CC BY
18
ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЕГКИХ, АССОЦИИРОВАННОЕ С ТРАНСФУЗИЕЙ, У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Н. А. Карпун1, 2, В. В. Мороз2, А. Н. Афонин1, Ю. В. Хренов1, Д. Б. Фитилев1
1 ФГУ Главный военный клинический госпиталь им. Н. Н. Бурденко МО РФ, Москва; 2 ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, Москва
Acute Transfusion-Associated Lung Injury in Cardiosurgical Patients
N. A. Karpun1, 2, V. V. Moroz2, A. N. Afonin1, Yu. V. Khrenov1, D. B. Fitilev1
1 Acad. N. N. Burdenko Main Military Hospital, Ministry of Defense of the Russian Federation, Moscow 2 Research Institute of General Reanimatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Цель работы — изучить распространение острого повреждения легких, ассоциированного с трансфузией компонентов донорской крови (TRALI), среди пациентов отделения кардиохирургической реанимации, оценка вклада данной патологии в общее количество послеоперационных легочных осложнений и влияние на течение и исход основного заболевания. Материал и методы. Ретроспективно обследованы 515 больных, оперированных в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко по поводу патологии сердечно-сосудистой системы в 2005—2007 гг. В качестве группы сравнения использованы данные 127 больных, оперированных без применения в периоперационном периоде препаратов донорской крови. Результаты. Выявлены 10 случаев развитии ОПЛ, этиологически связанного с проведением трансфузионной терапии. Один случай TRALI закончился летальным исходом, в остальных случаях больным потребовалось проведение продленной ИВЛ (ср. — 36±2,5 часов), длительность их пребывания в ОРИТ увеличилась в среднем на 3,2±0,2 суток по сравнению с аналогичными больными без осложнений. Количество осложнений в виде ОПЛ в данной группе больных оказалось на 2,1% выше, чем в группе больных, не получавших трансфузион-ную терапию. Выводы. В 23% случаев развитие ОПЛ этиологически было связано с проведением трансфузионной терапии. Частота TRALI составила 2,3%, летальность — 10%. При этом большинство выявленных нами случаев не были своевременно распознаны как TRALI. Развитие TRALI потребовало дополнительного проведения ВВЛ/ИВЛ и сопровождалось увеличением длительности пребывания больных в ОРИТ. Ключевые слова: острое повреждение легких, ассоциированное с трансфузией.
Objective: to study the prevalence of acute transfusion-associated lung injury (TRALI) amongst cardiosurgical intensive care unit (ICU) patients and to assess the contribution of this pathology to the total number of postoperative pulmonary complications and its influence on the course and outcome of the underlying disease. Subjects and methods. 515 patients who had been operated on for cardiovascular diseases at the N. N. Burdenko Main Military Hospital in 2005—2007 were retrospectively examined. A control group included 127 patients operated on without using donor blood preparations in the perioperative period. Results. Ten cases of evolving acute lung injury (ALI) etiologically associated with transfusion therapy were revealed. One case of TRALI was fatal, other cases required prolonged artificial ventilation (mean 36±2.5 hours), the length of their ICU stay increased by an average of 3.2±0.2 days as compared with that in the similar patients receiving no transfusion therapy. Conclusion. In 23% of cases, the development of ALI was etiologically associated with transfusion therapy. The incidence of TRALI was 2.3%; mortality was 10%. At the same time, the majority of the detected cases were not timely recognized as TRALI. The latter required assisted/artificial ventilation and increased length of ICU stay. Key words: acute transfusion-associated lung injury.
Респираторные расстройства в сердечно-сосудистой хирургии сохраняют лидирующую роль среди осложнений послеоперационного периода, значительно увеличивают длительность пребывания больных в стационаре и стоимость лечения [1]. Примерно 8% больных после выполнения операций аорто-коронарного шунтирования (АКШ) и 15% — после протезирования клапанов сердца в послеоперационном периоде нуждаются в проведении продленной (более 48 часов) искусственной вентиляции легких [2]. При этом инциденты развития острого повреждения легких (ОПЛ) после проведения кардиохи-рургических операций до настоящего времени остаются трудно прогнозируемыми, так как предполагается воз-
можное влияние различных факторов на формирование данного осложнения. Среди них, как наиболее значимые для пациентов кардиохирургического профиля, необходимо отметить такие показатели, как проведение операций с использованием искусственного кровообращения (ИК), критические нарушения гемодинамики, системная воспалительная реакция (СВР), сепсис, массивная трансфузионная терапия и ряд других. В исследовании, проведенном J. Milot et э1. (2001 г.) предшествующие кардиохирургические вмешательства, гемодинамичес-кие расстройства и трансфузионный анамнез были определены в качестве независимых предикторов развития ОПЛ у данной категории больных [3].
Таблица 1
Критерии диагностики TRALI в соответствии с рекомендациями Canadian Consensus Conference on TRALI Критерии TRALI:
1. Острое начало, отсутствие признаков ОПЛ до проведения гемотрансфузии. 2. Гипоксемия, Pa02/Fi02<300 мм рт. ст., Sp02<90% при дыхании комнатным воздухом, Fi02 — 0,21 или наличие других клинических признаков гипоксемии. Pa02/Fi02<300 мм рт. ст., не зависящая от уровня ПДКВ*. 3. Билатеральная легочная инфильтрация на фронтальной рентгенограмме грудной клетки. 4. Отсутствие признаков гипертензии левого предсердия (инфузионной перегрузки) ДЗЛК<18 мм рт. ст.*
Примечание. * — дополнения National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) Working Group on TRALI (США).
Роль трансфузионной терапии в развитии острого повреждения легких остается до конца не выясненной. До недавнего времени, в качестве фактора риска развития ОПЛ при проведении трансфузионной терапии рассматривали только случаи проведения массивной гемотранс-фузионной терапии. Однако накопленные в последние годы клинические данные убедительно свидетельствуют о том, что данное осложнение, описываемое в зарубежной литературе как Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI) встречается чаще, чем предполагалось ранее, имеет в своей основе более сложные патогенетические механизмы и может развиваться при переливании небольшого объема (до 60 мл) практически любых компонентов донорской крови [4, 5]. В основе патогенеза TRALI лежит развитие иммунологических реакций, вызываемых HLA-специфическими и антилейкоцитарными антителами, содержащимися в плазме доноров, а также влиянием белковых и липидных медиаторов, накапливающихся при длительном хранении клеточных компонентов крови. Считается, что HLA антитела и/или антилейкоцитарные антитела донора вступают в реакцию с клетками эндотелия легочных капилляров реципиента, вызывая активацию системы комплемента и агрегацию гранулоцитов с последующим повреждением клеток аэрогематического барьера легких. Имеются клинические данные, указывающие, что повторные трансфузии компонентов крови, полученных от одного донора, могут вызывать развитие TRALI у разных реципиентов. По данным ряда авторов, частота острого повреждения легких, связанного с проведением трансфузион-ной терапии колеблется от 1:300 до 1:50 000 доз перелитых компонентов донорской крови [6—9]. Реальные же показатели заболеваемости неизвестны, так как большинство случаев остаются нераспознанными в виду отсутствия специфической клинической и лабораторной симптоматики, необходимости дифференцировать данное осложнение с ОПЛ, вызванным воздействием других факторов.
Согласно исследованиям, проведенным C. C. Silli-man et al. (2003 г.), больные кардиохирургического профиля входят в группу риска по развитию TRALI [5].
В нашем случае побудительным мотивом углубленного изучения проблемы посттрансфузионного острого повреждения легких и проведения данного исследования стало развитие фатального некардиогенного отека легких после трансфузии 1-й дозы свежезамороженной плазмы (СЗП) у пациента, находившегося в отделении кардиохирургической реанимации.
Цель исследования — изучить распространенность острого повреждения легких, ассоциированного с трансфузией среди пациентов отделения кардиохирур-гической реанимации, оценить влияние данного осложнения на течение и исход основного заболевания.
Материалы и методы
На основании данных историй болезни, мы провели ретроспективный анализ результатов трансфузионной терапии и послеоперационных легочных осложнений в отделении реанимации и интенсивной терапии для кардиохирургических больных ГВКГ им. Н. Н. Бурденко за период с 2005 по 2007 гг.
В качестве первичной документации были использованы данные журнала учета трансфузии компонентов и препаратов донорской крови. Для последующего анализа отбирали реципиентов донорской эритроцитной массы, СЗП и тромбокон-центрата — как возможных этиологических факторов развития TRALI. Пациенты, которым проводили трансфузию раствора альбумина, не учитывались, так как до настоящего времени не описано случаев развития TRALI при использовании данных препаратов крови [8].
В дальнейшем анализировали данные историй болезни отобранных пациентов: динамику клинических и лабораторных показателей функции внешнего дыхания до и после транс-фузионной терапии, изменения параметров гемодинамики, результаты рентгенологических и других инструментальных исследований, сведения о посттрансфузионных реакциях и осложнениях.
Диагностику острого повреждения легких, ассоциированного с проведением трансфузионной терапии, проводили в соответствие с рекомендациями, принятыми согласительной конференцией «Towards an understanding of TRALI» (Канада, 2004 г.) (табл. 1) [10, 11].
TRALI определяли — как новый случай острого повреждения легких, развившегося в процессе трансфузии или в течение 6 часов после завершения трансфузии компонентов донорской крови, не связанный с другими причинами и факторами развития ОПЛ [12].
Изменения параметров газообмена исследовали в динамике с интервалом в 6 часов, с оценкой параметров КЩС и газообмена в артериальной и венозной крови, рассчитывали индекс Pa02/Fi02. Учитывали также клинические признаки ОДН, потребность в проведении ВВЛ/ИВЛ или дополнительной оксигенации.
Состояние гемодинамики оценивали по параметрам неин-вазивного и инвазивного АД, ЧСС, ЦВД, данным измерений центральной гемодинамики термодилюционным катетером Swan-Ganz, потребности в проведении инотропной и вазо-прессорной поддержки (показания к началу адреномиметичес-кой поддержки, дозы препаратов, длительность применения).
Осуществляли динамический контроль изменений рентгенологической картины (плановый контроль состояния ОГК в периоперационном периоде и при развитии осложнений).
Рис. 1. Динамика рентгенологической картины при развитии TRALI.
Фронтальная рентгенограмма органов грудной клетки (Л) выполнена у мужчины 73 лет, после операции аортобифеморального ал-лошунтирования. Вторая рентгенограмма (В) выполнена у того же больного через 30 минут после начала трансфузии СЗП.
Факторами исключения являлись: наличие у больного признаков прогрессирующего нарушения функции внешнего дыхания, пневмонии, ОПЛ, острой левожелудочковой недостаточности, признаков ССВР/сепсиса на момент проведения трансфузионной терапии. А также развитие осложнений спустя более чем 6 часов после окончания трансфузии.
Так же из дальнейшего анализа был исключен ряд случаев развития посттрансфузионных реакций в виде кожных ур-тикарных высыпаний (крапивница), озноба и т.д., не сопровождавшихся изменениями со стороны легких, нарушением функции внешнего дыхания.
Статистическая обработка результатов проведена при помощи пакета программ SAS (Statistical Analysis System) с использованием метода ANOVA. Достоверность различий между значениями исследуемых показателей оценивалась по i-крите-рию Стьюдента, при £><0,05.
Результаты и обсуждение
Всего в отделении реанимации наблюдалось 515 пациентов, прооперированных по поводу патологии сердечно-сосудистой системы. Из них 342 — после операций АКШ, 87 — после протезирования клапанов сердца, 19 — резекции постинфарктных аневризм, 67 — после реконструктивных операций на аорте и ее магистральных ветвях, 30 — после сочетанных операций. 463 операций было выполнено с использованием ИК и 52 — без ИК.
В периоперационном периоде трансфузионную терапию получали 437 пациентов (85%).
Основанием для проведения трансфузии СЗП служила необходимость восполнения лабораторно подтвержденного дефицита плазменных факторов свертывания. Показания к трансфузии эритроцитной массы в каждом случае определяли индивидуально, с учетом состояния системы транспорта кислорода, тяжести состояния больного, характера оперативного вмешательства и наличия осложнений, выраженностью хронической патологии, показателями гемоглобина, гематокрита. Эритроцитную массу переливали в количестве от 2-х до 14 доз (ср. — 2,8±0,8), СЗП — от 4 до 15 доз (ср. — 5,2±1,3, что составило в среднем — 778±53 мл).
Всего проведено 420 трансфузий эритроцитар-ной массы (815 доз), 747 переливаний СЗП (2450 доз) и 4 трансфузии тромбоконцентрата (18 доз).
При этом было выявлено 10 случаев, когда проведение трансфузионной терапии сопровождалось значимым изменением функции внешнего дыхания: развитием ОДН, ОПЛ.
В 2-х случаях развитие реакции наблюдали после трансфузии эритроцитной массы, 1 случай — после трансфузии СЗП и 7 случаев — после последовательного переливания СЗП и эритроцитной массы.
Манифестация клинических проявлений осложнения наблюдалась в сроки от 30 минут до 4 часов (ср. — 2,1±1 ч) с момента начала проведения трансфузи-онной терапии. Клинические изменения характеризовались появлением одышки, жалобами больного на «нехватку воздуха» (100%), снижением показателя сатурации гемоглобина ниже 92%, снижением индекса оксигенации (Ра02/РЮ2 менее 300 мм рт. ст.) (100%), тахикардией (70%), гипотензией (50%), в том числе потребовавшей проведения инотропной поддержки (40%), гипертермией (20%). Во всех случаях данные изменения характеризовались острым началом (без предшествующего ухудшения) и быстрым развитием отрицательной динамики исследуемых показателей, по сравнению с предыдущими наблюдениями.
Рентгенологическая картина характеризовалась появлением двусторонних инфильтратов в сочетании с развитием острого двустороннего отека легких (8 случаев), снижением пневматизации легких и сосудистым полнокровием, выявлением малообъемного гидроторакса (2 случая). При этом во всех случаях отмечалась отрицательная динамика рентгенологической картины, по сравнению с исследованиями, выполненными в ближайшем послеоперационном периоде (рис. 1).
Учитывая, что критерий острого начала заболевания и отсутствие признаков ОПЛ до трансфузии являются ведущими в дифференциальной диагностике ТЯАЫ, при анализе данных мы уделяли особое внимание динамике отношения Ра02/РЮ2 до и после проведения трансфузии. Оценка данного показателя позволила исключить больных, у которых клиническая
картина острого повреждения легких развилась вследствие постепенно нараставшей скрытой дыхательной недостаточности, вызванной другими причинами.
В исследуемой группе пациентов исходный показатель соотношения Pa02/Fi02 колебался в пределах от 320 до 400 (ср. — 348±28 мм рт. ст.). Контроль проводили с интервалом в 6 часов. До проведения трансфузионной терапии не было отмечено значимой динамики данного показателя. После переливания компонентов донорской крови в интервале 6 часов наблюдалось резкое снижение индекса оксигенации более чем на 40% от исходного уровня, средний уровень Pa02/Fi02 составил 200±27 мм рт. ст. В дальнейшем, на фоне проводимой терапии, отмечалась положительная динамика, с постепенным восстановлением показателей легочной оксигенации к концу вторых суток от момента проведения трансфузионной терапии (Pa02/Fi02 — 300±13) (рис. 2).
Кортикостероиды больным не назначали. По данным литературы, применение стероидов при TRALI, на основании иммунологического характера реакции, на сегодняшний день не имеет убедительных доказательств эффективности.
По выраженности клинических проявлений во всех исследуемых случаях реакция на трансфузию была расценена как тяжелая [13]. В 1-м случае потребовалось проведение вспомогательной вентиляции легких, в 8-и — перевод больных на ИВЛ, продолжительностью от 28 до 48 часов (ср. — 36±2,5 ч). Это в конечном итоге сопровождалось увеличением в среднем на 3,2±0,2 суток продолжительности лечения больного в отделении реанимации, по сравнению с аналогичными пациентами без осложнений (табл. 3).
В 3-х наблюдениях реакция трактовалась как случай TRALI, в 7-и — как случай, «подозрительный на TRALI» («possible or suspected TRALI» [10]) (табл. 4), в связи с наличием в период 24 часов воздействия других агрессивных факторов (выполнение операций с использованием искусственного кровообращения), также способных провоцировать развитие ОПЛ. Однако эти случаи не были исключены из исследования ввиду прослеживаемой четкой временной связи развившегося
Рис. 2. Динамика соотношения PaO2/FiO2.
* — измерения Ра02/РЮ2 выполняли с интервалом в 6 часов.
осложнения с проведением трансфузионной терапии, острым началом заболевания и быстрой выраженной отрицательной динамикой оцениваемых клинических и лабораторных параметров (табл. 2).
Отдельно были проанализированы данные 8-и пациентов, получавших массивную трансфузионную терапию, подразумевающую замену 1 ОЦК компонентами донорской крови (переливание 10 и более доз эритроцитной массы) в течение 24 часов или трансфузию в объеме более 50% ОЦК в течение от 3-х до 12 часов [14, 15]. Всем пациентам, получавшим массивную гемотрансфузионную терапию, потребовалось проведение продленной (более 48 часов) ИВЛ, у 6-и из них отмечались клинические и рентгенологические признаки ОПЛ. Однако установить достоверную связь трансфу-зионной терапии с развившимися дыхательными осложнениями не представляется возможным, ввиду наличия других факторов риска развития ОПЛ и таких осложнений, как острая сердечно-сосудистая недостаточность, СВР и т. д., постепенное прогредиентное снижение показателей Ра02 и Ра02/К02, а так же отсутствием четкой временной зависимости между проведением трансфузионной терапии и временем развития ОПЛ. Данные случаи ОПЛ не рассматривались, как случаи ТЯАЫ.
Учитывая, что острое повреждение легких у пациентов после кардиохирургических операций является закономерным осложнением, которое может вызывать прямое и опосредованное воздействие различных факторов агрессии, для идентификации истинного влияния трансфузионной терапии на заболеваемость
Таблица 2
Структура легочных осложнений, связанных с проведением трансфузионной терапии
Характеристики исследуемой группы
Показатели
Количество пациентов с легочными осложнениями трансфузионной терапии
Возраст
Муж/Жен
Случаи ТЯАЫ
Случаи «Возможно ТЯАи»
Благоприятный исход заболевания (выздоровевшие) Летальных исходов
10
45—73 (М=62±5,5 лет) 8/2 3 7 9 1
Таблица 3
Влияние синдрома ХИЛЫ на длительность ИВЛ и продолжительность лечения в ОРИТ Исследуемые параметры Данные исследуемой группы Средние данные по ОРИТ
Длительность ИВЛ 36±2,5 ч 6±1 ч
Длительность пребывания в ОРИТ 5,1±0,2 сут 1,9±0,2 сут
Клинические характеристики развития синдрома ТИЛЫ у 10 пациентов отделения кардиохирургической реанимации
Таблица 4
Тип оперативного вмешательства
Перелитые Время Клиническая Своевременность
компоненты манифестации выраженность постановки
крови от начала трансфузионной диагноза
трансфузии реакции
Исход осложнения
АКШ в усл. ИК Эр. масса 2 ч тяжелая - Выздор.
АКШ в усл. ИК Эр. масса 1,5 ч тяжелая - Выздор.
Аорто-бифеморальное
аллопротезирование СЗП 30 мин тяжелая + Летальн.
АКШ в усл. ИК СЗП+Эр. масса 4 ч тяжелая — Выздор.
Протезирование
клапанов в усл. ИК СЗП+Эр. масса 2 ч тяжелая — Выздор.
Протезирование
клапанов в усл. ИК СЗП+Эр. масса 3 ч тяжелая — Выздор.
АКШ в усл. ИК СЗП+Эр. масса 1,5 ч тяжелая — Выздор.
АКШ в усл. ИК СЗП+Эр. масса 4 ч тяжелая — Выздор.
АКШ в усл. ИК СЗП+Эр. масса 40 мин тяжелая — Выздор.
АКШ в усл. ИК СЗП+Эр. масса 3 ч тяжелая — Выздор.
ОПЛ, мы использовали в качестве сравнения данные исследования, проведенного в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко в 1996—1998 гг. [16]. В ходе исследования группа из 127 пациентов с аналогичной патологией была оперирована без применения компонентов донорской крови. У данных пациентов интраоперационно использовали методики аутогемотрансфузии, нормоволемической гемодилюции. Пациенты в обеих сравниваемых группах сопоставимы по возрасту, тяжести поражения коронарного русла и классу стенокардии. Применяли одинаковые методики проведения ИК, анестезиологического пособия и послеоперационного лечения в отделении реанимации. Сопоставлена частота осложнений со стороны дыхательной системы (ОПЛ, ОРДС) в обеих группах.
Среди всех больных, оперированных в 2005—2007 гг. по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы, продленная ИВЛ, более 48 часов, потребовалась в 74 случаях (14,5%). ОПЛ диагносцировано в 47 случаях (9,1%), включая 7 случаев ОРДС (1,4%). У других больных потребность в проведении ИВЛ была обусловлена внелегочными причинами. При этом все больные с развившимся осложнением в виде ОПЛ в периоперационном периоде получали транс-фузионную терапию. В группе сравнения у больных, не получавших трансфузии компонентов донорской крови, заболеваемость ОПЛ составила 9 случаев (7%). Разница в заболеваемости ОПЛ у пациентов, получавших и не получавших трансфузионную терапию, составила 2,1% (р<0,05), что позволяет говорить о достоверном увеличении числа случаев ОПЛ
и ОРДС у пациентов, получавших трансфузионную терапию. В группе, не получавшей трансфузионную терапию, количество больных с осложнением в виде ОПЛ было на 23% меньше (р<0,05), чем в основной исследуемой группе. Таким образом, опираясь на полученные данные, можно предположить, что в нашем исследовании на долю посттрансфузионного ОПЛ приходится 23% от всех случаев ОПЛ.
Частота развития посттрансфузионных легочных осложнений составила 1 случай на 330 трансфузий компонентов донорской крови. Осложнения наблюдали у 2,3% пациентов, получавших трансфузионную терапию. Летальность при данном осложнении составила 10%. При этом из 10-и выявленных случаев ТЯАП своевременно был диагносцирован только один.
Оценить влияние того или иного фактора на развитие ОПЛ у больных кардиохирургического профиля представляется довольно затруднительным. Помимо воздействия уже перечисленных факторов агрессии, необходимо также принимать в расчет такие показатели, как возраст больного (старше 60 лет); длительность ИК; курение; экстренное оперативное вмешательство; выраженность стенокардии (NYHA — 3—4 класс); низкий сердечный выброс (ФВ<40%); наличие системной ги-пертензии и т. д. [3] — также являющихся факторами риска ОПЛ.
Кроме того, необходимо учитывать, что перечисленные факторы риска имеют неодинаковое значение для ОПЛ и ОРДС. Так, в случае септического шока ОПЛ и ОРДС развиваются, примерно, в 40% случаев, а при проведении кардиохирургических
операций с искусственным кровообращением — ОРДС наблюдается, примерно, в 0,4—2,5% случаев. Вопрос о роли трансфузионной терапии остается открытым. Однако, по мнению ряда экспертов, на долю ОПЛ, связанного с проведением трансфузионной терапии может приходиться от 22 до 30% от всех случаев ОПЛ [3, 4, 7, 17].
Дифференциальная диагностика TRALI крайне трудна. Отсутствие однозначных клинических критериев и специфических лабораторных маркеров значительно затрудняет постановку диагноза. Именно этим объясняется и отличие эпидемиологических данных, приводимых разными авторами [4, 9, 13]. Своевременная диагностика TRALI, как правило, позволяет добиться благоприятного клинического исхода. В отличие от ОРДС, при котором летальность равна 40—70% [3, 17, 18], при TRALI этот показатель не превышает 5—15% [9, 19, 20].
Применяемые в настоящее время рекомендации по диагностике ОПЛ и ОРДС (Murray et al., 1998; AECC, 1994) в качестве одного из главных критериев используют рентгенологические признаки изменений в легких. На практике данные рентгенологического обследования не всегда могут соответствовать наблюдаемой клинической картине, что, тем не менее, не исключает возможности развития ОПЛ. Субъективность оценки специалистами рентгенограмм доказана рядом исследований, наиболее значимым из которых является исследование G. Rubenfeld et al. (1999). Оно наглядно продемонстрировало, что только примерно в 50% случаев специалисты одинаково трактовали отобранные рентгенограммы пациентов с диагнозом ОПЛ и ОРДС, находившихся на разных стадиях заболевания. Чувствительность и специфичность метода составили 58 и 62%, соответственно [21]. Использование же компьютерной томографии и электроимпедансной томографии, в значительно большей степени позволяющих объективизировать характер изменений в легких, не может быть предложено в настоящее время в качестве рутинной диагностической процедуры.
Очень часто TRALI остается недиагносцирован-ным у больных в критических состояниях или уже на фоне имеющихся осложнений в виде ОДН, недостаточности кровообращения, инфекционных осложнений. Хотя именно в этих случаях воздействие любого дополнительного фактора агрессии может иметь фатальное
Литература
1. Weissman C. Pulmonary complications after cardiac surgery. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2004; 8 (3): 185—211.
2. HammermeisterK. E, Burchfiel C., Johnson R, GroverF. L. Identification of patients at greatest risk for developing major complications at cardiac surgery. Circulation 1990; 82 (4): 380—389.
3. Milot J., Perron J, Lacasse Y. Incidence and predictors of ARDS after cardiac surgery. Chest 2001; 119: 884—888.
4. Popovsky M. A, Haley N. R. Further characterization of transfusion-related acute lung injury: demographics, clinical and laboratory features, and morbidity. Immunohematology 2000; 16:157—159.
5. Silliman C. C, Boshkov L. K, Mehdizadehkashi Z. et al. Transfusion-related acute lung injury: epidemiology and a prospective analysis of etiologic factors. Blood 2003; 101 (2): 454—462.
значение для пациента. У больных, имеющих в анамнезе несколько предрасполагающих факторов, риск развития ОПЛ значительно выше, чем у пациентов с одним фактором риска [18, 22]. Именно этим может объясняться более высокая частота легочных посттран-сфузионных осложнений у больных кардиохирургичес-кого профиля, по сравнению с приводимыми в литературе данными (0,16—1,8%), полученными у больных с другой патологией [20, 23].
Необходимость детального изучения данной проблемы не вызывает сомнения, так как полностью отказаться от проведения трансфузионной терапии на сегодняшний день не представляется возможным. Около 85% пациентов кардиохиргического профиля на разных этапах периоперационного периода получают трансфузионную терапию, причем до недавнего времени, еще в 90-х годах, эта цифра достигала 100%. [24]. Наиболее значимой мерой борьбы с TRALI является профилактика, в первую очередь, основанная на строгом ограничении использования компонентов донорской крови. Специфическая для больных после сердечно-сосудистых операций профилактика должна основываться на использовании современных методов, позволяющих минимизировать периоперацион-ную кровопотерю, включающих фармакологические, инструментальные методы (интраоперационная реин-фузия крови с использованием селсейверов), использование методик интраоперационной гемодилюции, аутогемотрансфузии [25—27].
Выводы
В нашем исследовании в 23% случаев развитие острого повреждения легких этиологически было связано с проведением трансфузионной терапии. Частота острого повреждения легких, ассоциированного с трансфузией, составила 2,3%, летальность — 10%. При этом большинство выявленных нами случаев не были своевременно распознаны как посттрансфузионное осложнение. Развитие острого повреждения легких, ассоциированного с трансфузией, потребовало дополнительного проведения искусственной вентиляции легких продолжительностью в среднем 36±2,5 ч и сопровождалось увеличением на 3,2±0,2 суток длительности пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии.
6. Clarke G, Podlosky I., Petrie I. et al. Severe respiratory reactions to random donor platelets: an incidence and nested case-control study (abstract). Blood 1994; 84; (10 suppl. 1): 465a.
7. Mintz P. D, Lipton K. S. Transfusion-related acute lung injury. Association bulletin 2005; 05—09. http://www.aabb.org
8. Popovsky M. A., Chapein H. C., Moore S. B. Transfusion-related acute lung injury: a neglected, serious complication of hemotherapy. Transfusion 1992; 326: 589—592.
9. Silliman C. C., Ambruso D. R, Boshkov L. K. Transfusion-related acute lung injury. Blood 2005; 105 (6): 2266—2273.
10. Kleinman S., Caulfield T, Chan P. et al. Towards and understanding of transfusion-related acute lung injury. Statement of a consensus panel. Transfusion 2004; 44: 1774—1789.
11. Toy P., Popovsky M, Abraham E. et al. Transfusion-related acute lung injury: Definition and review. Crit. Care Med. 2005; 33:721—726.
12. Goldman M, Webert K. E., Arnold D. M. et al. Proceedings of a consensus conference: towards an understanding of TRALI. Transfus. Med. Rev. 2005; 19 (1): 2—31.
13. Looney M. R., Gropper M. A., Matthay M. A. Transfusion-related acute lung injury. Chest 2004;126: 249—258.
14. Codner P., Cinat M. Massive transfusion for trauma is appropriate. ITACCS 2005; Summer: 148—152.
15. Donaldson M. D, Seaman M. J., Park G. R. Massive blood transfusion, Brit. J. Anaesthesia 1992; 69: 621—630.
16. Карпун Н. А. Общая анестезия при хирургическом лечении ишеми-ческой болезни сердца: дис... д-ра мед. наук. М.; 1999.
17. Michalopoulos A., Prapas S., Falagas M. E. The incidence of adalt respiratory distress syndrome in patients undergoing of-pump coronary artery bypass grafting surgery. European J. Anaesth. 2006; 23 (1): 80
18. Fowler A. A., Hamman R. F., Good J. T. et al. Adult respiratory distress syndrome: risk with common predispositions. Ann. Intern. Med. 1983; 98 (5 Pt 1): 593—597.
19. Popovsky M. A. Transfusion and lung injury. Transfus. Clin. Biol. 2001; 8 (3): 272—277.
20. Webert K. E., Blajchman M. A. Transfusion-related acute lung injury. Transfus. Med. Rev. 2003; 17: 252—262.
21. Rubenfeld G. D., Caldwell E., Granton G. et al. Interobserver variability in applying a radiographic definition for ARDS. Chest 1999; 116: 1347-1353
22. Гриппи М. Патофизиология лёгких. М.: Бином, Невский диалект; 1999.
23. Rana R., Fernández-Pérez E., Khan S. et al. Transfusion-related acute lung injury and pulmonary edema in critically ill patients: a retrospective study. Transfusion 2006; 46 (9): 1478-1483.
24. Бунятян А. А., Трекова Н. А. (ред.) Руководство по кардиоанестези-ологии. М.: ООО Медицинское информационное агентство; 2005.
25. Карпун Н. А., Мороз В. В., Руденко М. И. и соавт. Операционная нормоволемическая гемодилюция при хирургическом лечении ишемической болезни сердца. Вестн. инт. терапии 1999; 4: 11 — 19.
26. Fergusson D., Blair A., Henry D. et al. Technologies to minimize blood transfusion in cardiac and orthopedic surgery. Results of a practice variation survey in nine countries. International study of peri-operative transfusion (ISPOT) investigators. Int. J. Technol. Assess. Health Care 1999; 15 (4): 717—728.
27. Thurer R. L. Blood transfusion in cardiac surgery. Can. J. Anaesth. 2001; 48 (4 suppl): 6—12.
Поступила 10.12.07
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ
Научно-практический журнал «Общая реаниматология», входящий в перечень ВАК РФ, предназначен для врачей анестезиологов-реаниматологов
и научных сотрудников
Тематика журнала: патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика и патологическая анатомия критических, терминальных и постреанимационных состояний. Вопросы оказания догоспитальной помощи при критических состояниях. Вопросы обучения населения и медицинского персонала приемам оказания неотложной помощи при критических состояниях.
Аудитория: лечебные учреждения; высшие учебные заведения медицинского профиля; медицинские учреждения последипломного образования, Федеральные и региональные органы управления здравоохранением, медицинские научно-исследовательские институты; медицинские библиотеки.
ПОДПИСКА
В любом почтовом отделении связи по каталогу «Роспечать»
• индекс 46338 — для индивидуальных подписчиков • индекс 46339 — для предприятий и организаций
