CC BY
35
травмы позволяет улучшить результаты лечения, сократить сроки госпитализации и инвалидизацию больных с позвоночно-спинно-мозговой травмой.
ЛИТЕРАТУРА
1. Учуров, О. Н. Стратегия и тактика хирургического лечения повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника / О. Н. Учуров, Д. Е. Яриков, А. В. Басков // Вопр. нейрохирургии. -2004. - № 2. - С. 17-25.
2. Щедренок, В. В. Травма позвоночника и спинного мозга / В. В. Щедренок [и др.]. - СПб. : ФГУ РНХИ им. проф. А. Л. Поленова, 2008. - С. 87-117.
3. Корнилов, Н. В. Травматология и ортопедия : руководство для врачей. Т. 4 / Н. В. Корнилов, Э. Г. Грязнухин. - СПб. : Гиппократ, 2006. - 624 с.
4. Кузнецова, Л. Г. Хирургические методы в комплексе лечения переломов грудного и поясничного отделов позвоночника / Л. Г. Кузнецова, Э. А. Рамих // Материалы конф. «Актуальные вопросы вертебрологии». - Л., 1988. - С. 25-34.
5. Langrana, N. A. Acute thoracolumbar burst fractures : a new view of loading mechanisms / N. A. Langrana [et al] // Spine. - 2002. -Vol. 27. - № 5. - Р. 498-508.
РЕЗЮМЕ
М. М. Беков, А. В. Верещако, Д. Е. Законцырин,
А. Н. Ефимов, В. А. Лобоца, Г. М. Семенов
Хирургический метод в лечении травм грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга
Рассмотрены результаты оперативного лечения травм позвоночника и спинного мозга в грудном и смежных отделах в остром периоде. Больным с неврологическим дефицитом компрессион-но-ишемического генеза была выполнена задняя транспедикуляр-ная фиксация. По хирургической тактике больные были разделены на три группы: 1) задняя транспедикулярная фиксация; 2) задняя
транспедикулярная фиксация с ламинэктомией; 3) задняя транспедикулярная фиксация с переднебоковой декомпрессией с замещением тела трансплантатом. При анализе результатов лечения через 1,5 месяца после оперативного вмешательства было выявлено, что доля пациентов, у которых наблюдались регресс нарушений чувствительности и нарастание мышечной силы, была наибольшей среди пациентов, которым проводилась задняя транспедику-лярная фиксация с переднебоковой декомпрессией с замещением тела трансплантатом. Таким образом, данная хирургическая тактика является наиболее эффективной в остром периоде травмы позвоночника и спинного мозга.
Ключевые слова: позвоночник, спинной мозг, травма.
S UMMARY
M. М. Bekov, А. V. Vereshchako, D. E. Zakondyrin, А. N. Efímov, V. A. Loboda, G. M. Semenov
Surgical management of traumas in the thoracic and adjacent areas of the spine, and in the spinal cord
The article presents the results of surgical management of traumas of the spine and the spinal cord in the thoracic and adjacent areas during the acute period. Posterotranspedicular fixation was performed in patients with neurologic deficiency because of compression ischemia. The patients were divided into three groups according to the surgery strategy: 1) posterotranspedicular fixation without additional surgical procedures; 2) posterotranspedicular fixation with laminectomy; 3) posterotranspedicular fixation with anteriolateral decompression with replacement of the vertebra body by a transplant. Analysis of the surgical intervention results 1.5 months later showed that the 3d group patients demonstrated regression of sensitivity disorders and stable increase of the muscular strength. The above-mentioned surgical strategy has proved to be most effective in acute period of the spine and the spinal cord traumas.
Key words: surgical management, traumas of the spine and of the spinal cord.
© Коллектив авторов, 2009 г УДК 616.831-005-079.4:616.831-002
В. А.Сорокоумов, Н. В. Шулешова, К. В. Голиков, О. Р. Мацкевич, А. Ю. Пономарева
К ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И ВИЧ-ЭНЦЕФАЛИТА У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА (с описанием собственного наблюдения)
Кафедра неврологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова; СПб ГУЗ ГМПБ №2
Инсульты у лиц молодого возраста, как правило, требуют проведения сложного дифференциального диагно-
за между сосудистым, инфекционным, аутоиммунным поражением головного мозга.
Наиболее часто встречаются кардиоэмболические инсульты при поражении сердца, инсульты при диссек-ции сосудов, при аномалиях развития сосудов, при анти-фосфолипидном синдроме, реже встречается атероскле-ротическое поражение сосудов у лиц, страдающих сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, ожирением и гипертонической болезнью [1-3].
ВИЧ-инфекция - вирусное заболевание, характеризующееся прогрессирующей деструкцией иммунной системы с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита. ВИЧ поражает клетки, несущие СD4-рецепторы, которые имеют Т-лимфоциты, а также глиальные клетки мозга - астроциты, олигодендроциты, эндотелиальные клетки сосудистых сплетений оболочек головного и спинного мозга и эпендимы желудочков. Согласно литературным данным, до 70 % ВИЧ-инфицированных пациентов имеют различные неврологические симптомы, развивающиеся на разных стадиях заболевания. В 1/3 случаев неврологические симптомы будут первым проявлением, а другие симптомы ВИЧ выявляются позднее. Пораже-
ние нервной системы при ВИЧ-инфекции и СПИДе может быть как первичным, так и вторичным. При первичном поражении развиваются ВИЧ-энцефалопатия, ВИЧ-менингит, васкулярный нейро-СПИД, расценивающийся как инсульт, вакуолярные миелопатии, воспалительные полинейропатии, симметричная сенсорная энцефаломие-лополинейропатия. При вторичном поражении (оппортунистические инфекции) возникают токсоплазмозный энцефалит, первичная лимфома, криптококковый менингит, герпетический энцефалит, цитомегаловирусный энцефалит, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнце-фалопатия [4, 5].
Приводим наблюдение молодой пациентки с ВИЧ-энцефалитом, клинически развивавшимся похожим на полушарный ишемический инсульт.
КЛИНИЧЕСКИИ
СЛУЧАИ
Больная Т., 38 лет, госпитализирована в Отделение торакальной хирургии ГМПБ N° 2 28.11.08 с диагнозом «вне-больничная пневмония?». Из анамнеза известно, что в течение последних двух лет два-три раза в год болела простудными заболеваниями, которые сопровождались сухим кашлем, субфебрильной температурой, лечилась амбулаторно с применением курсов антибактериальных препаратов с положительным эффектом. Страдает артериальной гипертензией с 25-летнего возраста, описывает три гипертонических криза с повышением АД до 220/ 110 мм рт. ст. Принимала гипотензивные препараты нерегулярно. С 1998 г. при осмотре глазного дна выявляется ангиопатия сетчатки. Страдает ожирением 2 степени. Имеет дочь 16 лет, не замужем, ведет нерегулярную половую жизнь (точных сведений о партнере нет).
12.11.2008 появился сухой кашель, субфебрильная температура; лечилась амбулаторно, получала сумам ед, затем амоксиклав без эффекта. С 20-21.11.08 появилось онемение в первом пальце правой кисти, которое в течение недели распространилось на всю руку. По данным рентгенографии легких при поступлении данных за пневмонию не получено. Учитывая жалобы на онемение правой руки, больная была осмотрена неврологом. Для уточнения диагноза была выполнена компьютерная томография головного мозга, на которой был выявлен участок пониженной плотности в области базальных ядер слева с переходом на внутреннюю капсулу. Заключение: КТ-картина инсульта по ишемическому типу. Больная была переведена в Отделение сосудистой неврологии, где выполнена люмбальная пункция. Анализ СМЖ: белок - 1,82, цитоз - 159/3 (лимфоциты 127), ПЦР ликвора и крови к вирусам герпеса 1 и 2 типа, вирусу Эпштейн-Барр, цитомегаловирусу, микоплазме, токсоп-лазме, к микобактерии туберкулеза - отрицательны, посевы СМЖ и крови роста не дали. При повторном исследовании крови на наличие антител к токсоплазме и вирусам герпеса 1 и 2 типа получены положительные результаты. При проведении КТ в динамике с внутривенным контрастированием сохранялась зона пониженной плотности сигнала, накопления контрастного вещества не получено (рис. 1).
В клиническом анализе крови отмечалось увеличение СОЭ до 42-58 мм/ч, прогрессирующая лимфопе-ния (25-7 %). На ЭЭГ была зарегистрирована эпилеп-тиформная активность в виде билатерально-синхронных вспышек, регистрируемых в теменно-затылочных отделах головного мозга, больше слева. Эхо-КГ без особенностей. Дуплексное сканирование БЦА: патологических особенностей не выявлено. В течение первой недели пребывания в Отделении сосудистой неврологии, несмотря на проводимую антибактериальную
Рис. 1. КТ головного мозга, аксиальная проекция (здесь и далее - описание в тексте)
Рис. 2. МРТ головного мозга, Т1-ВИ, аксиальная проекция
Рис. 3. МРТ головного мозга, Т2-ВИ, коронарная проекция
(ципрофлоксацин, амоксиклав, амикацин, линдацин), противовирусную (ацикловир), противоотечную (дек-сон, преднизолон), противогрибковую (нистатин, флу-коназол) терапию, терапию сульфаниламидами (бисеп-тол), состояние больной прогрессивно ухудшалось: нарастала слабость в правых конечностях, сохранялась фебрильная температура. Неврологический статус: слегка заторможена, на вопросы отвечает замедленно, сглажена правая носогубная складка, язык отклоняется вправо, глубокий правосторонний гемипарез, знак Ба-бинского справа, правосторонняя гемигипестезия всех видов. Была проведена МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием, где выявлено образование таламической области слева, 3,05x3,21x4,38 см, в Т2-ВИ дает низкий сигнал в центре и повышенный в виде широкого кольца по периферии за счет отека, в Т1-ВИ оно гипоинтенсивно в центре и изоинтенсивно с мозговым веществом по периферии. В мозговом веществе
Рис. 4. МРТ головного мозга с контрастированием, Т1-ВИ, аксиальная проекция
полушарий справа и слева в височных долях определяются мелкие справа, 0,77 см, и слева, 0,36 см, гиперинтенсивные на Т2-ВИ очаги. Межполушарная щель на уровне третьего желудочка смещена вправо на 0,7 см. При контрастном усилении омнисканом 15 мл отмечается кольцевидное усиление по периферии и по центру, связанному с кольцом на фоне некротизированного остального объема, не накапливающего контрастный препарат. Отмечается также усиление метастатического очага в правой височной области. Заключение: МР-картина опухоли левого полушария головного мозга с центральной парамедианной локализацией, сопровождающейся дислокацией срединных структур и метаста-зированием. При повторном анализе МРТ - вероятнее
Рис. 5. МРТ головного мозга, Т2-ВИ, сагиттальная проекция
Рис. 6. КТ легких и органов грудной клетки
всего, картина соответствует энцефалиту с абсцедиро-ванием (рис. 2-5).
Было выполнено исследование крови на онкомаркеры: ферритин - 808,34 нг/мл (норма - 16,4-323), СЕА -3,8 нг/мл (0,0-5,0), СА-12-5 - 15,23 Ед/мл (0,0-35,00), СА-15-3 - 116,9 Ед/мл (0,0-31,3). При компьютерной томографии легких выявлены двусторонние интерстициальные поражения в обоих легких (рис. 6). Полученные данные вирусологической лаборатории больницы им. Боткина подтвердили диагноз СПИДа: СПИД Аг-Ат-ВИЧ ИФА\Женск-рин\: полож. 0,267\4,631. СПИД Аг\Ат Комбо\Эбботт\: по-лож 1.00\408,92. Т-хелперы - 82 клетки (норма - 550) (рис. 6).
К четвертой неделе нахождения в отделении у пациентки наросли явления дыхательной недостаточности, пациентка была переведена в отделение реанимации 27.12.08, начата ИВЛ. Однако несмотря на проводимую интенсивную терапию, больная скончалась 30.12.08 на фоне явлений нарастающей дыхательной недостаточности.
Посмертный диагноз: основной: ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа. ВИЧ-энцефалит. Токсоплазмоз? Пневмоцист-ная пневмония?; осложнения: острая легочная недостаточность от 30.12.08; сопутствующий: гипертоническая болезнь II ст., артериальная гипертензия 3 ст., риск ССО 3; ожирение 3 ст.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Трудностью диагностики ВИЧ-энцефалита в нашем наблюдении явились данные КТ головного мозга с заключением о наличии очага ишемии в бассейне левой средней мозговой артерии, что в определенной степени подтверждалось данными анамнеза (гипертоническая болезнь с кризовым течением, ангиопатия сетчатки, ожирение) и подострым течением заболевания, что возможно при нарастающем тромбозе мозговых сосудов. Можно ли было сомневаться в диагнозе ОНМК?
Клиническая картина, данные неврологического статуса, картина КТ в начальном периоде болезни не давали оснований сомневаться по поводу диагноза ОНМК. Однако динамика развития заболевания (постепенное про-гредиентное усиление очаговых неврологических симптомов в течение трех недель) и температурная реакция были нехарактерны для сосудистого церебрального поражения. Сомнения в диагнозе ОНМК нашли свое полное подтверждение после проведения МРТ головного мозга, которое указывало на наличие объемного процесса в области левого таламуса и правой височной доли с необходимостью дифференциации между онкологическим и инфекционным поражением.
Также диагностику состояния затруднили отрицательные показатели ПЦР ликвора и крови к различным вирусным и антибактериальным инфекциям, включая туберкулез; неоднозначная трактовка КТ и МРТ головного мозга, при которых было выявлено объемное поражение в области левого зрительного бугра с аналогичными очагами меньшего размера в обоих полушариях, кроме того, был получен положительный анализ на онкомаркер (Фер-
ритин), который увеличивается при раке легкого или печени. Поздно были получены положительные результаты тестов на ВИЧ из вирусологической лаборатории. При ретроспективном анализе случая можно выявить признаки, указывающие на изначальный иммунодефицит при поступлении в стационар (частые «острые бронхиты», длительное применение антибактериальной терапии в течение последних двух лет, фебрильная лихорадка), изменения в анализах крови в виде повышения СОЭ, нарастания лимфопении, отсутствие лейкоцитоза и палочкоядер-ного сдвига в лейкоцитарной формуле, признаки серозного менингита в анализе ликвора, отсутствие эффекта от проводимого этиопатогенетического, симптоматического лечения. Диагностика иммунодефицитного состояния стала возможна лишь при выраженном прогрессировании основного патологического процесса, что выражалось в ежедневной фебрильной лихорадке, отсутствии эффекта от антибактериальной, противовирусной, симптоматической терапии, терапии антипиретиками. Окончательный диагноз был поставлен на основании данных вирусологического исследования, анализов крови, ликвора и нейровизуализации. В данном случае картина КТ головного мозга в динамике оказалась малоинформативной, и только проведение МРТ с внутривенным контрастированием позволило установить диагноз энцефалита.
Таким образом, при обследовании лиц молодого возраста с подозрением на инсульт необходимо иметь настороженность в отношении наличия первичного или вторичного иммунодефицита, учитывать указания на сопутствующую патологию, в том числе верхних дыхательных путей в анамнезе, динамику развития неврологических симптомов и данные лабораторных методов исследования, отсутствие наиболее часто встречающихся причин инсульта в виде сердечно-сосудистой патологии, нарушения ритма сердца, инфаркта миокарда и пороков сердца, а также резистентность к проводимой терапии. В тех случаях, когда у молодых лиц развивается подострое поражение головного мозга, необходимо проводить раннюю МРТ-диагностику в дополнение к КТ-исследованию для определения характера поражения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Евтушенко, С. К Нейроспид как одна из актуальнейших проблем современной практической неврологии / С. К. Евтушенко, И. Н. Деревянко // Практикующему неврологу. - 2006. - № 5 (9).
2. Евтушенко, А. С. О классификации поражений нервной системы у ВИЧ-инфицированных лиц и при синдроме приобретенного иммунодефицита / А. С. Евтушенко, И. Н. Деревянко // Ней-роиммунология. - 2001. - Т. 2. - С. 49.
3. Калашникова, Л. А. Ишемический инсульт в молодом возрасте : роль антифосфолипидных антител / Л. А. Калашникова // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - Т. 10. - № 4. - С. 8-12.
4. Калашникова, Л. А. Расслаивающая гематома (диссекция) стенки ВСА и нарушение мозгового кровообращения / Л. А. Калашникова, А. С. Кадыков, Л. А. Добрынина // Невролог. журн. -2000. - Т. 6. - С. 9.
5. Кадыков, А. С. Инсульт в молодом возрасте / А. С. Кадыков, Л. А. Калашникова, Н. В. Шахпаронова // Вестник практ. неврол. -1996. - № 2. - С. 5-7.
РЕЗЮМЕ
В. А.Сорокоумов, Н. В. Шулешова, К. В. Голиков, О. Р. Мацкевич, А. Ю. Пономарева
К дифференциальной диагностике острого нарушения мозгового кровообращения и ВИЧ-энцефалита у лиц молодого возраста (с описанием собственного наблюдения)
В клинической практике невролога все чаще встречаются больные молодого возраста с ВИЧ-инфекцией, у которых на стадии СПИДа поражение ЦНС может дебютировать ВИЧ-энцефалитом с сосудистым типом течения. Проведение дифференциального диагноза является актуальнейшей проблемой, так как более ранняя постановка правильного диагноза влияет на подбор терапии и исход. Приводим пример наблюдения молодой женщины с ВИЧ-энцефалитом.
Ключевые слова: инсульт, энцефалит, СПИД.
S UMMARY
V. A. Sorokoumov, N. V. Shuleshova, K. V. Golikov, O. R. Matskevich, A. Yu. Ponomareva
Differential diagnosis of cerebral insult and HIV-encepha-litis in young population
Nowadays clinical neurological practice more offen has to do with HIV infection in young patients. In some of them lesions of CNS at the stage of AIDS may appear as HIV-encephalitis with vascular type of the clinical course. Differential diagnosis presents an actual problem because the earlier the pathology is diagnosed, the easier is the choice of therapy and the better are the results. As an example, we describe a case report of a young woman with HIV-encephalitis.
Key words: cerebral insult, encephalitis.
© Д. Е. Зайцев, Е. Р. Баранцевич, С. К. Хоршев, 2009 г УДК 616.891.6-053.32-07-08
Д. Е. Зайцев, Е. Р. Баранцевич, С. К. Хоршев
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРИКТАЛЬНОЙ ТРЕВОГИ У ДЕТЕЙ
Детская городская больница № 19 имени К. А. Раухфуса; кафедра нервных болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова; Научно-исследовательский психоневрологический институт имени В. М. Бехтерева
ВВЕДЕНИЕ
Тревога, панические атаки относятся к коморбидным (сопутствующим) психическим состояниям, часто встречаемым у пациентов с эпилепсией [2]. Психические нарушения тревожного спектра классифицируются в зависимости от временной соотнесенности с наблюдаемыми припадками: перииктальные, иктальные и интерикталь-ные. Иктальные симптомы являются клиническими проявлениями самого припадка. Перииктальные симптомы - это симптомы, наблюдаемые до (преиктальные) либо после (постиктальные) припадка, либо и до, и после. Интериктальные симптомы - это симптомы, проявляющиеся независимо от припадков [8]. Существуют некоторые эпилептические синдромы, при которых инте-риктальные нарушения психического и когнитивного характера могут сопутствовать внезапному началу эпилепсии и ослабевать и/или терять силу при устранении эпилепсии. Данные психические нарушения являются проявлениями параиктального процесса [9]. К таким нарушениям относятся тревога и другие нарушения настроения. Тревога и расстройства настроения являются наиболее частыми коморбидными психическими нарушениями у взрослых пациентов с эпилепсией. Исследования,
проведенные на этих пациентах, показали, что частота тревоги у данной группы варьирует в диапазоне 15-25 % [4, 6]. Известно, что постиктальные симптомы - тревога или панические атаки - различаются по тяжести, продолжительности и реакции на лечение интериктальных симптомов [9]. Различные формы тревожных расстройств (генерализированное тревожное, паническое, обсессив-но-компульсивное и посттравматическое стрессовое) могут проявляться интериктально теми же клиническими проявлениями, которые наблюдаются у пациентов без эпилепсии. Иктальный страх, или паника, являются самыми распространенными психическими иктальными симптомами [12]. Они могут быть единственными или доминирующими клиническими проявлениями простого фокального припадка (в виде ауры) или начальным симптомом сложного фокального припадка, являющимся отражением эпилептического процесса, обычно локализованного в медиальном (медио-базальном) отделе височной доли. По имеющимся оценкам, у взрослых пациентов данный психический симптом наблюдается в структуре ауры у 25 % всех обследуемых с вышеуказанной локализацией патонейрофизиологического очага, 60 % из которых представляются как страх или паника, а 20 % - как симптомы депрессии [12]. Интериктальные приступы паники состоят из эпизодов продолжительностью 1520 мин, но иногда они могут продолжаться несколько часов. Во время интериктального приступа паники чувство страха или паники очень сильно (чувство «нависшего рока») и связано с рядом вегетативных симптомов, включая тахикардию, диффузное потоотделение и одышку [1, 11]. Пациенты, испытывающие иктальную панику, также могут страдать от интериктальных приступов паники, что отмечается примерно у 25 % пациентов с эпилепсией [10]. Более того, наличие иктального страха определяет более высокую вероятность интериктального тревожного расстройства [10]. Нередко случается, что интерикталь-ное тревожное расстройство отмечается одновременно с расстройствами настроения. Это проявляется как инте-
