CC BY
45
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Подростковая контрацепция, критерии выбора (мини-обзор)
Денисенко М.В.1, Зорина Е.Н.1, Алдохина А.Д.2
1 Клинический госпиталь MD Group «Мать и Дитя», 117209, г. Москва, Российская Федерация
2 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 119049, г. Москва, Российская Федерация
Резюме
Раннее начало половой жизни, а также недостаток сексуального образования ведут к нежелательным последствиям, в частности подростковой беременности, риску возникновения инфекций, передающихся половым путем, что определяет актуальность проблемы подростковой контрацепции. Каждый ребенок по мере своего развития имеет право доступа к информации о сексуальном и репродуктивном поведении, а также право выбора метода контрацепции. В статье описаны разные методы защиты от нежелательной беременности для подростков, их преимущества и недостатки, а также важность просветительской работы с целью охраны репродуктивного здоровья подрастающего поколения.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Написание текста - Алдохина А.Д.; редактирование - Денисенко М.В., Зорина Е.Н.
Для цитирования: Денисенко М.В., Зорина Е.Н., Алдохина А.Д. Подростковая контрацепция, критерии выбора (мини-обзор) // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 2. С. 50-56. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-2-50-56
Статья поступила в редакцию 06.04.2023. Принята в печать 10.05.2023.
Ключевые слова:
подростковая
контрацепция;
репродуктивное
здоровье;
инфекции,
передающиеся
половым путем;
подростковая
беременность;
сексуальное
образование
Adolescent contraception, selection criteria (mini review)
Denisenko M.V.1, Zorina E.N.1, Aldokhina A.D.2
1 Clinical Hospital MD Group "Mother and Child", 117209, Moscow, Russian Federation
2 Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Ministry of Health of the Russian Federation, 119049, Moscow, Russian Federation
Abstract
The early onset of sexual activity, as well as the lack of sexual education, lead to undesirable consequences, in particular, teenage pregnancy, the risk of sexually transmitted infections, which highlights the urgency of the problem of adolescent contraception. Every child, as they develop, has the right to access information about sexual and reproductive behavior, as well as the right to choose a method of contraception. The article describes various methods of protection against unwanted pregnancy for adolescents, their advantages and disadvantages, as well as the importance of educational work to protect the reproductive health of the younger generation.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Contribution. Writing the text - Aldokhina A.D.; editing - Denisenko M.V., Zorina E.N.
For citation: Denisenko M.V., Zorina E.N., Aldokhina A.D. Adolescent contraception, selection criteria (mini review). Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2023; 11 (2): 50-6. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-2-50-56 (in Russian) Received 06.04.2023. Accepted 10.05.2023.
Keywords:
adolescent contraception; reproductive health; sexually transmitted infections; teenage pregnancy; sexual education
Подростки - это большая социальная группа, имеющая особенности полового поведения. В последние годы среди молодого поколения отмечается ускоренное физическое и физиологическое развитие, что создает опре-
деленные проблемы, в том числе в сфере репродуктивного здоровья. Начало половой жизни у каждой десятой жительницы России отмечается до 14 лет, а средний возраст первого полового контакта среди девушек - 15 лет, среди юношей -
16,1 года [1]. По современным данным, учитывая акселерацию, имеется тенденция к более раннему наступлению менархе. Так, в датском исследовании, опубликованном в 2018 г., средний возраст начала менструаций у девочек 2000-2003 гг. рождения составил 13,0 года, в то время как, по данным норвежских ученых, этот же возраст у женщин, родившихся в период с 1936 по 1939 г., составлял 13,42 года, родившихся в период с 1960 по 1964 г. - 13,24 года [2, 3]. Показательна тенденция к снижению среднего возраста наступления менархе в исследовании ученых из Кореи: они проанализировали данные о 351 006 девушках, родившихся в период с 1988 по 2003 г.; средний возраст менархе у кореянок 1988 г. рождения составил 13,0 года, в то время как у тех, кто родился в 2003 г., - 12,6 года [4]. Сочетание раннего наступления менархе и раннего начала половой жизни, а также недостаток сексуального образования в ряде стран ведут к нежелательным последствиям, в частности подростковой беременности, которая имеет множество неблагоприятных исходов - от развития преждевременной родовой деятельности до возможной смерти ребенка и матери [5]. Помимо наступления беременности, высок риск передачи инфекций, передающихся половым путем (ИППП), что также выделяет актуальность проблемы подростковой контрацепции.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) закрепила право выбора подростками любого вида контрацепции и установила требование, что им должен быть обеспечен доступ к различным контрацептивным средствам. Возраст не является причиной отказа подросткам в контрацепции [1]. Конвенция о правах ребенка закрепляет положение о доступе ребенка к информации о сексуальном и репродуктивном поведении по мере его развития, а также говорит о праве пользоваться услугами здравоохранения, включающими контрацепцию и безопасный аборт [6]. Клинические рекомендации по использованию контрацептивных методов у подростков в России до сих пор не разработаны, поэтому подбор контрацепции может быть основан на Медицинских критериях приемлемости (MEC - Medical Eligibility Criteria) и отдельных практических рекомендациях (SPR - Selected Practice Recommendations), информации, предоставленной ВОЗ [6].
Учитывая нестабильный гормональный фон подростков, незрелость некоторых метаболических процессов, незавершенное развитие репродуктивной системы, особое значение в подборе контрацепции у данной возрастной группы имеет безопасность назначаемого метода. Все контрацептивы являются лекарственными средствами либо устройствами (средствами) с подтвержденным повышенным риском побочных эффектов и осложнений [7].
Помимо последствий в виде нежелательной беременности, у подростков (как возрастной группы) наблюдается самый большой процент заражения ИППП, который растет с 2014 г. [8]. Поэтому подросткам рекомендуется использование «двойного» метода контрацепции, т.е. одновременное использование барьерной контрацепции (как единственного способа защиты от ИППП) и гормональных препаратов [1].
Гормональная контрацепция
Обратимые контрацептивные препараты длительного действия (LARC)
Согласно Американской академии педиатрии (ААР) и Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG), гормональными препаратами для контрацепции первой линии среди подростков являются обратимые контрацептивные препараты длительного действия (LARC), существующие в двух формах - внутриматочные системы и подкожные импланты [9].
Внутриматочные системы бывают двух видов - негормональные и гормональные. К первым относится медьсодержащая внутриматочная спираль (ВМС) (Paragard Copper T380A), ее эффективность рассчитана на 10 лет, по некоторым исследованиям - на 12. ВМС представляет собой Т-образное устройство с медным проводом внутри. Ионы меди, высвобождаясь, негативно влияют на подвижность и жизнеспособность сперматозоидов [10]. Доля подростков в возрасте от 15 до 19 лет, использующих данный вид ВМС, составляет около 78,9% [11].
Существует 4 вида гормональных ВМС, и все они содержат левоноргестрел (ЛНГ). Минимальный возраст, с которого разрешено использование ВМС с ЛНГ, четко не установлен. Но, согласно Американским медицинским критериям приемлемости для использования методов контрацепции, рекомендуемым возрастом для введения гормональной ВМС является период с возраста наступления менархе до 20 лет. Содержание ЛНГ варьирует в зависимости от препарата: Mirena и LiLetta - 52 мг, Kyleena - 19,5 мг, SkyLa - 13,5 мг. Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA, США) рекомендует использование Mirena и Kyleena в течение 5 лет, LiLetta - 6, SkyLa - 3 [9]. Значительным преимуществом ЛНГ-содержащих ВМС является множество неконтрацептивных эффектов, улучшающих качество жизни: они используются при лечении обильных менструальных кровотечений, тазовых болях, эндометриозе, гиперплазии эндометрия, дис-менорее. Kyleena и SkyLa, содержащие низкие дозы ЛНГ, имеют более низкий уровень системного воздействия, что также является их преимуществом. Кроме риска развития побочных эффектов при использовании гормональных и негормональных ВМС, необходимо учитывать риск осложнений при установке самой системы, а также возможных механических повреждений при длительном нахождении спирали внутри матки: являясь медицинским устройством и зарегистрированным контрацептивным средством, ВМС все еще может расцениваться как инородное тело. Тем не менее, исходя из данных систематического обзора, в котором были проанализированы данные четырех ретроспективных когор-тных исследований, можно судить об очень низком и низком уровнях таких осложнений, как перфорация матки и инфекционный процесс. Частота возникновения перфорации матки среди подростков и молодых женщин, использующих ВМС, составляет всего 0,1%, а доля развития воспалительных заболеваний органов малого таза - 0-2% при подтвержденном отсутствии инфекции шейки матки и 0-5% при наличии невыявленной изначально инфекции [12].
Кроме внутриматочных систем, к обратимым контрацептивным препаратам длительного действия относятся подкожные импланты. На данный момент существует лишь один этоногестрелсодержащий подкожный имплант NexpLanon [почти идентичен своему предшественнику - Implanon, но содержит барий (для возможности рентгенологической идентификации) и иной механизм введения под кожу]. Имплант сохраняет свою гарантированную эффективность в течение 3 лет, однако есть небольшой ряд исследований, установивших отсутствие наступления беременности у женщин с установленным имплантом на протяжении 4 лет. NexpLanon, как и все контрацептивные препараты, имеет определенные преимущества и недостатки. Несомненные достоинство подкожного импланта - снижение проявлений акне и дисменореи. Данный эффект особенно благоприятен для подростков [9, 13]. К преимуществам подкожных имплантов при использовании у подростков можно отнести следующий: хотя механизм этого метода контрацепции и заключается в подавлении овуляции, не происходит полного подавления фолликулогенеза, уровень эстрогенов остается в норме, что важно для минерализации костной ткани [6]. Недостатком NexpLanon можно считать непредсказуемый характер кровотечений на фоне использования данного препарата, подобные нарушения могут варьировать от аменореи до чрезвычайно обильных кровяных выделений [13]. Несмотря на подобный побочный эффект, лишь 10% среди опрошенных подростков, использующих подкожный имплант для контрацепции, отказались от его использования по истечении первого года после установки [9].
Оральные контрацептивы
Среди оральных контрацептивов существует 2 большие категории препаратов: прогестагенные таблетки и комбинированные оральные контрацептивы (КОК) [14].
В России препаратами контрацепции первой линии среди подростков являются КОК. Но, прежде чем назначать эти препараты, необходимо исключить наличие абсолютных противопоказаний, к которым относятся: тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии; высокий риск тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии; артериальная гипертензия с систолическим давлением >160 мм рт.ст. и/или диастолическим давлением >100 мм рт.ст. и/или с ангиопатией; сахарный диабет с ангиопатией; осложненные заболевания клапанного аппарата сердца; сочетание нескольких факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний; болезни печени; период грудного вскармливания ранее 6 нед после родов; подтвержденный или подозреваемый рак молочных желез [15]. Несмотря на то что курение не является абсолютным противопоказанием к использованию КОК, оно само по себе повышает риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ), а при использовании КОК этот эффект усугубляется; риск сердечно-сосудистых заболеваний резко возрастает у девушек, которые курят на фоне приема КОК, по сравнению с риском у тех, кто имеет в анамнезе лишь один из этих факторов. Необходимо предупреждать подростков об их взаимовлиянии, учитывая, что подросток может скрывать наличие данной вредной привычки [14, 16].
КОК, являясь комбинированными препаратами, содержат одновременно гестаген (прогестин) и эстроген в разных дозах и соотношениях. Изменением соотношения доз прогестина и эстрогена врач может «индивидуализировать» препарат, исходя из побочных реакций организма и желаемого эффекта [6]. В роли «эстрогенового» звена могут выступать этинилэстрадиол, местранол или эсте-трол. Доза местранола, в которой он доступен в составе КОК, составляет 50 мкг, и данный эстрогеновый компонент в настоящее время используется редко, так как такая доза считается весьма значительной. КОК с этинилэстра-диолом более популярен в гинекологической практике, потому что его дозировка куда более вариабельна - от 10 до 50 мкг (большинство препаратов содержит 20-35 мкг и лишь один - 10 мкг). Рекомендовано начинать терапию КОК с дозой этинилэстрадиола в препарате 20-35 мкг, более высокие дозы связаны с увеличением риска ВТЭ. Между препаратами со средней дозировкой этинилэстрадиола также есть различия, которые необходимо учитывать при назначении: КОК с содержанием этинилэстрадиола менее 30 мкг могут быть рекомендованы подросткам с чувствительным желудочно-кишечным трактом, частой тошнотой в анамнезе, так как низкодозированные препараты благоприятно воздействуют на пищеварительную систему, снижая риск развития побочных эффектов, связанных с пищеварительными расстройствами. Однако низкодо-зированные по этинилэстрадиолу КОК нежелательны для применения у пациенток с обильными менструациями, потому что при их приеме повышается риск маточных кровотечений, в таком случае стоит отдать предпочтение КОК с дозой этинилэстрадиола 30-35 мкг [14]. Наиболее современная разновидность эстрогенов в составе КОК -эстетрол. Это вещество является естественным человеческим гормоном и было выделено еще в 1965 г. из урины беременных. Преимущество эстетрола перед этинилэстра-диолом состоит в снижении влияния на функцию печени и сниженном по сравнению с этинилэстрадиолом риском развития осложнений, связанных с тромбозами. В исследованиях in vitro и in vivo эстетрол показал свое влияние на гемостатические параметры, а именно: при тестировании КОК в исследованиях с комбинациями эстетрол + дроспиренон, этинилэстрадиол + ЛНГ, этинилстрадиол + дроспиренон было выявлено, что именно первая из них в сравнении с остальными оказывает сниженное влияние на работу печени, менее выраженное воздействие на сосуды, а также при использовании данной комбинациилабораторно выявлено меньшее количество изменений в прокоагулян-тных, антикоагулянтных и фибринолитических параметрах (в частности, в сравнении с комбинацией этинилэстрадиол + ЛНГ) [17]. В III фазе клинических исследований комбинация эстетрола с дроспиреноном показала высокий результат в отношении частых побочных эффектов по сравнению с остальными КОК: случаи с тромбозами глубоких вен, мигренями с аурой, депрессивными состояниями отмечались редко [18]. Эстетрол с дозой 15 мг (в комбинации с дроспиреноном 3 мг) на данный момент входит лишь в один препарат, который показал высокую эффективность в контрацептивном действии, контроле менструального
цикла и нейтральное влияние на метаболические процессы, однако необходимо большее число исследований в вопросе о его влиянии на костную ткань и молочные железы [17].
Вторым компонентом комбинированных оральных контрацептивов является гестаген (прогестин), вариаций которого гораздо больше по сравнению с эстрогеном. Самые распространенные из них: ЛНГ, норгестрел, дезогестрел, ге-стоден, диеногест и дроспиренон. Исходя из большого количества разновидностей прогестинового компонента КОК наблюдается широкая вариабельность эффектов каждого отдельного вещества по отношению к протромботической, антиандрогенной активности и степени воздействия на эндометрий. Поэтому при подборе препарата, в особенности у подростков, необходимо учитывать анамнез и обращать внимание на такие состояния, как гирсутизм, обильные маточные кровотечения, акне, синдром поликистозных яичников (СПКЯ) [14]. Изначально считалось, что риск ВТЭ при использовании КОК преимущественно связан с эстро-геновым компонентом, однако наличие противоречивых мнений по данному вопросу в медицинском сообществе привело к активным исследованиям. Так, по результатам работы W.O. Spitzer и соавт. в 1996 г. в информации о КОК, содержащих дезогестрел, появилось предупреждение о повышенном риске ВТЭ при использовании этих препаратов [14, 18]. Обоснованность данной информации подвергается сомнению, так как дезогестрелсодержащие препараты широко применяются, несмотря на то что продолжающиеся исследования свидетельствуют об относительно высоком риске ВТЭ таких КОК, в частности, по сравнению с ЛНГ-содержащими препаратами. Дроспиренон также считается прогестином, связанным с повышенным риском ВТЭ, однако эти данные противоречивы. Следует учитывать, что риск про-тромботических осложнений при приеме КОК ниже, чем при беременности. Таким образом, при назначении подросткам КОК (в особенности подросткам в группе риска по гиперкоагуляции, например курящим) стоит отдать предпочтение препаратам, имеющим в своем составе прогестин в виде норгестрела, ЛНГ, норэтиндрона или норгестимата, т.е. тем, в которых разновидность прогестина имеет более низкий риск развития ВТЭ при его использовании [14, 19].
Важным результатом КОК, за который «отвечает» про-гестин в их составе, является антиандрогенный эффект, в особенности он важен для подростка, так как способен решить или уменьшить проявления некоторых косметических проблем данного возрастного периода (например, таких как акне) или снизить внешние признаки гирсутизма. Наиболее подходящие прогестины для получения желаемого антиандрогенного эффекта: дроспиренон, диеногест и гестоден [20].
Другой обширной группой оральных контрацептивов являются препараты, содержащие только прогестин («мини-пили»). Чаще всего к ним прибегают при наличии противопоказаний к КОК или нежелании пациентки принимать эстрогенсодержащий препарат по личным причинам. Проблемой у подростков, выбирающих данный метод контрацепции, может стать строгий и четкий график приема с назначенной врачом дозой, так как не все молодые люди достаточно организованны и внимательны в подобных во-
просах. Как уже упоминалось ранее, мнение о том, что про-гестины никак не влияют на риск ВТЭ, противоречиво, необходимо учитывать влияние каждого отдельного вещества на систему свертывания крови [14]. СИ. йе1 Savio и соавт. указывают на уже проведенные исследования влияния «мини-пили» на гемостаз, в которых оно исключается. Исходя из этих данных можно отметить возможность рекомендации препаратов с прогестинами девушкам с отягощенным анамнезом по ВТЭ [20]. Однако стоит учитывать тот факт, что в комбинации с эстрогеном риск ВТЭ будет возрастать в любом случае. В сравнительном исследовании оральных контрацептивов, содержащих только прогестины, а именно между препаратом с исключительно дроспиреноном (4 мг) и препаратом с дезогестрелом (75 мкг) в течение более чем 9 циклов терапии не было выявлено негативного влияния дроспиренона на гемостатический баланс, а уровень й-димера в среднем снизился на 17,8% в сравнении с препаратом дезогестрела, при приеме которого, наоборот, отмечалось повышение уровня й-димера [21, 22]. В то же время в течение всего клинического исследования (с первой по третью фазу) комбинации эстетрол + дроспиренон с 4219 испытуемыми было зарегистрировано 2 случая ВТЭ [22].
Одним из самых неприятных и непредсказуемых побочных эффектов, из-за которого пациенты чаще всего отказываются продолжать курс этих оральных контрацептивов, являются аномальные кровотечения, характеризующиеся увеличением их частоты, продолжительности менструального цикла, профузными маточными кровотечениями [20]. Из преимуществ мини-пили можно выделить возможность их применения как метода гормональной контрацепции во время лактации [23].
Гормональные трансдермальные контрацептивы
В группу комбинированных гормональных контрацептивных препаратов входит такое средство, как трансдер-мальный пластырь. Являясь комбинированным препаратом, он включает в себя эстроген и прогестаген. Первым подобным препаратом был трансдермальный пластырь Evra, содержавший 0,75 мг этинилэстрадиола и 6 мг норэлгест-ромина, однако его определенные недостатки - размер, ограничивающий количество доставки вещества в организм, система, не подходящая под высокие дозы действующего вещества, реакции гиперчувствительности - не позволили этому препарату получить широкое распространение, хотя он до сих пор присутствует на рынке. На данный момент благодаря современным материалам и технологиям существуют трансдермальные пластыри, удовлетворяющие большинству требований к ним. Некоторые из таких устройств содержат гестоден или производные ЛНГ в низких дозах, что позволяет снизить нежелательные метаболические явления и осуществлять лучший контроль за менструальным циклом, а также снизить возможные негативные последствия длительного эффекта контрацепции. Еще один недостаток трансдермальных пластырей, значимый для подростка, это необходимость менять устройство каждые 7 дней, при нерегулярности смены пластыря контрацептивный эффект значительно снижается. Из преимуществ данного метода контрацепции можно выделить относительно низкий риск
ВТЭ, однако с осторожностью следует применять у женщин с реакциями гиперчувствительности в анамнезе, так как многие исследования фиксируют аллергические реакции при применении этого устройства. Chao Zhang и соавт. в своем открытом сравнительном двухпериодном исследовании при использовании трансдермального пластыря с площадью активной поверхности 10 см2, содержащего 1,2 мг этинилэстрадиола и 1,6 мг гестодена, зафиксировали 8 случаев появления сыпи на месте установки пластыря (1 случай гиперемии кожи также на месте установки, 2 случая сыпи на лице и 3 случая возникновения акне на шее совместно с сыпью) [24].
Инъекционная контрацепция с прогестином
В мире существует всего 3 инъекционных контрацептивных препарата с прогестином: для внутримышечного введения - депо медроксипрогестерона ацетат (ДМПА), единственный подобный препарат, а также для подкожного -ДМПА и норэтистерона энантат (NET-EN). Из преимуществ данного вида контрацепции можно выделить возможность применения у групп пациентов с противопоказаниями, связанными с влиянием эстрогена на организм, учитывая, что инъекция содержит только прогестин; помимо этого, ДМПА можно использовать во время лактации. Также инъекции ДМПА могут быть показаны подросткам с тяжелыми проявлениями дисменореи, эндометриозом, рвотой, некоторыми видами головной боли, так как наиболее частым побочным эффектом ДМПА является аменорея, которая в вышеприведенных примерах может, наоборот, быть желаемым эффектом. Помимо аменореи, наиболее распространенными среди подростков побочными явлениями являются снижение либидо, усугубление проблем с кожей (акне), депрессивные состояния.
Важно помнить о том, что инъекции ДМПА - это единственный метод контрацепции, способствующий увеличению массы тела, поэтому не следует рекомендовать его подросткам с ожирением. Необходимо предупреждать о данном побочном эффекте подростков, учитывая склонность многих из них следить за состоянием своего тела. Одно из нежелательных последствий при использовании ДМПА - снижение минеральной плотности костной ткани из-за состояния ги-поэстрогении, однако этот эффект обратим и исчезает после прекращения регулярных инъекций. Для улучшения состояния костной ткани подростку необходимо рекомендовать употребление продуктов с высоким содержанием кальция и умеренную физическую нагрузку. Несмотря на большое количество возможных негативных сторонних реакций организма, данный метод контрацепции обладает высоким уровнем эффективности и прост в использовании. Снижение эффективности в основном связано с нежеланием подростка регулярно посещать гинеколога для введения препарата 1 раз в 3 мес (1 раз в 2 мес - для NET-EN) или же с плотностью графика современного подростка, не позволяющего ему вовремя вводить препарат [6, 25].
Экстренная контрацепция
В жизни даже взрослого человека возможна ситуация, при которой необходимо прибегнуть к методам экстренной
контрацепции. В данном праве не должно быть отказано и подростку. Более того, важно информировать данную возрастную группу о возможности правильного и обоснованного использования этого метода. Экстренная контрацепция включает в себя следующие приемы (выбор каждого из них индивидуален): ЛНГ-содержащие препараты в дозе 1,5 мг, перорально; высокие дозы КОК ^^ре-метод); улипристала ацетат в дозе 30 мг, перорально (используется в качестве экстренной контрацепции в европейских странах); низкие и средние дозы мифепристона; установка медьсодержащей внутриматочной системы. Последний из методов считается наиболее эффективным, может быть использован в течение 7 дней после незащищенного полового контакта, но при условии отрицательного теста на беременность. Гормональные препараты экстренной контрацепции должны быть использованы не позднее 120 ч с момента незащищенного полового контакта, причем эффективность их тем выше, чем быстрее они были использованы. Применение КОК в высоких дозах целесообразно в течение 5 дней после момента, с которого понадобилась экстренная контрацепция, причем КОК могут быть более эффективными среди пациенток с избыточной массой тела по сравнению с ЛНГ-содержащими препаратами. ЛНГ-содержащие препараты экстренной контрацепции, улипристала ацетат и мифепристон в средних дозах более эффективны, нежели Yuzpe-метод, несмотря на то что все они снижают риск беременности. После назначения препаратов экстренной контрацепции подростка необходимо предупредить о необходимости сделать тест на беременность в случаях, если: менструации не начались самопроизвольно в течение 21 дня с момента приема препарата; течение следующего менструального цикла протекает легче, чем обычный, характерный для данной пациентки; пациентка отмечает наличие абдоминальной боли [25].
Методы барьерной контрацепции
Единственный метод контрацепции, который снижает не только риск наступления беременности, но и риск передачи ИППП. Он наиболее популярен среди подростков, так как является самым простым и доступным. Барьерный метод контрацепции основан на использовании средств, создающих механическое препятствие для проникновения сперматозоидов в канал шейки матки: мужские или женские презервативы, влагалищные диафрагмы, шеечные колпачки, контрацептивные губки. Чаще всего подростками используется мужской презерватив в связи с его широкой распространенностью как средства контрацепции. Данное средство изготавливается преимущественно из латекса, риски использования могут быть связаны с индивидуальной реакцией гиперчувствительности, субъективным снижением ощущений во время полового акта и относительно низким индексом Перля (12,5-20,0), что делает его не самым надежным методом контрацепции. Женский презерватив состоит из свободной полиуретановой пленки с упругим кольцом на каждом конце; его необходимо надеть за несколько часов до полового акта и снять сразу после. Женский презерватив, так же как и мужской, предохраняет от ИППП. Оба презерватива используются однократно. Влагалищная диафрагма -это кольцо, соединенное с резиновым колпачком, имеющим
форму полушария. Введение диафрагмы во влагалище осуществляется таким образом, чтобы покрыть шейку матки. Рекомендуется использовать совместно со спермицидным гелем или кремом, что снижает индекс Перля до 12-14. Диафрагму необходимо вводить непосредственно перед половым актом, а извлекать через 8-12 ч после него. Схожим контрацептивным действием обладает шеечный колпачок, который вводится во влагалище за 30 мин до полового акта (удерживаясь на шейке матки благодаря созданию отрицательного давления) и извлекается через 6-8 ч после него. Преимущество диафрагмы и колпачков заключается в возможности многократного использования, но высокий уровень Перля не позволяет рутинно рекомендовать их подросткам. Значительно снижает риск беременности одновременное использование барьерного и гормонального методов [26].
Заключение
Анализ данных литературы и исследований на тему подростковой контрацепции показывает наличие широкого выбора препаратов и устройств для предотвращения нежелательной беременности у данной возрастной группы. Помимо важности индивидуального подбора метода контрацепции в каждом отдельном случае, необходимо в целом проводить беседы с подростками о возможности использования этих методов, опровергать мифы об их использовании, поощрять стремление молодых людей заниматься своим репродуктивным здоровьем. Несмотря на обособленность подростков как социальной группы, именно они являются теми, от кого зависит здоровье будущих поколений, поэтому существует необходимость помогать им проходить через этот трудный возрастной период, в том числе путем охраны их здоровья.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Денисенко Маргарита Владимировна (Margarita V. Denisenko)* - кандидат медицинских наук, врач - акушер-гинеколог, репродуктолог, детский гинеколог, руководитель Центра репродуктивного здоровья подростков, Клинический госпиталь MD Group «Мать и Дитя», Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected]
Зорина Елена Николаевна (Elena N. Zorina) - врач - акушер-гинеколог, заведующий ВКДЦ, Клинический госпиталь MD Group «Мать и Дитя», Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected]
Алдохина Анастасия Дмитриевна (Anastasia D. Aldokhina) - студент IV курса педиатрического факультета, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Полтава Н.В., Самигуллина А.Э. Актуальность подростковой контрацепции // Здоровье матери и ребенка. 2012. № 4. С. 10-13.
2. Brix N., Ernst A., Lauridsen L.L.B., Pamer E., Stovring H., Olsen J. et al. Timing of puberty in boys and girls: a population-based study // Paediatr. Perinat. Epidemiol. 2019. Vol. 33, N 1. P. 70-78. DOI: https://doi.org/10.1111/ppe.12507
3. Gottschalk M.S., Eskild A., Hofvind S., Gran J.M., Bjelland E.K. Temporal trends in age at menarche and age at menopause: a population study of 312 656 women in Norway // Hum. Reprod. 2020. Vol. 35, N 2. P. 464-471. DOI: https://doi. org/10.1093/humrep/dez288
4. Moon Young Seo, Shin-Hye Kim, Anders Juul, Mi Jung Park. Trend of menar-cheal age among Korean girls // J. Korean Med. Sci. 2020. Vol. 35, N 49. P. e406. DOI: https://doi.org/10.3346/jkms.2020.35.e406
5. Todhunter L., Hogan-Roy M., Pressman E.K. Complications of pregnancy in adolescents // Semin. Reprod. Med. 2022. Vol. 40, N 1-02. P. 98-106. DOI: https:// doi.org/10.1055/s-0041-1734020
6. World Health Organization. Medical Eligibility Criteria for Contraception Use. 5th ed. Geneva : World Health Organization, 2015.
7. Shannon C.L., Klausner J.D. The growing epidemic of sexually transmitted infections in adolescents: a neglected population // Curr. Opin. Pediatr. 2018. Vol. 30, N 1. P. 137-143. DOI: https://doi.org/10.1097/MOP.0000000000000578
8. Bahar Y.Z., Gold M.A. Providing long-acting reversible contraception to adolescents: a review // Clin. Obstet. Gynecol. 2020. Vol. 63, N 3. P. 561-573. DOI: https:// doi.org/10.1097/GRF.0000000000000541
9. Baker C.C., Creinin M.D. Long-acting reversible contraception // Obstet. Gynecol. 2022. Vol. 140, N 5. P. 883-897. DOI: https://doi.org/10.1097/ AOG.0000000000004967
10. Diedrich J.T. Long-acting reversible contraception in adolescents: a systematic review and metaanalysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 216. P. 364-374.
11. Adeyemi-Fowode O.A., Bercaw-Pratt J.L. Intrauterine devices: effective contraception with noncontraceptive benefits for adolescents // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2019. Vol. 32, N 5S. P. S2-S6. DOI: https://doi.org/10.1016/jjpag.2019.07.001
12. McNicholas C., Peipert J.F. Long-acting reversible contraception (LARC) for adolescent // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2012. Vol. 24, N 5. P. 293-298. DOI: https://doi.org/10.1097/GC0.0b013e32835686d5
13. Powell A. Choosing the right oral contraceptive pill for teens // Pediatr. Clin. North Am. 2017. Vol. 64, N 2. P. 343-358. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.pcl.2016.11.005
14. Уварова Е.В. Гормональная контрацепция в подростковом периоде жизни // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2018. Т. 14, № 2. С. 78-96.
15. Riley H.E.M., Berry-Bibee E., England L.J., Jamieson D.J., Marchbanks P.A., Curtis K.M. Hormonal contraception among electronic cigarette users and cardiovascular risk: a systematic review // Contraception. 2016. Vol. 93, N 3. P. 190-208. DOI: https://doi.org/10.1016/j.contraception.2015.11.003
16. Fruzzetti F., Fidecicchi T., Montt Guevara M.M., Simoncini T. Estetrol: a new choice for contraception // J. Clin. Med. 2021. Vol. 10, N 23. P. 5625. DOI: https:// doi.org/10.3390/jcm10235625
17. Lee A., Syed Y.Y. Estetrol/drospirenone: a review in oral contraception // Drugs. 2022. Vol. 82, N 10. P. 1117-1125. DOI: https://doi.org/10.1007/s40265-022-01738-8
18. Spitzer W.O., Lewis M.A., Heinemann L.A. et al. Third generation oral contraceptives and risk of venous thromboembolic disorders: an international case-control study. Transnational Research Group on Oral Contraceptives and the Health of Young Women // BMJ. 1996. Vol. 312, N 7023. P. 83-88.
19. Trenor C.C. 3rd, Chung R.J., Michelson A.D., Neufeld E.J., Gordon C.M., Laufer M.R. et al. Hormonal contraception and thrombotic risk: a multidisciplinary approach // Pediatrics. 2011. Vol. 127, N 2. P. 347-357. DOI: https://doi.org/10.1542/ peds.2010-2221
* Автор для корреспонденции.
20. Del Savio M.C., De Fata R., Facchinetti F., Grandi G. Drospirenone 4 mg-only pill (DOP) in 24+4 regimen: a new option for oral contraception // Expert Rev. Clin. Pharmacol. 2020. Vol. 13, N 7. P. 685-694. DOI: https://doi.org/10.1080/175124 33.2020.1783247
21. Palacios S., Colli E., Regidor P.A. Metabolic and laboratory effects of a progestin-only pill containing drospirenone 4 mg in comparison to desogestrel 75 pg: a double-blind, double-dummy, prospective, randomised study // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2021. Vol. 26, N 6. P. 454-461. DOI: https://doi.org/10.1080/ 13625187.2021.1957094
22. Regidor P.-A., Mueller A., Mayr M. Pharmacological and metabolic effects of drospirenone as a progestin-only pill compared to combined formulations with estrogen // Womens Health (Lond.). 2023. Vol. 19. Article ID 17455057221147388. DOI: https://doi.org/10.1177/17455057221147388
23. Holder K.L.P.Contraception and breastfeeding // Clin. Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 58, N 4. P. 928-935. DOI: https://doi.org/10.1097/GRF.0000000000000157
24. Chao Zhang, Haiyan Li, Xin Xiong, Suodi Zhai, Yudong Wei, Shuang Zhang et al. An open-label, two-period comparative study on pharmacokinetics and safety of a combined ethinylestradiol/gestodene transdermal contraceptive patch // Drug Des. Devel. Ther. 2017. Vol. 11. P. 725-731. DOI: https://doi.org/10.2147/DDDT.S131123
25. Lopez L.M., Edelman A., Chen M., Otterness C., Trussell J., Helmerhorst F.M. Progestin-only contraceptives: effects on weight // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Vol. 7, N 7. CD008815. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD008815.pub3
26. Todd N., Black A. Contraception for adolescents // Clin. Res. Pediatr. Endocrinol. 2020. Vol. 12, suppl. 1. P. 28-40. DOI: https://doi.org/10.4274/jcrpe. galenos.2019.2019.S0003
27. Сорокина А.В. Контрацепция для подростков // Медицинская сестра. 2013. № 7. С. 40-46.
REFERENCES
1. Poltava N.V., Samigullina A.E. Actuality of the adolescence contraception. Zdorov'e materi i rebenka [Maternal and Child Health]. 2012; (4): 10-3. (in Russian)
2. Brix N., Ernst A., Lauridsen L.L.B., Parner E., Stovring H., Olsen J., et al. Timing of puberty in boys and girls: a population-based study. Paediatr Perinat Epidemiol. 2019; 33 (1): 70-8. DOI: https://doi.org/10.1111/ppe.12507
3. Gottschalk M.S., Eskild A., Hofvind S., Gran J.M., Bjelland E.K.Temporal trends in age at menarche and age at menopause: a population study of 312 656 women in Norway. Hum Reprod. 2020; 35 (2): 464-71. DOI: https://doi.org/10.1093/humrep/ dez288
4. Moon Young Seo, Shin-Hye Kim, Anders Juul, Mi Jung Park. Trend of menarcheal age among Korean girls. J Korean Med Sci. 2020; 35 (49): e406. DOI: https://doi.org/10.3346/jkms.2020.35.e406
5. Todhunter L., Hogan-Roy M., Pressman E.K. Complications of pregnancy in adolescents. Semin Reprod Med. 2022; 40 (1-02): 98-106. DOI: https://doi. org/10.1055/s-0041-1734020
6. World Health Organization. Medical Eligibility Criteria for Contraception Use. 5th ed. Geneva: World Health Organization, 2015.
7. Shannon C.L., Klausner J.D. The growing epidemic of sexually transmitted infections in adolescents: a neglected population. Curr Opin Pediatr. 2018; 30 (1): 137-43. DOI: https://doi.org/10.1097/MOP.0000000000000578
8. Bahar Y.Z., Gold M.A. Providing long-acting reversible contraception to adolescents: a review. Clin Obstet Gynecol. 2020; 63 (3): 561-73. DOI: https://doi. org/10.1097/GRF.0000000000000541
9. Baker C.C., Creinin M.D. Long-acting reversible contraception. Obstet Gynecol. 2022; 140 (5): 883-97. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000004967
10. Diedrich J.T. Long-acting reversible contraception in adolescents: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2017; 216: 364-74.
11. Adeyemi-Fowode O.A., Bercaw-Pratt J.L. Intrauterine devices: effective contraception with noncontraceptive benefits for adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2019; 32 (5S): S2-6. DOI: https://doi.org/10.1016/jjpag.2019.07.001
12. McNicholas C., Peipert J.F. Long-acting reversible contraception (LARC) for adolescent. Curr Opin Obstet Gynecol. 2012; 24 (5): 293-8. DOI: https://doi. org/10.1097/GCO.0b013e32835686d5
13. Powell A. Choosing the right oral contraceptive pill for teens. Pediatr Clin North Am. 2017; 64 (2): 343-58. DOI: https://doi.org/10.1016Zj.pcl.2016.11.005
14. Uvarova E.V. Hormonal contraception in adolescence. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2018; 14 (2): 78-96. DOI: https://doi.org/10.24411/1816-2134-2018-12009 (in Russian)
15. Riley H.E.M., Berry-Bibee E., England L.J., Jamieson D.J., Marchbanks P.A., Curtis K.M. Hormonal contraception among electronic cigarette users and
cardlovascular risk: a systematic review. Contraception. 2016; 93 (3): 190-208. DOI: https://dol.org/10.1016Zi.contraceptlon.2015.11.003
16. Fruzzetti F., Fidecicchi T., Montt Guevara M.M., Simoncini T. Estetrol: a new choice for contraception. J Clin Med. 2021; 10 (23): 5625. DOI: https://doi. org/10.3390/icm10235625
17. Lee A., Syed Y.Y. Estetrol/drospirenone: a review in oral contraception. Drugs. 2022; 82 (10): 1117-25. DOI: https://doi.org/10.1007/s40265-022-01738-8
18. Spitzer W.O., Lewis M.A., Heinemann L.A., et al. Third generation oral contraceptives and risk of venous thromboembolic disorders: an international case-control study. Transnational Research Group on Oral Contraceptives and the Health of Young Women. BMJ. 1996; 312 (7023): 83-8.
19. Trenor C.C. 3rd, Chung R.J., Michelson A.D., Neufeld E.J., Gordon C.M., Laufer M.R., et al. Hormonal contraception and thrombotic risk: a multidisciplinary approach. Pediatrics. 2011; 127 (2): 347-57. DOI: https://doi.org/10.1542/ peds.2010-2221
20. Del Savio M.C., De Fata R., Facchinetti F., Grandi G. Drospirenone 4 mg-only pill (DOP) in 24+4 regimen: a new option for oral contraception. Expert Rev Clin Pharmacol. 2020; 13 (7): 685-94. DOI: https://doi.org/10.1080/17512433.2020. 1783247
21. Palacios S., Colli E., Regidor P.A. Metabolic and laboratory effects of a progestin-only pill containing drospirenone 4 mg in comparison to desogestrel 75 pg: a double-blind, double-dummy, prospective, randomised study. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2021; 26 (6): 454-61. DOI: https://doi.org/10.1080/136251 87.2021.1957094
22. Regidor P.-A., Mueller A., Mayr M. Pharmacological and metabolic effects of drospirenone as a progestin-only pill compared to combined formulations with estrogen. Womens Health (Lond). 2023; 19: 17455057221147388. DOI: https://doi. org/10.1177/17455057221147388
23. Holder K.L.P. Contraception and breastfeeding. Clin Obstet Gynecol. 2015; 58 (4): 928-35. DOI: https://doi.org/10.1097/GRF.0000000000000157
24. Chao Zhang, Haiyan Li, Xin Xiong, Suodi Zhai, Yudong Wei, Shuang Zhang, et al. An open-label, two-period comparative study on pharmacokinetics and safety of a combined ethinylestradiol/gestodene transdermal contraceptive patch. Drug Des Devel Ther. 2017; 11: 725-31. DOI: https://doi.org/10.2147/DDDT.S131123
25. Lopez L.M., Edelman A., Chen M., Otterness C., Trussell J., Helmerhorst F.M. Progestin-only contraceptives: effects on weight. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 7 (7): CD008815. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD008815.pub3
26. Todd N., Black A. Contraception for adolescents. Clin Res Pediatr Endocrinol. 2020; 12 (suppl 1): 28-40. DOI: https://doi.org/10.4274/jcrpe.galenos.2019.2019.S0003
27. Sorokina A.V. Contraception for teenagers. Meditsinskaya sestra [Medical Nurse]. 2013; (7): 40-6. (in Russian)
