CC BY
94
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.24-008.64-02:615.381
Васильев Д.А., Ценципер Л.М., Дрягина Н.В., Назаров Р.В., Лестева Н.А., Румянцева М.В., Айбазова М.И., Улитин А. Ю., Кондратьев А.Н.
ТРАНСФУЗИОННО-АССОЦИИРОВАННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЕГКИХ.
Случай из практики
Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова - филиал ФГБУ СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова Минздрава России,
191014, Санкт-Петербург, Россия
Синдром трансфузионно-ассоциированных повреждений легких (Transfusion Related Acute Lung Injury - TRALI) является редким, тяжелым посттранафузионным осложнением, которое практически невозможно предвидеть. При развитии у пациента, перенесшего трансфузию компонентов крови, респираторного дистресс-синдрома (РДС) TRALI должен рассматриваться в ряду других дифференциальных диагнозов. Своевременное выявление этого синдрома, правильный подход к лечению во многом предопределяют благоприятный исход, что подтверждено клиническим наблюдением, описанным в данной статье.
Ключевые слова: TRALI; повреждение легких; осложнение трансфузии; гемотрансфузия; респираторная поддержка.
Для цитирования: Васильев Д.А, Ценципер Л.М., Дрягина Н.В., Назаров Р.В., Лестева Н.А., Румянцева М.В., Айбазова М.И., Улитин А.Ю., Кондратьев А.Н. Трансфузионно-ассоциированное повреждение легких. Случай из практики. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(3): 240-242. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-240-242
Vasil'ev D.A., Tsentsiper L.M., Dryagina N.V., Nazarov R.V., Lesteva N.A., Rumyantseva M.V., Aybazova M.I., Ulitin A.Yu., Kondrat'ev A.N.
TRANSFUSION-RELATED ACUTE LUNG INJURY. CASE REPORT
Polenov Russian Scienific Research Institute of Neurosurgery - branch of Federal Almazov North-West Medical Research Centre, 191014, Saint-Petersburg, Russia The transfusion related acute lung injury syndrome (TRALI) is a rare, serious post-transfusion complication which is almost impossible to prevent. With the development of the patient undergoing infusion of blood components respiratory distress syndrome (RDS) TRALI should be considered among other differential diagnoses. Timely detection of this syndrome, the correct approach to treatment is largely predetermine a favorable outcome, confirmed by clinical observation, described in this article.
Keywords: TRALI; respiratory failure; transfusion-related complication; respiratory therapy.
For citation: Vasil'ev D.A., Tsentsiper L.M., Dryagina N.V., Nazarov R.V., Lesteva N.A., Rumyantseva M.V., Aybazova M.I., Ulitin A.Yu., Kondrat'ev A.N. Transfusion-related acute lung injury. Case report. Anesteziologiya i reanimatologiya (Anaesthesiology and Reanimatology, Russian journal). 2017; 62(3): 240-242. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-240-242 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 10 March 2017 Accepted 13 April 2017
Введение. Анестезиолог-реаниматолог практически ежедневно принимает участие в переливании компонентов крови, определяя показания к гемотрансфузии, наблюдая за пациентом во время и после ее проведения и проводя лечение возможных посттрансфузионных осложнений.
В данной статье пойдет речь о состоянии, которое в Инструкции по применению компонентов крови (утверждена приказом № 363 Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г.) обозначено как некардиогенный отек легких и отнесено к непосредственным иммунным осложнениям переливания компонентов крови. В литературе чаще встречается термин ТКАЬ1, который переводится как трансфузионно-ассоциированное повреждение легких. В настоящее время ТЯАЫ определяется как острое повреждение легких, которое развивается во время или в течение 6 ч после переливания одного или нескольких компонентов крови, при этом оно не может быть объяснено иными причинами [1, 12].
Патогенез ТЯАЫ-синдрома до конца не изучен. Выделяют 2 его варианта: 1) иммуноопосредованный синдром, обусловленный наличием в крови донора специфических антител классов I, II системы НЬА с последующим их взаимодействи-
Для корреспонденции:
Васильев Денис Александрович. E-mail: [email protected] For correspondence:
Denis A. Vasil'ev. E-mail: [email protected]
ем с соответствующими антигенами лейкоцитов реципиента; 2) неиммуноопосредованный синдром, причиной которого является поступление вместе с компонентами крови биологически активных компонентов, таких как липиды, провос-палительные цитокины и частицы тромбоцитов, обладающих высокой прокоагулянтной активностью. Нейтрофилы являются основными клетками, вовлекаемыми в патологический процесс при любом варианте развития синдрома. Взаимодействие между антителами и родственными антигенами вызывает их активацию и секвестрацию, повреждение эндотелиального барьера легочных капилляров. Выделяемые нейтрофилами ци-токины, эластаза и активные радикалы кислорода инициируют каскад иммунологических реакций с дальнейшим повреждением сосудистого и альвеолярного эндотелия и пропотевани-ем плазмы в альвеолярное пространство [4, 5, 8].
Частота встречаемости TRALI составляет 1 случай на 5-15 тыс. трансфузий, синдром может развиваться после переливания любых компонентов крови, однако чаще всего осложнение связано с применением свежезамороженной плазмы (СЗП) и тромбоцитарной взвеси. Дополнительными факторами риска развития TRALI-синдрома являются гипер-калиемия, проведение ИВЛ при пиковом давлении воздухоносных путей выше 30 см вод. ст., сепсис, шок, пневмония, хронический алкоголизм, курение. Риск развития TRALI значительно увеличивается, если отдельные компоненты крови получены от нескольких доноров, а также от доноров-женщин, которые имели 1-2 беременности и, скорее всего,
240
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-240-242
обладают анти-НЬА-антителами и антинейтрофильными специфическими антителами [8, 9].
В Инструкции по применению компонентов крови данному синдрому не уделяется много внимания, хотя смертность от TRALI составляет 6-15%, а среди пациентов ОРИТ достигает 41% [2, 3]. По данным FDA, в 2011-2015 гг. этот синдром являлся ведущей причиной смерти в результате гемотрансфу-зий [14].
Мы предлагаем к рассмотрению клиническое наблюдение - развитие TRALI после интраоперационного переливания СЗП.
Клинический случай
П а ц и е н т к а П., 2 года 10 мес, поступила в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова 19.10.15 с диагнозом метопический краниосиностоз, тригоноцефалия. Мать обращает внимание на деформацию черепа ребенка, отставание в развитии, капризность, периодическую головную боль. Из анамнеза заболевания известно, что в 2 мес ребенку выполнена Т-образная фронтальная краниотомия без каких-либо осложнений. Анамнез жизни без особенностей. Проведено предоперационное обследование в обычном объеме: осмотры оториноларингологом, офтальмологом, педиатром, лабораторные исследования (клинический, биохимический анализы крови, коагуло-грамма, общий анализ мочи). Отклонений от нормы не выявлено, соматический статус ребенка удовлетворительный. Масса тела ребенка 17 кг, рост 98 см. Группа крови - B(III) Rh-положительный.
29.10.15 выполнено повторное оперативное вмешательство: коррекция тригоноцефалии и гипотелоризма с использованием титановых микропластин в условиях тотальной внутривенной анестезии (пропофол, фентанил, клофелин). К 3-му часу операции оцененная кровопотеря составила 25% ОЦК, несколько усилилась кровоточивость в операционной ране. С гемостати-ческой целью выполнено переливание 150 мл одногруппной СЗП, а через 10 мин после трансфузии отмечено снижение сатурации кислородом до 70%, повышение пикового давления в дыхательных путях с 17 до 21 mbar, при этом аускультатив-ная картина над легкими и сердцем была без особенностей. Данные изменения расценены как эпизод воздушной эмболии через диплоэтические вены. Увеличена фракция кислорода во вдыхаемой смеси до 100%, обращено внимание хирургической бригады на необходимость поиска источника эмболии. На фоне проведенных мероприятий SpO2 повысилась до 96%. Дальнейшее течение интраоперационного периода гладкое. Объем интраоперационной кровопотери, возможность перенесения воздушной эмболии (учитывая положение ребенка на операционном столе и отсутствие явного источника по сообщениям хирургов) позволили с высокой долей вероятности предположить, что описанный эпизод являлся клиническим проявлением гемической гипоксии. В связи с этим выполнена трансфузия отмытых эритроцитов по индивидуальному подбору. Особенностей во время трансфузии не отмечалось.
В 18 ч ребенок доставлен в отделение реанимации в состоянии медикаментозной седации, на ИВЛ мешком AMBU. По мере пробуждения диагностировано развитие отека легких, проявившееся отхождением большого количества пенистой мокроты по эндотрахеальной трубке, снижением SpO2 до 65%, тахипноэ до 45 в 1 мин, аускультативно - разнокалиберные хрипы над всей поверхностью легких. Дифференциальный диагноз проводился между последствиями воздушной эмболии и нейрогенным отеком легких. Применение фуро-семида и дексаметазона эффекта не дало. Принято решение ввести ребенка в лечебный наркоз по методике проф. А.Н. Кондратьева и соавт. [10]: пропофол (3 мг/кг/ч), фентанил (0,7 мкг/кг/ч), клофелин (0,2 мкг/кг/ч), респираторная поддержка в режиме Pressure Support (PEEP 6 mbar, PS 16 mbar, FiO2 60%). На этом фоне прекратилось выделение пенистой мокроты, ЧД снизилась до 30-36 в 1 мин, дыхание оставалось жестким, но хрипы исчезли, при этом сохранялось снижение отношения paO2/FiO2 до 146. Через 12 ч проведена повторная попытка выведения ребенка из наркоза, однако на начальных этапах пробуждения повторно развился отек легких, который
вновь купирован возобновлением лечебного наркоза и респираторной поддержки по указанной схеме. Клинико-лабора-торные показатели на этом фоне были следующие: жесткое дыхание без хрипов; ЧД 28 в 1 мин; SpO2 100%; гемодина-мические показатели стабильные; диурез адекватен количеству вводимой жидкости; гипертермия до 39 °C; лейкоциты -14,1 • 109/l (из них п.я. 14%, с.я. 75%); Hb 104 г/л, Ht 0,285; тромбоциты 265 • 109/л; умеренная гипопротеинемия (общий белок 49,8 г/л, альбумин 34,73 г/л); прокальцитонин > 10 нг/мл (качественно-количественный тест). При проведении эхоКГ патологии сердца не выявлено. На СКТ головного мозга грубых изменений не определяется. На СКТ органов грудной клетки обнаружена пневмоническая инфильтрация в верхней, средней и нижней долях правого легкого и нижней доле левого легкого; бронхи 1-3-го порядка проходимы, не деформированы; имеется жидкость в правой плевральной полости толщиной 9,8 мм (рис. 1, см. на вклейке).
По данным станции переливания крови, донор перелитой СЗП - женщина, у которой в анамнезе 2 беременности - фактор риска по наличию HLA-AT.
Проводимое лечение: респираторная поддержка в режиме SIMV (PC) + PS (PEEP 8 mbar, PC 23 mbar, PS 14, FiO2 60%), лечебный наркоз по методике проф. А.Н. Кондратьева: тио-пентал-натрия (с 1-х послеоперационных суток) - 2 мг/кг/ч, фентанил - 0,5-0,7 мкг/кг/ч, клофелин - 0,1-0,2 мкг/кг/ч; антибактериальная терапия меронемом (20 мг/кг 3 раза в сутки) и линезолидом (10 мг/кг 3 раза в сутки) (назначена эмпирически с 1-х суток послеоперационного периода); суточный объем вводимой жидкости 1200 мл (энтеральное зондовое питание, растворы кристаллоидов).
К концу 1-х суток послеоперацинного периода состояние ребенка стабилизировалось. Питание усваивает, темп диуреза адекватен количеству вводимой жидкости, лихорадка отсутствует.
Несмотря на относительно высокие значения отношения PaO2/FiO2 (> 250) в последующие трое суток на фоне респираторной поддержки, при санации трахеи (даже на фоне пре-оксигенации) отмечалось резкое падение SpO2.
На 4-е сутки послеоперационного периода у ребенка выявлено снижение «потребности» в PEEP, Pins (в течение дня приходилось уменьшать давление в дыхательных путях для того, чтобы дыхательный объем соответствовал весу и возрасту пациента), прекращен лечебный наркоз. Ребенок переведен на респираторную поддержку в режиме Pressure Support, PEEP 4, PS 6 mbar, FiO2 0,3, на этом фоне SpO2- 100%.
На 5-е сутки ребенок экстубирован, отменена антибактериальная терапия.
При проведении контрольной рентгенографии органов грудной клетки (через 7 дней после операции) очагово-ин-фильтративных изменений не выявлено; синусы свободны. Сохраняется анемия средней степени (Hb 90 г/л) (рис. 2, см. на вклейке).
На 10-е сутки девочка в удовлетворительном состоянии переведена в нейрохирургическое отделение, а на 14-е сутки выписана из стационара домой.
Родственники ребенка были поставлены в известность о трансфузионных осложнениях.
На станцию переливания крови было отправлено извещение о развившемся осложнении. 23.11.15 был получен результат исследования крови донора СЗП: выявлена сенсибилизация к антигенам системы HLA - обнаружены антитела (IgG) к HLA I и II классов.
Обсуждение. Клиническая картина TRALI-синдрома весьма неспецифична и характеризуется остро возникшей дыхательной недостаточностью, отеком легких, лихорадкой, артериальной гипотензией, лейкопенией. Обзорная рентгенография органов грудной клетки выявляет двустороннюю инфильтрацию легких. Единственный специфичный метод диагностики TRALI - это выявление антител к HLA/HNA у донора, что, к сожалению, далеко не всегда выполнимо [3]. Тактика интенсивной терапии строится на тех же принципах, что и лечение ОРДС [6, 12, 13], и включает в себя респираторную поддержку с подбором оптимального уровня ПДКВ
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-240-242
241
и низким дыхательным объемом, возвышенным положением головного конца кровати, ограничительную тактику инфузи-онной терапии, рестриктивную стратегию трансфузионной терапии. Смертность от тяжелого ОРДС, по разным данным, приближается к 50% [7], что больше, чем в случае TRALI.
В приведенном наблюдении TRALI-синдром развился чрезвычайно стремительно после переливания СЗП. Возможно, если бы он рассматривался в ряду причин развития интраоперационных респираторных нарушений (их причина объяснялась воздушной эмболией и проявлениями гемической гипоксии вследствие кровопотери), то проведения последующей гемотрансфузии удалось бы избежать (впрочем, ее роль в усугублении течения синдрома дискутабельна). В раннем послеоперационном периоде дифференциальная диагностика проводилась между последствиями воздушной эмболии и нейрогенным отеком легких. После исключения с высокой долей вероятности перечисленных состояний уже в 1-е сутки послеоперационного периода TRALI-синдром стал наиболее очевидной причиной тяжести состояния ребенка.
Необходимо отметить, что на всех этапах еще до постановки окончательного диагноза проводилась патогенетическая терапия респираторного дистресс-синдрома. Именно это, на наш взгляд, послужило залогом благоприятного исхода. Дальнейшие исследования крови доноров СЗП и эритроцитов подтвердили, что причиной развития осложнения явились антитела в плазме донора СЗП.
ВЫВОДЫ
• При развитии респираторных нарушений после переливания компонентов крови синдром TRALI необходимо рассматривать в числе дифференциальных диагнозов.
• Своевременно начатое лечение является залогом благоприятного исхода.
• При подозрении на TRALI необходимо исследовать кровь доноров на наличие антител к антигенам системы HLA и документировать все клинические случаи TRALI, в том числе с летальным исходом.
• Пациент или его родственники должны быть оповещены о развитии трансфузионных осложнений.
Благодарность. Коллектив авторов выражает благодарность сотрудникам кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО СПБГПМА профессору, д.м.н. Александровичу Ю.С. и к.м.н., доц. Пшениснову К.В. за помощь в постановке диагноза и последующее участие в курации больной.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1-7, 9, 11, 14 см. REFERENCES)
8. Мравян С.Р., Петрухин В.А., Головин А.А., Федосенко Л.И. TRALI-синдром (этиология, патогенез, лечение). Российский вестник акушера-гинеколога: научно-практический журнал. 2014; 14 (4): 104-6. 10. Кондратьев А.Н., Ценципер Л.М., Кондратьева Е.А., Назаров Р.В.Нейровегетативная стабилизация как патогенетическая терапия повреждения головного мозга. Анестезиол. и реаниматол. 2014; (1): 82-4.
12. Буланов А.Ю. Трансфузионно-обусловленное поражение легких TRALI: очевидное и непонятное. Анестезиол. и реаниматол. 2009; (5): 48.
13. Лубнин А.Ю., Коновалов А.Н., Имаев А.А., Громова В.В., Бочаров А.А. и др. Случай посттрансфузионного поражения легких (TRALI) в раннем послеоперационном периоде у больной с гигантской интракраниальной менингиомой, перенесшей массивную операционную кровопотерю. Анестезиол. и реаниматол. 2009; (3): 67-71.
REFERENCES
1. Toy P., Lowell C. TRALI. Definition, mechanisms, incidence and clinical relevance. Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2007; 21 (2): 183-93.
2. Benson A.B., Moss M., Silliman C.C. Transfusion-related acute lung injury (TRALI): a clinical review with emphasis on the critically ill. Br. J. Haematol. 2009; 147 (4): 431-43.
3. Silliman C.C., Yoke Lin Fung, Ball J.B., Khan S.Y. Transfusion-related acute lung injury (TRALI): Current concepts and misconceptions. Blood Rev. 2009; 23 (6): 245-55.
4. Alvarez P., Carrasco R., Romero-Dapueto C., Castillo R.L. Transfusion-Related Acute Lung Injured (TRALI): Current concepts. OpenRespir. Med. J. 2015; 9: 92-6.
5. Jeongmin Kim, Sungwon Na. Transfusion-related acute lung injury; clinical perspectives. Korean J. Anesthesiol. 2015; 68 (2): 101-5.
6. Dotis J., Stabouli S., Violaki A., Vogiatzi L., Mitroudi M., Oiko-nomou M. et al. Transfusion-related acute lung injury management in a pediatric intensive care unit. Hippokratia. 2011; 15 (2): 184-6.
7. Rozencwajg S., Pilcher D., Combes A., Schmidt M. Outcomes and survival prediction models for severe adult acute respiratory distress syndrome treated with extracorporeal membrane oxygenation. Crit. Care. 2016; 20: 392.
8. Mravyan S.R., Petrukhin V.A., Golovin A.A., Fedosenko L.I. TRA-LI-syndrome (etiology, pathogenesis, treatment). Rossiyskiy vest-nik akushera-ginekologa: nauchno-prakticheskiy zhurnal. 2014; 14 (4): 104-6. (in Russian)
9. Marik P.E., Corwin H.L. Acute lung injury following blood transfusion: expanding the definition. Crit. Care Med. 2008; 36 (11): 3080-4.
10. Kondrat'ev A.N., Tsentsiper L.M., Kondrat'eva E.A., Nazarov R.V. Neurovegetative stabilization as a pathogenetic treatment of brain injury. Anesteziol. i reanimatol. 2014; (1): 82-4. (in Russian)
11. Mark A. Popovsky. Transfusion-related acute lung injury: incidence, pathogenesis and the role of multicomponent apheresis in its prevention. Transfus. Med. Hemother. 2008; 35 (2): 76-9.
12. Bulanov A.Yu. Tran.sfu.sion-related lung injury TRALI: obvious and incomprehensible. Anesteziol. i reanimatol. 2009; (5): 48. (in Russian)
13. Lubnin A.Yu., Konovalov A.N., Imaev A.A., Gromova V.V., Bo-charov A.A. et al. A case of early postoperative posttransfusion-associated lung injury (TRALI) in a female patient with giant intracranial meningioma and massive intraoperative blood loss. Anesteziol. i reanimatol. 2009; (3): 67-71. (in Russian)
14. FDA. Transfusion/Donation Fatalities. Available at: http://www. fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/Re-portaProblem/TransfusionDonationFatalities/UCM518148.pdf
Поступила 10.03.17 Принята к печати 13.04.17
242
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-240-242
