Гормональная контрацепция в подростковом периоде жизни Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Образование

Уварова Е.В.1, 2

1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии

им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

2 девочек исследуемых групп ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Для корреспонденции

Уварова Елена Витальевна -доктор медицинских наук, заведующая 2-м гинекологическим отделением (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4 Телефон: (495) 438-85-09 E-mail: [email protected]

Гормональная контрацепция в подростковом периоде жизни*

В статье рассматриваются вопросы использования современными девочками-подростками гормональной контрацепции с целью предохранения от ранней нежеланной беременности. Подростковая беременность продолжает оставаться одной из глобальных проблем семей, здравоохранения и государства. Представлены виды лекарственных средств с контрацептивным эффектом, рассмотрены стадии обследования пациенток с целью индивидуального подбора гормональных контрацептивов. Ключевые слова: девочки-подростки, контрацепция, предохранение от нежеланной беременности, гормональные контрацептивы

Репродукт. здоровье детей и подростков. 2018. Т. 14. № 2. С. 78-96.

М: 10.24411/1816-2134-2018-12009 Статья поступила в редакцию: 21.04.2018. Принята в печать: 21.05.2018.

* Данная статья подготовлена на основе электронного учебного модуля «Гормональная контрацепция в подростковом периоде жизни»: http://www.rosmedlib.ru/book/07-mod-2269.html

Uvarova E.V.1, 2

1 V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology National Medical Research Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow

2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Hormonal contraception in adolescence

The article discusses the use of hormonal contraception by modern teenage girls to protect them from an early unwanted pregnancy. Teenage pregnancy continues to be one of the global problems of families, health and the state. Presents the types of medicines with a contraceptive effect and examines the stages of examination of patients for the purpose of individual selection of hormonal contraceptives Keywords: adolescent girls, contraception, protection from unwanted pregnancy, hormonal contraceptives

Pediatric and Adolescent Reproductive Health. 2018; 14 (2): 78-96.

doi: 10.24411/1816-2134-2018-12009 Received: 21.04.2018. Accepted: 21.05.2018.

Определение

Гормональная контрацепция - способ защиты от нежеланного зачатия с помощью использования лекарственных препаратов с синтетическими аналогами эстрогенов и/или прогестерона, сгущающих шеечную слизь, препятствующих пролиферации эндометрия и, как правило, блокирующих овуляцию.

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

• Z30 Наблюдение за применением противозачаточных средств.

• Z30.0 Общие советы и консультации по контрацепции (совет по вопросам планирования семьи, начальное предписание противозачаточных средств).

• Z30.1 Введение (внутриматочного) противозачаточного средства.

• Z30.4 Наблюдение за применением противозачаточных лекарственных средств (выдача повторного рецепта на противозачаточные пилюли или другие противозачаточные средства, рутинное медицинское обследование в связи с контрацепцией).

• Z30.5 Наблюдение за применением внутриматочного противозачаточного средства (проверка, повторное введение или удаление внутриматочного противозачаточного средства).

Классификация Комбинированные гормональные контрацептивы

• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК):

- содержащие этинилэстрадиол, в том числе моно-, двух- и трехфазные, используемые в 21/7, 24/4 и пролонгированном режимах;

- содержащие эстрадиол, в том числе монофазный и динамичный 5-фаз-ный препарат.

• Комбинированный контрацептивный накожный пластырь.

• Комбинированное контрацептивное влагалищное кольцо.

• Комбинированные инъекционные контрацептивы.

Контрацептивы, содержащие только прогестаген

• Прогестагенсодержащие оральные контрацептивы.

• Прогестагенсодержащие оральные таблетки для экстренной контрацепции.

• Прогестагенсодержащие инъекционные контрацептивы.

• Подкожные прогестагенсодержащие контрацептивные имплантаты.

• Прогестагенсодержащие внутриматоч-ные системы.

Медико-социальное обоснование использования гормональной контрацепции у девочек-подростков

Подростковая контрацепция продолжает оставаться сложной проблемой семьи, работников здравоохранения, педагогов, правительственных чиновников и самих молодых людей.

Возрастающая потребность в контрацепции у подростков и молодых женщин обусловлена особенностями физиологии и психологии современного человека. Согласно рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), подростковый возраст можно разделить на 3 этапа: ранний подростковый возраст (от 10 до 14 лет), средний подростковый возраст (от 14 до 17 лет) и поздний подростковый возраст (от 17 до 19/22 лет). Каждый этап имеет свои специфические особенности. Ранний подростковый возраст отличается эмоциональной выразительностью, повышенной потребностью в причастности к жизни сверстников, в группу которых подросток был принят, желанием экспериментов в социальных отношениях. Этот этап характеризуется конкретным мышлением, т.е. неспособностью видеть дальше непосредственного момента. Инфантильность в вопросах ответственности за свои пос-

тупки распространяется на сферу межличностных, в том числе сексуальных, отношений. Подростки могут действовать импульсивно и эмоционально, не задумываясь о последствиях, легко поддаваться влиянию сверстников, слепо копировать поведение и поступки своих кумиров. Поэтому возникшие сексуальные отношения у девочки-подростка в возрасте до 14 лет включительно представляются любопытным экспериментом со своим телом, а будущее рассматривается как гипотетическое, удаленное и не требующее осмысления.

В среднем подростковом возрасте девочки больше внимания уделяют внешнему виду и привлекательности, поведение контролируется эмоциями, желанием в социальных отношениях справедливости и духовности. Чувство нежности, любви и страсти приобретает сексуальную направленность. В этом периоде девочки легко влюбляются и искренне доверяют домогающемуся ее партнеру, поэтому начало сексуальных отношений воспринимается как естественный путь к созданию семьи и любви на долгие годы. Вопросы контрацепции не занимают их сознание, если их не поднимает партнер. Притом подобное предложение может быть воспринято с обидой. В результате частота прерывания беременностей в этой возрастной подростковой группе существенно увеличивается. В позднем подростковом возрасте девочка психологически и социально готова к приобретению практических навыков и к принятию решений независимо от родителей. В поздний подростковый возраст сексуальность ориентирована на серьезные отношения с заботой о чувствах и благополучии партнера, есть готовность к рождению ребенка, но далеко не у всех и не всегда. Многие девушки стремятся защититься от нежеланного зачатия, так как для них важнее приобретение профессии и карьерный рост. Однако осознанного отношения к выбору и правильному использованию контрацепции нет.

В результате у 98,5% девочек в возрасте до 14 лет и у 58,7% девушек в возрасте 15-19 лет первые беременности заканчиваются абортом [22].

По данным социологических исследований, в Российской Федерации сексуальный дебют до 15 лет имеют 4%, в 16 лет - 11%, в 17 лет - 24%, в 18 лет - 42%, в 19 лет -61% и в 20 лет - 71% девочек [3]. Сексуальная активность, как правило, выше у девочек с овуляторными менструальными циклами и хорошо развитыми вторичными половыми признаками. Эти девочки чаще, чем остальные сверстницы, приобретают сексуальный опыт в подростковом возрасте и оказываются беременными после первого незащищенного полового контакта [4, 23]. Способность к зачатию у современных молодых людей в течение первого года сексуальных отношений без использования контрацепции выше, чем во все последующие годы фертильного периода жизни (индекс Перля равен 80-90). Описаны наблюдения беременности до менархе, т.е. когда первая менструация должна была завершить первый в жизни овуляторный цикл.

Именно поэтому по итогам углубленного изучения возрастных изменений функции гипоталамо-гипофизарно-яич-никовой системы группа экспертов-разработчиков терминологии и системы критериев старения репродуктивной системы Stages of Reproductive Aging Workshop +10 (STROW +10) приняла решение ранним репродуктивным периодом жизни женщины считать период с менархе до 18 лет [43].

Важно понимать, что характерное для современных подростков ускоренное физиологическое созревание сочетается с недостаточной социальной зрелостью. Половые отношения притягивают подростков, потому что означают для них вхождение в мир взрослых, самоутверждение, доказательство собственной значимости в коллективе сверстников. Раннее начало половой жизни зачастую сопряжено

с такими рисками, как курение, потребление алкоголя и наркотических веществ, которые снижают способность человека принимать обоснованные решения, в результате чего его поведение становится еще более рискованным. Не доверяя родителям и не имея достаточно денег на покупку контрацептивов, они скрывают от родителей и близких взрослых информацию о своей ранней сексуальной активности и ее последствиях: инфекциях, передаваемых половым путем (ИППП), и аборте. К сожалению, в России более половины молодых женщин, перенесших аборт, в дальнейшем продолжают сексуальные контакты без использования надежной контрацепции, что свидетельствует об отсутствии стремления к самообразованию и усвоению информации о необходимых для них методах контрацепции, которую предоставляют врачи [6].

Показатель использования методов и средств контрацепции в России намного ниже, чем в западных странах, особенно при первом сексуальном контакте. По данным исследования «Репродуктивное здоровье российских женщин», только 44% респонденток в возрасте 15-24 лет использовали какие-либо методы и средства контрацепции при первом половом контакте (для сравнения: в Нидерландах, где уровень подростковых беременностей один из самых низких в мире, доля подростков, использующих контрацепцию при сексуальном дебюте, составляет 85%; в США она равна 75%).

Наиболее значимыми факторами при выборе метода контрацепции будут его надежность и максимальная эффективность (69,5%). Безусловное значение имеют отсутствие отрицательных эффектов (40,4%) и простота использования (41,4%), а также возможность предупреждения ИППП (20,2%). Стоимость и религиозные установки на принятие решения о выборе того или иного метода контрацепции практически не влияют: эти факторы отметили соответственно

12,6 и 0,7% девушек. Среди основных причин, ограничивающих использование контрацепции, указывались отсутствие информации/знаний о ее методах (19,8%) и отсутствие или недоступность получения квалифицированной консультации (14,9%). Медицинские причины, ограничивающие использование гормональных контрацептивов, были названы только 6,2% девушек. Другая особенность применения методов контрацепции сексуально активными девушками - нерегулярность. Несмотря на то что в целом количество девушек, имевших положительный опыт в применении какого-либо метода контрацепции, достаточно высоко, только 57,6% из их числа применяли контрацепцию стабильно в течение исследуемого года; еще 11,6% использовали ее на протяжении 7-9 мес, 14,4% - 4-6 мес и 16,4% - до 3 мес [3].

Вместе с тем правильное и регулярное использование контрацептивных средств служит неотъемлемой мерой надежной профилактики нежеланного зачатия. По данным современных исследований, доступ к сексуальному образованию или средствам контроля рождаемости на базе школьных медицинских учреждений не влияет на сексуальную активность или частоту половых актов [30, 37, 40]. Поэтому именно на медицинских работников, особенно при проведении плановых профилактических осмотров в возрасте 14, 15, 16 и 17 лет включительно, возлагается основная санитарно-просветительная работа по вопросам контрацепции и предотвращения ИППП. Корректные и доходчивые беседы или информационные лекции должны учитывать персональные предпочтения подростков, готовых начать или уже начавших сексуальную жизнь.

Ведя разговор о контрацепции у подростков и молодежи, любой специалист, ратующий за сохранение репродуктивного здоровья самого ценного демографического резерва страны, будет настаивать на обязательном использовании презервативов. Только презервативы могут за-

щитить от ИППП во время сексуального контакта. Однако нельзя ограничивать арсенал средств контрацепции только презервативами - их сочетанное применение с гормональной контрацепцией у подростков и молодежи имеет несомненные преимущества.

Критерии выбора метода контрацепции, которые предлагаются для взрослых, действительны и для молодых людей. Однако только надлежащее обучение и консультирование может помочь сексуально активной или готовой к сексуальному дебюту девушке проявить персональную заинтересованность и психологическую готовность принять осознанное и добровольное решение. Важным аспектом консультирования подростков при выборе гормональной контрацепции становится уверенность врачей в том, что возраст сам по себе не может быть медицинской причиной исключения какого-либо препарата для подростков и молодежи.

Юридические и этические особенности

консультирования подростков по вопросам сексуальных отношений и контрацепции

Практикующие врачи обязаны предоставить несовершеннолетнему подростку информацию о законах, касающихся сферы охраны здоровья и ранней сексуальной активности.

Согласно законодательству, возраст, позволяющий осознанно вести половую жизнь, составляет 16 лет. Врач, осуществляющий консультацию подростков, обязан знать и донести до девочки-подростка информацию о том, что половые сношения либо другие действия сексуального и развратного характера, в том числе сексуальные услуги, между лицом, не достигшим 16-летнего возраста, и лицом, достигшим 18-летнего возраста, могут преследоваться по закону [8-10, 17]. В соответствии со ст. 87, несовершеннолетними признаются лица, которым ко времени совершения преступления исполнилось 14, но

не исполнилось 18 лет [1]. В то же время следует разъяснить, что вступление в брак с потерпевшей освобождает от наказания лицо, т.к. совершенное им преступление перестает быть общественно опасным [9]. Доходчивое и доброжелательное предоставление юридической информации, несомненно, даст сексуально активной несовершеннолетней девушке шанс подумать о том, насколько ей нужны ранние сексуальные отношения. При решении продолжить половые контакты по любви девушка будет информирована о юридическом риске контактов со взрослым мужчиной без создания семьи.

В соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [24] и с общепризнанными принципами и нормами международного права, мероприятия по охране здоровья должны соблюдать и защищать права граждан [19, 21]. Естественно, до получения согласия на консультирование медицинский работник должен оценить приоритеты интересов и способность подростка понять предложенную информацию [20].

Этикой общения с подростками при консультировании по вопросам контрацепции считаются получение информированного согласия и строгий учет права молодых людей на конфиденциальность сообщаемых им сведений, включая обстоятельства, при которых может возникнуть необходимость в нарушении конфиденциальности. Информация о факте обращения подростков за медицинской помощью, так же как сведения, полученные при их обследовании и лечении, составляют врачебную тайну [7]. Молодые люди старше 15 лет имеют право дать согласие на медицинское вмешательство [11], принимать собственные решения при выборе или отказе от предлагаемых методов контрацепции независимо от желания их родственников или законного представителя, за исключением лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным [12].

Согласие дается после сообщения им в доступной форме имеющейся информации о методах контрацепции, связанном с ними риске, благоприятных и нежелательных последствиях их использования с учетом состояния здоровья и возможных пожеланий самой пациентки.

При обращении несовершеннолетней девочки, имеющей половые контакты в возрасте до 15 лет, медицинские работники не должны отказать в приеме, но обязаны доходчиво разъяснить и убедить ее в необходимости совместного с родителями решения интимных вопросов. Только родители (законные представители) имеют право и обязательства поддержания здоровья своего малолетнего несовершеннолетнего ребенка, могут дать согласие, потребовать прекращения лечения или отказаться от медицинского вмешательства [13], за исключением ситуаций, предусмотренных ст. 20 п. 9 и 34 № 323-ФЗ [16, 18] и не имеющих отношения к контрацепции. Именно поэтому, помимо консультирования по выбору контрацепции для девочки-подростка до 15 лет, нужно выделить дополнительное время на корректное и терпеливое консультирование ее законного представителя. Имеются сообщения, свидетельствующие, что подростки, мать которых была информирована о сексуальных контактах дочери, были более привержены выбору высоконадежной гормональной контрацепции, по крайней мере до совершеннолетия или замужества.

Медицинский работник, приняв всю ответственность на себя, может действовать без согласия или уведомления родителей, если он уверен, что не убедил сексуально активную девочку-подростка информировать родителей, или она не позволяет ему сообщить им об обращении за консультацией по контрацепции, притом что она не собирается прекращать сексуальные контакты, но поняла совет и выбрала для себя надежный способ контрацепции, полностью совпавший с ее интересами. Нарушение конфиденциальности оправ-

дано только в исключительных случаях: когда сексуальные контакты сопряжены с насилием, инцестом или эксплуатацией девочки-подростка. В таких ситуациях следует информировать подростка о невозможности сохранения конфиденциальности и предложить всю необходимую помощь и поддержку.

При отказе от медицинского вмешательства, в том числе использования предлагаемых методов контрацепции, сексуально активному подростку или его родителям (законным представителям) в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия [14]. Информированное добровольное согласие, как и отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий, оформляется записью в медицинской документации и подписывается подростком, одним из родителей или иным законным представителем и медицинским работником [15].

Если подросток отказывается от долгосрочных методов контрацепции, врач должен проанализировать причины отказа. Возможно, они основаны на страхах пациента в связи с недостоверной и неправильной информацией о методе. Если подросток упорно отвергает метод долгосрочной контрацепции, врачу необходимо помочь подростку в выборе, а также правильном и постоянном использовании выбранного метода для обеспечения максимальной надежности в предотвращении нежеланного зачатия.

Обследование перед назначением гормональной контрацепции

В международных и российских клинических рекомендациях по обследованию перед использованием любой контрацепции спектр медицинского обследования ограничен детальным сбором личного и семейного анамнеза, оценкой основных проблем со здоровьем в момент обращения и визуальным осмотром с вычислением индекса массы тела и изменением артериального давления. Общеклиничес-

кое обследование, в том числе оценка биохимических показателей и гемостазио-граммы, не обеспечивает существенной гарантии безопасности и эффективности гормонального метода контрацепции. Важно получить цельную информацию об особенностях сексуального поведения: частота и виды сексуальных актов, количество партнеров, навыки интимной гигиены. Потому в беседе с подростком следует продемонстрировать понимающее, но не осуждающее отношение, а также вашу установку на сохранение конфиденциальности представленной информации.

При сборе личного анамнеза крайне важно выявить любое тромбогенное событие у девушки (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, острый тромбоз), применение антикоагулянтной терапии, указания на травматичное хирургическое вмешательство с длительной иммобилизацией, что относится к абсолютным противопоказаниям к применению гормональные контрацептивов. Особенно важно уточнить отрицательный личный опыт по использованию препаратов, содержащих эстрогены и прогестерон.

Напротив, выявление указаний на тром-богенные события у ближайших родственников, произошедших до 50 лет (тромбофлебит, тромбоэмболия легочных сосудов, инфаркт, инсульт), становится важным, но не решающим при выборе метода контрацепции. Подобное семейное отягощение служит фактором риска семейной предрасположенности к тромбогенным событиям.

Исследование уровня протромбина в крови не дает адекватного представления о системе гемостаза и не может быть критерием назначения или отмены гормональных контрацептивов. По желанию девушки и/или ее родственников перед назначением гормональной контрацепции возможно, но не обязательно проведение молекулярно-генетического исследования основных мутаций генов, задействованных в обеспечении свертывания крови.

Цитологическое исследование мазков-соскобов с эндо- и экзоцервикса по Па-паниколау малоинформативно у женщин до 21 года, поэтому не включено в план обязательного обследования подростков перед назначением гормональной контрацепции.

Мануальное и визуальное обследование молочных желез и малого таза не обязательно, но проведение обследования в значительной степени обеспечивает безопасность и эффективность пользования конкретным методом контрацепции.

По показаниям может быть применено исследование уретрального и/или цер-викального мазка-соскоба на хламидиоз. Перед сбором материала для анализа на ИППП следует предупредить девушку о необходимости воздержаться от микции как минимум в течение 2 ч.

В целях получения информации о необходимом дополнительном обследовании перед выбором любой контрацепции для девушек с рискованным образом жизни, имеющих заболевание и получающих лечение, следует обратиться к руководству «Медицинские критерии приемлемости использования контрацепции», предлагаемому экспертами ВОЗ в издании 2015 г. и Российской Федерации в издании 2012 г. [5].

Основные принципы индивидуального выбора гормональной контрацепции у подростков

Несмотря на право использовать контрацептивы с учетом предпочтений, врач должен всегда знать алгоритм, который поможет ему сформировать у подростка желание выбрать персонально для него наиболее адекватный и надежный метод или средство. При разговоре о заинтересовавшей девочку-подростка гормональной контрацепции важно пройти с ней определенные шаги к успешному выбору.

Шаг 1. Предупреждение отчаянных, необдуманных поступков - убеждение и здравый смысл. Даже на этапе под-

бора гормональной контрацепции необходимо создать позитивную атмосферу, которая позволит раскрыть персональную заинтересованность и психологическую готовность девушки обсуждать как положительные, так и отрицательные стороны сексуальной жизни. Важно уточнить обоснованность желания подростка продолжить сексуальные контакты, рассказать об особенностях физиологического взросления и попробовать убедить в преимуществе полного воздержания, особенно в раннем подростковом периоде.

Шаг 2. Разъяснение необходимости предупреждения ИППП с помощью использования презерватива. Не вызывает возражений, что единственным средством для единовременного предотвращения незапланированного зачатия и заражения ИППП, в том числе вирусами иммунодефицита человека и гепатита С, служит презерватив. В международных рекомендациях указано, что при консультировании молодых людей следует рекомендовать правильное и постоянное применение презерватива. Обязательно разъяснение правил использования презерватива и любрикантов, различий в размерах, типах и формах презервативов, а также необходимости обследования на ИППП спустя 2 и 12 нед после незащищенного полового акта и регулярного скрининга на ИППП при продолжающихся сексуальных отношениях.

Шаг 3. Подтверждение письменного информированного согласия на подбор гормонального контрацептива. Необходимость подписи служит основой правовой защиты врача после выбора подростком или его законным представителем гормонального контрацептива в спорных случаях.

Шаг 4. Выяснение противопоказаний к применению гормональных препаратов. Согласно рекомендациям ВОЗ [5], выделено 4 группы пользователей контрацепции, имеющих определенные критерии приемлемости.

• Критерий 1 - состояние, при котором нет никакого ограничения для использования контрацептивного метода.

• Критерий 2 - состояние, при котором преимущества использования метода в целом перевешивают теоретические или доказанные риски.

• Критерий 3 - состояние, при котором теоретические или доказанные риски обычно перевешивают преимущества использования метода.

• Критерий 4 - состояние, которое представляет недопустимый риск для здоровья, если противозачаточный метод используется.

Конечно, у подростков редко встречаются состояния и заболевания, относящиеся к абсолютным противопоказаниям для использования гормональных контрацептивов, но их всегда нужно учитывать при опросе и оценке анамнестических данных. В перечне абсолютных противопоказаний к использованию комбинированных гормональных контрацептивов:

• тромбоз глубоких вен или легочная эмболия;

• высокий риск тромбоза и тромбоэмболии (при обширном оперативном вмешательстве, связанном с длительной иммобилизацией, врожденной тромбо-филией и патологическими уровнями факторов свертывания);

• артериальная гипертензия с систолическим артериальным давлением >160 мм рт.ст. и/или диастолическим артериальным давлением >100 мм рт.ст. и/или с ангиопатией;

• осложненные заболевания клапанного аппарата сердца (гипертензия малого круга кровообращения, фибрилляция предсердий, септический эндокардит в анамнезе);

• сахарный диабет с ангиопатией;

• сочетание нескольких факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (курение, сахарный диабет, гипертензия);

• болезни печени (острые вирусные гепатиты, хронический активный гепатит,

цирроз печени, гепатоцеребральная дистрофия, опухоль печени); мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;

• подтвержденный или подозреваемый рак молочных желез;

• период грудного вскармливания ранее 6 нед после родов, беременность. Иные состояния и болезни отнесены ко II

и к III категориям, поэтому при выборе контрацептива нужно уметь дифференцированно и персонифицированно определить подростков, которым ни при каких обстоятельствах нельзя предлагать использование того или иного вида гормональной контрацепции. При противопоказаниях применения КОК у подростков с тяжелой рефрактерной гипертензией, тяжелой дис-липидемией, системными заболеваниями с поражением почек и печени, мигренью с аурой приемлемыми могут оказаться контрацептивы, содержащие только про-гестаген (в том числе таблетки, инъекции, имплантаты, внутриматочные системы).

Шаг 5. Уточнение побочных реакций на фоне применения гормональных контрацептивов в прошлом. При выяснении контрацептивного анамнеза важно правильно интерпретировать описываемые подростком недостатки контрацептивного препарата. У практикующих врачей могут быть неправильные представления о побочных эффектах контрацептивных методов, которые в свою очередь оказывают влияние на их рекомендации в отношении определенных средств. Возможно, указанные реакции не относятся к побочным, они обусловлены механизмом действия или погрешностями применения препарата.

Функциональное состояние репродуктивной системы у женщины, принимающей КОК, можно сравнить с ранними сроками беременности, относящейся, как известно, к физиологическим, а не к патологическим процессам. В соответствии с этими свойствами КОК некоторое повышение аппетита, изменение настроения, тошноту, болезненность молочных желез и даже

сонливость нужно относить к приспособительным, а не к побочным реакциям. Описанные ощущения, как и признаки раннего токсикоза беременных, как правило, полностью исчезают в течение I квартала применения КОК.

Истинные побочные эффекты могут быть вызваны избыточным либо недостаточным для конкретного пользователя уровнем эстрогенных или прогестероно-вых влияний на фоне применения гормональных контрацептивов.

Недостаток эстрогенов в организме клинически может проявиться аменореей или скудными менструациями, межменструальными кровотечениями в начале и середине цикла применения комбинированного эстрогенсодержащего контрацептива, уменьшением размера молочных желез, депрессией, снижением либидо, сухостью и нарушением нормоценоза влагалища.

Напротив, избыток эстрогенов при применении КОК может вызвать головокружение, повышение артериального давления, тошноту, рвоту, мастодинию, боль по ходу варикозно-расширенных вен, непереносимость контактных линз, увеличение массы тела, появление гиперпигментных участков кожи или хлоазмы. К редким, но крайне серьезным осложнениям применения эстрогенов в составе КОК относят венозную тромбоэмболию (ВТЭ) и тромбоэмболию легочной артерии: 7-10/10 000 женщин/лет против 4-5/10 000 женщин/лет у не испоользующих КОК. Для сравнения -риск ВТЭ и тромбоэмболии легочной артерии у беременных составляет 20-30/ 10 000 женщин/лет. Снижение дозы эти-нилэстрадиола с 30 до 20 мкг/сут или использование эстрадиола в составе комбинированных гормональных контрацептивов способствует уменьшению риска ВТЭ. Сравнение влияния вагинального и пе-рорального назначения комбинированных гормональных контрацептивов с этини-лэстрадиолом в дозе 15 мкг/сут в течение 21 дня на параметры гемостаза не выявило различий [48]. Переход с одного на другой

КОК без перерыва не связан с первоначальным повышенным риском ВТЭ. Более того, к концу 12 мес использования КОК, так же как и спустя 30 дней после отмены КОК, риск ВТЭ снижается до исходного уровня [45, 51].

В беседе с девушкой важно подчеркнуть, что риск ВТЭ повышается, если есть хотя бы один фактор риска развития тромбоза, в первую очередь курение и врожденные нарушения свертываемости крови, а также что возможность тромботических событий резко возрастает у пользователей, начинающих повторно принимать тот же КОК или переходящих на другой КОК после перерыва в приеме таблеток продолжительностью >4 нед.

Самыми частыми побочными эффектами избыточного влияния прогестерона в гормональном контрацептиве бывают:

• кровотечения прорыва;

• аменорея;

• отеки;

• увеличение массы тела;

• акне;

• себорея;

• уменьшение размера молочных желез;

• галакторея;

• замедление перистальтики кишечника и запор;

• кожная чувствительность и раздражительность в виде зуда;

• анафилактическая реакция;

• апатия;

• депрессия;

• снижение либидо;

• повышение температуры тела;

• бессонница;

• тошнота;

• сонливость.

Прогестерон конкурирует со многими гормонами, поэтому при пресыщении прогестероном его избыток начинает связываться с рецепторами других гормонов. Этим обусловлено появление нехарактерных собственно прогестерону свойств, воспринимаемых как побочные реакции. Например, так называемая постпильная

аменорея чаще бывает вызвана латентной или транзиторной гиперпролактинемией, быстрой или значительной потерей массы тела, психогенными факторами, хронической воспалительной болезнью матки.

В настоящий момент продолжаются дебаты о влиянии прогестагенного компонента в гормональных контрацептивах на риск ВТЭ. Общепринято, что риск венозных тромбозов минимален при приеме КОК II поколения и несколько выше - при приеме КОК III и IV поколений. Однако результаты нескольких независимых широкомасштабных проспективных наблюдательных когортных исследований по безопасности КОК с различными прогести-нами, протоколы которых были одобрены Европейским управлением по контролю за новыми веществами для людей (EMEA) и Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными веществами (FDA), убедительно показали, что среди изученных прогестинов, включая левонор-гестрел и дроспиренон, различия в риске ВТЭ отсутствовали [33, 49].

По результатам исследований EURAS (EMEA) и INGENIX (FDA), ведущие эксперты в области эпидемиологии, гинекологической эндокринологии, гематологии приняли консенсус, в котором утверждается, что риск ВТЭ не зависит от входящего в их состав прогестагена [34, 47].

Реже при приеме гормональных контрацептивов возникают реакции, связанные с недостаточной насыщенностью прогестероном. Это состояние проявляется такими побочными эффектами, как задержка менструаций или обильные менструальные кровотечения отмены, а также межменструальные кровотечения.

Если побочные эффекты сохраняются в течение 3-4 мес после начала использования гормонального контрацептива и/или усиливаются, препарат меняют или отменяют после исключения других причин (органических заболеваний репродуктивной системы, пропуска таблеток, лекарственных взаимодействий). Важно разъяснить

и проверить усвоение представленной информации о том, что при появлении любой проблемы с контрацепцией, в том числе кровяных выделений, сильных болей в области живота, общей слабости в течение длительного времени, сильных болей в молочных железах в течение всего менструального цикла, нарушения зрения или речи, сильных болей в ногах на фоне применения КОК, следует обратиться к врачу повторно.

Шаг 6. Рекомендации к осознанному выбору гормонального контрацептива и уточнение предпочтений потенциального пользователя. Врач должен построить разговор с учетом возраста, конституциональных особенностей и заболеваний собеседницы таким образом, чтобы она осталась уверена, что сама осознанно и добровольно выбрала для себя высокоэффективный, современный и наиболее безопасный гормональный контрацептив.

Конечно, если собеседник - подросток до 14 лет, сексуально активный, но еще не имеющий менструаций, более правильным советом будет использование презервативов в целях защиты и от ИППП, и от нежеланного зачатия, в крайнем варианте - контрацептивы только с прогестагеном, в том числе для экстренной контрацепции.

Молодой здоровой девушке старше 14 лет, имеющей постоянного сексуального партнера, нужно разъяснить благотворные преимущества использования гормональных контрацептивов, наибольшую популярность среди которых по праву имеют КОК, кольцо вагинальное этинилэстра-диол + этоногестрел и трансдермальная рилизинг-система норэлгестромин + эти-нилэстрадиол.

Одним из ориентиров при выборе гормонального контрацептива, в первую очередь КОК, могут служить выделенные еще в 1990-е годы виды женского фенотипа (табл. 1).

Притом девушкам с I фенотипом подойдут комбинированные гормональные контрацептивы, оказывающие выраженные

прогестероновые влияния, так как они обладают наиболее благоприятными свойствами при наименьшем числе побочных реакций. В их числе КОК с левоноргес-трелом, дезогестрелом/этоногестрелом, гестоденом и диеногестом [41]. При необходимости направленного гестагенного действия следует выбрать прогестаген с самым высоким индексом селективности и минимальной аффинностью к другим стероидным рецепторам. Этим свойством обладают 3-кето-дезогестрел и этоногестрел -активные метаболиты дезогестрела.

В частности, доказательствами выраженности прогестероновых влияний служат доза, необходимая для трансформации эндометрия, способность прогестагена связываться с тестостерон-эстрадиол-свя-зывающим глобулином и/или длительность периода полувыведения (табл. 2).

Подросткам со II фенотипом важно обеспечить неконтрацептивные благотворные эффекты на фоне использования гормонального препарата с учетом жалоб и сопутствующих заболеваний. Для начинающих лучше предложить КОК с минимальным содержанием эстрогенов (15-20 мкг этинилэстрадиола). Аналогичная суточная доза этинилэстрадиола попадает в кровь при применении трансдер-мальной рилизинг-системы норэлгестромин + этинилэстрадиол, в 1 пластыре которой содержится 600 мкг этинилэстрадио-ла и 6 мг норэлгестромина; наклеивается на кожу еженедельно. Норэлгестро-мин - это активный метаболит норгес-тимата, который по структуре наиболее близок к левоноргестрелу. Эффективность пластыря не зависит от места аппликации (живот, ягодицы, верхняя часть руки или торс) и таких факторов, как повышение температуры окружающей среды, влажности, физических нагрузок, погружения в воду. Возможно, подросткам применение контрацептивного пластыря будет более удобным, чем ежедневный прием таблеток. Однако девушка должна знать, что не существует клинических до-

Таблица 1. Дифференцированная характеристика потенциальных пользователей гормональной контрацепции с учетом фенотипа

Признак Вид женского фенотипа

избыток эстрогенов баланс влияния половых стероидов избыток андрогенов/ прогестерона недостаток эстрогенов

Внешний вид I тип - очень женственный II тип - женственный III тип - мужеподобный или мальчишеский IV тип - инфантильный

Рост Низкий/средний Средний Средний/высокий Низкий/высокий

Молочные железы Развитые, плотные Развитые, мягкие Слабо развитые, плотные Слабо развитые, мягкие

Волосы головы Сухие, мягкие, пышные, выпадение волос Нормальные Жирные Сухие

Лобковое оволосение По женскому типу По женскому типу По мужскому типу По женскому типу

Тип кожи Сухая, угри Нормальная Жирная, угри, себорея Тонкая, сухая, пергаментная

Тембр голоса Сильный, обер-тональный, бархатистый, женственный Средний, чистый, приятный, женственный Низкий, глухой, мужеподобный, возможна мутация голоса Высокий, бедный обертонами, детский

Характеристика менструального цикла Меноррагии или метроррагии, дисменорея От 21 до 42/45 дней, умеренные, безболезненные Меноррагии или аменорея, межменструальные кровотечения во II фазе цикла, безболезненные Олигоменорея или скудные безболезненные менструации, межменструальные кровотечения в I фазе и середине менструального цикла

Предменструальное настроение Нервозность Уравновешенное Склонность к депрессиям Неустойчивое

Предменструальные симптомы Отечность, одышка, масто-диния Не выражены Спастическая боль в животе, судороги икроножных мышц Отсутствуют

Сосудистые нарушения Гипертензия. Боль в конечностях. Головная боль Отсутствуют Не характерны Не характерны

Влагалищные бели Обильные, слизистые Умеренные, слизистые Скудные, мутные Скудные

Варикозное расширение вен Выражено Не характерно Не характерно Не характерно

Либидо Нормальное или усилено Нормальное Нормальное Отсутствует или снижено

Таблица 2. Доза трансформации эндометрия, способность связываться с глобулинами и период полувыведения у прогестагенов, входящих в состав современных комбинированных оральных контрацептивов

Прогестаген Доза трансформации эндометрия, мг/цикл % связывания с тестостерон-эстрадиол-связывающим глобулином Период полувыведения, ч

3-кето-дезогестрел и этоногестрел 2 32 25-30

Гестоден 2-3 70 9-12

Левоноргестрел 4 50 19-30

Диеногест 6 - 6-11

Ципротерона ацетат 20 - 48

Хлормадинон 20 - 34-40

Дроспиренон 40-60 - 31-40

казательств того, что трансдермальная контрацептивная система безопаснее и эффективнее, чем контрацептив, принимаемый внутрь. В последующем, спустя 3-4 мес применения микродозированных КОК, возможен персонифицированный подбор дозы этинилэстрадиола в таблетке (20, 30, 35 мкг), выбор комбинированного гормонального контрацептива с минимальной дозой этинилэстрадиола (например, в составе вагинального кольца этинилэс-традиол + этоногестрел) или с эстрадио-лом (например, диеногест + эстрадиола валерат или номегэстрол + эстрадиол). Для обеспечения баланса между гипоэс-трогенными благоприятными эффектами и гипоэстрогенными побочными явлениями КОК нужно добиться уровня плазменного эстрадиола в рамках «терапевтического окна» - 30-50 пг/мл, что соответствует 110-184 пмоль/л. Кстати, минимальные вмешательства в системный метаболизм при сохранении общих для всех КОК благоприятных свойств имеют КОК с дезогес-трелом и влагалищное комбинированное гормональное кольцо этинилэстрадиол + этоногестрел.

Подросткам с IV фенотипом для начала можно предложить микродозированные или низкодозированные КОК. Входящий в их состав этинилэстрадиол значительно дольше (период полувыведения - 24-48 ч) по сравнению с эндогенным эстрадиолом (период полувыведения - 6-8 ч) связывается с эстрогеновыми рецепторами, потому эффективнее воздействует на функциональное состояние органов-мишеней, тогда как доза <35 мкг/сут ограничивает их избыточную пролиферацию. Кроме того, этинилэстрадиол не связывается с тестостерон-эстрад иол-связы вающим глобулином, поэтому биодоступность эти-нилэстрадиола в несколько раз превышает биодоступность эндогенного эстрадиола. В соответствии с этим для подростков с дефицитом эстрогенных влияний важнее правильный подбор прогестагенного компонента, который либо обладает подобным

эстрогенам эффектом (левоноргестрел, норэлгестромин, гестоден), либо не имеет сродства с тестостерон-эстрадиол-связы-вающим глобулином (дроспиренон, диено-гест, хлормадинон, ципротерона ацетат).

Иное решение может быть принято у девушек с III фенотипом, которым нужно уменьшить исходное преобладающее влияние андрогенов и/или прогестерона.

В систематическом обзоре 25, в том числе 7 плацебо-контролируемых исследований, представленном библиотекой Кох-рана в 2009 г., было убедительно доказано, что все КОК редуцируют проявления гипе-рандрогении и не обнаружено достоверных различий в клинической эффективности КОК с различными типами прогестаге-нов (включая дроспиренон) и с различной дозой гормонов. Антиандрогенный эффект КОК связан с тем, что прогестагены подавляют выработку лютеинизирующего гормона, стимулирующего синтез андрогенов в яичниках, этинилэстрадиол стимулирует выработку тестостерон-эстрадиол-связы-вающего глобулина и альбуминов, уменьшая свободную фракцию андрогенов. При согласии потенциального пользователя врач должен оценить выраженность и тип андрогенных проявлений и предложить комбинированный гормональный препарат с усиленным эстрогенным компонентом и дополнительным антиандрогенным эффектом. Следует учитывать, что есть гормональные контрацептивы, которые уже в первые 3 мес применения могут устранить угревые высыпания и неприятный запах пота, улучшить состояние кожи и волос (монофазные КОК с 30 мкг этини-лэстрадиола и ципротерона ацетатом, или дроспиреноном, или хлормадиноном, или диеногестом).

Новаторским направлением развития гормональных контрацептивов стала разработка КОК, в состав которых добавлены витаминные комплексы. Один из таких современных КОК - препарат дроспиренон + этинилэстрадиол + (кальция ле-вомефолинат). В состав каждой гормо-

нально-активной таблетки монофазного КОК включен этинилэстрадиол (микрони-зированный, в форме бетадекс клатрата), дроспиренон (микронизированный) и кальция левомефолат (микронизиро-ванный). Метафолин в форме левомефо-лата кальция в настоящее время заменил фолиевую кислоту в некоторых витаминных добавках и лекарственных препаратах с тем, чтобы стало можно непосредственно использовать природную форму фолата [46]. Именно содержанием мета-фолина эти КОК отличаются от их предшественников. Добавление метафолина было продиктовано желанием компании-разработчика улучшить переносимость имеющихся препаратов с дроспиреноном и устранить риск тромбофилических состояний у женщин, имеющих врожденные дефекты синтеза гомоцистеина. Однако роль фолатов для обеспечения жизнедеятельности организма на этом не исчерпывается, поэтому у КОК с фолатами имеются уникальные возможности компенсировать скрытые и явные проявления фолиевого дефицита. Фолаты прямо или косвенно вовлечены в реализацию множества жизненно важных функций организма, включая ускорение здорового роста организма и внутриутробное развитие плода [28, 50]. Будучи активным производным фолиевой кислоты, 1_-5-ме-тилтетрагидрофолат как кофактор многочисленных ферментов принимает непосредственное участие в синтезе пуриновых оснований, аминокислот и белков, метаболизме дезоксирибонуклеиновой кислоты, гомоцистеина, в образовании эритроцитов и управлении деления клеток. С участием фолатов осуществляется синтез глицина, который служит предшественником креатина. Креатин участвует в энергетическом обмене в мышечных и нервных клетках и является регулятором силы сокращения сердечной мышцы. Известно, что фолаты принимают активное участие в обмене серотонина - естественного антидепрессанта. Фолаты входят в состав

а-кератина - основного белка ногтей, кожи и волос, способствуют формированию коллагена и улучшают эластичность и текстуру кожи. Особую роль фолаты играют в обеспечении правильного формирования нервной трубки эмбриона на этапе нейру-ляции и стволовых нервных клеток (глии и нейронов) центральной нервной системы [25, 32].

Шаг 7. Осознанный выбор режима применения гормональных контрацептивов. После предоставления доступной для понимания подростком информации о видах гормональных контрацептивов следует выяснить предпочтения потенциального пользователя по режиму применения препарата.

Поиск надежных путей по преодолению значительного разрыва между высоким защитным потенциалом гормональных контрацептивов при совершенном использовании и достигаемым на практике при их типичном применении в настоящее время ведется в нескольких направлениях:

• немедленное назначение гормональной контрацепции вместо традиционного подхода, согласно которому следует дождаться начала очередной менструации;

• изменение режима приема - сокращенный безгормональный интервал и/или пролонгированный режим приема КОК. Немедленное начало использования

гормональных контрацептивов, так называемый быстрый старт, обеспечивает большую приверженность подростков к продолжению применения препарата. Ожидание очередной менструации может закончиться тем, что девушка никогда не начнет применять контрацепцию из-за снижения мотивации или неудобства предложенного режима приема. При быстром старте, сразу после консультации, использование данного метода может быть продолжено далее на неопределенный срок, или он может быть заменен после следующей менструации на один из методов длительного действия. При всех явных пре-

имуществах данного режима применения гормональных контрацептивов он пока не принят международным сообществом и не представлен в руководстве по вопросам контрацепции у подростков.

Напротив, сокращенный безгормональный интервал и/или пролонгированный режим приема гормональных контрацептивов остается самым распространенным и высокоэффективным методом предохранения от нежеланной беременности.

Исследования последних лет показывают, что в течение безгормонального периода у женщин, принимающих современные микродозированные препараты в режиме 21+7, могут возникнуть реактивация роста и развития фолликулов, случайная овуляция или образоваться функциональная киста яичника. Режим приема 24+4, который предлагается для микронизированного монофазного КОК с дроспиреноном (20 мкг этинилэстра-диола/3 мг дроспиренона), сглаживает гормональные колебания и позволяет снизить проявления так называемой гормональной абстиненции в течение безгормонального интервала, а также продлевает на 3 дня уникальные благоприятные эффекты дроспиренона в отношении предменструальных симптомов, дисменореи и андрогенной дермопатии [39].

В ходе проспективного контролируемого неинтервенционного долговременного когортного исследования International Active Surveillance of Women Taking Oral Contraceptives (INAS-ОК) с активным наблюдением изучалась контрацептивная эффективность различных КОК при их типичном приеме в крупной когорте женщин (n=52 218) [35]. Результаты INAS-ОК показали, что применение КОК, содержащих прогестагены с более длительным периодом полувыведения (например, дроспиренон) в комбинации с 24-дневным режимом применения, характеризовалось более низким показателем контрацептивных неудач - откорректированный показатель отношения риска составил 0,7 [95%

доверительный интервал (ДИ) 0,6-0,8] по сравнению с КОК с другими прогес-тагенами при традиционном 21-дневном режиме приема. Принимая во внимание рост показателей подростковой беременности, авторы провели отдельный анализ данных в группе юных пользователей (8252 женщин/лет наблюдения): индекс Перля у подростков, использующих 21- и 24-дневные режимы КОК, составил 5,1 (95% ДИ 3,7-6,8) и 2,5 (95% ДИ 2,12,9) соответственно. При сравнении КОК с 24-дневным режимом приема, включавшим прогестаген с длинным периодом полувыведения (в данном исследовании 24-дневный режим 3 мг дроспиренона + 20 мкг этинилэстрадиола против всех 21-дневных режимов с той же дозой эстрогена) откорректированный показатель отношения риска составил 0,4 (95% ДИ 0,3-0,5). Эти данные крайне важны, принимая во внимание высокие показатели пропуска приема таблеток у подростков, что связано с повышением риска незапланированных беременностей.

К тому же было показано, что для повышения приемлемости для подростков предпочтителен прием пероральных контрацептивов в упаковке, содержащей 28 таблеток, по сравнению со стандартным 21-дневным приемом, так как при этом отсутствует необходимость делать перерыв [42].

Все большую популярность в подростковой и молодежной среде набирает пролонгированный непрерывный прием комбинированных гормональных контрацептивов в течение >3-4 мес. Как и режимы с укороченным безгормональным интервалом, фиксированные пролонгированные режимы направлены на снижение гормональных колебаний. Исследования, посвященные изучению КОК с фиксированным пролонгированным режимом приема, продемонстрировали их эффективность и приемлемые профили безопасности [39, 44, 52]. Однако эти фиксированные пролонгированные режимы могут

быть связаны с увеличением внеплановых (внеочередных) кровотечений. Чтобы попытаться справиться с проблемой кровотечений, не так давно был разработан гибкий пролонгированный режим приема КОК, позволяющий женщинам самостоятельно контролировать кровотечения.

Один из таких новейших препаратов -популярный во всем мире микродозиро-ванный КОК с дроспиреноном, который помещен в специальный флекс-картридж, -дроспиренон + этинилэстрадиол (во флекс-картридже). Его можно использовать только совместно с инновационным цифровым дозатором таблеток Клик (С1ук). Дозатор не только напоминает

0 приеме противозачаточных таблеток, но и с помощью встроенных правил, связанных с пропуском таблеток, сообщает, что делать, если таблетка пропущена. В дозаторе предусмотрен 24-часовой интервал пропуска таблетки; если между приемом таблеток прошло >48 ч, пользователь должен следовать правилам, действующим в ситуациях пропуска таблетки. Содержащаяся в дроспиренон + этинилэстрадиол (во флекс-картридже)

1 молекула этинилэстрадиола заключена в 2 молекулах клатрат р-циклодекстрина, что позволило улучшить его стабильность. Главное преимущество КОК дроспиренон + этинилэстрадиол (во флекс-картридже) -обеспечение возможности женщинам самостоятельно планировать ритм менструаций, т.е. по своему выбору иметь кровотечения отмены, используя 28-дневный цикл, или уменьшить количество менструаций, продлив непрерывный прием спустя строго фиксированных 24 дней приема от 28 до 120 дней.

Основные задачи врача - постараться максимально повысить приверженность подростков и молодежи к использованию контрацепции и предложить широкий и адекватный выбор методов, особенно при наличии определенных проблем со здоровьем, а также обеспечить их последующее адекватное наблюдение. Сле-

дует помнить, если у пациентки имеются дополнительные причины для использования, например, КОК (устранение дисме-нореи, предменструальных симптомов или улучшение состояния кожи), ее мотивация к соблюдению режима приема значительно повышается.

Шаг 8. Разъяснение правил применения КОК, возможных клинических реакций и побочных эффектов, особенностей наблюдения пациентки. Все современные КОК выпускают в «календарных» упаковках, рассчитанных на 1 цикл приема. Обычно в упаковке 21 таблетка, содержащая гормоны, их принимают по одной в день, затем делают перерыв на 7 дней, после которого начинают прием таблеток из следующей упаковки. Существуют также упаковки с 28 таблетками, в этом случае последние 4 или 7 таблеток не содержат гормонов. В таком случае таблетки из следующей упаковки принимают без перерыва.

Пролонгированная контрацепция предусматривает увеличение продолжительности цикла до >7 нед. Назначают КОК в непрерывном режиме. Существует несколько схем пролонгированной контрацепции. Схема кратковременного дозирования позволяет задерживать менструацию на 1-7 дней в случае необходимости (предстоящая операция, отпуск, соревнования и т.д.). Схема длительного дозирования позволяет задерживать менструации до 3 мес. Пролонгированную контрацепцию в непрерывном режиме в течение 3-6 мес применяют с лечебной целью после хирургического лечения эндомет-риоза, при лечении лейомиомы матки, синдрома поликистозных яичников, аномальных маточных кровотечений пубертатного периода. Пролонгированная контрацепция усиливает онкозащитный эффект гормональной контрацепции и способствует предотвращению недостаточности минеральной плотности костной ткани у подростков с исходным дефицитом эстрогенов.

При применении пролонгированного режима приема КОК возможны кровотечения прорыва и мажущие кровяные выделения в течение первых 2-3 мес приема. Частота развития побочных реакций при схемах с пролонгированным циклом сходна с аналогичными показателями для обычных схем приема.

Девушкам, применяющим КОК, требуется ежегодное диспансерное наблюдение на всем протяжении использования гормональной контрацепции. Необходимо предупредить, что первое посещение врача обязательно спустя 3 мес после начала приема гормональной контрацепции. Это позволяет выявить возможные побочные эффекты или другие проблемы и гарантировать правильное использование метода. В дальнейшем целесообразно ежегодное гинекологическое обследование, включающее кольпоскопию и цитологическое исследование, осмотр молочных желез -1-2 раза в год, эхомаммографию - 1 раз в год, регулярное измерение артериального давления, так как стойкое повышение диастолического артериального давления >90 мм рт.ст. требует прекращения применения КОК. При нарушениях ритма кровотечений отмены на фоне применения КОК важно исключить беременность и патологию в матке. Следует рекомендовать девушкам обратиться к врачу повторно при появлении любой проблемы с контрацепцией.

Нарушение менструального цикла в виде межменструальных кровяных выделений может вызывать беспокойство у подростков и стать причиной отказа от КОК. Половина подростков, прекративших использовать оральные контрацептивы, сделали это из-за побочных эффектов, связанных с нарушением кровянистых выделений. Подростки должны быть проинформированы, что межменструальные кровяные выделения возможны в первые месяцы приема КОК, не относятся к медицинской проблеме и причине болезни, чаще возникают в первые месяцы приема

контрацептивных таблеток и могут быть вызваны пропуском приема очередной таблетки. Эти побочные эффекты проходят в течение 2-3 мес и не требуют лечения.

Пациенты должны быть проконсультированы по правилам пропуска приема таблеток. Если девушка пропускает прием 1 или 2 таблеток КОК, она должна принять пропущенную таблетку как можно скорее. Следующая таблетка принимается в обычное время, даже если в этот день пациентке придется принять 2 таблетки. Если был пропущен прием более 2 контрацептивных таблеток, рекомендуется пользоваться презервативами до завершения упаковки КОК. Из-за повышенного риска случайной беременности подросткам, которые постоянно пропускают прием таблеток, следует рассмотреть другие методы контрацепции, не требующие ежедневного приема, например инъекции, имплантаты или внут-риматочную спираль с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС).

Врачи должны знать, что при использовании КОК, содержащих 20 мкг эстрогена, с одной стороны, межменструальные кровяные выделения могут встречаться чаще, чем у пользователей КОК с содержанием эстрогена 30-35 мкг; с другой стороны, может возникнуть аменорея. Подростки, обратившиеся с жалобами на прекращение менструаций, должны быть обследованы для исключения беременности, учитывая высокую частоту пропуска приема таблеток и гиперпролактинемии. Риск аменореи после отмены КОК составляет <1% и чаще встречается у женщин, имеющих нерегулярные менструации, в том числе у подростков. Прекращение менструаций при приеме КОК возможно, однако более вероятно, что кровотечения отмены становятся короче, менее интенсивными и безболезненными.

Пропуск приема таблеток КОК может быть причиной нерегулярных кровотечений. Подростки, которые жалуются на нерегулярные кровотечения, должны быть обследованы на беременность и ИППП,

а также дополнительно проконсультированы по правилам применения КОК. В большинстве случаев необычное крово-мазание/кровотечение обусловлено пропуском приема очередной таблетки.

Другие побочные эффекты гормональной контрацепции, такие как тошнота, вздутие живота, напряжение молочных желез, также могут стать причиной отказа от таблеток. Однако эти побочные эффекты носят, как правило, временный характер. При использовании контрацептивного кожного пластыря возможно раздражение кожи в месте наклеивания, а при использовании влагалищного кольца - увеличение влагалищных выделений.

Подростки очень чувствительны к своему внешнему виду, и возможное увеличение массы тела, связанное с КОК, может быть главным беспокойством для преобладающего большинства подростков. Неумение справиться со стрессом в подростковом возрасте, попытка успокоиться с помощью вкусной еды приводят к значительному накоплению жировой ткани, вызывают усугубление дисморфобии. Даже субъективное ощущение влияния приема таблеток на массу тела может привести к прекращению приема гормональных контрацептивов.

Негативное отношение к использованию КОК у женщин с избыточной массой тела или ожирением в первую очередь было обусловлено данными литературы, анализирующими осложнения при применении высокодозированных контрацептивов (>50 мкг этинилэстрадиола), которые вызывали прибавку массы тела у некоторых женщин и в настоящее время не рекомендуются для контрацепции. При использовании низкодозированных гормональных контрацептивов увеличение массы тела происходит нечасто. Рекомендации ВОЗ определили возможность использования низкодозированных КОК у некурящих женщин с ожирением в течение всего репродуктивного возраста и у курящих женщин с ожирением до 35 лет с учетом соматического состояния [53].

Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований показал отсутствие доказательств связи между увеличением массы тела и приемом КОК. В Кохрановской базе данных в 2009 г. представлен обзор исследований, посвященных изучению влияния КОК на массу тела [36]. Данные некоторых клинических исследований: количественные изменения показателей массы тела в зависимости от состава сравниваемых гормональных контрацептивов, представлены в табл. 3 [2].

Результаты проанализированных исследований позволили сделать вывод, что влияние эстрогенного компонента контрацептивов на пищевое поведение и периферическое распределение жира дозоза-висимо. Для нейтрализации набора массы тела желательно использовать контрацептивы с минимальными дозами эстроген-ного компонента (15-20 мкг этинилэстра-диола). Известно, чем меньшее количество этинилэстрадиола оказывается в сосудистом русле, тем слабее увеличивается объем циркулирующей крови и не возникает гиперволемических состояний и связанных с ними осложнений. Увеличение объема циркулирующей крови при приеме гормональных контрацептивов обусловливается усилением продукции альдостерона в коре надпочечников, что способствует повышению реабсорбции натрия в почечных канальцах и осмотического давления плазмы крови. Гиперволемия и активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы под влиянием гормональной контрацепции может способствовать развитию артериальной гипертензии у предрасположенных к ней девушек с избыточной массой тела и ожирением. Использование более высокодозных КОК, повышающих белковосинтетическую активность печени, способствует развитию тромбофиличес-ких осложнений, особенно если эти изменения сочетаются с другими факторами риска. При снижении дозы эстрогенов эти изменения уменьшаются.

Таблица 3. Сравнительная характеристика динамики массы тела на фоне применения различных комбинированных гормональных контрацептивов

Сравниваемые комбинированные гормональные контрацептивы (автор и год исследования) Разница в массе тела в сравниваемых группах*

30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг левоноргес-трела против 30 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена (Loudon, 1990) Разница в средних показателях массы тела между двумя группами составила 0,7 кг. В 1-й группе масса тела незначительно увеличилась, во 2-й - уменьшилась

30-40-30 мкг этинилэстрадиола и 50-75125 мкг левоноргестрела против 35-30-30 мкг этинилэстрадиола и 50-100-150 мкг дезогестре-ла (van der Does, 1995) Разница в средних показателях массы тела между двумя группами после окончания исследования составила 1,3 кг. Изменения массы тела по группам не уточнялись

20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела против 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена (Sertaty, 1998) Снижение более чем на 2 кг в обеих группах

20 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона против 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела (Gruber, 2006) Разница в средних показателях массы тела между двумя группами составила 0,67 кг. В 1-й группе масса незначительно уменьшилась, во 2-й - увеличилась

Влагалищное кольцо, выделяющее 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела в сутки, против КОК с 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона (Milsom, 2006) Разница в средних показателях массы тела между двумя группами составила 0,4 кг. В 1-й группе масса тела незначительно увеличилась, во 2-й - не изменилась

* Коэффициент вероятности 1,65 (95% доверительный интервал 1,13-2,41).

Современные открытые исследования показали, что 66% женщин, принимавших КОК, содержащий 20 мкг этинилэс-традиола с 3 мг дроспиренона, отметили снижение массы тела на 2-3 кг спустя уже 4-6 мес применения. Прием КОК с дроспи-реноном сопряжен с отсутствием изменений уровня триглицеридов в плазме крови этих женщин. Немаловажный вклад в уменьшение массы тела на фоне применения КОК с дроспиреноном вносит модификация пищевого поведения при приеме препарата с дроспиреноном за счет избавления от повышенного аппетита в предменструальную фазу - предменструальной гиперфагии [26]. Еще одна уникальная особенность дроспиренона - антиадипоген-ный эффект [38]. Эффекты дроспиренона изучены на клеточных линиях адипоцитов крыс и на первичных культурах человеческих преадипоцитов. Для дроспиренона характерно взаимодействие с минералокор-

тикоидными рецепторами жировых клеток, конкурентное с альдостероном и глюкокор-тикоидами. Выяснилось, что этот гестаген способен ингибировать дифференцировку человеческих висцеральных преадипоци-тов в зрелые адипоциты и экспрессию ключевого медиатора адипогенеза, не влияя на липолиз, усвоение глюкозы и связывание с piroxisome proliferator-activated receptor у (РРДЯу)-лигандами [29].

И наконец, важно разъяснить подросткам, что фертильность после прекращения применения контрацептивных таблеток восстанавливается сразу [27]. Ложное представление о снижении фертильности в течение нескольких месяцев после отмены КОК может привести к незапланированной беременности у подростков, которые ошибочно полагают, что защита от беременности длится несколько месяцев после прекращения использования контрацептивных таблеток [31].

Клинические задачи к образовательному модулю «Гормональная контрацепция в подростковом периоде жизни»

Задача 1

Пациентка, 16 лет, обратилась в женскую консультацию для назначения контрацептивного средства. 4 дня назад на сроке 10 нед выполнен медицинский аборт по желанию пациентки. Гинекологические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Непосредственно после аборта пациентке рассказали о возможностях оральной контрацепции, однако от приема препаратов она отказалась. После аборта половой жизнью не жила. Гинекологический анамнез: менархе в 11 лет, менструации умеренные, безболезненные, нерегулярные, по 3-4 дня через 28-90 дней. Половая жизнь с 15 лет. Общее состояние удовлетворительное, фи-зикально по органам и системам без патологии. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище узкое. Шейка матки осмотрена с помощью зеркал, конической формы, не эрозирована. Наружный зев закрыт. Матка нормальной величины, гладкая, подвижная, безболезненная при пальпации. Тело матки в положении геМ1ехю. Придатки матки справа и слева пальпаторно не увеличены, область придатков безболезненна. Своды свободные. Выделения сукровичные, скудные.

Какой должна быть тактика ведения данной пациентки?

A. Рекомендовать метод Огино-Кнауса (календарный метод контрацепции).

Б. Рекомендовать установку ЛНГ-ВМС.

B. Назначить низко- или микродозиро-ванный КОК.

Г. Провести просветительную беседу с подростком о методах контрацепции, рекомендовать использование барьерного метода контрацепции, дообследование с решением вопроса о назначении КОК.

Задача 2

Пациентка, 17,5 лет, обратилась в женскую консультацию для подбора конт-

рацептивного препарата. Жалуется на головную боль, раздражительность, плаксивость, боли в низу живота, возникающие за 1-2 дня до менструации. Половая жизнь с 16 лет. Ранее использовала барьерный метод контрацепции. Наследственность не отягощена, гинекологические заболевания отрицает. Гинекологический анамнез: менархе в 12 лет, менструации обильные, болезненные, регулярные, по 4-5 дней, через 28 дней, установились сразу. Беременностей - 0. Общее состояние удовлетворительное, физикально по органам и системам без патологии. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище узкое. Шейка матки осмотрена с помощью зеркал, конической формы, не эрозирована. Наружный зев закрыт. Матка нормальной величины, гладкая, подвижная, безболезненная при пальпации. Тело матки в положении anteflexio. Придатки матки справа и слева пальпаторно не увеличены, область придатков безболезненна. Своды свободные. Выделения слизистые, умеренные. Планирует беременность через 1 год.

В целях контрацепции, а также для уменьшения выраженности предменструального синдрома и в качестве прегра-видарной подготовки молодой пациентке назначен микродозированный КОК этинилэстрадиол + дроспиренон + [кальция левомефолат] в прерывистом режиме. Пациентке даны рекомендации о правилах приема препарата.

Какая из рекомендаций неверна?

А. Соблюдать режим приема препарата: не пропускать прием таблеток, строго придерживаться 7-дневного перерыва.

Б. При появлении межменструальных кровянистых выделений даже небольшой интенсивности, особенно в течение первых 3 мес приема, немедленно прекратить прием КОК, незамедлительно обратиться к врачу.

В. Принимать препарат в одно и то же время (вечером перед сном), запивая его небольшим количеством воды.

Г. Иметь под рукой «Правила забытых и пропущенных таблеток» и следовать им.

Задача 3

Пациентка, 18 лет, обратилась в женскую консультацию для подбора таблетиро-ванного контрацептивного препарата. Половая жизнь с 14 лет. Ранее использовала барьерный метод контрацепции (кондом), в течение последнего года - КОК этини-лэстрадиол + дроспиренон. В анамнезе 1 срочные самостоятельные роды 5 нед назад, без осложнений, лактация в норме, кормит ребенка грудным молоком. Учитывая отказ мужа от использования барьерных методов контрацепции, собственное нежелание, по крайней мере в ближайшее время, иметь еще детей, пациентка настроена на назначение таблетированного препарата. Поскольку она принимала КОК этинилэстрадиол + дроспиренон, при применении которого отсутствовали побочные эффекты и был хороший контроль цикла, настроена на назначение данного препарата. Наследственность отягощена: у бабушки - рак шейки матки, у дедушки -инсульт в возрасте 55 лет. Гинекологические заболевания отрицает. Вредные привычки отрицает. Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура тела - 36,6 °С, пульс - 70 в минуту, ритмичный, артериальное давление -135/85 мм рт.ст. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Индекс массы тела - 23,4 кг/м2. По органам и системам без особенностей. Гинекологический анамнез: менархе в 12 лет, менструации умеренные, болезненные, регулярные, по 5-6 дней, через 28 дней, установились сразу. Беременностей -2, родов - 1, аборт - 1 (в 16 лет).

Какой должна быть тактика ведения данной пациентки?

А. Назначить КОК этинилэстрадиол + дроспиренон в прерывистом режиме.

Б. Назначить КОК этинилэстрадиол + дроспиренон в непрерывном режиме.

В. Назначить КОК этинилэстрадиол + ципротерона ацетат в прерывистом режиме.

Г. Назначить таблетки, содержащие только прогестаген дезогестрел, в тот же день.

Д. Назначить таблетки, содержащие только прогестаген дезогестрел, через 1 нед.

Задача 4

Пациентка, 19 лет, обратилась в женскую консультацию для установки ЛНГ-ВМС. Менструальная функция: с 12 лет, через 28-30 дней, по 5-6 дней, обильные, болезненные. Беременности - 1, роды -1 год назад, самостоятельные. Через 4 мес после родов: раздельное лечебно-диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса по поводу плацентарного полипа, около 3 мес назад -гистероскопия, раздельное лечебно-диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса по поводу железисто-фиброзного полипа эндометрия. В настоящий момент по данным ультразвукового исследования органов малого таза: эхо-признаки полипа эндометрия. Рекомендовано проведение гистероскопии, раздельное лечебно-диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия с последующим решением вопроса об установке ЛНГ-ВМС в связи с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия в молодом возрасте. Пациентке даны разъяснения о необходимом обследовании, самоконтроле и др.

Какая из представленных ниже рекомендаций относительно ЛНГ-ВМС неверна?

А. Если в течение первых 3 мес после установки возникают жалобы на изменение настроения, болезненность в молочных железах, тошноту, необходимо срочно обратиться к врачу для извлечения внут-риматочной спирали.

Б. В течение первого месяца после введения ЛНГ-ВМС необходимо несколько раз проверить ее нити и убедиться, что она установлена правильно.

В. Необходимо после каждой менструации проводить самообследование -пальпаторно проверять положение нитей внутриматочной спирали. Если обнаружить их не удалось, необходимо провести трансвагинальное ультразвуковое исследование.

Г. При повышении температуры тела, болях в низу живота, патологических выделениях из половых путей, изменении характера или задержке менструации следует как можно быстрее обратиться к врачу.

Задача 5

Пациентка, 17 лет, обратилась в женскую консультацию для назначения экстренного контрацептивного средства, так как 36 ч назад у нее состоялся незащищенный половой акт. Ранее в целях контрацепции использовала вагинальный крем бензалкония хлорид. Гинекологический анамнез: менархе в 13 лет, менструации обильные, безболезненные, регулярные, по 3-4 дня через 28 дней, установились сразу. Беременность - 0. Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура тела - 36,6 °С, пульс - 70 в минуту, ритмичный, артериальное давление - 110/70 мм рт.ст. Индекс массы тела - 22 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. По органам и системам без особенностей. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище узкое. Влагалищная часть шейки матки при осмотре в зеркалах конической формы, не увеличена, обычной окраски, выделения умеренные, слизистые. При бимануальном исследовании: матка в правильном положении, эластической консистенции, нормальных размеров. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область придатков безболезненна.

Какой препарат/метод контрацепции из нижеперечисленных не может быть рекомендован данной пациентке?

A. Прием 8 таблеток низкодозирован-ного КОК в 2 приема с 12-часовым интервалом (4+4), 1-ю таблетку не позднее 72 ч после незащищенного полового акта.

Б. Прием препарата левоноргестрел.

B. Экстренная контрацепция с помощью медьсодержащих внутриматочных средств - введение в матку внутрима-точной спирали не позднее 5 дней после незащищенного полового акта.

Г. Прием 1 таблетки препарата мифепри-стон не позднее 72 ч после незащищенного полового акта. В течение 2 ч до и 2 ч после приема препарата следует воздержаться от приема пищи.

Задача 6

К врачу акушеру-гинекологу обратилась девушка, 18 лет, направлена дерматологом. Из анамнеза известно, что с пубертатного периода страдает acne vulgaris. В течение 1 года, по рекомендации дерматолога и с контрацептивной целью, принимала оральный контрацептив этинилэстрадиол 0,02 мг + дроспиренон 3 мг, на фоне приема которого отмечала положительный эффект: улучшение качества кожи, уменьшение выраженности высыпаний, однако отмечает, что постоянно забывает принимать препарат вовремя, хочет продолжить прием препарата. При гинекологическом обследовании патологии не выявлено. Беременности - 0.

Что можно рекомендовать пациентке?

A. Отменить прием орального контрацептива, продолжить лечение у дерматолога.

Б. Установить ЛНГ-ВМС.

B. Назначить препарат этинилэстра-диол 0,02 мг + дроспиренон 3 мг с новым динамическим режимом дозирования (во флекс-картридже).

Г. Назначить контрацептивное кольцо, содержащее 20 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела.

Задача 7

На приеме у врача акушера-гинеколога девушка, 16 лет, с жалобами на acne vulgaris, болезненные и обильные менструации. Из анамнеза: менструации с 12 лет, регулярные, через 28-30 дней, по 5-6 дней, обильные, болезненные, беременности - 0. При обследовании патологии не выявлено.

Беременность в ближайшее время не планирует, в целях контрацепции хочет принимать КОК. Врач рекомендовал прием КОК, содержащего эстрадиола валерат 2 мг

+ диеногест 2 мг, в сочетании с барьерным методом контрацепции как единственно надежным способом защиты от ИППП.

Как обосновать назначение врача?

A. Тактика врача неверна, лечение не требуется.

Б. Препарат назначен в целях устранения дисменореи, коррекции acne vulgaris, с контрацептивной целью.

B. Препарат назначен в целях устранения дисменореи.

Г. Препарат назначен только с контрацептивной целью.

Уважаемые читатели!

Ответы на клинические задачи к образовательному модулю «Гормональная контрацепция в подростковом периоде жизни» будут опубликованы в следующем номере журнала «Репродуктивное здоровье детей и подростков» (№ 3, 2018) и на сайте http:// rzdp.geotar.ru/

Литература

1. Глава 14, раздел V, ст. 135 Уголовного кодекса Российской Федерации в ред. ФЗ № 380 от 28 декабря 2013 г.

2. Захурдаева Л.Д. Мифы о гормональных контрацептивах и излишнем весе // Медицинские аспекты здоровья женщины. 2010. № 7.

3. Итоговый отчет Выборочного обследования репродуктивного здоровья населения Российской Федерации (ВОРЗ). М., 2012. 58 с.

4. Кучма В.Р. и др. Гендерное поведение подростков и роль социальных факторов в формировании репродуктивного здоровья // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2005. № 5. С. 9-18.

5. Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции. 5-е изд.2015.

6. Молодежь России. Росстат РФ, 2010.

7. Ст. 13 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 с изменениями на 03.07.2016 г.

8. Ст. 133 Уголовного кодекса Российской Федерации в ред. ФЗ № 380 от 28 декабря 2013 г.

9. Ст. 134 Уголовного кодекса Российской Федерации в ред. ФЗ № 380 от 28 декабря 2013 г.

10. Ст. 135 Уголовного кодекса Российской Федерации в ред. ФЗ № 380 от 28 декабря 2013 г.

11. Ст. 20 п. 1 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 с изменениями на 03.07.2016 г.

12. Ст. 20 п. 2 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 с изменениями на 03.07.2016 г.

13. Ст. 20 п. 3 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 с изменениями на 03.07.2016 г.

14. Ст. 20 п. 4 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 с изменениями на 03.07.2016 г.

15. Ст. 20 п. 7 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 с изменениями на 03.07.2016 г.

16. Ст. 20 п. 9 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 с изменениями на 03.07.2016 г.

17. Ст. 240.1 Уголовного кодекса Российской Федерации в ред. ФЗ № 380 от 28 декабря 2013 г.

18. Ст. 34 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 с изменениями на 03.07.2016 г.

19. Ст. 5 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 с изменениями на 03.07.2016 г.

20. Ст. 6 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 с изменениями на 03.07.2016 г.

21. Ст. 7 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 с изменениями на 03.07.2016 г.

22. Уварова Е.В. Проблемы подростков и молодежи в аспекте демографической и социальной безопасности России // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2010. № 6. С. 16-32.

23. Уварова Е.В. Детская и подростковая гинекология. М. : Литтерра, 2008. С. 8-44.

24. ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 с изменениями на 03.07.2016 г.

25. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant women. NICE. Clinical Guideline. March 2008. 2d ed.

26. Archer D.F., Thorneycroft I.H., Foegh M. et al. Long-term safety of drospirenone-estradiol for hormone therapy: a randomized, double-blind, multicenter trial // Menopause. 2005. Vol. 12. P. 716-727.

27. Barnhart K.T., Schreiber C.A. Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives // Fertil. Steril. 2009. Vol. 91. P. 659-663.

28. Brown J. Nutrition through the life cycle. 3rd ed. Thomson Wadsworth, 2008. P. 109-1102.

29. Caprio M., Antelmi A., Chetrite G. et al. Antiadipogenic effects of the mineralocorticoid receptor antagonist drospirenone: potential implications for the treatment of metabolic syndrome // Endocrinology. 2011. Vol. 152, N 1. P. 113-125.

30. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) // MMWR Surveill Summ. 2009. Vol. 58, N SS-6. P. 1-58.

31. Clark L.R. Will the pill make me sterile? Addressing reproductive health concerns and strategies to improve adherence to hormonal contraceptive regimens in adolescent girls // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2001. Vol. 14. P. 153-162.

32. De-Regil L.M., Pena-Rosas J.P., Fernandez-Gaxiola A.C. et al Effects and safety of periconceptional folate supplementation for preventing birth defects // Cochrane Database Syst. Rev. 2010. Vol. 10. CD007950.

33. Dinger J.C., Heinemann L.A.J., Kuhl-Habich D. The safety of a drospirenone-containing oral contraceptive: final results from

the European Active Surveillance study on Oral Contraceptives based on 142,475 women-years of observation // Contraception. 2007. Vol. 75. P. 344-354.

34. Dinger J., Bardenheuer K., Heinemann K. Cardiovascular and general safety of a 24-day regimen of drospirenone-containing combined oral contraceptives: final results from the International Active Surveillance Study of Women Taking Oral Contraceptives // Contraception. 2014. Vol. 89. P. 253-263.

35. Dinger J., Minh T.D., Buttmann N. et al. Effectiveness of oral contraceptive pills in a large U.S. cohort comparing progestogen and regimen // Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 117. P. 33-40.

36. Gallo M.F., Lopez L.M., Grimes D.A. et al. Combination contraceptives: effects on weight. (Cochrane Review) // The Cochrane Library. Oxford: Update Software, 2006. Issue 1.

37. Gavin L., MacKay A.P., Brown K. et al. Sexual and reproductive health of persons aged 10-24 years. United States, 20022007.

38. Guang-Sheng F., Mei-Lu B., Li-Nan C. et al. Efficacy and safety of the combined oral contraceptive ethinylestradiol/drospire-none (Yasmin) in healthy Chinese women: a randomized, open-label, controlled, multicentre trial // Clin. Drug Investig. 2010. Vol. 30, N 6. P. 387-396.

39. Guilbert E., Boroditsky R., Black A. et al.; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Canadian Consensus Guideline on Continuous and Extended Hormonal Contraception, 2007 // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2007. Vol. 29, suppl. 2. P. 1-32.

40. Guttmacher Institute. Minors' access to contraceptive services. State Policies in Brief. New York, NY : GI, 2011. URL: http:// www.guttmacher.org/statecenter/spibs/spib_MACS.pdf. (date of access 18.03.2017)

41. Goeretzleher G. The role of progestogens in hormone replacement // Drugs Today. 2001. Vol. 37, suppl. G. P. 1-8.

42. Hatcher R.A., Nelson A. Combined hormonal contraceptive methods // Contraceptive Technology. 18th revised ed. / eds R.A. Hatcher, J. Trussell., F. Stewart et al. New York, NY : Ardent Media Inc., 2004. P. 391-460.

43. Harlow S.D., Gass M., Hall J.E. et al.; STRAW 10 Collaborative Group. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop +10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging // Menopause. 2012. Vol. 19, N 4. P. 387-395.

44. Klipping C., Duljkers I., Trummer D. et al. Suppression of ovarian activity with a drospirenone-containing oral contraceptive in a 24/4 regimen // Contraception. 2008. Vol. 78. P. 16-25.

45. Ouellet-Hellstrom R., Graham D.J., Staffa J.A. et al. Combined hormonal contraceptives (CHCs) and the risk of cardiovascular

disease endpoints, 2014. URL: http://www.fda.gov/downloads/ drugs/drugsafety/ucm277384.pdf.

46. Pietrzik K., Bailey L., Shane B. Folic acid and L-5-methyltet-rahydrofolate: comparison of clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics // Clin. Pharmacokinet. 2010. Vol. 49, N 8. P. 535-548.

47. Reid R.L., Westhoff C., Mansour D. et al. Oral contraceptives and venous thromboembolism consensus opinion from an international workshop held in Berlin, Germany in December 2009 // J. Fam. Plann. Reprod. Health Care. 2010. Vol. 36, N 3. P. 117-122.

48. Sitruk-Ware R., Plu-Bureau G., Menard J. et al. Effects of oral and transvaginal ethinyl estradiol on hemostatic factors and hepatic proteins in a randomized, crossover study // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. Vol. 92. P. 2074-2079.

49. Seeger J.D., Loughlin J., Eng P.M. et al. Risk of thromboembolism in women taking ethinylestradiol/drospirenone and

References

1. Chapter 14, part V, article. 135 Criminal Code of the Russian Federation in ed. Federal legislation No. 380 from 28 December 2013. (in Russian)

2. Zakhurdaeva L.D. Myths about hormonal contraceptives and excessive weight. Meditsinskie aspekty zdorov'ya zhenshchin [Medical Aspects of Women's Health]. 2010; (7). (in Russian)

3. Final report of the Sample survey of reproductive health of the population of the Russian Federation. Moscow, 2012: 58 p. (in Russian)

4. Kuchma V.R., et al. Gender behaviour of adolescents and the role of social factors in reproductive health. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2005; (5): 9-18. (in Russian)

5. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5nd ed. 2015. (in Russian)

6. The youth of Russia. Rosstat, the Russian Federation. 2010. (in Russian)

7. Article 13 of the Federal Law No. 323 «On the fundamentals of protecting the health of citizens in the Russian Federation» of November 21, 2011 as amended on July 3, 2016. (in Russian)

8. Article 133 of the Criminal Code of the Russian Federation as amended by Federal Law No. 380 of December 28, 2013. (in Russian)

9. Article 134 of the Criminal Code of the Russian Federation as amended by Federal Law No. 380 of December 28, 2013. (in Russian)

other oral contraceptives // Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 110. P. 587-593.

50. Simpson J.L., Bailey L.B., Pietrzik K. et al. Micronutrients and women of reproductive potential: required dietary intake and consequences of dietary deficiency or excess // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2010. Vol. 23, N 12. P. 1323-1343.

51. van Hylckama Vlieg A., Helmerhorst F.M., Vandenbroucke J.P. et al. The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: results of the MEGA case-control study // BMJ. 2009. Vol. 339. P. 2921.

52. Willis S.A., Kuehl T.J., Spiekerman A.M. et al. Greater inhibition of the pituitary-ovarian axis in oral contraceptive regimens with a shortened hormone-free interval // Contraception. 2006. Vol. 74, N 2. P. 100-103.

53. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed. Geneva, 2016.

10. Article 135 of the Criminal Code of the Russian Federation as amended by Federal Law No. 380 of December 28, 2013. (in Russian)

11. Article 20 paragraph 1 of the Federal Law No. 323 «On the fundamentals of protecting the health of citizens in the Russian Federation» of November 21, 2011 as amended on July 3, 2016. (in Russian)

12. Article 20 paragraph 2 of the Federal Law No. 323 «On the fundamentals of protecting the health of citizens in the Russian Federation» of November 21, 2011 as amended on July 3, 2016. (in Russian)

13. Article 20 paragraph 3 of the Federal Law No. 323 «On the fundamentals of protecting the health of citizens in the Russian Federation» of November 21, 2011 as amended on July 3, 2016. (in Russian)

14. Article 20 paragraph 4 of the Federal Law No. 323 «On the fundamentals of protecting the health of citizens in the Russian Federation» of November 21, 2011 as amended on July 3, 2016. (in Russian)

15. Article 20 paragraph 7 of the Federal Law No. 323 «On the fundamentals of protecting the health of citizens in the Russian Federation» of November 21, 2011 as amended on July 3, 2016. (in Russian)

16. Article 20 paragraph 9 of the Federal Law No. 323 «On the fundamentals of protecting the health of citizens in the Russian Federation» of November 21, 2011 as amended on July 3, 2016. (in Russian)

17. Article 240.1 of the Criminal Code of the Russian Federation as amended by Federal Law No. 380 of December 28, 2013. (in Russian)

18. Article 34 of the Federal Law No. 323 «On the fundamentals of protecting the health of citizens in the Russian Federation» dated November 21, 2011 as amended on July 3, 2016. (in Russian)

19. Article 5 of the Federal Law No. 323 «On the fundamentals of protecting the health of citizens in the Russian Federation» dated November 21, 2011 as amended on July 3, 2016. (in Russian)

20. Article 6 of the Federal Law No. 323 «On the fundamentals of protecting the health of citizens in the Russian Federation» dated November 21, 2011 as amended on July 3, 2016. (in Russian)

21. Article 7 of the Federal Law No. 323 «On the fundamentals of protecting the health of citizens in the Russian Federation» dated November 21, 2011 as amended on July 3, 2016. (in Russian)

22. Uvarova E.V. Problems of adolescents and youth in the aspect of demographic and social security of Russia. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2010; (6): 16-32. (in Russian)

23. Uvarova E.V. Pediatric and adolescent gynecology. Moscow: Litterra, 2008: 8-44. (in Russian)

24. The Federal Law No. 323 «On the fundamentals of protecting the health of citizens in the Russian Federation» of November 21, 2011 as amended on July 3, 2016. (in Russian)

25. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant women. NICE. Clinical Guideline. March 2008. 2d ed.

26. Archer D.F., Thorneycroft I.H., Foegh M., et al. Long-term safety of drospirenone-estradiol for hormone therapy: a randomized, double-blind, multicenter trial. Menopause. 2005; 12: 716-27.

27. Barnhart K.T., Schreiber C.A. Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives. Fertil Steril. 2009; 91: 659-63.

28. Brown J. Nutrition through the life cycle. 3rd ed. Thomson Wadsworth, 2008: 109-1102.

29. Caprio M., Antelmi A., Chetrite G., et al. Antiadipogenic effects of the mineralocorticoid receptor antagonist drospirenone: potential implications for the treatment of metabolic syndrome. Endocrinology. 2011; 152 (1): 113-25.

30. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Surveill Summ. 2009; 58 (SS-6): 1-58.

31. Clark L.R. Will the pill make me sterile? Addressing reproductive health concerns and strategies to improve adherence to hormonal contraceptive regimens in adolescent girls. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2001; 14: 153-62.

32. De-Regil L.M., Pena-Rosas J.P., Fernandez-Gaxiola A.C., et al. Effects and safety of periconceptional folate supplementation for preventing birth defects. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 10. CD007950.

33. Dinger J.C., Heinemann L.A.J., Kuhl-Habich D. The safety of a drospirenone-containing oral contraceptive: final results from the European Active Surveillance study on Oral Contraceptives based on 142,475 women-years of observation. Contraception. 2007; 75: 344-54.

34. Dinger J., Bardenheuer K., Heinemann K. Cardiovascular and general safety of a 24-day regimen of drospirenone-containing combined oral contraceptives: final results from the International Active Surveillance Study of Women Taking Oral Contraceptives. Contraception. 2014; 89: 253-63.

35. Dinger J., Minh T.D., Buttmann N., et al. Effectiveness of oral contraceptive pills in a large U.S. cohort comparing progestogen and regimen. Obstet Gynecol. 2011; 117: 33-40.

36. Gallo M.F., Lopez L.M., Grimes D.A., et al. Combination contraceptives: effects on weight. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Oxford: Update Software, 2006; Issue 1.

37. Gavin L., MacKay A.P., Brown K., et al. Sexual and reproductive health of persons aged 10-24 years. United States, 2002-2007.

38. Guang-Sheng F., Mei-Lu B., Li-Nan C., et al. Efficacy and safety of the combined oral contraceptive ethinylestradiol/drospire-none (Yasmin) in healthy Chinese women: a randomized, open-label, controlled, multicentre trial. Clin Drug Investig. 2010; 30 (6): 387-96.

39. Guilbert E., Boroditsky R., Black A., et al.; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Canadian Consensus Guideline on Continuous and Extended Hormonal Contraception, 2007. J Obstet Gynaecol Can. 2007; 29 (2): 1-32.

40. Guttmacher Institute. Minors' access to contraceptive services. State Policies in Brief. New York, NY: GI, 2011. URL: http:// www.guttmacher.org/statecenter/spibs/spib_MACS.pdf. (date of access 18.03.2017)

41. Goeretzleher G. The role of progestogens in hormone replacement. Drugs Today. 2001; 37 (G): 1-8.

42. Hatcher R.A., Nelson A. Combined hormonal contraceptive methods. In: R.A. Hatcher, J. Trussell., F. Stewart et al. (eds). Contraceptive Technology. 18th revised ed. New York, NY: Ardent Media Inc., 2004: 391-460.

43. Harlow S.D., Gass M., Hall J.E., et al.; STRAW 10 Collaborative Group. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop +10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. Menopause. 2012; 19 (4): 387-95.

44. Klipping C., Duljkers I., Trummer D., et al. Suppression of ovarian activity with a drospirenone-containing oral contraceptive in a 24/4 regimen. Contraception. 2008; 78: 16-25.

45. Ouellet-Hellstrom R., Graham D.J., Staffa J.A., et al. Combined hormonal contraceptives (CHCs) and the risk of cardiovascular disease endpoints, 2014. URL: http://www.fda.gov/down-loads/drugs/drugsafety/ucm277384.pdf.

46. Pietrzik K., Bailey L., Shane B. Folic acid and L-5-methyltetra-hydrofolate: comparison of clinical pharmacokinetics and phar-macodynamics. Clin Pharmacokinet. 2010; 49 (8): 535-48.

47. Reid R.L., Westhoff C., Mansour D., et al. Oral contraceptives and venous thromboembolism consensus opinion from an international workshop held in Berlin, Germany in December 2009. J Fam Plann Reprod Health Care. 2010; 36 (3): 117-22.

48. Sitruk-Ware R., Plu-Bureau G., Menard J., et al. Effects of oral and transvaginal ethinyl estradiol on hemostatic factors and hepatic proteins in a randomized, crossover study. J Clin Endo-crinol Metab. 2007; 92: 2074-9.

49. Seeger J.D., Loughlin J., Eng P.M., et al. Risk of thromboembolism In women taking ethinylestradiol/drospirenone and other oral contraceptives. Obstet Gynecol. 2007; 110: 587-93.

50. Simpson J.L., Bailey L.B., Pietrzik K., et al. Micronutrients and women of reproductive potential: required dietary intake and consequences of dietary deficiency or excess. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010; 23 (12): 1323-43.

51. van Hylckama Vlieg A., Helmerhorst F.M., Vandenbroucke J.P., et al. The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: results of the MEGA case-control study. BMJ. 2009; 339: 2921.

52. Willis S.A., Kuehl T.J., Spiekerman A.M., et al. Greater inhibition of the pituitary-ovarian axis in oral contraceptive regimens with a shortened hormone-free interval. Contraception. 2006; 74 (2): 100-3.

53. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed. Geneva, 2016.