CC BY
65
Лекфя
Lecture
УДК 616.832.21-002-036.1-071
КОЛОСКОВА O.K., 1ВАНОВА Л.А., МАРУСИК У.1. Буковинський державний медичний унверситет, кафедра педiатрil та дитячих iнфекцiйниххвороб, м. 4epHiBц
no^OMie^T у дПей
Частина 2. Дiагностика та лкування
Резюме. У статт висвтлено питання дагностики, диференДально! дагностики, диспансерного обл':ку, профлактики та лiкування пол'юм^ел'иу у дтей. Наведенi рекомендацп щодо пол'юм'юл'пу, наданi ВООЗ для Укра!ни.
Ключовi слова: полiомieлiт, дiти, дiагностика, лiкування.
Дiагностика:
— даш епщемюлоичного анамнезу;
— ктшчна картина: розвиток асиметричних мля-вих парезГв i паралГчГв пiсля гострого захворювання i3 гарячкою, менiнгорадикулярний синдром i3 лГмфоци-тарним плеоцитозом, вгдсутшсть розладiв чутливостi;
— лабораторна дiагностика проводиться за допомо-гою вiрусологiчного, серологiчного та шструменталь-ного обстеження хворих;
— вiрусологiчне дослщження необхщно проводити як-найшвидше вщ початку захворювання — вiрус («дикий» чи вакцинальний штам) виявляеться в носогорлових змивах, фекал1ях, а також у кровi та спинномозковiй рiдинi, взятих на першому тижнi хвороби. Вiрус культивують на кпiтинах iз нирок мавп або ембрюна та амнюна людини;
— серологiчне дослiдження — зростання титру ан-титiл в реакци нейтралГзацп (рiдше реакци гальмування гемаглютинаци) не менше нiж у 4 рази в парних сиро-ватках, що взятi на початку хвороби й через 4—5 тижн. Слд враховувати, що iмунiзацiя проти полiомiелiту також викликае збгльшення титру вiруснейтралiзуючих антитiл. Зараз можливе визначення вГрусно! РНК методом полГмеразно-ланцюгово! реакци. Згiдно з реко-мендацiями ВООЗ, доцiльне двоступеневе встановлен-ня дiагнозу: попередне — за даними етдемюлопчних i клiнiчних спостережень, заключне — з урахуванням результат вiрусологiчного i серологiчного дослiджень;
— електронейромiографiчний монiторинг — озна-ки ураження передшх рогiв.
Диференцiальну дiагностику полiомiелiту прово-дять у препаралггичному перiодi хвороби з гострими рестраторними вiрусними iнфекцiями, вiрусними та гншними менiнгiтами тощо. У паралiтичному перiодi доцiльно диференцiювати з полiомiелiтоподiбними за-хворюваннями (зумовленi вiрусами Коксакi та ЕСНО), синдромом Гшена — Барре, травматичним мiелiтом, полiрадикулоневритом.
При проведенш диференщально! дiагностики по-лiомiелiту у дггей необхiдно враховувати наявнiсть
гострого млявого паралiчу (ГМП), що е складним кль нiчним синдромом та характеризуеться порушенням активних рухiв (обсягу, швидкоста, сили) в однiй чи де-кiлькох кiнцiвках, зниженням м'язового тонусу та змь ною рефлекшв, що виникли гостро. Гострим млявим паралiчем (визначення ВООЗ) вважаеться будь-яке захворювання у дггей до 15 роив, включаючи синдром Гiйена — Барре, або схоже на полiомiелiт захворювання у хворих будь-якого вку. Отже, до ГМП вгдносять вс захворювання, що перебiгають зГ швидким розви-тком млявих паралГчГв упродовж не бгльше нгж 4 дГб.
Лшування. Уш хворГ з пгдозрою на полюмГелп" не-залежно вгд тяжкосп перебиу захворювання повинш бути госшталГзоваш. Етютропних засобГв для лкуван-ня хворих на полюмГелп" немае. У препаралггачнш i паралггачнш стадГях потрГбен повний спокш, суворий лГжковий режим, призначення анальгетиков, седатив-них засобГв, детоксикащя, переважно пероральна або у виглядГ внутршньовенних вливань, особливо при наявност депдратаци. Ефективними е гарячГ волоп обгортання уражених м'язГв. Треба стежити, щоб по-ложення тгла, уражених юнщвок хворого було пра-вильним. Раннш ортопедичний режим запобиае роз-тягненню м'язГв, розвитку деформацш i контрактур. Призначають також гшосенсибшзукш, протизапаль-ш, антипстамшш препарати. Медикаментозне лку-вання повинне бути вкрай обережним. Велика кгль-ысть лтв лише обтяжуе переби захворювання. У стади вгдновлення застосовують тепловГ процедури, масаж, легку лГкувальну пмнастику.
ХворГ з бульбарними розладами потребують про-ведення реашмацшних заходГв Гз застосуванням апа-
Адреса для листування з авторами:
Марусик У.1.
E-mail: sunocher@ukr.net
© Колоскова О.К., 1ванова Л.А., Марусик У.1., 2016 © «Актуальна шфектолопя», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
ратури для штучно1 вентиляци легень, в1дсмоктування слизу з дихальних шлямв.
Стимулюючу терап1ю можна починати лише шс-ля повного закшчення активного процесу в спинному мозку (тобто не рашше в!д 3-4-го тижня), вона повинна бути необтяжливою для хворого, виб1р — 1ндив1дуальний. Не ран1ше 14-20-1 доби в!д початку хвороби у перюд зменшення болю 1 появи рух1в призначають стимулятори м1жневрально'1 та мото-неврально1 пров1дност1 — прозерин, дибазол. У ран-ньому перюд1 в1дновлення впродовж 20-25 д1б призначають анабол1чн1 гормони (неробол, ретаболт), проте пол1прагмаз1я е невиправданою, доц1льна по-сл1довна терап1я.
Показання до госпiталiзацii. Обов'язково, нав1ть при шдозр1 на пол1ом1ел1т.
Заходи стосовно контактних. На групу накладаеться карантин на 21-й день, проводиться щоденний медич-ний огляд з термометр1ею. При виникненн1 випадк1в пол1ом1ел1ту контактним д!гям проводять одноразову ¡мушзацш незалежно в1д терм1ну 1 повноти наявних щеплень.
Умови виписки. Реконвалесцент1в виписують п1сля зникнення гострих явищ, але не рашше в!д 40-го дня в!д початку хвороби (при легк1й форм1 — не ран1ше в1д 20-го дня).
Допуск у колектив. Шсля додатково1 ¡золяци в до-машшх умовах упродовж 12 дн1в з консультащею невролога.
Диспансеризац1я. Реконвалесценти п1длягають спо-стереженню у невропатолога з першим оглядом шсля виписки не шзшше 1 мю., надал1 на 1-му роц1 — з оглядом кожш 3 мю., на 2-му роц1 — кожн1 п1вроку. Головна мета — максимальне використання вс1х засоб1в 1 мето-д1в для найб1льш повного усунення насл1дк1в. Особи ¡з залишковими млявими парезами п1сля пол1ом1ел1ту потребують етапного л1кування (стац1онар — спеща-л1зований санатор1й, бальнеолог1чн1 курорти — амбу-латорне л1кування, а при показаннях — ортопедичне й мрурпчне втручання).
Специфiчна профшактика (зг1дно з наказом МОЗ Укра1ни № 551 в!д 11.08.2014). Головним способом за-поб1гання пол1ом1ел1ту е планова ¡мушзащя вшх д1тей, починаючи з двохм1сячного в1ку, з пер1одичною плано-вою ревакцинащею.
Для перших двох щеплень (у 2 та 4 мю.) застосову-еться шактивована вакцина для профилактики полю-м1ел1ту, а при протипоказаннях до введення орально1 пол1ом1ел1тно'1 вакцини (ОПВ) — для ус1х наступних щеплень за календарем. Вакцина ОПВ застосовуеться для 3-6-го щеплень (третьо1 вакцинаци в 6 м1с., в1ково'1 ревакцинаци у 18 м1с., 6 та 14 роыв) за в1дсутност1 про-типоказань до ОПВ. Можливе використання шакти-вовано1 пол1ом1ел1тно'1 вакцини (1ПВ) для проведення щеплень для профилактики пол1ом1ел1ту в склад1 ком-бшованих вакцин для всього курсу ¡мушзаци.
Сл1д в1дм1тити, що ОПВ — вакцина, що викорис-товуеться для масово1 1мун1зац11 у випадку спалаху пол1ом1ел1ту. Дана вакцина створюе кишковий 1 гумо-
ральний ÎMyHÎTeT, мае високий профiль безпеки (rare AEFIs), легко застосовуеться й не потребуе додаткових затрат (шприци, голки).
До зареестрованих в Укра1ш полiвакцин вщносять:
— живг (ОПВ):
— полюм1елтна пероральна вакцина 1, 2, 3-го munie, Pocin;
— ОПВЕРО, Франщя;
— тактивоват (1ПВ):
— моновакцини («1мовакс полю», Бельгiя);
— у складi комбшованих: «Пентаксим», Франщя; «1нфанрикс 1ПВ», «1нфанрикс гекса», Бельгiя).
Зпдно з наказом МОЗ Украши в!д 11.08.2014 р. № 551:
— 1-ша доза: 2 мюящ — 1ПВ!
— 2-га доза: 4 мюящ — 1ПВ!
— 3-тя доза: 6 мiсяцiв — ОПВ;
— 4-та доза: 18 мюящв — ОПВ;
— 5-та доза: 6 роыв — ОПВ;
— 6-та доза: 14 роив — ОПВ.
У якому б вщ не починалася вакцинащя дитини, першi двi дози повиннi бути 1ПВ! Первинний вакци-нальний комплекс — 4 дози вакцини проти полiомiе-лггу.
Протипоказаннями до застосування вакцини 1ПВ е:
— гiперчутливiсть до одного або деылькох компо-ненпв вакцини або реакцiя на попередне введення препарату;
— госщ iнфекцiйнi захворювання — щеплення в!д-кладають до повного одужання.
Неспецифiчна профшактика. Дезшфекцш в осеред-ку проводять 2—3% розчином хлорамшу або хлорного вапна, 1,5% розчином гшохлориду кальцiю.
Важливим iндикатором контролю захворюваностi на полiомiелiт у свiтi та Украïнi е етднагляд за випад-ками гострого млявого паралiчу. Так, епiдемiологiчний нагляд — це постшний збiр ешдемюлопчних даних (результатiв спостереження й лшування пацiентiв, ре-зультатiв дослiджень об'екпв довк1лля) для вщстежен-ня динамiки змiн захворюваностi або поширеностi за тривалий перiод часу. Данi еп!демюлопчного нагляду збираються та узагальнюються на вшх рiвнях, вiд мю-цевого до нацюнального.
Епiднагляд в Украш було введено з середини 1996 року (у тому чист епщнагляд за полiомieлiтом):
1. Постанова вщ 22 червня 1999 р. № 1109 «Про за-твердження Положення про державний саштарно-еш-демiологiчний нагляд в Украш»
2. Закон Украши «Про забезпечення санiтарного та епiдемiчного благополуччя населення».
Згiдно з рекомендациями ВООЗ, епiднагляд вклю-чае таы кроки:
— виявлення та реестращю дiтей з гострим млявим паратчем;
— транспортування зразкiв випорожнень для ана-лiзу;
— iзоляцiя та щентифшащя полiовiрусу в лаборато-
рщ
— створення карти вiрусу з метою визначення по-ходження вiрусного штаму;
— контроль за станом навколишнього середовища;
— визначення популяцшного iмунiтету.
Проблеми епiднагляду за ГМП на Укрш'ш на сьо-
годнк
— недостатне виявлення ГМП;
— через недостатнш рiвень охоплення щеплення-ми дiтей щороку зростае кшькють випадкiв ГМП, вщ-несених до «гарячих». Критерiями «гарячого» випад-ку гострого млявого паралiчу е: наявнють клiнiчних симптомiв гострого млявого паратчу в дитини вiком до 15 роыв (включаючи недавно померлих хворих) за наявносп будь-яких з таких ознак: отримання менше трьох доз полiомieлiтноl вакцини; вiдвiдування реп-ону, ендемiчного щодо полiомieлiту; належнiсть до групи ризику а також ктшчне полiомieлiтоподiбне захворювання в пацieнта будь-якого вшу;
— у 2014 рощ з числа виявлених ГМП зареестрова-но 22 «гарячих» випадки серед дггей, яы не мають ще-плень вiдповiдно до календаря: у Закарпатськш — 5, Донецькiй — 3, Вшницькш, Днiпропетровськiй, Кшв-ськш, Микола1вськш, Рiвненськiй — по 2, Запорiзькiй, Одеськiй та Херсонськш — по 1.
Враховуючи низький рiвень охоплення щеплення-ми проти полiомieлiту, Всесвiтня органiзацiя охорони здоров'я вщнесла Украшу до краш з високим ризиком поширення «дикого» штаму полiовiрусу в разi його за-везення.
У зв'язку з цим ВООЗ було надано рекомендаций для Украши:
— щодо удосконалення системи епiднагляду за по-лiомieлiтом;
— ефективного управлшня програмою iмунiзацií в кра1ш;
— проведення трьох турiв додатково'1 iмунiзацií проти полiомieлiту ОПВ усiм дггям, народженим тс-ля 1 шчня 2008 року, незалежно вiд отриманих щеп-лень.
Згiдно з рекомендациями ВООЗ, Мiнicтерcтвом охорони здоров'я Украши у вiдповiдь на спалах поль омieлiту в Украí'нi та з метою припинення циркуляци вакциноcпорiднених полiовiруciв з 19 жовтня розпоча-лась кампашя додатково1 iмунiзацil проти полiомieлiту, що включае проведення 3 раувддв додатково1 вакци-наци. Iмунiзацiя здшснюеться до6ров1льно оральною полiвакциною французького виробництва. У першому та другому турах проводиться щеплення дiтей в1ком вщ двох м1сяц1в до шести роив (5 роив, 11 мюящв, 29 дшв) незалежно в1д того, чи були вони вакциноваш ранiше. Третш тур — розширений, 1з залученням дiтей в1ком в1д 2 мюящв до 10 роив (9 роыв, 11 мюящв, 29 дшв). Перший тур розпочато 22 жовтня 2015 року, шд час першого туру вакцинаци охоплено 65 % вщ запла-новано'1 ылькосл дiтей. Другий тур було проведено з 30 листопада по 13 грудня 2015 року. Шд час другого туру вакцинопрофтактики полiомieлiту охоплено 70 % ди-тячого населення. Третш тур плануeтьcя розпочати з 18 шчня 2016 року.
Список лператури
1. Глобальна нщатива по Mrneidau,» mMioMieMmy: Мат-ли наук.-практ. конф. eid 22.06.2010р., м. Полтава. — Полтава, 2010. — 25 с.
2. Задорожна В.1. Глобальна лiквiдацiя полiомieлiту: уст-хи та проблеми / В.1. Задорожна, В.1. Бондаренко // Сучаст тфекци. — 2003. — № 2. — С. 12-18.
3. Крамарев С.О. Iнфекцiйнi хвороби у дтей (клшчт лек-ци)/С.О. Крамарев. — К.:Морюн, 2006. — 479с.
4. Порядок проведення додаткових заходiв при ускладнент епiдемiчноi ситуаци з полiомieлiту: Наказ Мнстерства охорони здоров'я Украши № 383 вiд 04.06.2014 — https://www.moz. gov.ua/ua/portal/dn 20140604 0383.html
5. Ходак Л.А. Використання внутршньовенних iмуногло-бултв при нейронфекцях у дтей /Л.А. Ходак, О.О. 1жевсь-ка, О.В. Кнiженко // КлЫчна iмунологiя. Алергологiя. 1нфек-тологiя. — 2008. — № 6-8. — С. 28-29.
6. Ходак Л.А. Iнфекцiйнi полнейропати в дтей /Л.А. Ходак, Т.1. Навет: Метод. рекомендаций — Харшв, 2010. — 26 с.
7. Богадельников И.В. Дифференциальный диагноз инфекционных болезней у детей /И.В. Богадельников. — Симферополь, 2009. — 689 с.
8. Богадельникова И.В. Справочник по инфекционным болезням у детей/Под ред. И.В. Богадельникова, А.В. Кубышки-на, М.В. Лободы. — К.; Симферополь, 2008.
9. Дроздов В.Н. Острые параличи в дифференциальной диагностике полиомиелита на этапе его ликвидации/В.Н. Дроздов, О.И. Шестакова, Н.М. Радзьяконова // Современные
научные и практические проблемы инфекционной патологии у детей: Мат-лы конференции. — СПб., 2003. — С. 43-44.
10. Зыкова В.П. Диагностика и лечение болезней нервной системы у детей / В.П. Зыкова. — М.: Триада Х, 2006. — 256с.
11. Ильченко В.И. Полиомиелит у детей / В.И. Ильченко, Е.В. Пикуль // Перинатология и педиатрия. — 2013. — № 3(55). -С. 112-117.
12. Одинак М.М. Заболевания и травмы периферической нервной системы (обобщение клинического и экспериментального опыта): Руководство для врачей / М.М. Одинак, С.А. Живолупов. — СПб. : СпецЛит, 2009. — 367с.
13. A survey of UK parental attitudes to the MMR vaccine and trust in medical authority / Casiday R., Cresswell T, Wilson D, Panter-Brick C.// Vaccine.— 2006. — 24(2). — 177-84.
14. Capblanch B.X. Unvaccinated children in years of increasing coverage: how many and who are they? Evidence from 96 low and middle income countries / B.X. Capblanch, K. Banerjee, A. Burton //Trop. Med. Int. Health. — 2012. — 17(6). — Р. 697710.
15. CDC. Imported vaccine-associated paralytic poliomyelitis — United States, 2005/MMWR. — 2006. — 55. — P. 97-99.
16. CDC. Tracking Progress Toward Global Polio Eradication — Worldwide, 2009-2010//MMWR. — 2011. — 60, № 14. — P. 441-445.
17. CDC. Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) regarding routine poliovirus vaccination //MMWR. — 2009. — 58, № 30. — P. 829-830.
18. Childhood vaccination in Africa and Asia: the effects of parents' knowledge and attitudes / M. Jheeta, J. Newell// Bull. World Health Organ. - 2008. - 86(6). - P. 419.
19. Hird T.R. Systematic review of mucosal immunity induced by oral and inactivated poliovirus vaccines against virus shedding following oral poliovirus challenge / T.R. Hird, N.C. Grassly // PLoS Pathog. - 2012. - 8(4). - e1002599.
20. Independent Monitoring Board of the Global Polio Eradication Initiative — 2011.
21. Polio eradication: efficacy of inactivated poliovirus vaccine in India / H Jafari, J.M. Deshpande, R.W. Sutter [et al.] // Science. - 2014. - 345. - P. 922-925.
22. Modlin J. Achieving and Maintaining Polio Eradication — New Strategies / J. Modlin, J. Wenger // N. Engl. J. Med. — 2014. - 371, 16. - P. 1476-1479.
23. Risks of paralytic disease due to wild or vaccine-derived poliovirus after eradication / R.J. Tebbens, M.A. Pallansch, O.M. Kew [et al.]// Risk Anal. - 2006. - 26. - P. 1471-1505.
24. WHO. Progress Towards Global Immunization Goals — 2013: Summary presentation of key indicators. - Geneva: WHO, 2014.
25. WHO UNICEF. Progress Towards Global Immunization Goals — 2012: Summary presentation of key indicators. — 2013.
26. WHO. What influences vaccine acceptance: A model of determinants of vaccine hesitancy / Edited by Group TSVHW. — 2013.
Отримано 25.01.16 M
Колоскова О.К, ИвановаЛ.В., Марисик У.И. Буковинский государственный медицинский университет, кафедра педиатрии и детских инфекционных заболеваний, г. Черновцы
ПОЛИОМИЕЛИТ У ДЕТЕЙ Часть 2. Диагностика и лечение
Резюме. В статье освещены вопросы диагностики, дифференциальной диагностики, диспансерного учета, профилактики и лечения полиомиелита у детей. Приведены рекомендации по полиомиелиту, предоставленные ВОЗ для Украины.
Ключевые слова: полиомиелит, дети, диагностика, лечение.
Koloskova O.K., Ivanova L.A., Marusyk U.I. Bukovinean State Medical University, Department of Pediatrics and Child Infectious Diseases, Chernivtsi, Ukraine
PEDIATRICS POLIOMYELITIS
Summary. The paper deals with the problems of diagnosis, differentiated diagnosis, dispensary for disease, prevention and treatment of poliomyelitis in children. There are presented the WHO guidelines on poliomyelitis for Ukraine.
Key words: poliomyelitis, children, diagnosis, treatment.
