CC BY
48
ШКОЛЬНАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
© Лебедькова С.Е., Евстифеева Г.Ю., 2009
С.Е. Лебедькова, Г.Ю. Евстифеева
ПОЛИТИКА И СТРАТЕГИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРОГРАММ ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ШКОЛЬНИКОВ
ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава», г. Оренбург, РФ
Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) во взрослой популяции обусловлены управляемыми факторами риска (ФР), к которым относятся поведенческие (курение, нерациональное питание, чрезмерное потребление алкоголя, низкая физическая активность), а также медико-биологические (избыточная масса тела, повышенное артериальное давление) [1-6]. Доказано, что основные ФР ХНИЗ и предрасположенность к ним формируются в детском и подростковом возрасте, внося свой вклад в общее ухудшение здоровья, приводя к отрицательным социальным последствиям [2, 4].
Эконометрический анализ, проведенный в ряде развитых стран, установил, что внедрение школьных профилактических программ укрепления здоровья обеспечило бы эффективное соотношение стоимости затрат и полученного выигрыша как 1:14 [7]. Кроме того, в условиях школы можно развивать и тренировать практические навыки здорового образа жизни, формировать среду, в которой живет и учится ребенок, при активном участии самих учащихся и членов их семей.
Однако период школьного обучения, сопровождающийся активным ростом, развитием и формированием ребенка, характеризуется в настоящее время комплексным и системным воздействием таких факторов, как стрессовая педагогическая тактика, интенсификация и несоответствие методик учебного процесса возрастным и функциональным возможностям детей, преждевременное начало дошкольного систематического обучения, несоблюдение элементарных гигиенических требований к организации учебного процесса, неграмотность педагогов и родителей в вопросах сохранения здоровья детей, отсутствие системы формирования здорового образа жизни.
Многочисленные физиолого-гигиенические исследования, проведенные Институтом возрастной физиологии, убедили педагогов в необходимости специаль-
ных мер по укреплению здоровья школьников. Это послужило основанием принятия государственного документа «Концепция модернизации российского образования на период до 2010 года», разработки здоро-вьесберегающих технологий и программ их реализации [8]. По данным М.М. Безруких [9] и В.Д. Сонькина и соавт. [10], предварительный анализ показал низкую эффективность созданных ранее программ, что было обусловлено отсутствием комплексности, системности и взаимосотрудничества.
Целью данного исследования явилось установление распространенности управляемых ФР ХНИЗ у детей школьного возраста, определение политики, стратегии и научное обоснование комплексных программ профилактики.
Работа выполнена в рамках Федеральной отраслевой научно-исследовательской программы «Разработка научных основ укрепления здоровья и профилактики основных неинфекционных заболеваний, а также методов предупреждения вредных воздействий на здоровье антропогенных факторов внешней среды», Российского многоцентрового исследования «Мониторирование поведенческих факторов риска», Международных программ «С1^1», «ТАСШ».
Исследование осуществляли в несколько этапов, которые включали проведение эпидемиологических и проспективных исследований. За период с 1995 по 2008 гг. обследованы 14 899 детей и подростков в возрасте от 6 до 17 лет.
Для изучения распространенности ФР нами выполнено 3 поперечных эпидемиологических обследования: в 1995 г. осмотрено 2610, в 2000 г. - 2830 и в 2005 г. -2857 школьников. Проведено рандомизированное исследование с учетом основных правил, применяемых в международной практике [11]. Для проведения маркетинга с целью оценки нужд и существующей
Контактная информация:
Лебедькова Светлана Евгеньевна - д.м.н., проф., зав. каф. педиатрии факультета профессиональной
подготовки и повышения квалификации специалистов ГОУ ВПО «Оренбургская государственная
академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Адрес: 460011 г. Оренбург, ул. Советская,6
Тел.: (3532) 57-22-64, E-mail: [email protected]
Статья поступила 10.11.09, принята к печати 30.09.10.
политики по укреплению здоровья и профилактике среди школьников, родителей, учителей были использованы разработанные Государственным научно-исследовательским Центром профилактической медицины медицинской промышленности РФ (ГНИЦ ПМ МП РФ) опросники, состоящие из нескольких информационных блоков (оценка состояния здоровья, факторы риска, безопасность). Всего было опрошено 1500 школьников
1-11 классов, 670 родителей и 153 педагога.
Для оценки фактического питания школьников применяли метод суточного воспроизведения питания, заключающийся в получении сведений о принятой в течение предыдущих суток пищи, с помощью опроса с использованием муляжей пищевых продуктов и блюд с известным объемом и массой, альбомов порций и блюд с последующей кодировкой полученных результатов по «Таблицам химического состава продуктов в эпидемиологических исследованиях сердечно-сосудистых заболеваний» [12, 13] с последующей обработкой в отделе биостатистики ГНИЦ ПМ МП РФ, ГУ НИИ питания РАМН.
Исследования липидного обмена (холестерина -ХС, триглициридов - ТГ, ХС липопротеидов высокой плотности - ХС ЛПВП), проводили стандартизированными методами в лаборатории кафедры биологической химии ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава» и в Научно-методическом центре при кафедре клинической генетики ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Уровни липидов оценивали с помощью центильных таблиц [1].
Проект научно обоснованной профилактической программы выполняли на протяжении 3 лет на демонстрационных площадках: лицеи № 1 и № 2, школы № 23 и № 24. Для оценки эффективности разработанной программы «Укрепление здоровья и профилактика неинфекционных заболеваний и их ФР в популяции детей и подростков 6-17 лет», в 2005 г. из 2857 обследованных школьников сформированы 2 группы: 1-я группа - 987 детей (группа «вмешательства») в возрасте 6-14 лет и
2-я - контрольная (778 детей того же возраста). Оценку эффективности программ осуществляли по следующим показателям: повышение информированности определенной целевой группы о ФР ХНИЗ, изменение поведения данной группы, динамика уровня распространенности ФР в популяции.
Математическая оценка результатов исследования включала применение общепринятых методов вариационной статистики с вычислением критерия Стьюдента [14] с помощью программы Excel ХР. В целях систематизации всей совокупности признаков был проведен анализ ранговой корреляции Спирмена и факторный анализ (программы Statistika 6.0 и SPPS). Вклад отдельных факторов оценивали по расчету атрибутивного риска, его значимость определена по показателю х2 [14]. Отношение шансов (ОШ) рассчитаны по формуле: ОШ = шанс в группе вмешательства/шанс в группе контроля. Значения ОШ от 0 до 1 соответствуют снижению риска (улучшение); более 1 - его увеличению (вмешательство менее эффективно); ОШ, равное 1, означает отсутствие эффекта [15].
Мониторинг управляемых ФР ХНИЗ в детской популяции показал, что в течение последних 10 лет отмечается нарастание распространенности избыточной массы тела (ИМТ) (с 15,3 до 18,5%, р<0,05) за счет юношей 15-17 лет (11,6% - 1995 г. и 21,5% - 2005 г., р<0,001) (рис. 1).
Распространенность артериальной гипертензии (АГ) среди школьников увеличилась в 4 раза: с 2,2 (1995 г.) до 11,6% (2005 г.), у мальчиков с 2,3 до 11,3 % (р<0,001), у девочек - с 1,8 до 11% (р<0,001). Эта тенденция отмечена во всех возрастно-половых группах. Так, у мальчиков 6-9 лет частота АГ возросла в 3,5 раза (с 2,2 до 8%). Наибольший рост распространенности АГ отмечен у детей 10-14 лет. В данной группе АГ регистрировалась у 2,8% мальчиков в 1995 г., а через 10 лет этот показатель составил уже 9% (р<0,001), у девочек - соответственно 1,6 и 10% (р<0,001).
Сравнительный анализ распространенности и структуры дислипидемий (ДЛП) показал достоверное нарастание числа детей, имеющих ДЛП, с 24,4 до 43,1% в популяции (р<0,001), как среди мальчиков, так и девочек (с 26 до 51% и с 22,4 до 35% соответственно, р<0,001). Если в 1995 и 2000 гг. ведущее место принадлежало снижению уровня а-холестерина липи-дов высокой плотности (гипо-а-ХС ЛПВП) (9,5% в популяции и 30,5% в структуре), то в 2005 г. на первое место вышла гиперхолестеринемия (ГХС) (18,5% в популяции и 34,2% в структуре). Рост распространенности ГХС (р<0,001) произошел за счет увеличения числа детей, имеющих ГХС, возрастной группы 6-9 лет, что можно объяснить значительным ростом количества мальчиков и девочек, имеющих ИМТ.
Среди поведенческих ФР на протяжении 10 лет отмечается стабильный рост распространенности курения с 17,8% в 1995 г. до 28,6% в 2005 г. (р<0,001). Несмотря на то, что среди курящих школьников преобладают мальчики (79,9%), число их увеличилось в 1,5 раза (с 29,3 до 45,6%), в то же время число курящих девочек возросло в 2 раза (с 6,1 до 11,7%).
Рис. 1. Результаты мониторинга управляемых ФР ХНИЗ в 1995-2005 гг.
1-й столбик - 1995 г., 2-й столбик - 2000 г., 3-й столбик - 2005 г.
Динамика распространенности низкой физической активности (НФА) показала ее высокую частоту в популяции учащихся (56,1% в 1995 г. и 61% - в 2005 г., р<0,01), которая с высокой степенью достоверности преобладает у девочек (68,4%, р<0,001).
Оценка фактического питания позволила выявить следующие тенденции: средние значения потребления общего белка в сравнении с данными 1995 г. увеличились достоверно только в группе девочек (р<0,05). На протяжении 10 лет изменилось соотношение животного и растительного белкового компонента в пользу увеличения удельного веса первого как у мальчиков (46,6 г в 2005 г. и 24,2 г в 1995 г., р<0,001), так и у девочек (45,0 г и 22,4 г соответственно, р<0,001). Уровень потребления белка составляет в среднем 11-13% от суточной калорийности, что соответствует нормам физиологических потребностей, принятых в РФ. В то же время в рекомендациях ФАО/ВОЗ/УООН [16] доля поступления энергии за счет белков не должна превышать 10%. Выявленное изначально избыточное потребление жиров за счет насыщенных жирных кислот (НасЖК) было установлено и через 10 лет, это же относится и к динамике ХС. По-прежнему остается низким в популяции индекс полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) /НасЖК - 0,34-0,39. Выявлено достоверное снижение доли углеводного компонента в суточном рационе, особенно у девочек, однако сохраняется повышенное содержание сахара (15% при рекомендуемой норме 10%) при низком уровне полисахаридов (34% при рекомендуемой норме 40-50%). Общее количество овощей и фруктов в популяции 10-14 лет оказалось значительно ниже рекомендуемых норм у 78,8% (136 г/сут -овощей и 86 г/сут - фруктов), и только 21,2% школьников получают их достаточное количество. Соотношение основных пищевых ингредиентов Б:Ж:У в течение 10 лет изменилось с 1:3:5 до 1:3:4 при норме 1:1:4.
В ходе исследования установлено, что ряд детей имели несколько ФР. Лидирующее место принадлежало сочетанию НФА с ИМТ (16,6%). НФА и курение, ИМТ и АГ встречались с одинаковой частотой (6,42%), не имея половых различий. Процент детей, имеющих три ФР, увеличился по сравнению с 1995 г. (0,75%) в 6 раз (4,85%, р<0,001).
Таким образом, данные о распространенности управляемых ФР, полученные в ходе мониторинга, показали, что первое место занимает НФА, второе -ИМТ, третье - курение и ДЛП, четвертое - АГ. 34% детей школьного возраста имели сочетания ФР.
Неблагополучная и имеющая негативную динамику ситуация в отношении распространенности ФР ХНИЗ среди учащихся в регионе потребовала создания долгосрочной программы мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья детей и подростков в условиях общеобразовательных учреждений.
Учитывая положительный опыт Проекта «Северная Карелия», нами предложена методика разработки школьных профилактических программ в рамках международной программы CINDI-children на основе протокола «Здоровые дети в здоровых семьях» [ 17].
Для создания программы использовали принципы, рекомендуемые ВОЗ: комплексность (поскольку ФР, связанные с образом жизни, являются общими для многих заболеваний), многоуровневое (межсекторальное) сотрудничество, согласованность выполнения научных исследований с основными требованиями практики укрепления здоровья, использование международного опыта в процессе сотрудничества, проведение социального мониторинга (направленного на выявление потребностей разных групп населения в программах, связанных со здоровьем), создание «пилотных проектов». В ходе разработки программы осуществляли анализ существующей ситуации в области здоровья школьников, их родителей и учителей, оценку потребностей в области профилактики и укрепления здоровья, создание коалиции, определение политики в отношении приоритетов профилактики, построение партнерства, маркетинг, образование различных групп населения, участвующих в профилактической программе, принятие административных постановлений; определение источников финансирования, оценку эффективности профилактической программы.
При анализе существующей ситуации были использованы данные, полученные в ходе 10-летнего мониторинга ФР. В качестве методологического подхода для оценки потребностей в области профилактики проведен социальный маркетинг, который позволил определить приоритетные направления для разработки и внедрения программы первичной и вторичной профилактики, каналы, через которые можно доставлять информацию для развития программы и методов воздействия в зависимости от возраста: среди младших классов -вопросы питания, физической активности, гигиенического воспитания, в старших классах - проблема наркотиков, курения, алкоголя; выявить готовность детей и подростков к активному участию в программах профилактики и укрепления здоровья (более 90% школьников младших и средних классов, 2/3 старшеклассников заявили об их необходимости); потребность привлечения родителей, педагогов и врачей к участию в профилактических программах; необходимость создания коалиции из родителей, педагогов, подростков, специалистов (врачей и психологов) для успешного развития программы укрепления здоровья в школе; значимость специальной подготовки родителей и учителей по вопросам сохранения и укрепления здоровья детей и подростков; важность активного использования средств массовой информации (газеты, радио, телевидение, реклама).
При выработке научно-обоснованной программы профилактики ФР среди детей, родителей и учителей создана коалиция партнеров как из медицинских, так и немедицинских служб разного уровня. Осуществление практической координации межведомственного сотрудничества было достигнуто путем создания Координационного совета, в который вошли заместитель главы администрации по социальным вопросам (председатель), директор и исполнительный директор CINDI-Оренбург (сопредседатели), представители управлений администрации города (здравоохране-
ния, образования, социальной защиты, культуры, сельского хозяйства); представители комитетов (по физической культуре и спорту, потребительского рынка, по делам молодежи), представители правоохранительных органов, центра медицинской профилактики, центра Роспотребнадзора, общественных и молодежных организаций, средства массовой информации. Главным принципом построения партнерства было привлечение участников на всех стадиях процесса осуществления программы: планирование, организация, проведение и оценка ее эффективности (рис. 2).
Это позволило сформулировать единую цель, обозначить приоритеты и выбрать стратегии ее достижения. При разработке программы нами были выбраны две стратегии: популяционная - ориентированная на население стратегия по формированию здорового образа жизни - первичная профилактика на коммунальном уровне, которая предусматривает комплексную профилактику основных ФР ХНИЗ: ИМТ, АГ, ДЛП, курение, НФА, организацию здорового питания; стратегия, нацеленная на группы высокого риска и предусматривающая уменьшение ФР для отдельных людей за счет специфических профилактических мер (вторичная профилактика).
Разработана школьная профилактическая программа «Укрепление здоровья и профилактика неинфекционных заболеваний и их факторов риска в популяции детей и подростков 6-17 лет», конечной целью которой является профилактика основных ФР, укрепление здоровья, улучшение качества жизни, снижение заболеваемости и смертности от неинфекционных заболеваний в детской и взрослой популяциях.
Программа состояла из следующих модулей: «Про-
филактика избыточной массы тела», «Профилактика артериальной гипертензии в детском и подростковом возрасте», «Профилактика дислипидемий», «Профилактика курения», «Здоровое питание», «Профилактика низкой физической активности». Модули включали мероприятия по мониторингу ФР, образованию всех групп - участников программы (образование медицинских работников, рабочей группы, выполняющей данный модуль, образование учителей, родителей и детей, представителей средств массовой информации) и профилактическому воздействию. Данные мероприятия проводили на всех уровнях: популяционном, в группах высокого риска и индивидуальном. На каждой из демонстрационных площадок были созданы коалиции партнеров, в которые вошли директора школ, заместители директора по воспитательной работе, сотрудники кафедры педиатрии ФППС ОрГМА, врачи и средние медицинские работники школ, учителя физкультуры, педагоги - психологи и социологи. В школах внедрены паспорта здоровья для учащихся, которые позволяют учащимся и их родителям оценивать те изменения в состоянии здоровья, которые происходят в течение года. Оценку эффективности профилактической программы проводили как в ходе ее выполнения, так и на заключительном этапе -через 3 года.
Анализ эффективности программы в группе вмешательства показал рост уровня информированности об управляемых ФР ХНИЗ с 24 до 82% (I уровень оценки эффективности), следить за своим индексом массы тела стали 64% юношей и 72% девушек, на 25% увеличилось количество школьников, занятых в спортивных кружках и секциях (II уровень).
МЕЖСЕКТОРАЛЬНАЯ КОАЛИЦИЯ
ОрГМА
Кафедра педиатрии ФПП и ПКС
Управление здравоохранения
Средства массовой информации
• радио
• телевидение
• типография
ГНИЦ ПМ МЗ РФ
Администрация г. Оренбурга
Родительские объединения по здоровому образу жизни
КООРДИНАЦИОННЫМ СОВЕТ
Муниципальная медицинская страховая компания
Управление образования
ОГПИ кафедра педагогики и психологии
Правоохранительные органы
Роспотребнадзор
ГИБДД
Управление торговли
Благотворительный фонд «Мать и дитя»
Рис. 2. Схема межсекторальной коалиции различных служб для комплексной профилактики основных ФР ХНИЗ у детей школьного возраста.
В ходе выполнения профилактических мероприятий среди управляемых ФР распространенность ИМТ снизилась с 18,6 до 12,8% (р<0,01), в группе контроля практически осталась на прежнем уровне (18,3% в 2003 г. и 17,6% в 2000 г., р>0,05, 0Ш=0,65); частота АГ уменьшилась на 2,5% (р<0,05), в то время как в группе сравнения она увеличилась на 1,8% (р<0,05) (ОШ=0,59); выявлена нормализация липидного обмена (р<0,05), достоверно ниже оказалась распространенность ДЛП (р<0,05) (0Ш=0,65) (рис. 3).
Результаты программы «Здоровое питание» свидетельствуют, что в группе вмешательства, как среди мальчиков, так и среди девочек, доля белка в общей калорийности уменьшилась с 13,1 до 11,7% (р<0,05) и приближается к рекомендуемой (10%), тогда как в группе невмешательства осталась прежней (13%), достоверно уменьшилось содержание в рационе общего жира (с 36,7 до 30,8%) и изменился его качественный состав -индекс ПНЖК/ НасЖК - увеличился с 0,38 до 1,0, а в группе невмешательства - индекс составил 0,6. Доля углеводов в суточном рационе детей практически не изменилась, при этом процент сложных углеводов достоверно увеличился, соотношение составило 1:2, в группе контроля сохранился на прежнем уровне - 1:1,5.
Комплексная многофакторная программа, основанная на определении приоритетных направлений, потребностей профилактики, установлении межведомственного взаимодействия всех служб, заинтересованных в сохранении здоровья учащихся с активным вовлечением семьи, школьников и педагогов, позволяет решить проблему укрепления здоровья детей. Определение политики и выбор приоритетных страте-
Рис. 3. Эффективность профилактики ФР ХНИЗ.
1-й столбик - группа вмешательства, 2005 г.;
2-й столбик - группа вмешательства, 2008 г.; 3-й столбик - группа контроля, 2005 г.; 4-й столбик -группа контроля, 2008 г.
гий и направлений программы интегрированной профилактики ХНИЗ у школьников должен осуществляться с учетом местных условий и ресурсов на основе данных маркетингового и эпидемиологического исследований. Оценку эффективности программы необходимо проводить на всех этапах, что обусловит развитие обратной связи и позволит привлекать к оценке программы тех людей, на которых она рассчитана. Полученные результаты в ходе оценки модулей первичной, вторичной профилактики ФР у детей и подростков свидетельствуют о положительной эффективности разработанной и апробированной программы, что определяет возможность ее продвижения во все образовательные учреждения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лебедькова С.Е. Дислипидемии у детей и подростков: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. Оренбург, 1986.
2. Грабаускас В.И. Интегрированная программа коммунального здравоохранения в области неинфекционных болезней. В кн.: Профилактика неинфекционных болезней: опыт и перспективы. Под ред. Е. Лепарского. ВОЗ, Женева, 1991.
3. Тубол И.Б., Смольянникова А.В., Лебедькова С.Е. и др. Уровни предвестников атеросклероза и основных хронических неинфекционных заболеваний у детей школьного возраста в некоторых городах России. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002; 5: 24-28.
4. Александров АА. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний с детства: подходы, успехи, трудности. Кардиология. 1995; 7: 4-8.
5. Евстифеева Г.Ю. Мониторинг хронических неинфекционных заболеваний и их факторов риска в детской популяции 6-17 лет; профилактические программы: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. Оренбург, 2004.
6. Berenson GS, Voors AV, Webber LS et al. A model for prevention of early essential hypertension in the 1980s. Hypertension. 1993; 5 (1): 41-54.
7. Колбе Л., Колинз Д., Кортес П. Обеспечение возможностей школ по улучшению здоровья населения США: Пер. с англ. Отдел здоровья подростков и школьников, Центр по контролю заболеваний, Европейское региональное бюро ВОЗ, Копенгаген, 1996.
8. Глазунов И.С., Паронян И.Д. и др. Знания, суждения и поведение школьников, их родителей и педагогов как основа формирования здорового образа жизни школьной популяции. Гиг. и сан. 2000; 3: 52-56.
9. Безруких М.М. Как получить пятерку за здоровье. М.: Олма-пресс, 1998.
10. Сонькин В.Д., Зайцева В.В. Валеологический мониторинг состояния здоровья и условий обучения детей и подростков. Courier of Education. 1998; 2 (5): 24-28.
11. Beck GJ. Biometrics. JAMA. 1996; 276: 637-639.
12. Халтаев Н.Г., Тимофеева Т.Н., Булин ВА. и др. Влияние диеты на уровень основных факторов риска в организованной популяции. Кардиология.1988; 28 (10): 76-79.
13. Европейская серия № 34. Здоровое питание: профилактика болезней, связанных с недостаточным или неправильным питанием в Европе. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 1993.
14. Лакин Г.Ф. Биометрия. М.: Высшая школа, 1990.
15. Щеплягина ЛА Проблемы йодного дефицита. РМЖ. 1999; 11: 5-7.
16. Здоровье - 21. Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе. Европейское региональное бюро ВОЗ. Копенгаген, 1999.
17. Общенациональная интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний (CINDI). Протокол и практическое руководство. Европейское региональное бюро ВОЗ. Копенгаген, 1996.
