖ при ее культивировании.
Возбудителем неглериозного менингоэнцефалита является Naegleria fowleri. Менингоэнцефалит протекает с острым началом, сильной головной болью, высокой температурой тела, тошнотой и рвотой, выраженными менингеальными и очаговыми симптомами, генерализованными судорогами, гнойным характером ЦСЖ и смертью больного в течение 1 недели от начала заболевания [3].
Герпетический энцефалит у ВИЧ-инфицированных протекает нетипично. Болезнь начинается подостро и медленно прогрессирует; появляется головная боль, нарастают менингеальные симптомы, постепенно происходит изменение личности. У некоторых больных, однако, возможно и типичное течение болезни: острое начало, высокая температура тела, сильная головная боль, симптомы поражения височной доли и черепных нервов, затем нарушение сознания, кома и летальный исход. В спинномозговой жидкости обычно обнаруживаются неспецифические изменения: повышенное содержание белка и лимфоцитарный плеоцитоз.
Поражение ЦНС, вызываемое вирусом Varicella zoster, чаще всего имеет характер энцефалита. Основные симптомы — головная боль, тошнота, рвота, атаксия, тремор, нарушение сознания. Поражение ЦНС может иметь характер церебрального васкулита, множественных поражений черепных нервов и миелопатии.
Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) — оппортунистическое заболевание ЦНС, вызываемое одним из паповавирусов — вирусом полиомы типаJC (Яко-ба-Крейтцфельта). ПМЛ при ВИЧ-инфекции может развиваться примерно у 4—5% больных, а клинически она проявляется у 25% из них. Процесс развивается в течение нескольких недель. Клиническими симптомами ПМЛ являются изменения психического статуса, снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты, афазия, гемипарезы, гемианестезия, атаксия [3, 6], псев-добульбарный синдром [4]. Заболевание прогрессирует на протяжении нескольких месяцев [3]. КТ и МРТ выявляют очаги
демиелинизации в полушариях или в веществе мозга задней черепной ямки [4, 6]. Летальный исход наступает в течение года.
Криптококковый менингит — наиболее частое грибковое поражение ЦНС при ВИЧ-инфекции, развивается у 2 — 10% больных [3, 4]. Заболевание имеет острое течение. Самые частые симптомы болезни — головная боль, лихорадка, тошнота и рвота. Могут наблюдаться менингеальные симптомы, отек соска зрительного нерва, паралич VI пары черепных нервов. Уровень СD4-лимфоцитов менее 0,1 X 109/л. Лабораторная диагностика инфекции основывается на обнаружении возбудителя в крови, ЦСЖ и моче и на выявлении антигена в высоких титрах в этих материалах [3, 6]. При МРТ выявляются гиперинтенсивные очаги (в базальных ганглиях, среднем мозге, мозжечке), не накапливающие контрастное вещество, и гидроцефалия [4].
Бактериальные поражения ЦНС при ВИЧ-инфекции встречаются относительно редко [3]. При ВИЧ-инфекции описаны поражения ЦНС, вызванные эшерихиями, листериями, менингококками, нокардиями, рохалимиями и др. Схемы лечения этих поражений аналогичны таковым при диссеминированных формах соответствующих инфекций. Нейросифилис наблюдается примерно у 1,5% больных СПИДом, около 50% больных ней-росифилисом заражены ВИЧ. Обычно развивается картина по-дострого менингита с головной болью, лихорадкой и менинге-альными симптомами, возможна миелопатия и/или слабоумие. Окончательный диагноз нейросифилиса зависит от идентификации Т. pallidum в ЦСЖ.
Опухолевые поражения нервной системы представлены следующими новообразованиями: первичной лимфомой ЦНС, системной лимфомой с церебральным метастазированием, реже — саркомой Капоши. Лимфома головного мозга у больных со СПИДом — это внеузловая лимфоматозная инфильтрация (В-клеточная лимфома) с высокой степенью злокачественности. Большинство исследователей связывают образование лимфом головного мозга с действием вируса Эпштейна-Барр. Клиническая картина очагового поражения головного мозга не имеет специфических симптомов. Считается, что развитие лимфом характерно для перехода ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа [5].
У больных ВИЧ-инфекцией выявляется широкий спектр невротических расстройств: тревожные, астенические, депрессивные синдромы и их сочетания [13 — 15]. Наблюдаются ипохондрические проявления, дезадаптивное поведение в виде рентных установок [15, 16]. Выраженность нарушения функционального состояния нервной системы в большей степени зависит от стадии ВИЧ-инфекции, чем от ее длительности [1 7].
Поражение нервной системы у детей связано с непосредственным воздействием ВИЧ на клетки мозговой ткани [2]. До широкого распространения комбинированной АРВТ поражения ЦНС при ВИЧ-инфекции/СПИДе встречались у детей в 80— 90% случаев [6, 18].
При общем сходстве течения ВИЧ-инфекции у детей и у взрослых педиатрические наблюдения выявляют ряд существенных особенностей. Клиническое течение и прогноз заболевания у детей, по всей видимости, связаны с путем инфицирования. Вторичные инфекции ЦНС у детей встречаются реже — в 1 0—1 2% случаев [1 9, 20]. Особенно тяжелые заболевания вызываются грибами (Aspergillus, Rhizopus) [2]. Заболевание при перинатальной трансмиссии характеризуется более быстро прогрессирующим течением, а также большей частотой бактериальных инфекций [2, 3, 21]. При внутриутробном заражении дети часто рождаются недоношенными, с различными неврологическими нарушениями. Более чем у половины детей определяется отставание в психофизическом развитии, что входит в структуру ВИЧ-эмбриофетопатии наряду с микроцефалией, дисплазией лица, ЗВУР по диспластическому типу [2, 8, 22]. Специфичность эмбриофетопатии, тем не менее, сомнительна вследствие возможного влияния на плод других патологических факторов [8]. Ранняя прогрессирующая неврологическая симп-
тематика, клинические проявления ВУИ при рождении, нарушение развития, раннее появление оппортунистических заболеваний являются признаками быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции у детей первых месяцев жизни [22, 23]. Основные неврологические проявления у ВИЧ-инфицированных детей многообразны: микроцефалия, отставание в психическом развитии, снижение познавательной функции, пара- и тетрапаре-зы, гипертонус, атаксия, тремор конечностей, патологические рефлексы, псевдобульбарные параличи, экстрапирамидная ригидность, реже — судорожный синдром [3, 24]. Основной особенностью клинического течения ВИЧ-инфекции у детей является задержка психомоторного развития или даже утрата ранее приобретенных навыков, наблюдаемая, по разным данным, в 50—90% случаев [3, 20, 24, 25]. Задержка в развитии связана с поражением головного мозга ВИЧ и морфологически проявляется атрофией мозговых структур [3, 24]. Интеллектуальные нарушения чаще предшествуют моторным [6]. Для ВИЧ-инфицированных детей характерен также синдром дефицита внимания и гиперактивности, в некоторых случаях без изменения интеллекта [18].
У детей с более тяжелым течением ВИЧ-инфекции и более выраженной иммунологической патологией выявляется больше отклонений в неврологическом статусе и психомоторном развитии [26]. Имеется корреляция между клиническими симптомами, в том числе параметрами психомоторного развития (в большей степени моторного), ЭЭГ изменениями (диффузные медленные волны в фоновой записи) и данными КТ/МРТ головного мозга (корковая атрофия, кальцификаты в базальных ганглиях, признаки церебрального токсоплазмоза) [18, 24].
Опухолевые процессы возникают редко, у детей старшего возраста могут наблюдаться В-лимфомы, крайне редко — саркома Капоши [6, 8].
На стадии А до 84% детей имеют неврологические нарушения. Более чем у половины детей диагностируется астено-невротический синдром, выражающийся в снижении способности к длительным умственным и физическим нагрузкам и в цефалгиях [6].
На стадии В (ШБ по Покровскому В. И.) часто обнаруживаются проявления ВИЧ-деменции. Наиболее часто диагностируемым синдромом в структуре ВИЧ/СПИД-инфекции является ВИЧ-ассоциированная прогрессирующая энцефалопатия, выявляемая у 30—60% ВИЧ-инфицированных детей и подростков. В 1 8% случаев с развития энцефалопатии дебютирует СПИД [6, 14, 23]. Прогрессирующая энцефалопатия у детей морфологически сходна с подострым энцефалитом у взрослых [19]. Заболевание проявляется прогрессирующим нейропсихологи-ческим дефицитом с нарушением речи, памяти, обучаемости, двигательной активности, замедлением реакции, сменой депрессивных состояний делирием [6, 27]. У большинства детей выявляется широкий диапазон изменений легкой и умеренной степени тяжести: диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга регуляторного и органического гене-за, задержка формирования возрастного ритма, у 23% — билатеральная асимметрия и асинхрония ЭЭГ. На стадии С у детей доминируют симптомы поражения корковых функций. Основные неврологические проявления СПИДа — ВИЧ-энцефалопатия с прогрессирующими нарушениями интеллектуального развития и нарастающими моторными нарушениями вследствие дегенерации пирамидных путей [6]. Для стадии С также характерны значительно более низкие показатели когнитивного развития [28]. Для нейроСПИДа патогномоничен судорожный синдром. Возможно развитие полинейропатии: нарастающая слабость в дистальных отделах конечностей, мышечные атрофии, гипорефлексия, гипестезии в дистальных отделах конечностей. Значительные изменения ЭЭГ выявляются более чем у половины детей, регуляторные нарушения — у всех. Изменения сочетанные, преобладает органический характер. Имеет
место отставание формирования возрастного ритма. Очаговые изменения представлены в основном вспышками медленновол-новой активности. Варианты нормы не регистрируются [6].
В результате применения ВААРТ (высокоактивной антирет-ровирусной терапии) возможно относительное улучшение неврологического статуса и психического развития у маленьких детей [20, 26, 29]. Улучшение психомоторного развития является одним из показателей оценки эффективности ВААРТ (наряду с оценкой физического развития, иммунологических и вирусологических показателей) [30].
Следует подчеркнуть сложность проблемы диагностики и лечения ВИЧ-инфекции в целом и ее неврологических проявлений в особенности. С целью улучшения качества жизни необходим дальнейший поиск методов ранней диагностики и профилактики ВИЧ-инфекции у детей. Важным аспектом реабилитации таких больных является не только медикаментозная терапия, но и психологическая и социальная помощь [4].
Литература:
1. РахмановаА. Г. Противовирусная терапия ВИЧ инфекции. Химиопро-филактика и лечение ВИЧ инфекции у беременных и новорожденных. — СПб.: изд-во НИИХ СПбГУ, 2001. — 164 с.
2. Бабаченко И. В. ВИЧ-инфекция//Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов / Под ред. проф. В. Н. Тимченко. — 2-е изд., испр. и доп. — СПб.: СпецЛит, 2006. — С. 436—445.
3. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение / В. В. Покровский, Т. Н. Ермак, В. В. Беляева, О. Г. Юрин.
Под общ. ред. В. В. Покровского. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 488 с.
4. Неврологические синдромы при ВИЧ-инфекции / А. Ю. Макаров, Р. С. Чи-кова, И. М. Улюкин, В. Г. Помников // Неврологический журнал. — 2004. — № 5. — С. 45—52.
5. Цинзерлинг В. А. Инфекционные поражения нервной системы: вопросы этиологии, патогенеза и диагностики. Руководство для врачей многопрофильных стационаров / Цинзерлинг В. А., Чухловина М. Л. — СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2005.— 448 с.
6. Рахманова А. Г. ВИЧ-инфекция у детей /А. Г. Рахманова, Е. Е. Воронин, Ю. А. Фомин. — СПб.: «Питер», 2003. — 448 с.
7. Михайленко А. А. НейроСПИД// Дифференциальная диагностика нервных болезней: руководство для врачей /Под ред. Г. А. Акимова. — СПб.: Гиппократ, 1997. — С. 583—589.
8. ВИЧ-инфекция в перинатологии / Под ред. В. Н. Запорожана, Н. Л. Аряе-ва. — Киев: Здоров'я, 2000. — 187 с.
9. Пархоменко С. И. Диагностика ВИЧ-индуцированных неврологических расстройств в диспансерных условиях: Автореф. дисс. ... к. м. н. — СПб., 2004. — 24 с.
1 0. Ермак Т. Н. Клиническая диагностика пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией / Т. Н. Ермак, Т. М. Ревкова, П. А. Скворцов // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2004. — № 4. — С. 52—54. 1 1. Токсоплазмоз у больных ВИЧ-инфекцией / Т. Н. Ермак, А. В. Кравченко, А. И. Канорский, О. А. Тишкевич // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2001. — №1. — С. 28—31. 1 2. Церебральный токсоплазмоз у больных ВИЧ-инфекцией / Т. Н. Ермак, М. Д. Аляева, В. И. Шахгильдян, Б. М. Груздев // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2004. — № 4. — С. 27—29.
13. Бородкина О. Д. Пограничные нервно-психические расстройства у больных с ВИЧ-инфекцией на латентной стадии заболевания (типология, динамика, реабилитация): Автореф. дисс. ... к. м. н. — Томск, 2005.- 23 с.
14. Воронин Е. Е. Сомато-психологические нарушения при ВИЧ-инфекции (их значение для антиретровирусной терапии): Автореф. дисс. ... д. м. н. — СПб, 2000. — 42 с.
1 5. Незнанов Н. Г. Распространенность и характер психических расстройств у ВИЧ-инфицированных больных Санкт-Петербурга / Н. Г. Незнанов, Н. Б. Халезова//Психические расстройства в общей медицине.— 2007. — № 2. — С. 14—17.
16. Бородкина О. Д. Особенности психического состояния лиц, инфицированных ВИЧ, в процессе социально-психологической адаптации / О. Д. Бородкина, Г. И. Климкина, О. В.Ульянов // Вопросы клиники, диагностики, лечения, профилактики ВИЧ-инфекции и оппортунистических заболеваний: Мат. НПК. — Кемерово: Кузбассвузиздат, 2003. — С. 67—70.
17. Улюкин И. М. Особенности психической адаптации больных ВИЧ-инфекцией молодого возраста: Автореф. дисс. ... к. м. н. — СПб, 2000. — 23 с.
18. Kollar K. Neurologic aspects of HIV infections — follow-up of pediatric patients / K. Kolla r, Z. Jelenik, E. Hegelsberger // Ideggyogy Sz. — V. 56 (11—12). — P. 397—404.
1 9. Бурдаева Т. Ю. Неврологическая манифестация у детей парентерально инфицированных ВИЧ /Т. Ю. Бурдаева, Н. В. Бобрышева // Казанский медицинский журнал. — 2001. — № 5. — Т. XXXI. — С. 356—358.
20. Брейди М. ВИЧ-инфекция у детей // Инфекционные болезни у детей / Под ред. Д. Марри. Пер. с англ. — М: Практика, 2006. — С. 493—514.
21. Феничел Дж. М. Педиатрическая неврология: Основы клинической диагностики. Пер. с англ. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. — 640 с.
22. Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей: учебник / В. Ф. Учай-кин, Н. И. Нисевич, О. В. Шамшева. — М.: ГЭОТАР-медиа, 2006. — 688 с.
23. Диспансеризация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями: учебно-методическое пособие для врачей / Под общей редакцией Ю. В. Лобзина. — СПб, 2004. — 28 с.
24. Cognitive and motor development in children with vertically transmitted HIV infection / N. Blanchette et al. // Brain Cogn. — 2001. — V.46 (1—2). — P. 50—53.
25. ВИЧ-инфекция у ребенка / B. A. Анохин и др. // Казанский медицинский журнал. — 1997. — №1. — Т. LXXVIII. — С. 1—5.
26. Neurodevelopmental outcomes in children with HIV infection under 3 years of age / C. J. Foster et al. // Dev. Med. Child Neurol. — 2006. — V. 48 (8). — P. 677—682.
27. Millana-Cuevas L. C. Neuropsychological impairment in human immunodeficiency virus-positive children / L. C. Millana-Cuevas, J. A. Portellano, R. Martinez-Arias // Rev. Neurol. — 2007.— V. 44 (6). — P. 366—384.
28. Effects of perinatal HIV infection and associated risk factors on cognitive development among young children / R. Smith et al. // Pediatrics. — 2006. — V. 117 (3). — P. 851—862.
29. Neurodevelopmental functioning in HIV-infected infants and young children before and after the introduction of protease inhibitor-based highly active antiret-roviral therapy/J. C. Lindsey, K. M. Malee, P. Browers, M. D. Hughes // Pediatrics. — 2007. — V.119 (3). — P. 681—693.
30. Додонов К. Н. Динамика клинико-иммунологических и вирусологических показателей у детей с ВИЧ-инфекцией, получающих антиретрови-русную терапию: Автореф. дисс. ... к. м. н. — СПб, 2004. — 21 с.
ПРОБЛЕМЫ ХИМИОПРОФИААКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА
О. В. Моисеева
гоу впо ижевская государственная медицинская академия
В России в последние годы наблюдается рост заболеваемости детей туберкулезом, уменьшение охвата детского населения ту-беркулинодиагностикой. Существенно возросло число скрытых источников инфекции. Показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза в последнее десятилетие росли пропорционально снижению затрачиваемых средств на противотуберкулезные мероприятия, в том числе на профилактику. В обзоре литературы рассмотрены вопросы лекарственной устойчивости и химиопрофилактике туберкулеза. Ключевые слова: туберкулез, химиопрофилактика
УДК 616.24-002.5-084
