CC BY
40
Применение новых медико-социальных технологий охраны здоровья детей в Российской Федерации
Ä.A. Корсунский, А.М. Куликов, И.Н. Яковлева, К.С. Вартанова
Use of new sociomedical technologies for children's health care in the Russian Federation
A.A. Korsunsky, A.M. Kulikov, I.N. Yakovleva, K.S. Vartanova
Российский государственный медицинский университет, Москва; Санкт-Петербургская академия последипломного образования; Московский НИИ педиатрии и детской хирургии; Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ), Москва
Представлен обобщенный опыт работы клиник, дружественных к подросткам и молодежи, созданных в России в рамках инициативы Минздравсоцразвития РФ и Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ). Освещены принципы деятельности и предпосылки создания новых клиник. Дана информация об опыте взаимодействия клиник, дружественных к подросткам и молодежи, в странах Содружества независимых государств в контексте повышения профессиональной квалификации специалистов. Статья предназначена для врачей, организаторов здравоохранения и руководителей органов государственной и муниципальной власти субъектов РФ, занимающихся организационно-методическим обеспечением медико-социальной помощи подросткам и молодежи.
Ключевые слова: дети, подростки, охрана здоровья.
The paper presents the pooled experience of teen- and youth-friendly clinics set up in Russia in the framework of the Initiative of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation and the UN Children's Fund (UNICEF), the principles governing their activities, and the background of establishment of new clinics. It gives information on experience in interacting teen- and youth-friendly clinics in the Commonwealth of Independent States countries in the context of improvement of professional qualification in specialists. The paper is intended for physicians, health administrators, public and municipal authorities of the subjects of the Russian Federation, who are engaged in the organizational and methodical provision of sociomedical care to teenagers and young people.
Key words: children, adolescents, health care.
Саждым годом становится все более очевидным тот >акг, что важнейшим резервом дальнейшего снижения заболеваемости, смертности и увеличения продолжительности жизни населения являются эффективная профилактика и лечение заболеваний, манифестирующих в детском возрасте. В детском возрасте выделяют период, когда воздействие социальных факторов риска на здоровье существенно возрастает, — это подростковый возраст или период жизни от 10 до 18 лет. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает, что причина 70% случаев преждевременных смертей среди взрослых
© Коллектив авторов, 2010
Ros Vestn Perinatol Pediat 2010; 5:98-101
Адрес для корреспонденции: Корсунский Анатолий Александрович — д.м.н., проф., Российский государственный медицинский университет 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1
Куликов Александр Матвеевич — д.м.н., проф. каф. педиатрии Санкт-Петербургской академии последипломного образования 191015 Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 4
Яковлева Ирина Николаевна — д.м.н., гл.н.с. МНИИ педиатрии и детской хирургии
Вартанова Карина Арамовна — к.ф.н., сотрудник Представительства Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) в Российской Федерации 125003 Москва, Леонтьевский переулок, д. 9
связана с поведенческими факторами, приобщение к которым происходит в подростковом возрасте [1].
Общая заболеваемость детей всех возрастов ежегодно увеличивается на 4—5%. Отмечается преимущественный рост хронической патологии. Ее доля в структуре всех нарушений здоровья превышает 30%. За последние 10 лет количество детей, имеющих нормальную массу тела, снизилось среди мальчиков на 16,9%, среди девочек на 13,9%; увеличивается число детей, как с избытком, так и с недостатком массы тела. Только за последние 5 лет частота гинекологических и андрологических болезней среди детей всех возрастов увеличилась на 30—50%. Около 50% детей подросткового возраста имеют заболевания, которые в дальнейшем могут ограничить возможность реализации репродуктивной функции. Возросла частота отдельных инфекций, передаваемых половым путем, — хламидиоза, герпетических, урогенитальных инфекций и др.
Ухудшение состояния здоровья детей, рост частоты факторов риска определили формирование выраженных медико-социальных последствий этих процессов. Не более 10% детей в полном объеме справляются со школьными требованиями. Среди старшеклассников, имеющих хронические болезни, в 2,5—3 раза чаще, чем
среди здоровых, выявляется социальная и психологическая дезадаптация. Около 30% детей старшего подросткового возраста имеют ограничения в выборе профессии и трудоустройстве. Ежегодно по состоянию здоровья 30% юношей в возрасте 17 лет признаются негодными к военной службе [2].
Среди подростков распространены нарушения психического здоровья, употребление алкоголя, спиртсодер-жащей продукции и пива, наркотиков и психотропных веществ, раннее начало половой жизни и связанный с ним риск нежелательной беременности и родов, искусственного прерывания беременности, ВИЧ-инфекции и инфекций, передаваемых половым путем.
Тревожит, что до 50% 11-летних детей в большинстве стран Европы сообщают о том, что они пробовали спиртные напитки. Хотя между странами и наблюдаются существенные различия в величине этого показателя, обнаружить какой-либо четкой субрегиональной или географической тенденции не удается. К 13 годам число подростков, попробовавших алкоголь, выше среди мальчиков, чем среди девочек; однако к 15 годам это различие практически стирается. Большую обеспокоенность вызывают показатели алкогольной интоксикации. До 67% 15-летних подростков сообщали, что они были пьяными, по крайней мере, два раза [3]. По данным Европейского центра подготовки специалистов в области здоровья подростков (European Training in Effective Adolescent Care and Health — EuTEACH), в России среди подростков в возрасте 15 лет распространенность табакокурения превышает 20%, а употребление алкоголя — 30%.
По данным ВОЗ, Россия сохраняет лидерство в Европе по таким показателям, как количество рождений и абортов у матерей до 20 лет [4]. В России частота подростковых абортов колеблется от 10 до 15%. В 2006 г каждый десятый аборт выполнен девочкам в возрасте 14 лет (0,06%) и девушкам 15—19 лет (10,2%). Негативная тенденция проявляется и в увеличении частоты абортов у подростков до 14 лет на сроке 22—27 нед [5].
ВОЗ выделяет следующие стратегические направления охраны здоровья детей и подростков в сфере профилактики [6]:
— охрана репродуктивного здоровья;
— профилактика ВИЧ-инфекции;
— борьба с табакокурением, потреблением алкоголя и наркотиков;
— создание специальных служб для подростков в системе здравоохранения;
— создание школ здоровья;
— пропаганда здорового образа жизни и профилактика рискованного поведения.
Программа Минздрава РФ и РАМН «О мерах по улучшению состояния здоровья детей Российской Федерации на 2004—2010 гг. (по итогам Всероссийской диспансеризации детей 2002 г.)» включает совершенствование организации медицинской помощи по охране репродуктивного здоровья детей подросткового возра-
ста, профилактике инфекций, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции; развитие психолого-консультативных служб, содействие формированию здорового образа жизни. Создание условий, возможностей и мотивации населения для ведения здорового образа жизни сегодня является одним из главных приоритетов государственной политики в сфере здравоохранения Российской Федерации. С 2009 г в рамках приоритетного проекта «Здоровье» реализуются мероприятия по формированию здорового образа жизни.
Сегодня у российских подростков существуют две тенденции: высокая распространенность факторов риска и отсутствие мотивации к здоровому образу жизни при стремлении быть здоровым. Сбалансировать эти две тенденции способен предложенный ЮНИСЕФ развивающий подход, в котором расширение прав молодых людей на взрослое поведение обязательно должно сопровождаться соответствующим информированием и формированием ответственного поведения и отношения молодых людей к своему здоровью.
Развивающий подход предусматривает следующие положения [7]:
— Информирование детей и молодежи по интересующим их вопросам и проблемам.
— Расширение доверия детям и молодежи, передача им части ответственности и полномочий.
— Понимание молодежью своих прав и ответственности.
— Формирование правильного отношения к здоровью.
— Успешное развитие личности.
— Развитие уверенности в себе, самоуважения, знания и умения, необходимых для эффективного влияния на различные аспекты жизни молодежи.
— Разрешение подросткам разумной степени риска и уважение их права на ошибку как составляющую процесса развития.
Социологические опросы целевых групп показывают, что в период от 15 до 18 лет критическое отношение к таким факторам риска, как курение и алкоголь, снижается, а к употреблению наркотиков — повышается. Необходимо также учитывать, что молодежь с рискованным поведением демонстрирует существенно более высокий уровень общения с медицинскими работниками, чем подростки без рискованных форм поведения. Это также явилось основанием для разработки модели организации медико-социальной помощи и профилактики рискованного поведения детей и подростков.
Наиболее эффективное взаимодействие медицинских работников и подростков и результативность профилактических программ достигаются в специально организованных структурах для подростков в системе первичной медицинской помощи. В Российской Федерации работа по созданию медико-социальных служб для детей и подростков проводится органами управления здравоохранением согласно приказу Минздрава России
№ 154 от 5 мая 1999 г. «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста» при поддержке представительства Детского фонда Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) в России.
За последние 10 лет в 28 субъектах Российской Федерации сформировалась сеть из 117 молодежных клиник, охватывающая все федеральные округа РФ. Их устойчивая и стабильная работа в составе государственных и муниципальных учреждений здравоохранения обеспечивается необходимым финансированием в рамках бюджетного финансирования и системы обязательного медицинского страхования. Большинство клиник структурно входят в состав детской поликлиники, чаще всего — в виде отделения медико-социальной помощи подросткам. Модели клиник варьируют от небольших сельских служб, где работают педиатр, акушер-гинеколог и социальный работник, до крупных подростковых центров. Типовая молодежная клиника ориентируется на обслуживание около 20 тыс. подростков силами 6—9 сотрудников.
Часть молодежных клиник России функционирует в системе органов социальной защиты и комитетов по молодежной политике. Среди них самый крупный — центр «Ювента» в Санкт-Петербурге, включающий 160 специалистов, обеспечивающих медико-социальную и профилактическую помощь детям. Структура «Ювен-ты» включает администрацию, организационно-методический отдел, справочную, регистратуру, кабинет доврачебного приема, кабинет планирования семьи, отделение амбулаторной консультативно-диагностической помощи, где работают врачи акушеры-гинекологи, детские эндокринологи, детские урологи-андрологи, педиатры, терапевты, дерматовенерологи, офтальмологи, отоларингологи, неврологи, психотерапевтическую службу с телефоном доверия, лечебно-оздоровительное отделение (физиотерапия, рефлексотерапия, лечебная физкультура, массаж), косметологическую службу, дневной стационар, диагностическое отделение (лабораторная, функциональная и ультразвуковая диагностика), кабинет юрисконсульта.
Работа молодежных клиник направлена на охрану репродуктивного, психического и соматического здоровья подростков. В клинике оказывают психологическую и социальную помощь, ведется профилактическая работа и при необходимости оказывается юридическая поддержка. Клиники решают нестандартные, специфичные для периода взросления ребенка проблемы, с которыми обычно не идут в детскую поликлинику. При организации работы таких клиник не требуется новых ресурсов, а предполагается перераспределение уже имеющихся.
Основные принципы работы служб, дружественных к молодежи, были разработаны ВОЗ в 2001 г [8].
Основной метод работы клиник — это консультирование. В процессе общения врач предлагает подростку несколько вариантов решения проблемы, а молодой че-
ловек делает свой выбор. Поскольку это его выбор, его собственное решение, подросток будет ему следовать неуклонно. Это обеспечивает приверженность пациента к рекомендациям медицинского работника.
Подростки достаточно осведомлены о вреде табака, алкоголя, наркотиков, последствиях незащищенного секса. Однако, признавая вред подобного поведения, они не осуждают его. В подростковой среде бытует мнение: «можно попробовать», «в жизни надо попробовать все», «все так делают». Примечательно, что подростки понимают, что для сохранения здоровья важно не курить (61,5% юношей и 46% девушек), быть физически активным (87% юношей и 54% девушек), не злоупотреблять алкоголем (49% юношей и 63,5% девушек) [10]. Однако ведут они себя прямо противоположным образом.
Поэтому важнейшее направление работы молодежных клиник — профилактическое. Применяются новые технологии в профилактике рискованного поведения: интерактивное обучение на основе запросов подростков, мотивационное интервью, консультирование, программы «равный-равному» и информационные кампании по здоровому образу жизни [9, 11—13].
Профилактика рискованного поведения подростков возможна на основе комплексного подхода. В связи с этим необходимо бороться не с отдельно взятым фактором риска, а воздействовать на формирование личности подростка, его ответственного отношения к здоровью в целом; устранять социальные факторы, способствующие рискованному поведению, и содействовать преобразованию получаемых знаний в жизненные навыки. Практический опыт показал, что новая идеология профилактической работы наиболее эффективно реализуется специально подготовленными волонтерскими командами молодежных клиник и негосударственных общественных молодежных организаций. Существенно, что молодые волонтеры занимаются, в силу разных причин, профилактической работой более заинтересованно и эффективно, чем медицинские работники детских поликлиник. Из всех источников информации для подростков самый активный — сверстники. Подростка лучше всего поймет подросток — общность интересов для данного возраста, схожий язык, одинаковый статус создают все предпосылки для удачного общения, доверия и понимания.
Существенным дополнением в профилактической работе молодежных клиник служит молодежный информационный портал wwwteen-mfo.ru. Помимо собственно информационных материалов, разработанных с участием молодежи, подростки в режиме он-лайн могут получить консультацию любого специалиста. Анализ обращений помогает сотрудникам клиник лучше понять, какие проблемы здоровья и поведения подростков являются самими актуальными.
Для подготовки команд специалистов молодежных клиник, способных решать проблемы охраны здоровья
подростков, на базе Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования при поддержке ЮНИСЕФ создан Учебно-методический центр по развитию клиник, дружественных к молодежи, также работающий как русскоязычное отделение Европейского центра подготовки специалистов в области здоровья подростков (ЕиТЕАСН). В работе применена новая технология — одновременное обучение всех специалистов клиники как команды единомышленников. Помощь в обучении оказывает и общероссийской сайт по подростковой медицине wwwadolesmed.ru.
Опыт работы большинства молодежных клиник демонстрирует их востребованность и профилактическую эффективность. Только в Санкт-Петербурге, в самом крупном в России подростковом центре «Ювента» в 2008 г. зарегистрировано 196,5 тыс. посещений. Еще около 100 тыс. посещений в год обеспечивают 22 районные молодежные клиники. За 7 последних лет количество добровольных обращений здоровых подростков для получения информации о способах сохранения здоровья увеличилось в 6 раз и превысило 11 тыс. в год, количество звонков на «телефон доверия» возросло с 3986 до 6114, количество консультаций по контрацепции увеличилось с 1259 до 6988.
Такая работа демонстрирует эффективность профилактических мероприятий. По данным организационно-методического отдела «Ювенты», количество абортов
у несовершеннолетних в Санкт-Петербурге за последние 10 лет снизилось с 1549 до 696. В городах, где работают молодежные консультации, прослеживается тенденция к снижению уровня абортов, количества ВИЧ-инфицированных и случаев инфекций, передаваемых половым путем, среди подростков. Информированность подростков о негативных последствиях рискованного поведения существенно улучшается. Принципиально важно, что в положительную сторону изменяется отношение подростков к своему здоровью и к детской поликлинике в целом.
С 2004 г Учебно-методический центр осуществляет научно-методическое взаимодействие с молодежными клиниками Украины, Беларуси, Молдовы, Казахстана, Армении, оказывает помощь по созданию клиник, дружественных к молодежи, в других странах СНГ. Обучающие семинары проведены в Республике Казахстан, Республике Беларусь, Туркменистане, Киргизстане. В этих странах постепенно складывается сеть собственных молодежных клиник. Обмен опытом осуществляется на ежегодно проводимых Учебно-методическим центром летних школах русскоязычного отделения ЕиТЕАСН для специалистов из стран СНГ. На конференции Международного общества здоровья подростков, состоявшейся в Санкт-Петербурге в 2007 г., модель российских молодежных клиник была признана европейскими специалистами весьма эффективной.
ЛИТЕРАТУРА
1. The European health report 2005. Public health action for healthier children and populations. World Health Organization, 2005. 144 р.
2. Резолюция XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 16—19 февраля 2009 г. М., 2009. 6 с.
3. Европейская стратегия «Здоровье и развитие детей и подростков». ВОЗ, 2005. 29 с.
4. Atlas of health in Europe. 2008. 126 p.
5. Радзинский В.Е. Гормональная контрацепция у подростков и молодых женщин // Фарматека. 2009. № 1. С. 10—16.
6. Стратегические направления улучшения здоровья и развития детей и подростков WH0/FCH/CAH/02.21. Всемирная организация здравоохранения, 2004.
7. Куликов Ä.M. Остановим распространение ВИЧ-инфекции. Партнерство взрослых и молодежи. Ст-Петербург: Островитянин, 2008. 31 с.
8. Global consultation on adolescent friendly health services. A consensus statement. Geneva, 2001.
9. Кротин П.Н., Куликов Ä.M., Кожуховская Т.Ю. Клини-
ки, дружественные к молодежи / Руководство для врачей и организаторов здравоохранения. М., СПбМАПО, ЮНИСЕФ, 2006. 60 с.
10. Кришталь Т.Ю. Отчет по результатам исследования уровня знаний, установок и практики поведения детей и подростков Санкт-Петербурга в области репродуктивного здоровья. Ст-Петербург: СПбМАПО, ЮНИСЕФ, 2006. 84 с.
11. Здоровый выбор (учебник для работы по профилактике поведения высокой степени риска детей и подростков). Ст-Петербург: РОО «Взгляд в будущее», 2000. 257 с.
12. Консультирование подростков и молодежи по вопросам репродуктивного здоровья / Руководство для учреждений, оказывающих медицинскую и консультативную помощь подросткам и молодежи. М.: Минздравсоцразвития РФ, 2005.164 с.
13. Я хочу провести тренинг / Пособие для начинающего тренера, работающего в области профилактики ВИЧ/СПИД, наркозависимости и инфекций, передающихся половым путем. Новосибирск: Гуманитарный проект, 2005. 201 с.
Поступила 15.10.09
