CC BY
34
яН^1ВЫЕ МЕТОДЫ
© К.Т Маматова, ГВ. Белов, 2014 УДК 616.24-001.36:615.38
показатели бронхоальвеолярного смыва при моделировании острого посттрансфузионного повреждения легких
КАЛИМАН КойчуБЕКовнА маматова, соискатель кафедры патологической анатомии Кыргызско-Российского славянского университета, Бишкек, Кыргызстан, е-mail: [email protected] ГЕОРГИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ БЕЛОВ, докт. мед. наук, профессор кафедры патологической анатомии Кыргызско-Российского славянского университета, Бишкек, Кыргызстан, е-mail: [email protected]
Реферат. Цель исследования — изучить изменения биофизических и биохимических параметров жидкости бронхоальвеолярного лаважа при моделировании острого посттрансфузионного повреждения легких (TRALI) на собаках и обосновать возможность их использования в качестве маркера. Материал и методы. В эксперименте на 24 собаках моделировался синдром TRALI путем переливания гетерогенной крови (IV группы человека). В динамике (первые мин, 1-й час, 1-е и 3-е сут) легкие промывали 0,5% раствором глюкозы. В бронхоальвеолярном смыве (БАС) определяли поверхностную активность (ПА) сурфактанта, продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ), содержание свободного гемоглобина, ионов калия и натрия. Результаты. Выявлено резкое снижение ПА внеклеточного и клеточного сурфактанта легких, отмечаемого в первый час, а также появление в жидкости БАС смыва свободного гемоглобина, увеличение ионов калия, калий-натриевого соотношения и повышение содержания продуктов ПОЛ. Заключение. Сдвиги изучаемых показателей можно рассматривать как маркеры «шокового легкого».
Ключевые слова: острое посттрансфузионное повреждение легких, бронхоальвеолярный лаваж, сурфактант легких, электролиты, перекисное окисление липидов, свободный гемоглобин.
PRoFiLEs of BRonchoALveoLAR lavage FLuiD iN modeling of TRANSFUSІ0N-RELATED ACuTE LuNG INJuRY
KALIMAN K. MAMATOVA. Competitor of the Department of Pathological Anatomy of the Kyrgyz-Russian Slavic University, Bishkek, Kyrgyzstan, e-mail: [email protected] GEORGY G. BELOV, MD, Professor of Pathological Anatomy of the Kyrgyz-Russian Slavic University, Bishkek, Kyrgyzstan, e-mail: [email protected]
Abstract. The purpose of the study was to examine changes in the biophysical and biochemical parameters of bronchoalveolar lavage fluid in modeling the transfusion-related acute lung injury (TRALI) in dogs and show the possibility of application them as biomarkers. Material and methods. In an experiment on 24 dogs TRALI syndrome was simulated by transfusion of heterogeneous blood (human blood, group IV). Then lungs were washed with 0.5% glucose solution in the first few minutes, 1 hour, 1 day and 3 days. In bronchoalveolar lavage (BAL) we determined surface activity of the surfactant, identified the products of lipid peroxidation (LPO), free hemoglobin, potassium and sodium ions. Results. Revealed a sharp decline of surface activity intra- and extracellular lung surfactant registered in first hour, as well as an appearance of free hemoglobin in BAL, increase of potassium ions, potassium/sodium ratio and the lipid peroxidation products increase. Conclusion. The changes of the studied parameters can be considered as markers of «shock lung».
Key words: transfusion-related acute lung injury, bronchoalveolar lavage, lung surfactant, electrolytes, lipid peroxidation, free hemoglobin.
Введение. При всех плюсах гемотрансфузии довольно часто встречаются посттрансфузионные осложнения [4, 11], связанные с непреднамеренными ошибками врачебного персонала [9], неполной совместимостью крови донора и пациента по системе АВО, резус- и К-фактору [2] или не до конца понятными причинами, особенно при массивных переливаниях крови [6]. Несмотря на двухсотлетний опыт гемотрансфузий [10], риски переливания крови сопоставимы с ожидаемыми преимуществами [4]. Крайней степенью патологической реакции на кровь донора является гемотрансфузионный шок, нередко приводящий к летальным исходам. Правда, классический гемотранс-фузионный шок теперь встречается редко, на первое
место вышли, трансфузионные острые повреждения легких — transfusion-related acute lung injury (TRALI), патогенез которых требует дальнейшего изучения [7, 12, 14]. При этом важно выделить основные патогенетические механизмы, количественные характеристики которых можно было бы использовать для диагностики данного синдрома на ранних этапах в качестве диагностических маркеров.
Цель исследования — изучить изменения биофизических и биохимических параметров в жидкости бронхоальвеолярного лаважа при моделировании острого посттрансфузионного повреждения легких на собаках и обосновать возможность их использования в качестве маркера.
Материал и методы. Исследование проведено на 24 собаках в возрасте 1—2 года. Синдром TRALI моделировался трансфузией гетерогенной крови (из расчета 10 мл на 1 кг массы тела животных). В остром опыте фиксировали показатели центральной гемодинамики: артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), ударный и минутный объем сердца (УОС, МОС), объем циркулирующей крови (ОЦК), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) и оксигенацию артериальной и венозной крови на 5, 15, 30, 45, 60 и 90-й мин. Собак умертвляли спустя 60 мин, 1-е и 5-е сут от момента гемотрансфузии. Контролем служили животные, забитые до введения инородной крови.
Из верхней доли левого легкого готовился бронхоальвеолярный смыв (БАС) из расчета 100 мл 0,5% раствора глюкозы на 10 г ткани легкого, затем промытое легкое гомогенизировали, центрифугировали и из надосадочной жидкости готовили 10% экстракт. Поверхностную активность (ПА) внеклеточного сурфактанта оценивали в БАС, ПА клеточного сурфактанта — в экстракте после смыва (ЭПС). На автоматических поверхностных весах (тензиоспектрометре) [1] измеряли минимальное (ПНмин) и максимальное (ПНмакс) поверхностное натяжение, на основе которых высчитывали индекс стабильности (ИС). Количество общих липидов, первичных и вторичных продуктов ПОЛ (конъюгированных гидроперекисей и диеновых кетонов) определяли на спектрофотометре СД-40 (в единицах оптической плотности) по методу В.Б. Гаврилова и М.К. Мишкорудной [3]. Окислительный индекс (ОИ) рассчитывали по отношению конъюгированных гидроперекисей к количеству общих. Концентрацию калия и натрия в бронхоальвеолярных смывах, в плазме крови, моче определяли на пламенном фотометре. Концентрацию гемоглобина в крови определяли гемоглобинцианитным методом на фотокалориметре. Содержание свободного гемоглобина (гемолиз) в плазме крови и БАС — постановкой бензидновой пробы. Парафиновые
срезы легких и почек окрашивались гематоксилин-эозином.
Результаты и их обсуждение. Введение гетерогенной крови собакам приводило к циклическим изменениям центральной гемодинамики (рисунок). АД через 5 мин снижалось на 56%. Максимально низкие значения АД регистрировались в среднем к 15-й мин эксперимента. После 15-й мин происходило постепенное повышение АД. К 60-й мин уровень данного параметра достигал (96,8±10,3) мм рт.ст. (-26,6% от исходного), что указывает на выход животного из состояния шоковой гипотензии. Несмотря на то что к 90-й мин уровень АД повысился еще больше, нормализация его у половины собак так и не наступило.
Изменение ЧСС имело фазный характер. Бради-кардической до 15-й мин, тип реагирования ЧСС на 30-й мин сменялся тахикардией, с отчетливой тенденцией к постепенной нормализации частоты пульсовых ударов. К 90-й мин эксперимента ЧСС практически нормализовалась. МОК на 5-й мин после гемотрансфузии снижался на 58%. В дальнейшем наступало постепенное повышение этого показателя, хотя к исходу опыта (90 мин) МОК оставался ниже первоначальных величин (на 21,5%).
Другим важным патогенетическим фактором, определяющим изменения гемодинамики при гемотранс-фузионном шоке у собак, является заметное падение общего периферического сопротивления сосудов. Наиболее выраженное падение ОПСС выявлено в первые 5 мин после гематрансфузии (на 27,1%). Затем выраженность сдвига снижалась, но на 90-й мин снижение еще оставалась на достоверно меньшим уровне.
Изменения кислородного насыщения артериальной крови (О2А) у взрослых животных на протяжении 90 мин также имела фазный характер. Сдвиги на 5-й и 15-й мин составили 6 и 4% соответственно, будучи недостоверным (р>0,05). На 30-й и 60-й мин сдвиги О2А нарастали до 14 и 16% (р<0,05). Это мы связываем не столько с гемодинамическими, сколько с респираторными повреждениями.
Гемодинамические изменения у собак при введении чужеродной крови
В отличие от артериальной оксигенации насыщение венозной крови кислородом (О2В) претерпевало выраженные изменения. Отчетливое снижение кислородного насыщения венозной крови отмечалось уже с 5-й мин гетерогемотрансфузии. Максимальный сдвиг О2В отмечен на 45-й мин, оставаясь и в дальнейшем на пониженном уровне.
Макроскопически легкие взрослых собак после введения чужеродной крови были полнокровными, пестрыми, отечными, с множественными точечными и пятнистыми кровоизлияниями. Гистологически в легких через 60 мин выявлялся бронхоспазм, ткань легких с чередованием очагов эмфиземы и ателектаза, множественные точечные и местами сливные кровоизлияния. Сосуды микроциркуляторного русла резко полнокровны, местами в просвете выявлялся стаз, местами — гемолиз эритроцитов. Через одни сутки после введения чужеродной крови морфологические изменения в легких были резко выраженными, наблюдались распространенные очаги ателектаза и кровоизлияний, во многих альвеолах обнаруживалась белковая жидкость, нарастал гемолиз эритроцитов в сосудах микроциркуляции. В просвете альвеол обнаруживались макрофаги с бурым пигментом — гемосидерином. На 5-е сут после гемотрансфузии наблюдается постепенное восстановление нормальной аэрации альвеол и кровенаполнения сосудистого русла. Однако кровоизлияния в легких остаются. В просвете альвеол много альвеолярных макрофагов, сидерофагов. В фокусах ателектаза — белковая жидкость, некротизированные клетки.
При посмертных биофизических и биохимических исследованиях обнаружены фазные изменения уровня внеклеточного и клеточного сурфактанта, взаимосвязанные с нарушениями структуры легких, зависящие от срока исследования после введения гетерогенной крови
(табл. 1). Резко снижалась ПА обеих фракций сурфактанта. Через 1 ч после проведения гемотрансфузии рост ПНмин в БАС составил 88%. ИС БАС снизился на 33,2%, а ИС ЭПАС — на 38,1 %. Сутки спустя все показатели ПА сурфактанта оставались резко измененными (р<0,05). По всей видимости, кроме разбавления внеклеточного сурфактанта отечной жидкостью, произошло ингибирование ПА сурфактанта гемоглобином лизированных эритроцитов, что вполне соответствует литературным данным. На 5-е сут восстановительного периода показатели ПА внеклеточного сурфактанта приходили в норму а ИС клеточного резервного сурфактанта оставался достоверно сниженным на 22% (р<0,05).
Мы впервые определили изменения электролитного баланса в БАС у собак при синдроме TRALY (табл. 2), промывая легкие собак 0,5% раствором глюкозы. Ранее данные об определении электролитов БАС у кроликов при моделировании турникетного и ожогового шока опубликовала А.К. Тюлюлюева [8].
Синдром TRALY характеризуется повышением содержания калия в плазме крови, связанного, по всей видимости, во-первых, со снижением энергетических ферментов мембраны клеток ^а-АТФазы) и поломкой натрий-калиевого насоса, во-вторых, с гемолизом эритроцитов и выходим внутриэритроцитарного калия в плазму, а также в этой связи с ростом калий-натриевого коэффициента.
Мы не встретили работ по определению свободного гемоглобина в бронхоальвеолярном смыве при шоковом легком и приводим собственные данные без сравнения (табл. 3).
В норме в бронхоальвеолярном смыве можно обнаружить свободный гемоглобин, концентрация его в 5—8 раз меньше, чем в сыворотке крови. При гемо-трансфузионном шоке содержание свободного гемо-
Т а б л и ц а 1
Изменение ПА внеклеточного и клеточного сурфактанта у взрослых собак при гемотрансфузионном шоке
Показатель Контроль 1 час 1-е сут 5-е сут
ПН БАС, мН/м мин ' 13,3±0,6 25±1,3* 27,2±0,9* 12±1,3
ИС БАС 1,098±0,034 0,734*±0,045 0,782*±0,047 1,102±0,031
ПН ЭПС, мН/м мин ' 27,6±0,6 31,2*±0,9 30,8*±0,9 27,5±1,1
ИС ЭПС 0,680±0,021 0,421*±0,033 0,456*±0,034 0,530±*0,035
Примечание: * критерий различий с контрольной группой р<0,05.
Т а б л и ц а 2
Показатели электролитного баланса в плазме крови и бронхоальвеолярном смыве (БАС) собак
при шоковом легком
Субстрат Показатель Контроль 1 час 1-е сут
Плазма крови К+, мг/дм3 17,75±0,08 40,6±0,15* 33,3±0,07*
Na+, мг/дм3 327,5±0,06 278±0,45* 296,4±0,05
К/№ 0,06±0,02 0,14±0,02* 0,08±0,03
БАС К+, мг/дм3 6,0±0,1 14±0,03* 15±0,09*
Na+, мг/дм3 14,5±0,4 11,2±0,04 15,35±0,23*
К/№ 0,41±0,05 1,25±0,03* 0,98±0,04*
Т а б л и ц а 3
Динамика свободного гемоглобина в сыворотке крови и в бронхоальвеолярном смыве собак
в норме и при шоковом легком (мг/л)
Анализируемый субстрат Контроль 1 час 1-е сут
Сыворотка крови 34,5±2,6 178,2±13,3* 75,7±3,6*
Бронхоальвеолярный смыв 5,4±1,3 36,2±3,5* 42,2±3,3*
Примечание: * критерий различий с предыдущем сроком р<0,05.
Т а б л и ц а 4
Показатели ПОЛ в бронхоальвеолярном смыве (БАС) у взрослых собак при шоковом легком
Субстрат Показатель Контроль 1 час 1-е сут
БАС Суммарные липиды 0,168±0,011 0,235±0,024* 0,211±0,025*
Гидроперекиси 0,101±0,007 0,244±0,032* 0,187±0,027*
ОИ 0,601±0,021 1,038±0,04* 0,886±0,033*
глобина многократно повышается и сыворотке крови, и в бронхоальвеолярном смыве. Так, спустя 1 ч после переливания гетерогенной крови концентрация свободного НЬ в сыворотке крови у взрослых собак выросла в 5,3 раза, в бронхоальеолярном смыве концентрация свободного НЬ выросла в 6,5 раза (р<0,001). Спустя сутки свободный НЬ в сыворотке крови уменьшился про сравнению с предыдущим сроком почти наполовину, но оставался достоверно выше контрольного уровня. В бронхоальвеолярном смыве на первые сутки после переливания гетерогенной крови концентрация свободного НЬ оказалась еще больше (в 7,8 раза выше контрольного уровня).
Исследование показателей ПОЛ в БАС выявило их существенные изменения, зависящие от срока эксперимента (табл. 4).
Синдром TRALI сопровождался резким повышением продуктов ПОЛ не только в плазме крови, но и в БАС. Оптическая плотность гидроперекисей через 1 ч от гемотрансфузии возросла более чем на 100%, достоверно увеличился окислительный индекс (р<0,001). На 1-е сут постшокового периода сдвиг показателей остался резко выраженным (р<0,01).
Заключение. Переливание гетерогенной крови собакам остается адекватной моделью синдрома TRALI. Гистологически уже спустя один час после гемотрансфузии обнаруживается картина «шокового легкого» или в другой терминологии — респираторного дисстресс-синдрома взрослых. Спустя сутки морфологические изменения не уменьшались. Функциональными методами исследования в первые минуты отмечены изменения гемодинамики, характерные для шока: падение АД, ЧСС, ОЦК, МОК, насыщение кислородом венозной крови, в дальнейшем сдвиги этих показателей уменьшаются, но остаются достоверно отличимыми от нормы до конца наблюдения в остром опыте (до 90 мин).
Наши эксперименты подтверждают данные других авторов о биохимических сдвигах сыворотки крови: о появлении свободного гемоглобина как проявление гемолиза эритроцитов, активации перекисного окисления липидов [12]. Исследование ПА сурфактанта в БАС показало достоверное снижение, характерное для синдрома респираторных расстройств взрослых [13]. Впервые при экспериментальном моделировании синдрома TRALI отмечены в БАС активация ПОЛ, достоверное повышение содержания свободного гемоглобина, а также резкий рост концентрации калия и калий-натриевого коэффициента.
Снижение ПА сурфактанта, повышение перечисленных выше веществ можно считать маркерами «шокового легкого», что подано к патентованию как изобретение «Способ диагностики нарушений аэро-гематического барьера».
ЛИТЕРАТУРА
1. Белов, Г.В. Оценка состояния сурфактантной системы легких / Г.В. Белов, А.А. Арбузов, Н.Н. Бримкулов. — Бишкек,
2005. — 104 с.
2. Бутина, Е.В. HLA-сенсибилизация — риск развития, посттрансфузионные осложнения, методы профилактики / Е.В. Бутина, Г.А. Зайцева, Ю.И. Югов [и др.] // Гематология и трансфузиология. — 2003 . — Т. 48, № 4. — С. 26—29.
3. Гаврилов, В.Б. Спектрофотометрическое определение содержания гидроперекисей липидов в плазме крови / В.Б. Гаврилов, М.И. Мишкорудная // Лабораторное дело. — 1983. — № 3. — С. 33—36.
4. Герасимова, Н.Д. Риск посттрансфузионных осложнений / Н.Д. Герасимова, А.В. Караваев // Вестник службы крови России. — 2010. — № 2. — С. 6—12.
5. Донсков, С.И. Иммунологическая безопасность переливания эритроцитов (развитие концепции) / С.И. Донсков, Т. В. Гапонова // Вестник службы крови России. — 2013. — № 2. — С. 1—9.
6. Карпун, Н.А. Острое повреждение легких, ассоциированное с трансфузией, у кардиохирургических больных / Н.А. Карпун, В.В. Мороз, А.П. Афонин [и др.] // Общая реаниматология. — 2008. — Т. IV, № 3. — С. 23—29.
7. Люляева, О.Д. Трансфузионные острые повреждения легких — главное смертельное осложнение / О.Д. Люляева,
Н.А. Фёдоров, С.А. Павлов // Российские медицинские вести. — 2008. — № 4. — С. 31—35.
8. Тюлюлюева, А.К. Состояние сурфактанта легких, окси-дативного статуса и электролитного баланса у кроликов при применении физиотерапевтических методов: авто-реф. ... канд. биол. наук / А.К. Тюлюлюева. — Бишкек, 2011. — 16 с.
9. Шестаков, Е.А. Иногруппная кровь в донорском контейнере / Е.А. Шестаков, И.И. Сухорукова, Е.А. Клюева, Е.Б. Жи-бурт // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. — 2010. — № 1. — С. 110—113.
10. Шифман, Е.М. Джеймс Бланделл и «эдинбургский след» в развитии гемотрансфузии (собственное исследование) / Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович // Общая реаниматология. — 2006. — № 3. — С. 61—66.
11. Koh, M.B.C. Transfusion errors and management / M.B.C. Koh, R. Alcantara // ISBT Series. — 2009. — Vol. 4. — P. 216— 220.
12. Popovsky, M.A. Further characterization of transfusion-related acute lung injury: demographics, clinical and laboratory features, and morbidity / M.A. Popovsky, N.R. Haley // Immunohematology. — 2000. — Р 157—159.
13. Sittiman, С.C. Transfusion-related acute lung injury: epidemiology and a prospective analysis of etiologic factors / С.С. Sittiman, L.K. Boshkov, Z. Mehdizadehkashi [et al.] // Blood. — 2003. — Vol. 101 (2). — P. 454—462.
14. Toy, P. Transfusion-related acute lung injury: Definition and review / P. Toy, M. Popovsky, E. Abraham [et al.] // Crit. Care Med. — 2005. — Vol. 33. — P. 721—726.
REFERENCES
1. Belov, G.V. Ocenka sostoyaniya surfaktantnoi sistemy legkih [Quality condition of surfaktantny system of lungs] / G.V. Belov, A.A. Arbuzov, N.N. Brimkulov. — Bishkek, 2005. — 104 s.
2. Butina, E.V. HLA-sensibilizaciya — risk razvitiya, posttransfuzionnye oslozhneniya, metody profilaktiki [HLA-sensibilization — risk of development, posttransfusion complications, methods prophylaxis] / E.V. Butina, G.A. Zaiceva, Yu.I. Yugov [i dr.] // Gematologiya i transfuziologiya [Hematology and transfusiology]. — 2003 . — T. 48, № 4. —
S. 26—29.
3. Gavrilov, V.B. Spektrofotometricheskoe opredelenie soderzhaniya gidroperekisei lipidov v plazme krovi
[Spektrofotometric definition of the maintenance of hydroperoxides of lipids in blood plasma] / V.B. Gavrilov, M.I. Mishkorudnaya // Laboratornoe delo [Lab. Business]. — 1983. — № 3. — S. 33—36.
4. Gerasimova, N.D. Risk posttransfuzionnyh oslozhnenii / N.D. Gerasimova, A.V. Karavaev [Risk of posttransfusion complications] // Vestnik sluzhby krovi Rossii [Bulletin of service of a blood of Russia]. — 2010. — № 2. — S. 6—12.
5. Donskov, S.I. Immunologicheskaya bezopasnost' perelivaniya eritrocitov (razvitie koncepcii) [Immunologic safety of transfusion of erythrocytes (development of the concept)] /
S.I. Donskov, T.V. Gaponova // Vestnik sluzhby krovi Rossii [Bulletin of service of a blood of Russia]. — 2013. — № 2. —
S. 1—9.
6. Karpun, N.A. Ostroe povrezhdenie legkih, associirovannoe s transfuziei, u kardiohirurgicheskih bol'nyh [The acute injury of lungs associated with a transfusion at cardiac patients] / N.A. Karpun, V.V. Moroz, A.P. Afonin [i dr.] // Obschaya reanimatologiya [General reanimotologia Is lousy]. — 2008. — T IV, № 3. — S. 23—29.
7. Lyulyaeva, O.D. Transfuzionnye ostrye povrezhdeniya legkih — glavnoe smertel'noe oslozhnenie [Transfusion acute damages of the mild — the main lethal complication] / O.D. Lyulyaeva, N.A. Fyodorov, S.A. Pavlov // Rossiiskie medicinskie vesti [Russian medical messages]. — 2008. — № 4. — S. 31—35.
8. Tyulyulyueva, A.K. Sostoyanie surfaktanta legkih, oksidativnogo statusa i elektrolitnogo balansa u krolikov pri primenenii fizioterapevticheskih metodov: avtoref. ... kand. biol. nauk [Quality surfactant of lungs, the oxidative status and electrolytic
balance at rabbits at application of physiotherapeutic methods] / A.K. Tyulyulyueva. — Bishkek, 2011. — 16 s.
9. Shestakov, E.A. Inogruppnaya krov' v donorskom konteinere [Different blood in the donor container] / E.A. Shestakov,
I.I. Suhorukova, E.A. Klyueva, E.B. Zhiburt // Vestnik Nacional'nogo mediko-hirurgicheskogo centra im. N.I. Pirogova [The bulletin of National medical and surgical center of N.I. Pirogov]. — 2010. — № 1. — S. 110—113.
10. Shifman, E.M. Dzheims Blandell i «edinburgskii sled» v razvitii gemotransfuzii (sobstvennoe issledovanie) [James Blundell and «the Edinburgh trace» in development of a hemotransfusion (own research)] / E.M. Shifman, G.V. Filippovich // Obschaya reanimatologiya [General reanimotologia]. — 2006. — № 3. — S. 61—66.
11. Koh, M.B.C. Transfusion errors and management / M.B.C. Koh, R. Alcantara // ISBT Series. — 2009. — Vol. 4. — P. 216— 220.
12. Popovsky, M.A. Further characterization of transfusion-related acute lung injury: demographics, clinical and laboratory features, and morbidity / M.A. Popovsky, N.R. Haley // Immunohematology. — 2000. — Р 157—159.
13. Sittiman, С.C. Transfusion-related acute lung injury: epidemiology and a prospective analysis of etiologic factors / С.О Sittiman, L.K. Boshkov, Z. Mehdizadehkashi [et al.] // Blood. — 2003. — Vol. 101 (2). — P. 454—462.
14. Toy, P. Transfusion-related acute lung injury: Definition and review / P. Toy, M. Popovsky, E. Abraham [et al.] // Crit. Care Med. — 2005. — Vol. 33. — P. 721—726.
Поступила 27.08.2014
