CC BY
213
УДК 616.-053.6
ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА: ПРОБЛЕМЫ, ПЕРСПЕКТИВЫ
А.М.Куликов, В.П.Медведев Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Россия
ADOLESCENT MEDICINE: ISSUES AND PERSPECTIVES
A.M.Kulikov, V.P.Medvedev
Saint Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies Ministry of Health and Social Development, Russia
© А.М.Куликов, В.П.Медведев, 2009 г.
Резюме. В отечественном здравоохранении до сих пор нет единого мнения о нуждаемости подростков в специальном медицинском обеспечении. Созданную в первые годы советской власти, исходя из социальных потребностей подрастающего поколения, подростковую медицину сегодня зачастую сводят к чисто медицинским аспектам в рамках традиционной педиатрической практики. Между тем, в США и в ряде стран Европы выделение подростковой медицины как сертифицируемой специальности мультидисциплинарного направления доказало свою эффективность. Реформа и возрождение подростковой медицины становятся актуальными задачами общества.
Сегодня в мире быстрыми темпами реализуются новые подходы к организации медицинской помощи подросткам, созданы многопрофильные молодежные центры, специалисты в объединяются профессиональные сообщества, разработаны новые учебные принципы и программы подготовки специалистов в области охраны здоровья подростков. Анализ этой работы и представлен в настоящей лекции.
Ключевые слова: подростки; медицинская помощь; клиники, дружественные молодежи.
Resume. So far there is no common opinion about special medical care for adolescents in the native healthcare. Established in the first years of soviet rule based on the social needs of growing up generation, today it is commonly reduced to exclusively medical issues in the framework of traditional pediatrician practice. Meanwhile separation of adolescent medicine as certified speciality of multidisciplinary sector in USA and some European countries approved its efficacy. Reform and renascence of adolescent medicine become relevant tasks of society.
Today new approaches to organization of medical care for adolescents have been realized at a rapid speed in the world. Multifield youth centers have been created, professionals have been united into professional societies, new educational principles and programs of professional training in the field of adolescent healthcare have been developed. An analysis of this work is presented in the lecture.
Key words: adolescents; medical care; youth friendly clinics.
Здоровье подростков как общественная ценность. растов увеличилась на 30-50%. Более 50% подростков Социальная значимость здоровья подростков обусло- имеют заболевания, которые в дальнейшем могут ог-влена тем, что они представляют собой репродуктив- раничить реализацию репродуктивной функции. Воз-ный, интеллектуальный, экономический, социальный, росла распространенность инфекций, передаваемых политический и культурный резерв общества [1]. половым путем (хламидиоз, герпес, урогенитальные
Резкие социально-экономические потрясения пос- инфекции). Ухудшение здоровья детей, рост распро-леднего десятилетия оказались драматичными для страненности факторов риска определили формиро-здоровья подростков России. Результаты Всероссий- вание выраженных медико-социальных последствий ской диспансеризации детей 2002 г. подтвердили от- этих процессов. Не более 10% детей справляются в порицательные тенденции в состоянии здоровья детей, лном объеме со школьными требованиями. Среди сформировавшиеся за прошедшие 10 лет: снижение старшеклассников, имеющих хронические болезни, доли здоровых детей с 45,5% до 33,8% с одновремен- в 2,5-3 раза чаще, чем среди здоровых, выявлена соци-ным удвоением доли детей, имеющих хроническую альная и психологическая дезадаптация. 30% детей патологию и инвалидность. старшего подросткового возраста имеют ограничения
Общая заболеваемость детей всех возрастов (по в выборе профессии и трудоустройстве. Ежегодно по 17 лет) ежегодно увеличивается на 4-5%, отмечен состоянию здоровья 30% юношей в возрасте 17 лет преимущественный рост хронической патологии. Ее признаются негодными к военной службе [2]. доля в структуре всех нарушений здоровья в настоя- Среди российских подростков широко распростра-щее время превышает 30%. Ухудшается физическое нены употребление алкоголя, спиртсодержащей проразвитие детей. За последние 10 лет число детей дукции и пива, наркотиков и психотропных веществ, с нормальной массой тела снизилось среди мальчиков нарушения психического здоровья, раннее начало пона 16,9%, среди девочек на 13,9%. Снизились функци- ловой жизни и связанный с ним риск нежелательной ональные возможности детского организма. беременности и родов, искусственного прерывания
Только за последние 5 лет частота гинекологичес- беременности, ВИЧ-инфекции и инфекций, переда-ких и андрологических болезней среди детей всех воз- ваемых половым путем [3-8].
По данным ВОЗ, Россия сохраняет лидерство в Европе по числу рождений у матерей в возрасте до 20 лет и числу абортов [9].
В Европе 60-70% молодежи имеют первый опыт курения в возрасте до 15 лет. Каждая четвертая смерть подростков связана с алкоголем, а в целом по Европе ежегодно в результате употребления алкоголя умирает примерно 55 тыс. подростков. Снижается возрастная планка экспериментирования с алкоголем. Свыше половины 11-летних детей в большинстве стран сообщают, что они уже пробовали спиртные напитки. К 13 годам число мальчиков, пробовавших алкоголь, больше, чем девочек, но к 15 годам различие практически стирается. Большую обеспокоенность вызывают показатели алкогольной интоксикации. Так, до 67% 15-летних подростков сообщили, что они были пьяными, по крайней мере, два раза [10].
Состояние здоровья российских подростков существенно хуже, чем у их сверстников в других странах. Об этом свидетельствуют данные самооценки здоровья 15-летних подростков. Так, считают себя здоровыми: в Швейцарии 93%, в Швеции — 72%, во Франции — 55%, в Германии — 40%, в России — 28% подростков [11].
Переходный период в развитии современных российских подростков совпал с переходным периодом в жизни нашего общества. Сложности подростков наслоились на сложности общества, и произошло потенцирование проблем. Сегодняшние подростки — это дети, которые родились в самое трудное время начала 90-х годов. Поэтому в ближайшие годы общество столкнется с серьезными проблемами здоровья и социализации молодежи.
Объект подростковой медицины
В современной России подростками признают лиц в возрасте от 10 до 18 лет (Минздрав РФ, 2001). При этом в нормативных документах упоминаются «дети подросткового возраста». Основанием для этого послужили передача подростков из поликлиник для взрослых под наблюдение детских поликлиник и Конвенция ООН о правах ребенка, которая считает детьми всех лиц от рождения до 18 лет. Такой взгляд оправдан с позиций юридической и социальной защиты подрастающего поколения, но не отражает задачи охраны здоровья подростков, так как не учитывает критический в психическом, соматическом и социальном аспектах подростковый период.
Применение в здравоохранении понятия «дети подросткового возраста» весьма опасно, поскольку фактически отрицает объективное существование подростков как четко очерченной возрастной группы населения с ее специфическими биологическими, медицинскими и социальными особенностями и потребностями: период социализации, формирования морали, нравственности и ответственности. Такой непродуманный подход узаконивает инфантильность молодых людей.
Международные эксперты ВОЗ еще в 1974 г. определили подростковый возраст как период, в течение которого:
— завершается половое развитие от появления вторичных половых признаков до наступления половой зрелости;
— психологические детские процессы сменяются поведением, характерным для взрослых;
— происходит переход от полной социально-экономической зависимости от взрослых к относительной социальной независимости.
При таком подходе в подростковом возрасте выделяют два чрезвычайно важных периода — пубертатный: от начала появления вторичных половых признаков до обретения способности к эффективному выполнению репродуктивной функции; а также социального созревания, когда человек избирает профессию и овладевает ею.
Опираясь на изложенные научные принципы, комитет экспертов ВОЗ в 1977 г. предложил считать подростками лиц в возрасте 10-20 лет, что и принято сейчас почти во всем мире. С точки зрения международных экспертов, подросток — это уже не ребенок, но еще не взрослый, что предъявляет специфические требования к системе охраны здоровья этой категории населения.
Если нижняя граница подросткового возраста определяется в значительной степени биологическими факторами (появление вторичных половых признаков), то верхняя целиком зависит от нормативов социальной зрелости, принятых в обществе.
Принципиально важно для организации медицинской помощи, особенно для организации профилактических мероприятий у подростков представлять, что критерии взрослости, предлагаемые обществом и самими молодыми людьми, расходятся.
Подростки очень редко считают критерием взрослости необходимость внутренних психологических изменений или способности к ответственным самостоятельным поступкам.
Длительность взросления в современном обществе определяется двумя предпосылками: во-первых, фазой юности, причем она тем продолжительнее, чем выше профессиональные и социальные требования, предъявляемые к взрослым (более квалифицированный труд). Во-вторых,— способностью общества и государства нести большие затраты на то, чтобы в течение многих лет кормить, воспитывать и обучать целое поколение будущих граждан страны. Так в США подростками считают лиц в возрасте до 21 года.
Если до 2-й половины ХХ века преобладала потребность в неквалифицированном труде, и молодежь рано становилась взрослой, то сегодня технический прогресс и стремительные социальные перемены привели к необходимости увеличить период обучения молодых людей в школе, что повлекло за собой продление их финансовой и психологической зависимости от родителей, а следовательно и периода взросления.
С одной стороны, нормативное удлинение периода взросления отражает заботу общества о формировании более полноценного человеческого потенциала, что следует рассматривать как благоприятный фактор. С другой стороны, это создает явные предпосыл-
ки к нарастанию психосоциальной дезадаптации молодых людей, асоциальных, рискованных форм их поведения, а также для ряда сексуальных проблем.
Предмет подростковой медицины. Содержание медицинского обеспечения подростков определяется двумя основными компонентами подросткового возраста: наличием пубертатного и психосоциального созревания [12].
Проблемы пубертатного периода:
— развитие (физическое, половое, психосексуальное, психосоциальное);
— анатомо-физиологические особенности;
— особенности течения заболеваний.
Проблемы психосоциального созревания:
— подготовка к трудовой деятельности и службе в армии;
— широкий спектр клинико-экспертных вопросов;
— саморазрушающие формы поведения;
— психосоциальная дезадаптация;
— отделение от семьи и семейная дисгармония;
— медицинские аспекты социально-правовой помощи;
— репродуктивное здоровье и сексуальное поведение, подготовка к ответственному родительскому поведению и созданию семьи;
— формирование потребности в здоровом образе жизни.
Для полноценного развития подростков также необходимы: положительная реализация роли родителей — семьи и наследственности, а также факторов внешней среды, включая социально-психологические и социальные.
Сделаем важный вывод: сохранение и восстановление здоровья подростков — это комплексная проблема, она зависит от усилий многих специалистов, при координирующей роли педиатра, подросткового или семейного врача.
Цели и задачи подростковой медицины. Сегодня есть все основания утверждать, что, несмотря на все сложности, подростковая медицина уже сформировалась как научная и интегральная клиническая дисциплина. Она располагается между педиатрией и медициной для взрослых, имея существенную специфику. Учитывая социальную значимость здоровья молодежи, подростковая медицина должна базироваться на тесном межсекторном сотрудничестве.
Цель подростковой медицины — охрана и укрепление здоровья, гармоничное развитие личности подростков для последующей оптимальной реализации их сил и возможностей в созидательной деятельности общества.
Основные задачи подростковой медицины:
— направление общества на создание условий для реализации индивидуальной генетически детерминированной программы развития подростка,
— разработка теории здоровья и пубертатного созревания подростка с учетом как биологических, так и социальных факторов;
— поиск методик анализа здоровья индивидуума и анализа здоровья подростковой популяции,
— комплексный подход к охране соматического, психического и репродуктивного здоровья,
— обеспечение гармоничного пубертатного созревания,
— медицинское обеспечение в системе формирования полноценного члена общества с учетом требований производительного и оборонного потенциала,
— воспитание и закрепление медико-гигиенических навыков здорового образа жизни (профилактическая направленность),
— осознание подростком личной ответственности за свое здоровье,
— подготовка и повышение квалификации медицинских специалистов, участвующих в охране здоровья подростков,
— разработка и совершенствование форм медицинской помощи подросткам и учащейся молодежи, обеспечивающих оптимальную реализацию поставленных задач,
— разработка методологии подростковой медицины.
Область интересов подростковой медицины быстро растет. Ее ближайшее будущее зависит от качества научных разработок и программ обучения. Развитие этой дисциплины в нашей стране, особенно в настоящее столь неблагополучное время, имеет колоссальное гуманное и социальное значение, позволяя обеспечить радикальное улучшение состояния здоровья наиболее перспективной когорты населения [13].
Генеральный директор ВОЗ Гру Харлем Брундт-ланд в 2002 г. обратилась к медицинскому сообществу: «Перестаньте смотреть на подростков как на проблему. Поймите, что за ними будущее. Участвуйте в инициативах молодежи по улучшению здоровья и вовлекайте ее в наши инициативы».
Подростковая медицина за рубежом
Родиной подростковой медицины можно считать Великобританию. Первая попытка организовать охрану здоровья подростков в школах была предпринята еще в 1884 г. школьной ассоциацией медицинских работников Англии. Однако в последующие годы прогрессивный опыт европейских стран был утрачен. Сегодня наибольшие традиции развития подростковой медицины имеют США, Канада и Австралия. В европейских странах и в России оказание медико-социальной помощи подросткам пытаются интегрировать в традиционную педиатрию.
В мире крепнет понимание необходимости подростковой медицины как самостоятельного раздела организационно-методической, научной и практической деятельности. Значительный вклад в продвижении этой идеи вносит Международная ассоциация здоровья подростков — International Association for Adolescent Health (IAAH). Это профессиональное сообщество организовано в 1989 г. и сегодня объединяет представителей более 50 стран и 20 национальных и региональных организаций. В значительной степени образование ассоциации было стимулировано принятием Конвенции ООН о правах ребенка.
IAAH — мультидисциплинарная неправительственная организация, она охватывает широкий спектр деятельности, связанной со здоровьем молодежи:
— распространение глубокого понимания важности здоровья молодежи во всем мире;
— поощрение взаимодействия и сотрудничества между молодежными и иными организациями, между организациями и отдельными людьми, занимающимися здоровьем молодежи;
— региональные мероприятия в системе непрерывного профессионального образования;
— руководство и поддержка в развитии национальных ассоциаций здоровья подростков/юношества.
Развитие подростковой медицины в Северной Америке. В первые десятилетия XX века американским педиатрам стала ясна необходимость изменения отношения к подросткам. Были выдвинуты две стратегии. Одна — подростковая медицина необходима как самостоятельная специальность, другая — ее развитие в рамках педиатрии с изменением взгляда на педиатрию в целом. Специалисты стали склоняться к первой стратегии, так как быстро меняющаяся ситуация с медицинскими и социальными проблемами подростков не могла быть разрешена только педиатрами в силу ряда причин:
— особые потребности подростков в разрешении их соматических, психологических, социальных проблем и задач пубертатного развития;
— быстрый рост подростковой популяции в США и Канаде,
— изменение социальных условий, включая движение женщин за равноправие;
— необходимость учить родителей общению с подростками и разрабатывать новые концепции пубертатного развития,
— появление новых психотропных средств, гормональных контрацептивов, методов лечения хронических заболеваний и гинекологических диагностических технологий;
— возросшая заболеваемость и смертность подростков.
В 1938 г. Американская академия педиатрии ввела термин «подростковый период» и обратила внимание на важность медицинских аспектов этой возрастной группы для педиатрической практики. В 1941 г. состоялся первый симпозиум по подростковым проблемам, организованный Американской педиатрической академией.
В 1952 г. доктор. J.Roswell Gallagher организовал первую клинику для подростков в детском госпитале Бостона (Массачусетс). Это событие оказалось знаковым. Уже в 1953 г. редакционная статья в New England Journal of Medicine «Appraisal of the adolescent” констатировала рождение новой области медицины — подростковой медицины. В статье отмечалось, что педиатры слишком увлечены новорожденными, специалисты по внутренним болезням — лечением заболеваний у взрослых, а переходный период от мальчиков к мужчинам, и от девочек к женщинам оставался вне поля зрения.
С 1967 г. федеральное правительство признало необходимость специальной подготовки врачей по подростковой медицине в резидентуре. В 1968 г. было образовано Общество подростковой медицины. Стали возникать другие организации и комитеты, нацеленные на решение проблем здоровья и поддержку подростков. С этого времени появилась необходимость сертификации субспециальности «подростковая медицина». Общество подростковой медицины с 1980 г. стало издавать Journal of Adolescent Health Care (с 1990 г.— Journal of Adolescent Health)
— наиболее компетентный журнал в этой области.
Как известно, многие аспекты здоровья подростков включены в практику интернистов, педиатров и семейных врачей. В 1972 г. Американская академия педиатрии признала абсолютную ответственность педиатров за здоровье подростков до возраста 21 год. Однако изменения социального статуса подростков, подростковой субкультуры и проблемы рискованного поведения требуют наличия самостоятельной субспециальности с интегральным подходом к здоровью подростков. В 1979 г. Американская педиатрическая академия организовала секцию здоровья подростков, обеспечивающую непрерывное обучение практических педиатров подростковой медицине.
Субспециальность «Подростковая медицина» относится к первичной медицинской помощи. Она нацелена на медицинскую помощь подросткам и включает аспекты психиатрии, эндокринологии, спортивной медицины, питания и гинекологии. В поле зрения подростковой медицины находятся такие проблемы как инфекции, передающиеся половым путем, наркомания, нарушения менструального цикла, нежелательная беременность, контрацепция, нарушения питания, права подростка как пациента (проблема конфиденциальности). Это — комплексная деятельность, обеспечивающая целостный подход к подростку [14].
Специалисты по подростковой медицине рекрутируются из педиатров, интернистов и врачей семейной медицины. Чтобы стать таким специалистом, необходимо обучение в течение семи или более лет в медицинской школе университета, затем необходимо пройти последипломную подготовку и далее сертификацию по внутренним болезням, семейной медицине или педиатрии. Только после этого возможна подготовка длительностью от 1 до 3 лет и получение сертификата по субспециальности «подростковая медицина».
С 1994 г. американские комитеты по педиатрии и внутренним болезням начали прием сертификационных экзаменов по субспециальности «Подростковая медицина» у педиатров и интернистов. С 2000 г. возможность стать специалистом по подростковой медицине появилась и у врачей общей практики.
Признание подростковой медицины потребовало сертификации и образовательных программ. Из 39 программ, разработанных в США и Канаде для стажеров и резидентов Комитет по аккредитации медицинских программ одобрил 26 ныне существующих.
Европейская стратегия охраны здоровья детей и подростков. В последнее десятилетие европейское сообщество стало рассматривать охрану здоровья детей и подростков в качестве одной из приоритетных задач. Этой проблеме было посвящено состоявшееся в марте 2002 г. в Стокгольме глобальное консультативное совещание по охране здоровья и развитию детей и подростков. В дальнейшем Европейское бюро ВОЗ и Конфедерация европейских специалистов в педиатрии/Европейская педиатрическая академия объединили усилия по разработке планов своих действий [15].
Необходимость разработки совместной стратегии была обусловлена политическими, экономическими и медико-социальными предпосылками.
1. Политические предпосылки. Обществу необходимо выполнять моральные и юридические обязательства по защите и соблюдению прав детей и подростков, закрепленные в Конвенции о правах ребенка. Выполнение этих обязательств позволит в будущем создать более здоровое общество, что будет иметь благоприятные последствия для общества в целом, местных сообществ и отдельных людей.
2. Экономические предпосылки. Дети и подростки — это наша инвестиция в общество будущего. От их здоровья и от того, каким образом мы обеспечиваем их рост и развитие, включая период отрочества, до достижения ими зрелого возраста, будет зависеть уровень благосостояния и стабильности в странах Европейского региона в последующие десятилетия. Хорошее состояние здоровья служит одним из источников социального и экономического развития.
Особо значимы здоровье и социальное благополучие подростков, так как именно они являются ближайшим экономическим и политическим потенциалом общества. Вместе с тем европейская демографическая тенденция состоит в постоянном уменьшении числа детей и подростков и увеличении популяции лиц зрелого возраста (таблица). Это может ухудшить экономическое положение стран европейского региона. В такой ситуации здоровье каждого подростка заслуживает пристального внимания.
3. Медико-социальные предпосылки:
— изменение уровня и структуры заболеваемости детей и подростков Западной Европы;
Т аблица
Динамика удельного веса (в %%) детей и людей зрелого возраста в Европе (2002-2025 гг.)
Страна Дети и подростки до 14 лет Лица старше 65 лет
2002 2015 2002 2015
Австрия 16,2 12,4 16,0 19,5
Дания 18,6 16,3 14,9 19,2
Германия 14,9 13,2 17,3 20,8
Россия 16,3 13,7 13,2 14,3
Швеция 17,5 15,7 17,5 21,4
Швейцария 16,6 12,6 15,6 22,0
Великобритания 18,2 15,9 16,0 17,8
— более активное включение педиатров в оказание медицинской помощи подросткам;
— ухудшение показателей здоровья подростков региона в целом в связи с включением стран бывшего СССР в зону ответственности Европейского бюро ВОЗ.
Состояние здоровья детей и подростков в Европе
Сегодня между 52 странами региона различия в состоянии здоровья и доступности служб здравоохранения очень велики. Среди 15-летних подростков от 8 до 32% юношей и от 13 до 63% девушек считают свое здоровье слабым. Наиболее низка самооценка здоровья подростками России, Украины, Латвии и Литвы. В России число таких подростков в 3 раза больше, чем в Швейцарии.
Самая высокая смертность детей и подростков в возрасте от 1 года до 19 лет (в расчете на 100 тыс.) зарегистрирована в России (75,7) и в республиках Центральной Азии. Наиболее благоприятная ситуация отмечена в Швеции, где смертность детей и подростков составляет 17,3 (в 4 раза ниже, чем в России).
Наиболее значимые факторы риска для здоровья в Европейском регионе в настоящее время: курение, высокий индекс массы тела, повышенное артериальное давление, гиперхолестеринемия, алкоголь, низкая физическая активность, недостаточное потребление фруктов и овощей, дефицит железа, незащищенный секс, употребление наркотиков, загрязнение окружающей среды свинцом.
По данным Евробюро ВОЗ, общей тенденцией для детей и подростков всех стран стала нарастающая распространенность ВИЧ-инфекции и СПИДа, избыточной массы тела, психосоциальных и психических расстройств.
Наиболее высокий уровень здоровья по показателю DALY (на 100 детей в возрасте от рождения до 14 лет) имеют дети в Финляндии, Швеции и Швейцарии (1,3-3,6), самый низкий — в Таджикистане и Киргизии (40-42). В России этот показатель составляет 7,8 при среднеевропейском — 11,8 [11].
Европейское педиатрическое сообщество выделило 7 приоритетов своей деятельности:
1. Здоровье матери и новорожденного.
2. Питание.
3. Инфекционные болезни
4. Травмы и насилие.
5. Физическая окружающая среда.
6. Здоровье подростков.
7. Психосоциальное развитие и психическое здоровье.
Сложившаяся ситуация потребовала неотложных мер для разработки совместной стратегии охраны здоровья детей и подростков Европейского региона. Такая стратегия была сформулирована Европейским бюро ВОЗ при поддержке европейских профессиональных педиатрических сообществ, она включает два направления: меры по улучшению здоровья, и повышение квалификации врачей, участвующих в оказании медицинской помощи детям и подросткам.
Руководящие принципы Европейской стратегии «Здоровье и развитие детей и подростков» (БиК/05/5048378) таковы:
1. Подход с точки зрения полного жизненного цикла. Стратегии и программы должны быть ориентированы на решение проблем, связанных со здоровьем на каждом этапе развития человека — от дородового периода до подросткового возраста. При подходе к проблемам детского и подросткового возраста с точки зрения полного жизненного цикла признается наличие связи между поколениями, проявляющейся, когда молодые люди сами становятся родителями.
2. Обеспечение справедливости. При оценке состояния здоровья населения, выработке политики и планировании деятельности по оказанию услуг следует принимать во внимание потребности наименее обеспеченных групп населения. Самая высокая удовлетворенность жизнью отмечена у детей и подростков в Финляндии (89,3%) и в Нидерландах (92,5%). Менее всего бедных детей в Финляндии, Дании и Норвегии. Удивительно, но в ряде развитых европейских стран число детей в бедных и имеющих низкий экономический статус семьях достаточно велико. Лидеры — Италия (16,6%), Португалия (15,6%) и Великобритания (15,4%).
3. Межсекторные действия. При разработке стратегий и планов улучшения состояния здоровья детей и подростков следует применять межсекторный подход к решению проблем общественного здравоохранения с учетом основных детерминант здоровья. Это объясняется долгосрочными экономическими преимуществами от инвестирования в здоровье молодежи. Нередко дивиденды в отношении здоровья становятся очевидными лишь спустя несколько лет постоянных инвестиций.
Общепризнано, что здоровье и развитие детей и подростков определяются множеством факторов. Хотя сектор здравоохранения должен играть важнейшую роль в укреплении здоровья, профилактике и оказании помощи, деятельность секторов образования, социального обеспечения и финансов, а также многих других серьезно влияет на основные детерминанты здоровья. Улучшение и поддержание здоровья детей и подростков требует усилий многих секторов при ведущей и координирующей роли сектора здравоохранения.
Велик потенциал сектора добровольных и общественных организаций, обеспечивающих поддержку молодых людей от дошкольного до старшего подросткового возраста и их родителей. Молодежные группы и организации, а также спортивные клубы — ресурсы, обеспечивающие здоровье и развитие молодых людей.
4. Совместная деятельность. Широкая общественность и молодежь должны быть вовлечены в планирование, осуществление и мониторинг стратегий и деятельности по предоставлению медико-социальных услуг. Дети и подростки являются гражданами и должны принимать активное участие в планировании и мониторинге любой национальной стратегии, целью которой является улучшение их здоровья. Молодые люди — лучшие эксперты в отношении проблем своих сверстников.
Реализация этой стратегии требует значительной финансовой поддержки и новых подходов организации медицинской помощи детям и подросткам. В свою очередь, это диктует необходимость пересмотра функциональных обязанностей педиатров и изменения программ профессиональной подготовки.
Европейская педиатрическая академия считает своевременной полноценную интеграцию педиатрии и подростковой медицины. В условиях неуклонного снижения числа детей и усиливающейся борьбы педиатров и семейных врачей за контингент пациентов, подростки, по мнению президента академии, могут спасти ситуацию. В ряде стран Европы педиатрические стационары уже переименованы в больницы для детей и подростков. В Австрии с 1994 г. должность педиатра обозначена как «специалист по детству и подростковой медицине».
Тем не менее, европейские специалисты понимают и необходимость выделения специальной подростковой службы и профессиональных сообществ, пусть и в рамках традиционной педиатрии. Так действует Европейская ассоциация здоровья подростков (EAAH). В 2006 г. образовано Скандинавское сообщество по охране здоровья подростков (Nordic Adolescent Medicine Network), объединяющее специалистов пяти стран — Норвегии, Швеции, Дании, Финляндии и Исландии.
Назрела необходимость проводить подготовку по подростковой медицине в системе непрерывного медицинского образования педиатров во всех странах Европы. Такой подход уже принят в Италии и Австрии. Вопросы профессиональной подготовки и компетенции специалистов находятся под контролем Конфедерации европейских специалистов в педиатрии/Европейской педиатрической академии и Европейской коллегии педиатров, которые разрабатывает требования к аттестации и сертификации специалистов. С 2006 г. в рамках этой организации действует рабочая группа по подростковой медицине. В Евробюро ВОЗ в 2007 г. введена должность координатора по подростковой медицине.
Рекомендации и требования к подготовке специалистов содержат два постулата:
1. Образование должно быть непрерывным и никогда не завершающимся процессом.
2. Педиатрия является глобальной комплексной профессией, поэтому и образование педиатра должно быть таким же [16. 17].
Европейская академия педиатрии и Европейская коллегия педиатров провозгласили начало движения «от постоянного медицинского образования к непрерывному профессиональному развитию». Современный педиатр, особенно в первичном звене, должен выйти из узких рамок собственно детских болезней. Помимо традиционных вопросов, программа его подготовки должна включать медицинскую экологию, спортивную медицину, социальную медицину, эпидемиологию, вопросы доказательной медицины, психологию, навыки общения с детьми и подростками, работу в команде, менеджмент и пр. [18]
Данная концепция рекомендована правительствам европейских стран для разработки собственных стра-
тегий. Важно, что не только обозначены направления деятельности, но и представлены детальные методические рекомендации по реализации стратегии. Евробюро ВОЗ назвало их «инструментом действий». Для каждого приоритета указаны действия на уровнях общества, управления системой здравоохранения и первичной педиатрической помощи. В части, касающейся подростков, предложена следующая программа действий [10]:
— укрепление здоровья и благополучия подростков;
— профилактика нежелательной беременности в подростковом возрасте и оказание адекватной поддержки несовершеннолетним матерям;
— профилактика и контроль ВИЧ/СПИДа и инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) среди подростков;
— обеспечение адекватного лечения и поддержки подросткам с хроническими заболеваниями и инвалидностью;
— профилактика злоупотребления психоактивными веществами;
— профилактика избыточной массы тела и ожирения;
— предотвращение злоупотреблений в отношении сверстников (дедовщины) и проявлений насилия среди подростков;
— профилактика и контроль психогенных нарушений пищевого поведения.
Эта работа будет выполняться на уровне системы здравоохранения, медико-санитарных и межсекторных служб.
Состояние здоровья и социального благополучия детей и подростков России пока еще существенно хуже, чем в странах Западной Европы. Поэтому отечественным педиатрам и обществу в целом было бы полезно следовать разработанной стратегии.
Последние нормативные документы Минздравсоц-развития России соответствуют европейской стратегии охраны здоровья детей и подростков. Весьма своевременны, например, установки на существенное увеличение объема профилактической работы, организацию отделений медико-социальной помощи в детских поликлиниках и клиниках, дружественных к молодежи, требования к налаживанию межведомственного взаимодействия в работе детской поликлиники, формирование молодежного волонтерского движения.
Несмотря на то, что мы знаем, как повысить благополучие будущих поколений, между нашим представлением о том, как улучшить состояние здоровья нашей молодежи, и нашей способностью (или готовностью) реализовать их на практике существует значительный разрыв. Генеральная ассамблея Союза национальных европейских педиатрических обществ и ассоциаций (Рим, 2006) постановила рассматривать выполнение Европейской стратегии как жизненно необходимую задачу. Отказ от ее выполнения, с точки зрения президентов национальных педиатрических сообществ, равносилен самоубийству общества в будущем.
Подготовка специалистов по охране здоровья подростков. Наибольший опыт и наилучшую систему обучения специалистов по подростковой медицине имеют США и Канада. где подростковая медицина многие годы считается самостоятельной специальностью, требующей подготовки сертифицированных специалистов. Рядом можно поставить Австралию со сложившейся системой обучения специалистов в области подростковой медицины. Европейские страны включились в этот процесс позднее и работают менее активно.
Программы подготовки подростковых врачей в Северной Америке. Впервые подготовка специалистов педиатров и интернистов по подростковой медицине началась в конце 50-х годов XX в. в детском госпитале г. Бостона. С 1967 г. она получила государственную поддержку и проводилась в 7 академических центрах при финансировании Бюро по охране здоровья матерей и детей (MCHB).
К 1977 г. стало очевидно, что медицинская помощь подросткам требует расширения и междисциплинарного подхода. Возникла необходимость рассматривать медицинские проблемы, роль среднего персонала, социальную работу, психологические проблемы и проблемы питания. Сертифицированные в 1996 г. Комитетом по аккредитации медицинского образования (ACGME) программы позволили совершенствовать процесс обучения. Цель сертификации подростковой медицины — улучшить качество оказания медицинской помощи подросткам и обучение в первичном звене, включить научно-доказательный подход к помощи подросткам и повысить качество научных исследований в области здоровья подростков.
Программа подготовки по подростковой медицине для резидентов-педиатров. В резидентуре не менее одного месяца должно быть уделено подростковой медицине. Основные темы, которые должны усвоить резиденты-педиатры:
— нормальный пубертатный рост и развитие
— профилактика и пропаганда здорового образа жизни
— общие проблемы здоровья подростков (хронические заболевание, спортивная медицина, травматизм и профилактика насилия)
— навыки общения с подростками, включая конфиденциальность
— психоэмоциональные расстройства
— репродуктивное здоровье, включая вопросы сексуальности, профилактики ИППП, подростковой беременности и контрацепции.
Стажировка (fellowship) по подростковой медицине. Это период обучения, возможный после прохождения резидентуры. Основная задача — получение субспециальности. Содержание программ в разных учебных центрах может варьировать, но требования к программе сертификационного экзамена едины и их утвердил Adolescent Medicine Examination Committee состоящий из представителей трех сертифицирующих организаций: The American Board of Family Practice, The American Board of Internal Medicine, The American Board of Pediatrics.
Сегодня получить специальность по подростковой медицине лицам, имеющим сертификат педиатра, семейного врача или интерниста, можно в 29 учебных университетских центрах. Обучение длится 1-3 года и координируется Обществом подростковой медицины.
В подготовке врачей в каждом учебном центре участвуют не менее двух специалистов по подростковой медицине и консультанты: подростковый психиатр, детский невролог, акушер-гинеколог, хирург, ортопед, спортивный врач, дерматолог, психолог, социальный работник, специалист по школьному здравоохранению, педагог (школьное здравоохранение), нарколог, диетолог, клинический фармаколог.
Программа обучения, рассчитанная на 3 года, включает три блока.
A. Клиническая работа в стационаре и поликлинике.
Б. Медицинские знания (физические, физиологические и психосоциальные изменения в пубертатном периоде; основные заболевания; психическое здоровье (включая психофизиологические расстройства, психофармакологию, принципы психотерапии и консультирования); подросток и семья; подростки как родители; социальное и эмоциональное развитие подростков, включая культурные и этнические особенности; хронические заболевания, ведущие к инвалидности; психосексуальное развитие и его нарушения; ИППП; питание, нутриентная недостаточность, диетология; пропаганда здоровья, профилактика заболеваний, скрининг и иммунизация; ювенальное правосудие и др.
B. Дидактические сессии. Клинические конференции, способствующие улучшению и закреплению перечисленных тем, они включают обсуждение всех перечисленных аспектов Преподаватели проводят клинические разборы и демонстрации.
Сертификация специалистов. Программа сертификации по подростковой медицине совместно разработана American Board of Internal Medicine, the American Board of Family Medicine, American Board of Pediatrics. Сертификационный экзамен продолжительностью 2 дня проводится один раз в год в октябре в 28 городах. За это время претендент должен пройти 4 тестовые сессии по 3 часа (тесты множественного выбора).
Программы в системе непрерывного медицинского образования. Постоянное образование и развитие специалистов находится под контролем Общества подростковой медицины и Американской академии педиатрии. Для ресертификации, обычно означающей повышение профессионального статуса врача, необходимо документально подтвердить участие в работе регулярно проводимых конференций и семинаров в центрах подростковой медицины, освоить мощные информационные ресурсы дистанционного и самостоятельного образования. В Северной Америке издаются 9 специализированных журналов по здоровью подростков.
Последипломная подготовка специалистов по подростковой медицине в Европе
По инициативе ведущих европейских специалистов в области здоровья подростков в 1999 г. при университете в Лозанне (Швейцария) был создан центр
European Training in Effective Adolescent Care and Health (EuTEACH). Координатор проекта — профессор П.-А.Мишо (P.-A.Michaud) — руководитель многопрофильного отделения здоровья подростков университетского медицинского центра.
Основная задача EuTEACH — разработка обучающих программ, методических планов и ресурсов для работников сферы здравоохранения, специализирующихся по данной тематике. Конечная цель формулируется как улучшение здоровья и социального благополучия подростков Европы через повышение квалификации специалистов. Для этого необходимо создание Европейской сети обучающих центров по подростковой медицине. Проект EuTEACH поддерживают ВОЗ, ЮНИСЕФ, Европейская конфедерация специалистов по педиатрии.
В состав группы преподавателей входят ведущие европейские специалисты в области здоровья подростков: I.Batar (Венгрия); K.Berg-Kelly (Швеция); J.-P.Bourguignon (Бельгия); V.Chandra-Mouli, (ВОЗ);
H.Fonseca (Португалия); W.R.Horn (Германия); A.Macfarlane (Великобритания); P.-A.Michaud (Швейцария); F.Narring (Швейцария); K.Pagava (Грузия);
S.-C.Renteria (Швейцария); S.Stronski (Швейцария); J.C.Suris (Швейцария); R.Viner (Великобритания).
Группа EuTEACH разработала базовую программу по подростковой медицине и методические материалы. Эту программу можно адаптировать к потребностям каждой из европейских стран и для разных специалистов, работающих с подростками.
Европейская программа позиционирует себя как пилотная, экспериментальная. В соответствии с требованиями современного медицинского образования она является гибким инструментом, построенным по модульному принципу (17 модулей). Программа учитывает основные зоны обучения: базовые навыки (включая права подростков и конфиденциальность), гендерные и культурные особенности, специфичные проблемы (сексуальное и репродуктивное здоровье, хронические заболевания, пищевые расстройства). Каждый модуль содержит указания на цели и задачи обучения по теме, учебные материалы для интерактивного проведения занятий, клинические ситуационные задачи, ссылки на ресурсы. Как содержание, так и применяемые педагогические подходы учитывают опыт обучения в США, Канаде, Австралии и Всемирной организации здравоохранения, а также различные европейские рекомендации.
Курс состоит из 3 основных частей, каждая из которых разбита на несколько модулей, освещающих различные аспекты подросткового здоровья.
1. Общие вопросы
— Определение пубертатного периода и психосоциальное развитие подростков в период полового созревания.
— Семья: влияние и динамика развития отношений.
— Навыки общения и клинической работы, междисциплинарный подход.
— Принципы конфиденциальности, добровольности, доступа и самозащиты; права и обязанности.
— Влияние среды: социально-экономические,
культурные, этнические и гендерные факторы.
— Ресурсы, резистентность, исследовательское и рискованное поведение подростков.
2. Специальные вопросы
— Рост и половое созревание.
— Питание, физическая активность и проблема ожирения.
— Сексуальное и репродуктивное здоровье.
— Общие медицинские характеристики пубертатного периода.
— Хронические заболевания.
— Психическое здоровье.
— Расстройства пищевого поведения.
— Употребление психоактивных веществ и злоупотребление ими.
— Травмы и насилие, в том числе несчастные случаи, изнасилование, самоистязание (мазохизм) и др.
3. Общественное здравоохранение
Третья часть курса содержит рекомендации по организации инициатив на национальном уровне, нацеленных на охрану здоровья подростков:
— Обзор подросткового здоровья: эпидемиология и приоритеты.
— Общественное здравоохранение применительно к подросткам в возрасте от 10 до 19 лет.
— Воспитание и пропаганда здорового образа жизни, в том числе школьное здравоохранение.
— Медико-социальные службы, дружественные к молодежи.
— Продвижение (адвокация) инициатив по защите здоровья подростков в возрасте от 10 до 19 лет.
Изначально содержание обучающего курса было рассчитано на врачей в системе непрерывного медицинского образования. Дальнейшие модификации включили разработки модулей по общественному здравоохранению для специалистов, занятых управлением или разработкой политики или развитием служб, дружественных к молодежи. Предполагается постепенно адаптировать содержание курса для других специалистов, включая медсестер в клинике и в общественном здравоохранении, психологов и социологов, специалистов по лечебной физкультуре/реабилитации, по коррекции речи, нутрициологов, социальных работников, учителей, преподавателей, юристов, политиков.
Таким образом, мировая практика показывает, что специалист в области охраны здоровья подростков должен иметь фундаментальную подготовку в различных областях клинической медицины, возрастной физиологии, психологии, социологии и общественного здравоохранения [19].
Клиники, дружественные к молодежи (КДМ). Профилактическое направление в подростковой медицине за последние годы получило мощную опору в виде клиник, дружественных к молодежи — своеобразных очагов профилактики (и лечения) в первую очередь для девушек-подростков. Концепция клиник, дружественных к молодежи находит широкую поддержку ВОЗ и Детского Фонда ООН (ЮНИСЕФ).
Обобщив европейский опыт, мы пришли к модели, учитывающей менталитет, традиции и обычаи многонационального российского общества. Клиника, дружественная к молодежи (КДМ) — это учреждение, оказывающее комплексную медико-психолого-социальную помощь по проблемам сохранения здоровья, обусловленным спецификой подросткового возраста. Идеологией КДМ является оказание помощи подросткам и молодежи через понимание их проблем, совместный поиск путей изменения поведения, направленных на сохранение здоровья. КДМ — не альтернатива детским поликлиникам и не должны их заменить. Эти службы будут дополнять друг друга в достижении единой цели — обеспечении здоровья молодого поколения.
Штат типовой КДМ включает подросткового вра-ча-педиатра, подросткового гинеколога, андролога, медицинского психолога, социального работника, медсестер.
За последние 10 лет в 28 субъектах Российской Федерации создана сеть из 117 молодежных клиник, охватывающая все Федеральные округа. Их устойчивая и стабильная работа в составе государственных и муниципальных учреждений здравоохранения обеспечивается необходимым финансированием в рамках бюджета учреждений и системы обязательного медицинского страхования. Большинство клиник структурно входят в состав детской поликлиники, чаще всего, в виде отделения медико-социальной помощи подросткам. Модели клиник варьируют от небольших сельских служб, где работают педиатр, акушер-гинеколог и социальный работник до крупных подростковых центров. Типовая молодежная клиника ориентируется на обслуживание около 20 тыс. подростков силами 6-9 сотрудников [20, 21].
Для подготовки команд специалистов молодежных клиник, способных решать проблемы охраны здоровья подростков, на базе Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования создан Учебно-методический центр по развитию клиник, дружественных к молодежи (при поддержке ЮНИСЕФ), одновременно работающий и как русскоязычное отделение Европейского центра подготовки специалистов в области здоровья подростков ЕиТЕАСН [22].
Новая технология — одновременное обучение всех специалистов клиники как команды единомышленников. Помощь в обучении оказывает общероссийской сайт по подростковой медицине www.adolesmed.ru
Деятельность российских молодежных клиник высоко оценивают сами подростки, а также ведущие специалисты-педиатры, о чем свидетельствует подробный доклад о деятельности клиник, дружественных к молодежи в Российской Федерации, на Европейском конгрессе педиатров в Москве [23].
Заключение. В отечественном, да ив мировом здравоохранении до сих пор нет единого мнения о том, нуждаются ли подростки в специальном медицинском обеспечении. Подростковая медицина в нашей стране переживала периоды расцвета и упадка. Созданная в первые годы советской власти, исходя из социальных потребностей подрастающего поколения и обще-
ства, система охраны здоровья подростков с разной степенью эффективности выполняла свою функцию. Сегодня актуальными задачами общества становятся реформа и возрождение подростковой медицины.
Важность обеспечения полноценного здоровья и развития подростка в становлении социального потенциала общества не вызывает сомнения. Решение этих проблем возможно только в системе специально выделенного раздела здравоохранения — подростковой медицины, которая имеет свой объект, предмет и методологию. Ее следует рассматривать как составную часть ювено-логии. Такой подход позволит обеспечить полноценную реализацию биологического и социального компонентов развития и здоровья подростков.
Неотложные задачи подростковой медицины на современном этапе — подготовка компетентных специалистов в системе педиатрической службы, разработка адекватной для целей ювенологии моделей здоровья и развития подростка, повышение внимания общества к молодежной политике. Полноценная реализация задач подростковой медицины с учетом психологических и социальных особенностей данного контингента возможна в организованных коллективах молодежи и подростковых группах.
Сохранение и восстановление здоровья подростков представляется комплексной проблемой, решение которой зависит от сочетания усилий многих специалистов и органов власти. Здоровье подростка — забота не только врачей, но также семьи и общества в целом. Максимально реализовать специфику охраны здоро-
вья подростков можно только в организованных коллективах молодежи. Воздействие на здоровье должно быть активным и воспитательным. В учебных заведениях наблюдение за развитием и оздоровлением подростков должно носить характер государственных программ, специально субсидироваться и быть органическим компонентом педагогического процесса.
Подростковая медицина сегодня требует сочетанной коллегиальной работы многих специалистов: педиатров, врачей общей практики, школьных врачей, психологов. (школьных и медицинских), а также представителей «узких» медицинских специальностей. В этом отношении она мультидисциплинарна. Для успешной практической реализации ее требований необходим продуктивный контакт и взаимопонимание с родителями, педагогами, представителями правоохранительных органов и органов власти, то есть не только междисциплинарный, но и межотраслевой (межсекторный) подход.
Итак, можно со всей определенностью утверждать, что подростковая медицина сегодня актуальна, как никогда ранее. Показателен следующий факт — за последнее десятилетие медицинскими издательствами были выпущены руководства: «Подростковая медицина» (два издания), «Подростковая гастроэнтерология» (два издания), «Подростковая психиатрия», «Подростковая наркология» Только знание подростковой медицины, и самое главное,— организационная и клиническая реализация ее требований помогут смягчить надвигающуюся демографическую катастрофу.
Литература:
1. Куликов А.М. Здоровье молодого поколения как социальный феномен / Ювенология в XXI веке: комплексное междисциплинарное знание о молодом поколении / Под ред. Е.Г. Слуцкого и В.В. Журавлева.— СПб.: ООО ИД Петрополис, 2GG7.— с. iG8-i24.
2. Резолюция XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, І6-І9 февраля 2GG9 г. http://www.pediatr-russia.ru/pediatr/conf/congress_xvi_resolution.html
3. Ильин А.Г. Состояние здоровья детей в современных условиях: проблемы и пути преодоления кризисной ситуации // Terra Medica.— 2GG5, № 4.— С. 3-5.
4. Куликов А.М. Правило ППУ: Правовое регулирование репродуктивного и сексуального поведения молодежи / А.М. Куликов; под ред. Л.П. Симбирцевой.— СПб.: Островитянин, 2GG9.— 56 с.: илл.
5. Кришталь Т.Ю. Отчет по результатам исследования уровня знаний, установок и практики поведения детей и подростков Санкт-Петербурга в области репродуктивного здоровья.— СПб, 2GG6.— СПбМАПО, ЮНИСЕФ.— 84 с.
6. Куликов А.М., Боева В.И. Социальная характеристика молодых людей с разной степенью рискованного поведения // Регион: Политика. Экономика. Социология.— 2GG3, № І-2.— С. i39-i4G.
7. Куликов А.М., Медведев В.П. Соматические заболевания у подростков // Здоровье подростков. Руководство для врачей под редакцией профессора О.В. Шараповой.- Минздравсоцразвития РФ, СПб., 2GG7.— 436 с.
8. Кротин П.Н. Проблемы охраны репродуктивного здоровья подростков и пути их решения // Планирование семьи.— 2GG5.— № 2.— С. 6-9.
9. Atlas of Health in Europe/2nd edition.— 2GG8.— i26 p.
iG. Eвропейская стратегия «Здоровье и развитие детей и подростков».— ВОЗ, 2GG5.— 29 с.
11. The European health report 2GG5. Public health action for healthier children and populations.— WHO, 2GG5.— i44 р.
12. Куликов А.М., Медведев В.П. Здоровье подростков России на рубеже веков. Социальная и профилактическая медицина на рубеже веков. СПбМАПО, 2GGi С. 47-53.
13. Подростковая медицина: Руководство. 2-е изд., исправл. и дополн. / Под ред. Л.И.Левиной, А.М.Кулико-ва.— СПб.: Питер, 2GG6.— 544 с.
14. American Board of Medical Specialties. www.abms.org
15. Eвропейская стратегия «Здоровье и развитие детей и подростков».— ВОЗ, 2005.— 29 с.
16. The European Board of Paediatrics. www.cesp-eap.org/_public/cesp/EBP_statutes.pdf
17. Holl R.A., Errol R. Alden E.R. Continuing Medical Education in Europe. Pediatrics in Review.— 2002.— № 23. 335-336.
18. Basic Paediatric Training. European Board of Paediatrics.— 2007. www.cesp-eap.org/_public/lay_docs.cfm
19. Алферов В.П., Куликов А.М., Романюк Ф.П. Подготовка педиатров для амбулаторного звена здравоохранения. Преподавание практических навыков и подготовка амбулаторных врачей.— ТЛИ / Под ред. Н.А. Белякова, О.Ю. Кузнецовой.— СПбМАПО, 2006.— С. 281-298.
20. Кротин П.Н., Куликов А.М., Кожуховская Т.Ю. Комплексный анализ деятельности клиники, дружественной к молодежи: Методические рекомендации.— СПб, 2008.— 62 с.
21. Кротин П.Н., Куликов А.М., Кожуховская Т.Ю. Медико-социальные службы для подростков со статусом «Клиника, дружественная к молодежи»: Методическое письмо.- М.: Минздравсоцразвития, 2008.— 39 с.
22. Куликов А.М., Медведев В.П. Подростковая медицина: российский и зарубежный опыт. СПб, 2008.— 80 с.
23. Korsunskiy A., Kulikov A. Innovative medical and social approaches in prevention among children and adolescents: European experience in Russia // Speaker’s abstract.— 4th EUROPAEDIATRICS 2009, 03-06/07/2009, Moscow.— P. 36.
