CC BY
95
УДК 616.-053.6
СОВРЕМЕННЫЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ И МОЛОДЕЖИ
А.М.Куликов, В.П.Медведев, П.Н.Кротин Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Россия
THE MODERN MEDICO-SOCIAL TECHNOLOGY IN ADOLESCENTS AND YOUTH HEALTH CARE
A.M.Kulikov, V.P.Medvedev, P.N.Krotin Saint-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© А.М.Куликов, В.П.Медведев, П.Н.Кротин, 2010 г.
Состояние здоровья подростков во всех странах неуклонно ухудшается. При этом уровень благосостояния и развития здравоохранения перестал оказывать существенное влияние на этот процесс. После реформы педиатрической службы в России доступность медицинской помощи для подростков значительно ограничена. Современная концепция улучшения здоровья предусматривает активное вовлечение и повышение ответственности молодежи в сохранении собственного здоровья и социального благополучия.
Сегодня в мире разработаны новые детерминанты здоровья молодежи, реализуются новые подходы к организации медицинской помощи подросткам, созданы многопрофильные молодежные центры, внедряются инновационные технологии профилактической работы с молодежью, разработаны новые программы подготовки специалистов в области охраны здоровья подростков. Авторы представили анализ этой работы.
Ключевые слова: подростки; медицинская помощь; клиники, дружественные молодежи, эффективность медицинской помощи; медико-социальные технологии охраны здоровья.
The condition of health of adolescents in all countries is steadily decreasing. At the same time, the rate of prosperity and development of healthcare system does not appreciably influence this process any longer. After reform of the pediatric service in Russia the accessibility of medical care for adolescents is noticeably limited. Modern concept of health improvement anticipates active involvement of young people and the increase of their responsibility in maintenance of their health and social wellbeing.
New determinants of youth health have been developed in the world to the present day. New approaches to organization of medical care for adolescents are being incarnated; multidisciplinary youth centers are created; innovation technologies of preventive work with young people are being introduced; new training programs for specialists in the field of healthcare of adolescents are developed. The authors gave the analysis of this work.
Key words: adolescents; medical care; youth friendly clinics; efficacy of medical care; medical and social technologies of healthcare.
Здоровье подростков как общественная ценность. Перспективы развития общества и государства сегодня в значительной степени сдерживаются низким качеством здоровья подростков как ближайшего экономического, репродуктивного, интеллектуального и оборонного потенциала страны [1]. Подростки — это наша инвестиция в общество будущего. Состояние здоровья современной российской молодежи характеризуется следующими взаимосвязанными тенденциями: ухудшение здоровья, возрастание интереса подростков к своему здоровью, невозможность удовлетворения потребностей молодежи в сохранении здоровья. По данным XIV Конгресса педиатров России (2010), общая заболеваемость детей в возрасте до 14 лет с 2000 г. увеличилась на 8,5%, а подростков 15-17 лет — на 69,5% [2].
Только за последние 5 лет частота гинекологических и андрологических болезней среди детей увеличилась на 30-50%. Многократно возросла распространённость инфекций, передаваемых половым путём [3]. Среди российских подростков широко распространены раннее начало половой жизни и связанный с ним риск нежелательной беременности и родов,
искусственного прерывания беременности, ВИЧ-инфекции и инфекций, передаваемых половым путем [4-9]. По данным ВОЗ, Россия сохраняет лидерство в Европе по количеству рождений у матерей в возрасте до 20 лет и абортов [10]. В 2004 г. количество абортов у девушек 15-19 лет составило 160111 (численность населения среднего российского города), причем у 47,1% аборты были повторными.
Вызывает серьёзную тревогу состояние психического здоровья молодежи. Если за последние пять лет частота психических расстройств и расстройств поведения среди детей в возрасте до 14 лет снизилась на 4,2%, то среди 15-17-летних произошёл рост показателя на 44,8% [2]. По данным Главного Государственного санитарного врача РФ (2005), показатель злоупотребления алкоголем в 2003 г. составил 1270,9 на 100 тыс. подростков, что в 3,3 раза выше уровня злоупотребления алкоголем во всех возрастах и имеет тенденцию к увеличению. По оценкам Минздравсоц-развития РФ (2009), в настоящее время Россия находится на 4 месте в мире по распространённости курения среди подростков.
Причины высокой заболеваемости подростков. Это обусловлено сокращением продолжительности пубертатного периода (достижение зрелости тела) и удлинением периода социализации (молодой человек дольше остается инфантильным). К 15-ти годам сегодняшний подросток уже имеет тело взрослого человека, поэтому он стремится к взрослому поведению. В то же время его интеллектуальное и психосоциальное развитие далеко не завершено. Можно говорить, что у подростка уже взрослое тело, но пока еще детская голова. В результате подростковый возраст становится периодом поведенческих экспериментов, способных отрицательно влиять на здоровье [11].
Переходный период в развитии современных российских подростков совпал с переходным периодом в жизни нашего общества. Сегодняшние подростки родились в самое трудное время начала 90-х годов. Поэтому в ближайшие годы общество столкнется с серьезными проблемами здоровья и социализации молодежи.
Как показывают социологические исследования, у 80% юношей и 82% девушек проявляется отчетливый интерес к укреплению своего здоровья, как к приоритетной проблеме [12]. Они сознают, что хорошее здоровье является необходимой предпосылкой к реализации их жизненных целей. К сожалению, сегодня достижение таких установок сдерживается низкой доступностью медицинской помощи для молодежи.
Организация медицинской помощи подросткам. Еще одной важной причиной ухудшения здоровья подростков и молодежи можно считать неэффективность существующей системы медицинской помощи. Созданная в первые годы Советской власти с учетом социальных потребностей подрастающего поколения и общества, система охраны здоровья подростков с различной степенью эффективности выполняла свою функцию. В системе советского здравоохранения не было специалиста, равного подростковому врачу по широте и объему решаемых задач. Часть его функциональных обязанностей «пересекалась» с функциями работников Госсанэпиднадзора, врачебно-физкультурного диспансера, медицинских комиссий военкоматов, органов социальной защиты. В медицинском обеспечении учащихся 9-11 классов средней школы совпадали функции педиатра, школьного и подросткового врача. Приоритетным считалось медицинское обеспечение трудовых и оборонных ресурсов, но при этом забывали о государственной важности охраны здоровья девушек.
В последние годы существования СССР не только у врачей, но и у руководителей органов здравоохранения нередко отсутствовало четкое представление о задачах медицинского обеспечения подростков, правах и обязанностях подросткового врача. В связи с этим подростковый врач нередко выполнял не свойственные ему функции, а организация его деятельности не всегда была рациональной [11].
Серьезной проблемой оказались противоречия и отсутствие преемственности в медицинском обеспечении подростков между детскими поликлиниками и поликлиниками для взрослых. Для устранения этих про-
тиворечий педиатры предлагали осуществлять наблюдение подростков до 18 лет в детских поликлиниках.
В 1988-1991 годах Минздрав СССР предпринял эксперимент, направленный на совершенствование медицинской помощи подросткам. Методическое обеспечение эксперимента и анализ его результатов были поручены кафедрам физиологии и патологии подростков и организации здравоохранения Ленинградского ГИДУВа (зав. кафедрами — профессора В.П.Медведев и А.А.Балмасов). В ходе эксперимента, проведенного в Воронежской и Белгородской областях РСФСР и в Донецкой и Луганской областях УССР, было убедительно показано, что оказание медицинской помощи подросткам до 18 лет в детских поликлиниках не имеет преимуществ, порождает ряд трудно решаемых проблем, требует специализации педиатров в области физиологии и патологии подростков. Педиатры не были готовы к организации и проведению на должном уровне профилактических осмотров, решению вопросов экспертизы и осуществлению врачебной профессиональной консультации подростков. Этот вариант, не способствуя улучшению выявления и лечения заболеваний у подростков, снижал качество и доступность медицинской помощи детям и не освобождал полностью от работы с подростками врачей из лечебно-профилактических учреждений для взрослых.
К сожалению, завершенный в 1991 г. эксперимент и его результаты остались невостребованными в связи с распадом СССР. Идея окончательной передачи подростков в систему педиатрической службы оказалась доминирующей.
Приказ Минздрава РФ № 154 от 5 мая 1999 г. регламентировал наблюдение детей и подростков до 18 лет в участковой педиатрической службе. С 2006 г. в обязанности участкового педиатра были вменены подготовка молодежи к военной службе, профессиональная консультация и охрана репродуктивного здоровья подростков. Основную часть рабочего времени педиатра должна была составить профилактическая работа.
Как показала практика, педиатры не проявили должного интереса к подросткам. По данным опросов детских врачей из различных регионов, обучавшихся на кафедре подростковой медицины и валеологии СПбМАПО, лишь 38% педиатров нравится работать с подростками. Пятая часть специалистов не заинтересована в приеме подростков. Удовлетворены работой с подростками около 16% детских врачей. Испытывают трудности в общении и имеют недостаточные знания в работе с подростками от 13 до 25% педиатров. В результате удельный вес подростков в структуре всех посещений к педиатрам остается крайне низким. Педиатры отметили крайне редкие консультации по здоровому образу жизни, репродуктивному и сексуальному здоровью, а также по поводу стресса и депрессии.
Таким образом, участковые педиатры сегодня не готовы обеспечить весь спектр необходимой медико-социальной помощи подросткам. При этом нарушается право молодежи на получение качественной медицинской помощи.
Неотложные задачи охраны здоровья подростков. Резолюция XIV Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (2010) подчеркивает, что сохранение и укрепление репродуктивного здоровья детей и подростков крайне актуально в свете реализации определённых государством направлений демографической политики в стране. В рамках Национального проекта «Здоровье» с 2011 года планируется начать широкомасштабную диспансеризацию подростков для выявления и лечения заболеваний репродуктивной сферы. Союз педиатров России обратился в Правительство Российской Федерации с предложением рассмотреть и принять федеральную целевую программу «Сохранение и укрепление здоровья детей старшего подросткового возраста», разработанную Научным центром здоровья детей РАМН и одобренную Президиумом РАМН. «Концепция развития здравоохранения России на период до 2020 года» предусматривает два приоритета: активную профилактическую работу по формированию здорового образа жизни и обеспечение качественной и доступной медицинской помощи, в том числе и для подростков.
Исходя из представленных данных о реальном участии педиатров в охране здоровья подростков, вряд ли можно рассчитывать на эффективную реализацию разработанных планов. Сегодня реформа и возрождение подростковой медицины, поиск новых форм охраны здоровья молодежи, смещение акцентов с чисто клинических подходов на медико-социальные аспекты здоровья подростков становятся актуальными задачами общества.
Состояние здоровья подростков в Европе. В последнее десятилетие и Европейское сообщество стало рассматривать охрану здоровья подростков в числе приоритетных задач. Возможности здравоохранения в Европе растут, а состояние здоровья подростков и демографическая ситуация ухудшаются. По данным Евробюро ВОЗ, общей тенденцией для детей и подростков всех стран стала нарастающая распространенность ВИЧ-инфекции и СПИДа, избыточной массы тела, психосоциальных и психических расстройств, рискованного поведения.
Примечательно, что заболеваемость такими серьезными соматическими заболеваниями, как сахарный диабет, ожирение, бронхиальная астма, у российских подростков ниже, чем в Западной Европе. Однако наши юные соотечественники отчетливо лидируют по вовлеченности в рискованнное поведение. В то же время суициды, травматизм, ВИЧ-инфекция, нежелательная беременность, в распространенности которых российские подростки лидируют в мире, существенно реже встречаются в странах Центральной Азии и в Армении [13].
Очевидно, что финансовое благополучие и уровень развития здравоохранения еще не являются залогом хорошего здоровья и социального благополучия подрастающего поколения. Возможности традиционной медицины практически исчерпаны. Нужны новые организационные подходы и принципы, особенно в про-
филактической работе. Крайне важна координация усилий специалистов разных стран.
Результатом такой работы стал ряд важных международных документов, принятых в последние годы.
«Стратегические направления улучшения здоровья и развития детей и подростков», предложенные ВОЗ в 2004 г. (WHO/FCH/CAH/02.21) включают следующие приоритетные направления деятельности:
— охрана сексуального и репродуктивного здоровья подростков;
— ВИЧ-инфекции и молодежь;
— службы здравоохранения специально для подростков;
— школы по укреплению здоровья;
— здоровый образ жизни и профилактика рискованного поведения подростков.
Руководящие принципы Европейской стратегии (2005) «Здоровье и развитие детей и подростков» (EUR/05/5048378) применительно к молодежи таковы:
1. Подход с точки зрения полного жизненного цикла. Он рассматривает подростков как ближайших потенциальных родителей, способных обеспечить здоровое потомство.
2. Обеспечение справедливости. Подростки всех социальных групп должны иметь равный и гарантированный доступ к медицинской помощи
3. Межсекторные действия. При разработке стратегий и планов улучшения состояния здоровья подростков следует применять межсекторный подход к решению проблем общественного здравоохранения с учетом основных детерминант здоровья.
4. Совместная деятельность. Широкая общественность, специалисты и молодежь должны быть вовлечены в планирование, осуществление и мониторинг стратегий и деятельности по предоставлению медико-социальных услуг.
Генеральная ассамблея Союза национальных европейских педиатрических обществ и ассоциаций (Рим, 2006) рассматривает выполнение Европейской стратегии как жизненно необходимую задачу. Отказ от ее выполнения, с точки зрения президентов национальных педиатрических сообществ, равносилен самоубийству общества в будущем.
Стратегия Евросоюза: инвестиции в молодежь и наделение ее полномочиями. Здоровье и социальное благополучие — залог эффективного включения молодежи в социальную жизнь и предпосылка к успешному образованию. В июле 2009 г. в Брюсселе прошла конференция «Молодежь и здоровье», организованная Европейским молодежным форумом и Европейской комиссией. Цель конференции — услышать голос молодых людей и вовлечь их самих в охрану собственного здоровья, найти пути улучшения здоровья подрастающего поколения, наладить партнерство с политиками, принимающими решения в сфере общественного здравоохранения; определить, как молодые люди могут повысить ответственность за свое здоровье и как они могут в этом помочь правительствам, политикам, организаторам здравоохранения и другим заинтересованным организациям.
Молодые люди выделили следующие приоритетные направления в охране своего здоровья:
— современные системы передачи информации и здоровье;
— здоровая среда обитания;
— пропаганда и поощрение использования средств профилактики;
— здоровье и профессия; оздоровление на рабочем месте;
— образование и обучение здоровью;
— пропаганда и достижение здоровья в молодежном движении и молодежных лагерях;
— специальные службы для молодежи.
Совещание Европейского бюро ВОЗ по вопросу
о политике и службах, дружественных к молодежи (Эдинбург, 2009) окончательно расставило приоритеты в этой деятельности:
— развитие служб здравоохранения, ориентированных на молодежь;
— участие молодых людей в охране своего здоровья;
— партнерство молодежи и взрослых в разработке эффективной системы охраны здоровья подрастающего поколения.
Как видно, в современной европейской стратегии охраны здоровья подростков и молодежи прослеживаются революционные изменения. От традиционной системы здравоохранения, возможности которой оказались исчерпанными, необходим переход к тесному сотрудничеству здравоохранения, общества и самой молодежи. Взрослые делают инвестиции, а молодежь сообщает, в чем она нуждается.
Детерминанты здоровья молодежи. Предпосылкой к изменению стратегии Евросоюза в отношении подходов к охране здоровья подростков стал новый подход молодежи Европы к определению детерминант ее здоровья (Брюссель, 2009). С точки зрения молодежи, здоровье не зависит не столько от системы здравоохранения, сколько от ответственности молодых людей за свое здоровье. Концепция здоровья изменилась со временем. От универсального определения ВОЗ здоровья как состояния полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствия болезни, молодые люди пришли к пониманию здоровья как жизненного ресурса. Быть здоровым — это способность поддерживать баланс в соответствии с возрастом и социальными запросами. Здоровье для современной молодежи — это:
— полноценные физические возможности;
— психологический комфорт (положительные ожидания будущего, неограниченные возможности обучения и получения образования, положительная самооценка);
— хорошее социальное функционирование (общение с друзьями, качественная сексуальная жизнь);
— благоприятная окружающая среда (возможность получения новой достоверной информации о здоровье и необходимых жизненных навыках, полноценный досуг, здоровая окружающая среда).
Определение социального статуса российских подростков как предпосылка эффективных форм
оказания медицинской помощи молодежи. С точки зрения международных экспертов, подросток — это уже не ребенок, но еще не взрослый, что предъявляет специфические требования к системе охраны здоровья этой категории населения. Календарный возраст — важный, но не определяющий критерий взрослости [14]. В современной России формально подростками признают лиц в возрасте от 10 до 18 лет (Минздрав РФ, 2001). При этом в нормативных документах упоминаются «дети подросткового возраста». Основанием для этого послужили передача подростков из поликлиник для взрослых под наблюдение детских поликлиник.
Применение в здравоохранении понятия «дети подросткового возраста» весьма опасно, поскольку фактически отрицает объективное существование подростков как четко очерченной возрастной группы населения с ее специфическими биологическими, медицинскими и социальными особенностями и потребностями: период социализации, формирования морали, нравственности и ответственности. Такой непродуманный подход узаконивает инфантильность молодых людей.
Вместе с тем приказ Минздравсоцразвития РФ от 5 декабря 2007 г. № 736 уже считает 15-летних девушек уже вполне зрелыми женщинами, способными к эффективному деторождению. В Распоряжении Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2010 г. № 134-р «Концепция федеральной системы подготовки граждан Российской Федерации к военной службе на период до 2020 года» 10-летние мальчики трактуются как граждане.
В докладе Министерства образования и науки Российской Федерации «Положение молодежи и реализация государственной молодежной политики в Российской Федерации: 2002 год» молодежь рассматривается «как социально-возрастная группа населения от 14 до 30 лет, совокупность молодых людей, которым общество предоставляет возможность социального становления, обеспечивая их льготами, но ограничивая в дееспособности по различным сферам участия в жизни социума».
Отсутствие в современной России четко определенного переходного возраста между детством и взрослостью отрицает наличие у подростков не только специфических прав, но и обязанностей, и ответственности, в том числе за свое здоровье и социальное благополучие. Как показывает наш опыт, только социально зрелые подростки ответственность за свое здоровье обычно возлагают на себя, а инфантильные — на родителей и врачей [15].
Без четкого определения и разграничения прав, обязанностей и социального статуса подростков дальнейшее развитие медицинской помощи подростков может зайти в тупик. Отсутствие статуса подростков будет сдерживать развитие и новых современных подходов, основанных на вовлечение подростков в сохранение и укрепление своего здоровья: развивающий подход, волонтерское движение, партнерство взрослых и молодежи.
Инновационные подходы к охране здоровья подростков
Развивающий подход. Сегодня у российских подростков наблюдаются две тенденции: высокая распространенность риска заболеваний и отсутствие мотивации к здоровому образу жизни при огромном желании быть здоровым. Сбалансировать эти две тенденции может предложенный ЮНИСЕФ развивающий подход, в котором расширение прав молодых людей на взрослое поведение должно обязательно сопровождаться соответствующим информированием и формированием ответственного поведения и отношения молодых людей к своему здоровью [16].
Цель развивающего подхода — создать подросткам и молодежи возможности для развития их способностей и обеспечить благоприятную, безопасную среду, необходимую для эффективного участия в формировании своего медико-социального благополучия. Иными словами, развивающий подход предусматривает обеспечение благополучия молодого человека за счет расширения возможностей взрослого поведения при одновременном улучшении понимания сути такого поведения и повышении ответственности за это поведение.
Принцип участия как основа партнерства взрослых и молодежи в решении медико-социальных проблем подростков. Участие молодежи подразумевает вовлечение подростков в планирование, развитие, реализацию, мониторинг и оценку программ улучшения здоровья. Это означает, что молодые люди имеют право принимать участие в таких программах от стадии разработки (право быть услышанным, принимать участие в выработке соответствующих решений) до завершающей стадии и оценки ее эффективности. В первую очередь это действия, направленные на развитие способностей молодых людей, предоставление им широких возможностей и укрепление благоприятной, поддерживающей среды. В результате отношение подростков к своему здоровью, рискованному поведению и взрослому обществу в целом изменяется в положительную сторону.
Почему сегодня необходимо говорить о своевременности партнерства? В советские годы жизненный путь каждого человека из поколения в поколение был в значительной степени предопределен: рождение — детский сад — школа — пионерская организация — комсомол — профессиональное образование — распределение на работу — обязательная работа — защита профсоюза и социальное обеспечение — достаточная пенсия. В этих условиях носителями знаний и социального опыта всегда были взрослые. Поэтому отношения взрослых и детей выстраивались всегда по вертикали (полное подчинение детей взрослым).
Темпы пубертатного развития современных подростков существенно выше, чем у их сверстников десятилетия назад (когда родители современных подростков сами были детьми). Сегодня взрослое тело формируется к 15-16 годам. Это реальность, с которой необходимо считаться. Обычно взрослые не знают истинных запросов и потребностей молодых людей во
многих областях их жизни, особенно в части репродуктивного здоровья и сексуального благополучия.
Кроме того, социально-экономические преобразования последних десятилетий внесли коррективы во взаимоотношения родителей и детей. Прослеживается более высокий уровень части жизненных навыков у современных молодых людей, чем у их сверстников советской эпохи и у современных взрослых. Адаптация к новым условиям жизни у молодых прошла быстрее, чем у их родителей. Многие аспекты репродуктивного и сексуального здоровья, профилактики ВИЧ-инфекции взрослые знают, может быть, даже хуже, чем молодежь. Поэтому вертикальные отношения «взрослый — ребенок», оправданные для советской эпохи, постепенно должны переходить в горизонтальные, основанные на принципах партнерства.
Участие молодых людей в программах по сохранению здоровья — это не только реализация прав молодых людей и достижение взаимопонимания с взрослыми, но и повышение эффективности образовательных программ, и содействие скорейшей и полноценной социализации (взрослению) молодых людей. Когда молодой человек становится активным участником программ, связанных со здоровьем, он относится более ответственно не только к выполняемой работе, но и к собственному здоровью.
В современной России реальное и эффективное участие подростков в охране здоровья и в партнерстве с взрослыми прослеживается в работе клиник, дружественных к молодежи (КДМ).
Волонтерское движение как форма участия молодых людей в охране здоровья
Практический опыт показал, что новая идеология профилактической работы наиболее эффективно реализуется специально подготовленными волонтерскими командами молодежных клиник и негосударственных общественных молодежных организаций. Молодые волонтеры занимаются профилактической работой более заинтересованно и эффективно, чем медицинские работники детских поликлиник. Из всех источников информации для подростков самый активный — сверстники. Подросток лучше всего поймет подростка, так как общность интересов, сходный язык, одинаковый статус создают все предпосылки для удачного общения, доверия и понимания [16].
Возможности молодых волонтеров достаточно широки:
— организация и проведение массовых акций, профилактических станционных игр в учебных заведениях;
— проведение тренингов по профилактике поведения высокой степени риска в молодежных клиниках и образовательных учреждениях;
— разработка и распространение печатной продукции профилактического содержания;
— организация и проведение профилактических информационных кампаний;
— организация видеолекториев, участие в социологических опросах, обработка анкет, аутрич-работа
(работа на улице среди представителей целевой группы): раздача информационных материалов, беседы, пригла-шение в молодежную клинику.
Обучение молодежи по принципу «равный — равному». Это форма передачи профилактических знаний и убеждения молодых людей в пользе быть приверженными здоровому образу жизни. При этом специально обученные и заинтересованные молодые волонтеры передают необходимую информацию, формируют отношение к здоровью и жизненные навыки среди людей, равных себе по возрасту и социальному статусу. Хорошо известно, что люди начинают лучше понимать друг друга, если нет преград в общении, а их интересы и взгляды близки [15].
Равное обучение реализуется в формах, наиболее приемлемых и воспринимаемых молодежью: интерактивное общение, ролевые игры, мозговой штурм, участие в волонтерском движении. Создание информационных материалов подростками для подростков. При этом в оформлении профилактических материалов применяют язык, понятный молодежи.
Современные информационные технологии и здоровье подростков. В организации медицинской помощи подросткам и вовлечении молодежи в профилактическую работу предлагается использовать увлеченность Интернетом и мобильной связью. Возможности современных информационных технологий:
— запись на прием к врачу без затрат времени на посещение регистратуры,
— создание электронной базы посетителей лечебного учреждения,
— рассылка информации на мобильные телефоны и электронную почту (приглашение на прием, информация о новых услугах клиники, предложение обсудить проблему и новые размещенные информационные и профилактические материалы и пр.),
Весьма полезным оказывается создание сайта молодежной клинки и сайтов по здоровью молодежи. Так молодежный информационный портал www.teen-info.ru поддерживается специалистами городского консультативно-диагностического центра «Ювента» (Санкт-Петербург). Сайт ежедневно посещают около 240 человек. Постоянно находятся на сайте и общаются до 60 человек. Помимо собственно информационных материалов, разработанных с участием самой молодежи, подростки практически в режиме он-лайн могут получить любую консультацию специалистов. Анализ обращений помогает сотрудникам клиник лучше понять, какие проблемы здоровья и поведения подростков наиболее актуальны.
На сайте можно получить детальную информацию о молодежной клинике, записаться на прием, заранее выбрать врача. Это облегчает доступность и повышает доверие к лечебно-профилактическому учреждению. Общение со сверстниками выполняет информационную функцию, позволяет узнать мнение сверстников о качестве работы центра, создает мотивацию к посещению молодежного центра, мотивацию обращения за консультацией не только к сверстнику, но и к специалисту.
Опыт европейских специалистов показывает, что Интернет становится важнейшим средством общения подростков, больных хроническими заболеваниями, ограниченными возможностями, особенно девушек [17]. Интернет и мобильная связь существенно повышают доступность и весьма важных для подростков психологических консультаций, помощи в кризисных ситуациях и профилактике суицида [18].
Для организаторов молодежного здравоохранения Интернет оказался важным способом анализа общественного мнения и сбора информации. Через имеющиеся сайты — «Ответы» на mail.ru, «Вопросы и Ответы» на google.ru, «Вопросы» на vkontakte.ru — несложно провести опрос молодежи и оперативно получить достоверные данные о ее потребностях в различных видах медико-социальной помощи, целесообразности профилактических программ.
Клиники, дружественные к молодежи (КДМ). Необходимость создания служб здоровья для молодых людей, отвечающих их потребностям — для тех, кто «уже не дети, еще не взрослые» — уже не вызывает сомнения. Современной молодежи требуются медицинские услуги, иные по форме, чем услуги, оказываемые взрослым и детям [19]. Подростки, как правило, не считают себя детьми и не видят смысла в обращении со своими проблемами к педиатру.
Работа по созданию КДМ ведется в России с 2000 г. по инициативе Детского Фонда ООН (ЮНИСЕФ). Такая клиника — это учреждение, оказывающее комплексную медико-психолого-социальную помощь в проблемах сохранения здоровья, обусловленных спецификой подросткового возраста. Реализацией идеологии КДМ является оказание помощи подросткам и молодежи через понимание их проблем, совместный поиск путей изменения поведения, направленных на сохранение здоровья [20].
КДМ не являются альтернативой детским поликлиникам и не должны заменить их. КДМ и поликлиника дополняют друг друга в достижении единой цели — обеспечении здоровья подростков. Модели клиник варьируют от небольших сельских служб, где работают педиатр, акушер-гинеколог и социальный работник, до крупных подростковых центров.
Типовая молодежная клиника ориентирована на обслуживание 20 тыс. подростков силами 6-9 сотрудников. Штат КДМ включает подросткового вра-ча-педиатра, подросткового гинеколога, андролога, медицинского психолога, социального работника и средний медицинский персонал. Крупные КДМ, например центр «Ювента» в Санкт-Петербурге (штат — более 120 врачей и средних медицинских работников), оказывают широкий спектр медико-психолого-социальных услуг. За последние 10 лет в 30 субъектах Российской Федерации при участии сотрудников СПбМАПО создана сеть из 120 молодежных клиник, охватывающая все федеральные округа. При организации работы таких клиник не требуются новые ресурсы, а предлагается перераспределение уже имеющихся. Большинство КДМ структурно входят в состав детской поликлиники, чаще
всего, в виде отделения медико-социальной помощи подросткам.
Следует особо подчеркнуть, что КДМ — это не стены и оборудование, а прежде всего, особое отношение персонала к молодежи [21]. Деятельность КДМ в России основана на принципах «четырех Д» — Добровольность, Доступность, Доброжелательность и Доверие. Особую значимость представляет межведомственное взаимодействие в медико-социальной помощи подросткам и организации работы КДМ.
Отличие КДМ от других медицинских организаций состоит в следующем:
Показатель Детская поликлиника КДМ
Решаемые традиционные специфичные для
проблемы подростков
Помощь на больных на здоровых и
рассчитана больных
Основное лечение больных работа с пробле-
назначение мой подростка, профилактика и лечение
Критерий оценка оказанной повторные обра-
качества помощи щения по ини-
помощи циативе самих подростков
Характер только лечебная медицинская, пси-
помощи хологическая, социальная и правовая
Модель директивная — сотрудничество —
помощи решение прини- решение о спо-
мает специалист собах лечения и профилактики принимается с участием пациента
Основной метод работы клиник — это консультирование. При консультировании взаимодействие врача и подростка происходит не по вертикали, когда врач диктует подростку, что ему необходимо делать, а по горизонтали (равное общение взрослого и подростка). В процессе общения врач предлагает подростку несколько вариантов решения проблемы, а молодой человек делает свой выбор. Поскольку это его выбор, его собственное решение, подросток будет ему следовать неуклонно. Это обеспечивает приверженность пациента к рекомендациям медицинского работника [22].
Еще раз отметим, что КДМ решают нестандартные, специфичные для периода взросления ребенка проблемы, с которыми обычно не идут в детскую поликлинику.
Новые подходы в профилактике рискованного поведения подростков в КДМ. Важнейшее направление работы молодежных клиник — профилактическое. Внедрены новые технологии в профилактике рискованного поведения: интерактивное обучение на основе запросов подростков, мотивационное интервью, консультирование, программы «равный равному» и информационные кампании по здоровому образу жизни [22-24].
Эти подходы решаются тремя принципиальными составными частями современной профилактики:
— информирование по проблеме,
— формирование мотивации на изменение проблемного поведения или сохранение приверженности к здоровому образу жизни,
— формирование навыков безопасного поведения.
Важно, что традиционные методы профилактики,
принятые детской поликлиникой (беседа, санитарный бюллетень, листовка и пр.) решают только первую задачу и не ориентированы на собственно изменение поведения.
В профилактике рискованного поведения подростков необходим комплексный подход. Поэтому необходимо бороться не с отдельно взятым фактором риска, а воздействовать на формирование личности подростка, его ответственного отношения к здоровью в целом; устранять социальные факторы, способствующие рискованному поведению и переводить получаемые знания в жизненные навыки подростка.
Уже сегодня в деятельности КДМ есть элементы молодежного клуба, что существенно повышает привлекательность клиники для подростка. Эту работу проводят волонтеры из числа молодежи. В каждой КДМ должны быть предусмотрены помещение для общения подростков и зал для проведения профилактической работы и тренингов, оснащенный видеотехникой и информационными материалами. Своими задачами такие клубы ставят: создание условий для разностороннего развития личности и формирования позитивных жизненных установок, формирование долга и ответственности, организация содержательного досуга, реализация творческого потенциала, формирование системы идеалов, норм и ценностей; повышение уровня правовой культуры у своих сверстников.
В молодежных клиниках создаются хорошие предпосылки для научных исследований в области охраны здоровья подростков и изучения во взаимосвязи соматического, психического и репродуктивного здоровья молодежи. Предпосылкой к этому стала разработанная на кафедре подростковой медицины и валеологии СПбМАПО модель здоровья подростков (рис. 1). Она хорошо отражает возможности, необходимость межсекторального сотрудничества и место каждого из компонентов в охране здоровья подростков [14].
Эффективность КДМ. Опыт работы большинства созданных клиник демонстрирует их социальную эффективность и позитивное изменение отношения молодежи к своему здоровью. Только в Санкт-Петербурге в самом крупном в России подростковом центре «Ювента» и молодежных клиниках города в 2008 г. зарегистрировано около 500 тыс. посещений. Фактически каждый третий подросток города уже посетил КДМ. За 7 последних лет количество добровольных обращений здоровых подростков для получения информации о способах сохранения здоровья выросло в 6 раз и превысило 11 тысяч в год, количество звонков на «телефон доверия» выросло с 3986 до 6114, количество консультаций по контрацепции увеличилось с 1259 до 13035.
При этом за консультативной помощью до начала половой жизни обратились 3482 подростка.
По данным мониторинга и экспертной оценки деятельности молодежных клиник они действительно оказались привлекательными для юных посетителей. В таблице приведены данные оценки деятельности молодежных клиник Санкт-Петербурга посетителями, сотрудниками и администрацией клиник, а также внешними экспертами по пятибалльной шкале.
в июле 2005 г. Отмечено, что система и принципы деятельности российских КДМ во многом являются приоритетными. Не случайно, что по инициативе Международного общества здоровья подростков в 2007 г. в СПбМАПО была проведена международная конференция по изучению российского опыта КДМ. Деятельность российских молодежных клиник высоко оценивают как сами подростки, так и ведущие специалисты-педиатры, о чем свидетельствует подробный
Эффективность работы молодежных клиник (в баллах)
Т аблица
Оценка
11иЛЛЗй1СЛЬ Подростки Сотрудники Администрация Эксперты
Простота обращения в учреждение 4,6 4,8 4,8 5,0
Возможность получить любую необходимую 4,7 4,9 5,0 5,0
информацию
Возможность получения помощи, начиная 4,0 4,5 4,8 4,5
с момента обращения
Удобное время работы 4,3 4,6 4,7 5,0
Доброжелательное и уважительное отношение 4,6 4,8 4,8 5,0
к подросткам
Умение персонала оказать помощь 4,7 4,4 5,0 5,0
и поддержку
Квалификация персонала 4,9 4,6 5,0 5,0
Привлечение молодежи к планированию, рабо- 3,9 4,1 4,7 4,5
те и оценке качества деятельности КДМ
ЦВЕТОК
ЗДОРОВЬЯ
ПОДРОСТКОВ
- Физическое развитие
- Половое развитие
- Психосексуальное развитие
- Психическое развитие
- Социальное развитие
- Соматическое здоровье
- Гипоталамус
- Позвоночный столб
- Наследоственность
- Семья
- Общество
- Внешняя среда
Рис. 1. Цветок здоровья подростков
В городах, где работают молодежные консультации, среди подростков отчетливо прослеживается тенденция к уменьшению количества абортов, ВИЧ-инфицированных и инфекций, передаваемых половым путем. Информированность подростков о негативных последствиях рискованного поведения существенно улучшается.
Результаты деятельности КДМ России были рассмотрены на специальном совещании экспертов ВОЗ
доклад о деятельности клиник, дружественных к молодежи в Российской Федерации, на Европейском конгрессе педиатров Europediatrics-2009 [25].
На базе кафедры подростковой медицины и валео-логии СПбМАПО и ее клинической базы — центра «Ювента» в 2007 г. был создан Учебно-методический центр по проблемам клиник, дружественных к молодежи (при поддержке ЮНИСЕФ). Его основными задачами стали:
— методическая помощь в организации и поддержка вновь созданных клиник, дружественных к молодежи (КДМ) как в России, так и в странах СНГ;
— аттестация и аккредитация КДМ;
— мониторинг эффективности КДМ;
— организация и участие в обучении специалистов КДМ совместно с кафедрами Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Новая технология учебно-методического центра — одновременное обучение в одной учебной группе всех специалистов клиники как команды единомышленников. Эффективность работы клиники в значительной степени определяется правильным подбором и обучением персонала. Глубокие знания своей специальности еще не являются залогом успешной работы с подростками. Обязательным условием для сотрудника КДМ является знание физиологии и патологии подростков, социальной педиатрии, социологии молодежи, наличие личностных предпосылок и желания работы с молодежью [26].
Помощь в обучении специалистов оказывает созданный сотрудниками кафедры общероссийской сайт
по подростковой медицине www.adolesmed.ru. Сегодня это первый и единственный в России информационный и обучающий сайт для широкого круга специалистов, интересующихся охраной здоровья подростков. Важный раздел сайта — освещение деятельности КДМ, включая методические и учебные материалы, базу данных КДМ России.
С 2004 г. Учебно-методический центр осуществляет активное научно-методическое взаимодействие с молодежными клиниками Украины, Беларуси, Молдовы, Казахстана и Армении, оказывает помощь в создании клиник, дружественных к молодежи, в других странах СНГ. Обучающие семинары проведены в Республике Казахстан, Республике Беларусь, Туркменистане, Киргизстане. В этих странах постепенно складывается сеть собственных молодежных клиник.
Учебно-методический центр и клиника «Ювента» проводят мониторинг деятельности молодежных клиник, включая опросы посетителей, что позволяет постоянно совершенствовать профилактическую помощь подросткам и идеологию КДМ в целом. Наш опыт позволяет утверждать, что сегодня российские КДМ можно рассматривать как саморазвивающуюся систему (рис. 2).
Идеологическое обеспечение Минздравсоцразвития РФ ЮНИСЕФ
Анализ эфективности КДМ ■
Непрерывное
обучение
Учебно-методический центр. Образовательный сайт
Создание новых КДМ
Подготовка
персонала
7
Рис. 2. Система развития и совершенствования молодежных клиник в Российской Федерации
В последние годы СПбМАПО плодотворно контактирует с Европейским центром по подготовке профессионалов в области охраны здоровья подростков — EuTEACH (European Training in Effective Adolescent Care and Health). Основная задача EuTEACH — разработка обучающих программ, методических планов и ресурсов для работников сферы здравоохранения, специализирующихся по данной тематике. Конечная цель формулируется как улучшение здоровья и соци-
ального благополучия подростков Европы через повышение квалификации специалистов. Проект ЕиТЕАСН поддержан ВОЗ, ЮНИСЕФ, Европейской конфедерациией специалистов по педиатрии [27].
Авторитет и опыт, накопленный кафедрой подростковой медицины, позволили ей стать региональным отделением ЕиТЕАСН для русскоговорящих специалистов из стран СНГ, вовлеченных в охрану здоровья подростков. Ежегодно по программам ЕиТЕАСН проводятся Летние Санкт-Петербургские школы по подростковой медицине.
Заключение. В международном сообществе в последние годы сложилось четкое представление о необходимости кардинального изменения существующей системы охраны здоровья подростков. Неуклонное снижение численности молодого поколения, продолжающееся ухудшение его здоровья и отсутствие продуманной социализации подростков создает предпосылки к неэффективной экономике и угрозе национальной безопасности государства.
Существующие сегодня учреждения здравоохранения, даже в странах с высокими финансовыми возможностями, оказались не готовыми к решению проблем здоровья современных подростков. За последние 10-15 лет значительно изменилась структура заболеваемости молодых людей. Основными проблемами подростков стали не привычные педиатрам соматические болезни, а последствия рискованного поведения: ИППП, нежелательная беременность, всплеск гинекологических и андрологических расстройств, алкоголизм, курение и употребление наркотиков. Появилась отчетливая потребность в профилактике психосоциальной дезадаптации, депрессии и суицидов.
Педиатрическим сообществом России, которое в последние 10 лет полностью взяло на себя ответственность за здоровье подростков, декларируется и признается важность решения этих проблем. К сожалению, в силу разных причин, педиатры не могут и не ходят брать на себя новые функциональные обязанности в части здоровья молодых людей.
Сохранение подростков как полноценного трудового, оборонного и репродуктивного потенциала общества возможно только при создании служб здравоохранения специально для молодежи, повышении ответственности молодых людей за свое здоровье и вовлечения молодежи в партнерство с взрослыми специалистами по охране здоровья.
В России уже сегодня эффективно функционирует сеть клиник, дружественных к молодежи, созданная с участием специалистов СПбМАПО. Накоплен опыт реализации профилактических программ, приемлемых для подростков. Сегодня актуальными задачами общества становятся реформа и возрождение подростковой медицины.
Литература
1. Куликов А.М. Здоровье молодого поколения как социальный феномен / Ювенология в XXI веке: комплексное междисциплинарное знание о молодом поколении / Под ред. Е.Г.Слуцкого и В.В.Журавлева.— СПб.: ООО ИД Петрополис, 2007.— с. 108-124.
2. Резолюция Х^ Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 15-18 февраля 2010 г. http://www.pediatr-russia.ru/pediatr/conf/pressxiv.pdf)
3. Резолюция XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 16-19 февраля 2009 г. http://www.pediatr-russia.ru/pediatr/conf/congress_xvi_resolution.html
4. Ильин А.Г. Состояние здоровья детей в современных условиях: проблемы и пути преодоления кризисной ситуации // Terra Medica.—2005, № 4.—С. 3-5.
5. Куликов А.М. Правило ППУ: Правовое регулирование репродуктивного и сексуального поведения молодежи / А.М. Куликов; под ред. Л.П.Симбирцевой.— СПб.: Островитянин, 2009.— 56 с.
6. Кришталь Т.Ю. Отчет по результатам исследования уровня знаний, установок и практики поведения детей и подростков Санкт-Петербурга в области репродуктивного здоровья.— СПб, 2006.— СПбМАПО, ЮНИСЕФ.— 84 с.
7. Куликов А.М., Боева В.И. Социальная характеристика молодых людей с разной степенью рискованного поведения // Регион: Политика. Экономика. Социология.— 2003, № 1-2.— С. 139-140.
8. Куликов А.М., Медведев В.П. Соматические заболевания у подростков // Здоровье подростков. Руководство для врачей под редакцией профессора О.В. Шараповой.— Минздравсоцразвития РФ, СПб., 2007.— 436 с.
9. Кротин П.Н. Проблемы охраны репродуктивного здоровья подростков и пути их решения // Планирование семьи.— 2005.— № 2.— С. 6-9.
10. Atlas of Health in Europe/2nd edition.— 2008.— 126 p.
11. Куликов А.М., Медведев В.П. Здоровье подростков России на рубеже веков. Социальная и профилактическая медицина на рубеже веков. СПбМАПО, 2001 С. 47-53.
12. Кришталь Т.Ю. Отчет по результатам исследования уровня знаний, установок и практики поведения детей и подростков Санкт-Петербурга в области репродуктивного здоровья.— СПбМАПО, Детский фонд ООН ЮНИСЕФ.— СПб.: 2006.— 84 с.
13. The European health report 2005. Public health action for healthier children and populations.— WHO, 2005.— 144 р.
14. Подростковая медицина: Руководство. 2-е изд., исправл. и дополн. /Под ред. Л.И. Левиной, А.М. Куликова.— СПб.: Питер, 2006.— 544 с.
15. Куликов А.М., Медведев В.П. Подростковая медицина: российский и зарубежный опыт. СПб, 2008.— 80 с.
16. Куликов А.М. Остановим распространение ВИЧ-инфекции. Партнерство взрослых и молодежи.— СПб.: Островитянин, 2008.— 31с.
17. SurisJ-C, Akre Ch., Berchtold A., P-A. Michaud. Chronically Connected? Internet Use Among Adolescents With Chronic Conditions // Journal of Adolescent Health.—2010.— Vol. 46.— Р. 200-202.
18. StevensJ, Klima J, Chisolm D., Kelleher K.J. A Trial of Telephone Services to Increase Adolescent Utilization of Health Care for Psychosocial Problems // Journal of Adolescent Health.—2009.— Vol. 45.— P. 564-570.
19. Кротин П.Н., Куликов А.М., Кожуховская Т.Ю. Клиники, дружественные к молодежи: Руководство для врачей и организаторов здравоохранения. СПбМАПО, ЮНИСЕФ.— М., 2006.— 60 с. Рекомендовано Мин-здравсоцразвития.
20. Кротин П.Н., Куликов А.М., Кожуховская Т.Ю. Комплексный анализ деятельности клиники, дружественной к молодежи: Методические рекомендации.— СПб, 2008.— 62 с.
21. Кротин П.Н., Куликов А.М., Кожуховская Т.Ю. Медико-социальные службы для подростков со статусом «Клиника, дружественная к молодежи»: Методическое письмо.— М.: Минздравсоцразвития, 2008.— 39 с.
22. Кротин П.Н., Куликов А.М. Консультирование подростков и молодежи по вопросам репродуктивного здоровья: Руководство для учреждений, оказывающих медицинскую и консультативную помощь подросткам и молодежи.— Минздравсоцразвития РФ.— М., 2005.— 164 с.
23. Здоровый выбор (учебник для работы по профилактике поведения высокой степени риска детей и подро-стков).—СПБ.: РОО «Взгляд в будущее», 2000.— 257 с.
24. Я хочу провести тренинг: Пособие для начинающего тренера, работающего в области профилактики ВИЧ/СПИД, наркозависимости и инфекций, передающихся половым путем.—Новосибирск: Гуманитарный проект, 2005.— 201 с.
25. Korsunskiy A., Kulikov A. Innovative medical and social approaches in prevention among children and adolescents: European experience in Russia // Speaker’s abstract.— 4th EUROPAEDIATRICS 2009, 03-06/07/2009, Moscow.— P. 36.
26. Алферов В.П., Куликов А.М, Романюк Ф.П. Подготовка педиатров для амбулаторного звена здравоохранения. Преподавание практических навыков и подготовка амбулаторных врачей.— Т. III / Под ред. Н.А. Белякова, О.Ю. Кузнецовой.— СПбМАПО, 2006.— С. 281-298.
27. EuTEACH (European Training in Effective Adolescent Care and Health) http://www.euteach.com
