CC BY
1128
УЧЕНИЕ О КРОВИ
Архивъ внутренней медицины • Спецвыпуск
УДК 616.24-001
К.М. Иванов 1*, Е.В. Позднякова 2
1 ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», кафедра пропедевтики внутренних болезней, г. Оренбург
2 НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Оренбург ОАО «РЖД»»
ОСТРОЕ ПОСТТРАНСФУЗИОННОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ — СИНДРОМ TRALI
Резюме
В статье приводится клинический случай поражения лёгких вследствие посттрансфузионного осложнения — синдром TRALI. Ключевые слова: синдром TRALI, острое посттрансфузионное осложнение лёгких.
Abstract
There is a case of acute lung injury as a result of transfusion — TRALI syndrome. Key words: TRALI syndrome, transfusion-related acute lung injury.
ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром.
Трансфузионно-ассоциированное повреждение лёгких (TRALI — transfusion-related acute lung injury) является одной из сёрьезных проблем современной трансфузиологии. Так, согласно данным Р.М. Корко [6], TRALI занимает третье место по смертельным исходам, связанным с осложнениями трансфузии, после гемотрансфузион-ного шока и инфекционных осложнений, составляя от 10,5 до 14,1% случаев.
Первые сведения о том, что лёгкие могут являться мишенью для развития посттрансфузионных реакций, стали появляться в научной литературе в 1950-е гг. под разными названиями: «лейкоагглютининовые трансфузи-онные реакции», «лёгочная реакция гиперчувствительности», «аллергические лёгочные реакции». В 1957 г. впервые был описан случай летального исхода больного с острой лейкемией вследствие отёка лёгких, который развился сразу после гемотрансфузии и был связан с реакцией гиперчувствительности немедленного типа. В последующие годы также описывались подобные случаи. В 1970-х гг. была установлена прямая взаимосвязь фатальных изменений в лёгких реципиентов и несовместимость по человеческому лейкоцитарному антигену (HLA — human leucocytes antigen) донорской крови. В 1983 г. M.A. Popovsky и соавт. [8] подробно описали данный феномен и ввели термин TRALI.
По определению Национального института сердца, лёгких и крови США, под TRALI понимают «остро возникающую гипоксемию в первые 6 часов после гемотрансфузии при необязательном развитии инфильтратов в лёгких и отсутствии левожелудочковой недостаточности или других причин развития отёка лёгких».
Частота развития TRALI на дозу трансфузируемого препарата крови невысока и составляет 0,02-0,09%. Однако их реальное количество, вероятно, выше, поскольку данное осложнение не всегда диагностируется и расценивается в качестве циркуляторных нарушений вследствие «перегрузки» жидкостью. Риск развития TRALI имеет место при трансфузии цельной крови и всех её компонентов: эритроцитарной массы, тромбоцитарной массы, внутривенных иммуноглобулинов, криопреципитата. Но чаще всего к развитию TRALI приводит трансфузия свежезамороженной плазмы. Не описано ни одного случая развития TRALI при переливании препаратов альбумина.
Патогенез
Выделяют два механизма развития TRALI: иммунного и неиммунного генеза. В основе развития TRALI иммунного генеза лежит иммунологический конфликт «донор — реципиент»: выработка антител к HLA или наличие антилейкоцитарных антител в трансфузируемых препаратах крови. Антитела, которые содержатся в плазмосодержащих препаратах крови, активируют комплемент, который, в свою очередь, вызывает агрегацию нейтрофилов и их секвестрацию в системе микроциркуляции. Активированные комплементом нейтрофилы являются источником протеаз и кислородных радикалов, которые вызывают повреждение эндотелия сосудов, в том числе лёгочных капилляров, с последующим повышением сосудистой проницаемости, развитием капиллярной утечки и отёка лёгких. Донорские антитела могут непосредственно взаимодействовать с лёгочным эндотелием
* Контакты. E-mail: kmiwanov@mail.ru. Телефон: (908) 321-00-87
6
Архивъ внутренней медицины • Спецвыпуск
УЧЕНИЕ О КРОВИ
и моноцитами с прямой активацией этих клеток. Редкими вариантами иммунологической агрессии является взаимодействие антител реципиента с лейкоцитами доноров или антител и лейкоцитов разных доноров при массивных гемотрансфузиях. Лейкоцитарные антигены I и II классов являются основными точками приложения трансфузируемых антител. Необходимо отметить, что HLA-антитела чаще обнаруживаются у женщин, многократных доноров, а также у женщин, имеющих в анамнезе две или более беременности. Развитие TRALI также описано после трансфузии препаратов крови от матерей детям. M.J. Fontaine и соавт. [5] описан случай развития TRALI у 3-х пациентов в критических состояниях. При обследовании доноров, компоненты крови которых были перелиты данным пациентам, у одного донора были выявлены специфические HLA I и II классов, у другого — неспецифические антилейкоцитарные антитела. По данным М.А. Popovsky [9], большее значение при TRALI имеет наличие в донорской крови антител к нейтрофилам, нежели к HLA, поскольку антитела к нейтрофилам встречались в 41% случаев, а к HLA — в 28%.
Предполагается, что при развитии TRALI неиммунного генеза основную роль в запуске повреждения лёгких играют два независимых фактора без вовлечения антител:
• изменение реактивности гранулоцитов и/ или эндотелия у пациентов, которым проводились гемотрансфузии на фоне критических состояний: сепсиса, политравмы, кровопотери, обширных хирургических вмешательств, лейкозов, проведения химиотерапии и пр.;
• переливание компонентов консервированной крови, содержащих липиды или цитокины, которые приводят к активации гранулоцитов.
Так, при хранении заготовленной эритроцитарной массы происходит накопление продуктов распада клеточных мембран, содержащих биологически активные липиды (в частности, лизофосфатидилхолин), способствующие активации нейтрофилов с образованием провоспалительных медиаторов.
Патоморфология
При аутопсии в лёгких пациентов, умерших от TRALI, обнаруживаются изменения, сходные с таковыми при ранних стадиях ОРДС, в виде диффузной лейкоцитарной инфильтрации, расширения капилляров, интерстициального и альвеолярного отёка лёгких.
Диагностика и клиническое течение
Клиническими симптомами TRALI являются одышка, кашель, пенистая мокрота, тахикардия, гипертензия. У всех пациентов выявляются диффузные инфильтраты на рентгенограмме органов грудной клетки. Но в отличие от ОРДС в большинстве случаев на фоне интенсив-
ной терапии отмечается быстрая (менее чем через 96 ч) положительная динамика рентгенологической картины.
Диагноз TRALI устанавливается на основании снижения в течение 6 ч после гемотрансфузии индекса оксигенации PaO2/FiO2 менее 300 мм рт. ст. либо сатурации крови (SaO2) менее 90% при дыхании воздухом, при исключении других возможных причин развития отёка лёгких. Отмечается раннее развитие и быстрое прогрессирование рентгенографических признаков в виде двухсторонней инфильтрации лёгочных полей. Подтверждением диагноза TRALI является присутствие антител к гра-нулоцитам при имевшемся факте гемотрансфузии. При обнаружении антител выполняется проба на перекрёстную лимфоцитотоксичность между плазмой донора и реципиента. При положительной пробе TRALI подтверждается, при отрицательной — диагноз предполагается.
Диагностические критерии TRALI (P. Toy с соавт. [9]):
• острое начало, отсутствие клинических признаков острого повреждения лёгких до момента проведения гемотрансфузии;
• гипоксемия, PaO2 < 300 мм рт. ст., SaO2 < 90% при дыхании воздухом (FiO2 0,21);
• билатеральная лёгочная инфильтрация на фронтальной рентгенограмме грудной клетки;
• отсутствие признаков гипертензии левого предсердия (инфузионной перегрузки), давление заклинивания в лёгочной артерии < 18 мм рт. ст.
Важным положением является регистрация TRALI как трансфузионного осложнения, с последующим обследованием доноров перелитых компонентов крови.
Дифференциальная диагностика
1. Анафилаксия: нет отёка лёгких, лихорадки; дыхательная недостаточность на фоне ларинго- или бронхоспазма, эритемы, крапивницы; очень характерна гипотензия.
2. Циркуляторная перегрузка: тахипноэ, цианоз, тахикардия, гипертензия, увеличение ЦВД.
3. Бактериальная контаминация: увеличение температуры, гипотензия, сосудистая недостаточность, быстрое развитие ПОН, ДВС-синдром.
Терапия и методы профилактики
Нужно подчеркнуть, что в отличие от ОРДС, для которого характерно тяжёлое и длительное течение с высоким уровнем летальности, достигающим 60%, клиническое течение TRALI, как правило, транзиторное и менее тяжёлое, хорошо поддающееся лечению, с уровнем летальности 5-13%.
Особенностью интенсивной терапии у пациентов с установленным диагнозом TRALI является недопусти-
7
УЧЕНИЕ О КРОВИ
Архивъ внутренней медицины • Спецвыпуск
мость применения фуросемида, вызывающего развитие тяжёлой гипотензии. Целесообразно проведение инфузионной терапии на фоне мониторирования показателей центральной гемодинамики и осуществление респираторной поддержки.
На основании международного опыта внедрён протокол предупреждения развития TRALI у пациентов в критических состояниях, прежде всего с политравмой. Он включает в себя:
• применение лейкоцитарных фильтров или микрофильтров в случае необходимости проведения массивных гемотрансфузий, позволяющих предотвратить HLA-аллосенсибилизацию и иммуносупрессию, а также негемолитические посттрансфузионные реакции;
• использование отмытых эритроцитов и безлейкоцит-ной эритроцитарной массы у пациентов с высоким риском развития TRALI;
• использование компонентов донорской крови с небольшими сроками хранения (эритроцитарная масса — до 14 суток хранения);
• после выведения из травматического шока, на этапах лечения травматической болезни — разумное ограничение использования компонентов донорской крови (рестриктивный подход к использованию плазмосодержащих препаратов крови) с включением в терапию препаратов, стимулирующих гемопоэз.
Пример из практики
Больной С, 85 лет, поступил в терапевтическое отделение НУЗ «ОКБ на ст. Оренбург ОАО «РЖД»» с хронической анемией средней степени тяжести (НЬ 72 r/л, эр. 2,53 • 109, Ht0,2%).
В связи с анемией, некоррегируемой препаратами железа, было показана гемотрансфузия эритроцитной взвеси с удаленным лейкотромбослоем в ресуспендирующем растворе в объеме 310 мл. Переливание прошло без особенностей, больной чувствовал себя хорошо, температура не повышалась, пульс и давление в пределах нормы, диурез достаточный.
После гемотрансфузии показатели красной крови изменились незначительно: НЬ 73 г/л, эр. 2,85'109, Ht 0,2%, е связи с чем была назначена повторная гемотрансфузия. Переливалась эритроцитная взвесь с удалённым лейкотромбослоем е ресуспендирующем растворе е объёме 270 мл. Проведённые пробы на совместимость - без особенностей. После гемотрансфузии показатели артериального давления, пульса, температуры не изменились. Первая порция мочи была оценена макроскопически - без особенностей. Через три часа после гемотрансфузии у больного развилась одышка, он принял вынужденное положение - ортопноэ. Наблюдался умеренный акроци-аноз. Тоны сердца ритмичные, приглушены, артериальное давление 140/80, ЧСС100уд./мин. В лёгких с обеих сторон стали выслушиваться влажные хрипы в нарастающем количестве. На ЭКГ отмечалась лишь синусовая тахикардия 100 е мин. По клинической картине был заподозрен отёк лёгких, который подтверждался рентгенологическим исследованием грудной клетки.
В связи с наличием отёка лёгких к лечению было назначено: дексон 8 мг на 100 мл физиологического раствора е/е капельно, лазикс 40 мг в/м, изокет 5 мл 0,1% на 100 мл физиологического раствора е/е капельно, 1мг сиднофарма per os.
На фоне проведённой терапии все явления отёка лёгкого удалось купировать. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, артериальное давление 120/80мм рт. ст. На ЭКГ: сохраняется синусовый ритм, без динамики зубцов. На повторной рентгенограмме лёгких: картина обратного развития двухстороннего интерстициального и альвеолярного отёка лёгких, развившегося вследствие посттрансфузион-ного острого лёгочного повреждения (TRALI). Двухсторонний малый гидроторакс.
Заключение: С учётом развития осложнения после переливания крови, отсутствия у больного признаков левожелудочковой недостаточности, которая могла привести к отёку лёгких, и быстрого разрешения клиники отёка лёгких был диагностирован синдром TRALI.
О случае посттрансфузионного осложнения было сообщено на ООСПК для исключения донора из реестра станции.
--------------------------------------------------------- ®
Список литературы
1. Афонин А.Н., Мороз В.В., Карпун Н.А. Острое повреждение лёгких, ассоциированное с трансфузионной терапией // Общая реаниматология. 2009. № 2. С. 70-75.
2. Власенко А.В. Острое паренхиматозное поражение лёгких у больных черепно-мозговой травмой после гемотрансфузий и аспирационного синдрома // Фундаментальные проблемы реаниматологии / Под ред. В.В. Мороз. М.: НИИОР, 2005. Том IV.
С. 4-30.
3. Власенко А.В., Яковлев В.Н., Мороз В.В., Алексеев В.Г., Чепарнов А.В. Острое посттрансфузионное повреждение лёгких (современное состояние проблемы) // Новости анестезиологии и реаниматологии. 2009. № 4. С. 15-25.
4. Острое повреждение лёгких вследствие трансфузии препаратов крови / Б.Р. Гельфанд, Д.Н. Проценко, О.В. Игнатенко,
А.И. Ярошецкий // Острый респираторный дистресс-синдром / Под ред. Б.Р. Гельфанд, В.Л. Кассиль. М.: Литера, 2007. С. 40-47.
5. Fontaine M.J., MaloneJ., Mullins F.M., GrumentF.C. Diagnosis of transfusion-related acute lung injury: TRALI or not TRALI? // Ann. Clin. Lab. Sci. 2006. Vol. 1. P. 53-58.
6. Kopko P.M. Review: TRALI: pathophysiology laboratory investigation and donor management // Immunopathol. 2004.
Vol. 2. P. 103-111.
7. Kopko P.M., Marshall C.S., MacKenzie M.R. Transfusion-related acute lung injury: report of clinical look-back investigation // JAMA.
2000. Vol. 287. P. 1968-1971.
8. Popovsky M.A., Abel M.D., Moore S.B. Transfusion-related acute lung injury associated with passive transfer of antileukocyte antibodies // Amer. Rev. Respir. Dis. 1983. Vol. 128. P. 185-189.
9. Toy P., Popovsky M., Abracham E. Transfusion-related acute lung injury: Definition and rewiew // Critical Care Medicine. 2005.
Vol. 33. P. 721-726.
Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов.
8
