CC BY
185
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Современный подход к выбору контраиепиии с учетом индивидуальных потребностей женщин в разные периоды жизни
Г.Р. Байрамова, И.И. Баранов, А.С. Каткова, Л.А. Нестерова
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
В статье представлены данные о современных оральных контрацептивах, которые используются женщинами не только с целью надежной защиты от нежелательной беременности, но и в качестве профилактики и лечения целого ряда гинекологических заболеваний. Приводятся данные об эффективности применения комбинированных оральных контрацептивов, содержащих прогестагены нового поколения, для лечения андрогензависимых поражений кожи, а также с целью уменьшения клинических проявлений предменструального синдрома. Обсуждается проблема выбора метода контрацепции у женщин в период лактации. Анализируются данные о необходимости индивидуального подхода к выбору оральных контрацептивов в каждом конкретном случае, в первую очередь учитывающего потребности женщины в разные периоды ее жизни.
Ключевые слова:
гормональная
контрацепция,
комбинированные
оральные
контрацептивы,
ципротерона ацетат,
дроспиренон,
предменструальный
синдром,
дезогестрел
The modern approach to choice of contraception tailored to the individual needs of women in different periods of life
G.R. Bayramova, I.I. Baranov, A.S. Katkova, L.A. Nesterova
V.I. KuLakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow
The article provides information on the current oral contraceptives used by women not only for the purpose of protection from unwanted pregnancy as well as prevention and treatment of a number of gynecological diseases. Provides data about the effectiveness of combined oral contraceptives containing new generation progestogens for the treatment of androgen-dependent skin lesions and to reduce clinical manifestations of premenstrual syndrome. Discusses the problem of choosing a method of contraception in women during lactation. Data is analyzed on the necessity of individual approach to the choice of oral contraceptives in each individual case, primarily tailored to the needs of women in different periods of her life.
Keywords:
hormonal
contraception,
combined oral
contraceptives,
cyprotoerone
acetate,
drospirenone,
premenstrual
syndrome,
desogestrel
Предохранение от нежелательной беременности как один из способов планирования семьи необходимо для сохранения репродуктивного здоровья женщины. По данным мировой статистики, около 40% беремен-
ностей являются незапланированными, и более половины из них заканчиваются артифициальным абортом [1]. Известно, что прерывание беременности приводит к различным осложнениям, таким как эндометрит, нарушения
менструального цикла, бесплодие, гиперпластические процессы эндометрия, эндометриоз, миома матки и др., что негативно влияет на репродуктивное здоровье женщины. В связи с этим возрастают социальная значимость планирования семьи и необходимость создания наиболее эффективных и безопасных методов предохранения от беременности.
Применение гормональной контрацепции началось с 1960-х гг. и до настоящего времени остается наиболее популярным методом предохранения от нежелательной беременности [2]. Если в период появления пероральной контрацепции женщин интересовала лишь надежность метода, то в настоящее время уделяется большое внимание побочным эффектам применяемых гормональных контрацептивов. В связи с тем, что первые пероральные контрацептивы содержали дозы эстрогена и прогестерона в десятки раз выше, чем современные препараты, существовал высокий риск системного влияния гормональной контрацепции на организм женщины. По данным ряда авторов [3], на фоне приема высокодозированных комбинированных оральных контрацептивов (КОК) отмечался высокий процент тромбоэмболических осложнений. Снижение дозы эстрогенов и гестагенов, а также повышение селективности гестагенов позволили уменьшить риск возможных осложнений на фоне применения гормональной контрацепции.
В ряде исследований доказаны высокая эффективность и безопасность современных оральных контрацептивов (ОК) [4]. Кроме того, гормональная контрацепция используется женщинами в качестве профилактики и лечения целого ряда гинекологических заболеваний. Вместе с тем исследования последних лет показали, что выбор контрацепции и в последующем ее отмена в ряде случаев осуществляются женщиной самостоятельно, без предварительной консультации врача. При этом нередко оценка переносимости контрацептивных средств носит субъективный характер [5]. К наиболее частым причинам отказа от приема ОК относят прибавку в весе, снижение и неустойчивость настроения, изменение характера менструаций, снижение либидо и страх нежелательных побочных эффектов. Следует отметить, что приемлемость является основным фактором, определяющим приверженность женщин к методу контрацепции. Поэтому важно учитывать не только общий и гинекологический анамнез, но и индивидуальные потребности женщины, возраст, мотивацию, сексуальные предпочтения, финансовые возможности. Только при таком подходе можно думать о том, что женщина действительно предпочтет гормональную контрацепцию другим методам предохранения от беременности.
Учитывая тот факт, что надежность различных современных контрацептивов при правильном их использовании практически не отличается, женщине нелегко ориентироваться в большом количестве современных контрацептивных препаратов. В связи с этим при выборе контрацепции на первое место выходят реальные потребности конкретной женщины в определенный период ее жизни.
В настоящее время внимание исследователей направлено на использование КОК с лечебной и профилактиче-
ской целью. Особого внимания заслуживает проблема контрацепции у женщин с гиперандрогенией. К кожным проявлениям гиперандрогении относят акне, гирсутизм, себорею. В патогенезе андрогензависимых поражений кожи основная роль принадлежит избыточной продукции андрогенов (абсолютная гиперандрогения) или повышенной чувствительности рецепторов кожи к нормальному количеству андрогенов (относительная гиперандроге-ния). Важно помнить, что основная часть циркулирующего в крови тестостерона находится в связанном состоянии с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Примерно 25% тестостерона связано с альбумином и только от 0,5 до 3% находится в свободном (активном) состоянии. У молодых женщин основными причинами развития гиперандрогении являются, во-первых, повышенная активность фермента 5а-редуктазы 1-го типа, под действием которого происходит превращение тестостерона в его высокоактивный метаболит - дигидротестостерон; во-вторых, повышенная плотность андрогеновых рецепторов в волосяных фолликулах и сальных железах, а также увеличение свободной фракции тестостерона в крови могут быть результатом уменьшения синтеза ГСПГ в печени [6]. При этом КОК при различных заболеваниях, вызванных гиперандрогенией, независимо от причины андрогенно-го избытка способствуют значительной редукции андро-гензависимых дермопатий [7]. Данные Кохрановского обзора, проведенного с целью оценки эффективности КОК при лечении акне, показали, что наибольший эффект в отношении угревой сыпи был у КОК, содержащих в своем составе гестагены последнего поколения: ципротерона ацетат, хлормадинона ацетат, дроспиренон и диеногест, которые непосредственно обладают антиандрогенным действием [8]. Не вызывает сомнения, что косметические дефекты, возникающие при данных состояниях, негативно влияют на качество жизни женщин, вызывая психологический и социальный дискомфорт. Так, одним из КОК, в состав которого входит 35 мкг этинилэстрадиола и 2 мг ципротерона ацетата, является препарат МОДЭЛЛЬ ПЬЮР. Ципротерона ацетат совместно с этинилэстрадиолом подавляет секрецию гипофизом лютеинизирующего гормона, что приводит к снижению синтеза андрогенов в яичниках. В крови ципротерона ацетат связывается с альбумином и не вытесняет тестостерон из связи с ГСПГ. Самым важным свойством ципротерона ацетата является прямое анти-андрогенное действие за счет блокады периферических андрогеновых рецепторов, что препятствует связыванию с ними дигидротестостерона [9]. В органах-мишенях ципротерона ацетат подавляет активность фермента 5а-редуктазы 1-го типа, ответственного за образование дигидротестостерона из тестостерона [6, 10].
Другим важным достоинством современных комбинированных оральных контрацептивов по праву является их влияние на регуляцию менструального цикла, лечение клинических проявлений предменструального синдрома (ПМС). По данным различных авторов, ПМС страдают от 20 до 40% женщин репродуктивного возраста [11]. Однако следует отметить, что частота ПМС вариабельна и зависит от возраста женщины: у женщин до 30 лет ПМС встречается в 20% случа-
Г.Р. Байрамова, И.И. Баранов, А.С. Каткова, Л.А. Нестерова СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ КОНТРАЦЕПЦИИ С УЧЕТОМ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ЖЕНЩИН В РАЗНЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ
ев, после 30 лет - у каждой второй женщины [12]. Этиология и патогенез ПМС до конца не изучены, однако до настоящего времени считают, что решающим фактором в генезе ПМС являются колебания содержания половых гормонов в течение менструального цикла [12]. К нейропсихическим проявлениям предменструального синдрома относят лабильность настроения, раздражительность, агрессивность, депрессию, апатию к окружающим, быструю утомляемость, бессонницу, чувство страха и тоски. Кроме того, женщины зачастую предъявляют жалобы на отеки, увеличение веса, головную боль, болезненность молочных желез, вздутие и боли внизу живота, изменение аппетита и пищевых пристрастий, повышение артериального давления, боли в сердце, тахикардию. Несмотря на многообразие клинических проявлений, доказано, что ОК снижают тяжесть ПМС. Согласно опубликованным в 2012 г. данным Кохрановского обзора, КОК, содержащие дроспиренон и эстроген в низких дозах, одобрены для лечения предменструального синдрома, в том числе его тяжелой формы - предменструального дисфорического расстройства [11]. Обзор включает 5 исследований, в которых приняло участие 1920 женщин. Результаты 2 плацебо-кон-тролируемых исследований, включенных в обзор, показали менее тяжелое течение ПМС у женщин уже через 3 мес от начала приема КОК. К КОК, позволяющим уменьшить проявления ПМС, в настоящее время относят низкодозированные КОК, в частности МОДЭЛЛЬ ТРЕНД, в состав которого входит этинилэстрадиол (20 мкг) и прогестаген нового поколения -дроспиренон (3 мг). На фоне приема препарата уменьшаются колебания уровней гормонов, что позволяет эффективно купировать симптомы ПМС. Дроспиренон обладает уникальными фармакологическими свойствами, которые представлены комбинацией прогестагенного, антиминера-локортикоидного и антиандрогенного эффектов. Важнейшим преимуществом данного КОК являются хорошая приемлемость и переносимость, а также отсутствие увеличения массы тела [13]. Это объясняется тем, что, являясь аналогом спиронолактона, дроспиренон обладает антиминералокор-тикоидной активностью и препятствует задержке жидкости в организме, которая является частой причиной масталгии и увеличения массы тела при приеме оральных контрацептивов. В исследовании, проведенном M. Caprio и соавт., показана антиадипогенная роль дроспиренона, выражающаяся в препятствии развитию и накоплению жировой ткани [14].
В последние годы произошел значительный прогресс в развитии гормональной контрацепции, которая заняла одно из ведущих мест не только как метод предохранения от нежелательной беременности, но и как метод лечения гинекологических заболеваний. Повышение числа абортов, снижение количества родов и непродолжительный период грудного вскармливания приводят к значительным нарушениям гормонального статуса женщины, что объясняет рост числа гинекологических заболеваний. Особенно важной представляется возможность применения гормональной контрацепции с целью регуляции менструального цикла. Комбинированные оральные контрацептивы позволяют регулировать продолжительность менструаций, снижают риск железодефицитной анемии, уменьшают риск развития фолликулярных кист яичников более чем в 2 раза (40-80%).
Прием КОК в настоящее время позволяет осуществлять профилактику развития гиперпластических процессов эндометрия, синдрома поликистозных яичников, дисменореи. Одним из эффективных ОК, имеющих выраженный терапевтический эффект, является МОДЭЛЛЬ ПРО, содержащий в своем составе этинилэстрадиол (30 мкг) и дроспиренон (3 мг). В исследовании Н.М. Пасман и соавт. доказано, что вышеназванный состав препарата позволяет достичь в высоком проценте случаев лечения дисменореи [15]. В этом же исследовании показано, что у пациенток с гиперполиме-нореей на фоне данной терапии наблюдалась нормализация менструального цикла к 3-му месяцу лечения. Интересен тот факт, что применение препарата, содержащего 30 мкг эти-нилэстрадиола и 3 мг дроспиренона, с целью профилактики рецидивов гиперплазии эндометрия показало свою эффективность у 95,6% пациенток [15]. Кроме того, была продемонстрирована статистически достоверная нормализация менструального цикла и функциональных показателей у пациенток с синдромом поликистозных яичников [16].
Особого внимания заслуживает проблема выбора метода контрацепции у женщин в период лактации. По данным статистики, примерно 98% супружеских пар начинают половую жизнь в 1-й месяц после родов. Беременность в период лактации наступает примерно у 1% женщин [15]. В это время особенно важно обеспечить эффективную контрацепцию при максимально возможной безопасности.
Если женщина решила использовать в качестве контрацепции метод лактационной аменореи, она должна помнить следующее. Данный метод эффективен в течение первых 6 мес после родов, при отсутствии менструаций и регулярном кормлении грудью. Перерывы в кормлении должны составлять не более 4 ч днем и 6 ч в ночное время [16]. В остальных случаях метод лактационной аменореи является недостаточно надежным, и женщине следует рекомендовать другие методы контрацепции. Необходимо отметить, что КОК не являются препаратами выбора у кормящих женщин, а их прием разрешен только спустя 6 мес после родов [17]. В первую очередь это связано с тем, что эстрогенный компонент может уменьшить количество грудного молока и негативно повлиять на его состав.
Альтернативой КОК в период лактации является прием чисто прогестагеновых контрацептивов, которые не влияют на качество и количество грудного молока, а также хорошо переносятся и имеют низкую частоту побочных эффектов [18]. Механизм действия традиционных прогестагенов заключается в повышении вязкости шеечной слизи, что в дальнейшем затрудняет проникновение сперматозоидов и оплодотворение яйцеклетки. Высокоселективный прогестаген нового поколения дезогестрел, содержащийся в препарате МОДЭЛЛЬ МАМ, не только обладает эффектами традиционных прогестагенов, но и подавляет пиковую секрецию лютеинизирующего гормона, предотвращая овуляцию. Доказана безопасность приема дезогестрел-содержащих ОК для женщин в период лактации [18]. Использование дезогестрела в дозе 75 мкг в день не влияет ни на количество и состав грудного молока, ни на рост и развитие ребенка и может считаться безопасным и эффективным методом контрацепции в период лактации. Важно отметить, что наличие антиандрогенной активности позволяет
дезогестрелу обеспечить надежное подавление овуляции при отсутствии андроген-опосредованных побочных эффектов. Отсутствие в составе эстрогенного компонента позволяет рекомендовать чисто прогестагеновые контрацептивы женщинам, имеющим высокий риск развития сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений.
Таким образом, выбор ОК должен быть индивидуальным в каждом конкретном случае и учитывать в первую очередь потребности женщины в разные периоды ее жизни. Уникальный подход к выбору контрацепции позволяет осуществить бренд МОДЭЛЛЬ. Одно из основных преимуществ данных препаратов заключается в том, что, учитывая назначения врача, женщина при необходимости сможет легко сориенти-
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
роваться и перейти к приему другого препарата из линейки МОДЭЛЛЬ. Основываясь на современных знаниях о гормональной контрацепции, данных многочисленных исследований, тщательно подобранный состав ОК позволяет надежно защитить от нежелательной беременности, а дополнительные неконтрацептивные эффекты современных ОК дают возможность каждой женщине в течение всей жизни сохранять репродуктивное здоровье. Только индивидуальный подход к выбору метода контрацепции позволит сделать правильный выбор и добиться того, чтобы каждый родившийся ребенок был желанным.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва: Байрамова Гюльдана Рауфовна - доктор медицинских наук, заведующая по клинической работе научно-поликлинического отделения поликлиники
Баранов Игорь Иванович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий организационно-методическим отделом службы научно-организационного обеспечения Е-таН: i_baranov@oparina4.ru Каткова Анастасия Сергеевна - ординатор
Нестерова Людмила Александровна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник организационно-методического отдела службы научно-организационного обеспечения
ЛИТЕРАТУРА
1. Агеева М.И., Астахова Т.М., Баранов И.И., Горданова Ж.Р. и др. Аборт в I триместре беременности / под ред. В.Н. Прилепской, А.А. Ку-земина. М., 2010.
2. Skouby S.O. Contraceptive use and behavior in the 21st century: a comprehensive study across five European countries // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2010. Vol. 15. P. 42-53.
3. Sex steroids and changes in the cardiovascular system. In oral contraceptives and cardiovascular diseases. From Myths to Realities // Gynecol. Endocrinol. 1996. Vol. 10, suppl. 2. P. 71-72.
4. Vejkovic M., Popovc J. Venous throboembolism and oral contraception // Med. Pregl. 2010. Vol. 63, N 5-6. P. 376-379.
5. Westhoff C.L., Heartwell S., Edwards S., Zieman M. et al. Oral contraceptive discontinuation: do side effects matter? // Am. J. Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 196, N 4. P. 412. e1-6.
6. Kronenberg H.M., Melmed S., Polonsky K.S., Larsen P.R. Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. / пер. с англ. под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М., 2011. Vol. 2. P. 77-86.
7. Коновалов В.И., Кузнецова И.В. Комбинированная оральная контрацепция как метод сохранения репродуктивного здоровья // Акуш. и гин. 2014. № 12. С. 42-47.
8. Аганезова Н.В., Аганезов С.С. Комбинированные оральные контрацептивы: не только контрацепция // Акуш. и гин. 2015. № 6. С. 118-123.
9. Fugere P., Percival-Smith R.K., Lussier-Cacan S., Davignon J. et al. Cyproerone acetate/ethinyl estradiol in the treatment of acne. A comparative dose-response study of the estrogen component // Contraception. 1990. Vol. 42, N 2. P. 225-234.
10. Mowszowicz I. et al. Androgen metabolism in hirsute patients treated with cyproterone acetate // J. Steroid Biochem. 1984. Vol. 20, N 3. P. 757-761.
11. Lopez L.M., Kaptein A.A., Helmerhorst F.M. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome (Review) // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. Issue 2: CD006586.
12. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Гинекологическая эндокринология: Клинические лекции. М., 2014. Лекция 6. С. 118-123.
13. Parsey K.S., Pong A. An open-label, multicenter study to evaluate Yasmin, a low-dose combination oral contraceptive containing drospirenone, a new progestogen // Contraception. 2000. Vol. 61. P. 105-111.
14. Caprio М., Antelmi А., Chetrite G., Muscat A. et al. Antiadipogenic effects of the mineralocorticoid receptor antagonist drospirenone: potential implications for the treatment of metabolic syndrome // Endocrinology. 2011. Vol. 152. P. 113-125.
15. Пасман Н.М. // Рос. вестн. акуш.-гин. 2005. № 1. С. 56-58.
16. Гаспарян Н.Д., Горенкова О.С. // Гинекология. 2006. Т. 8, № 6. С. 45-46.
17. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Назарова Н.М., Бо-станджян Л.Л. Гормональная контрацепция. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 24-46.
18. Labbok M.H., Hight-Laukaran V., Peterson A.E., Fletcher V. et al. Multicenter study of the Lactation Amenorrhea Method (LAM): I. Efficacy, duration and implications for clinical applications // Contraception. 1997. Vol. 55. P. 327-336.
19. (WHO 2010a) World Health Organization. Combined hormonal contraceptive use during the postpartum period. Geneva : WHO Press, 2010.
20. Bjarnadottira R., Gottfredsdottira H., Sigurdardottir K. et al. Comparative study of the effects of a progestogen-only pill containing desogestrel and an intrauterine contraceptive device in lactating women // Br. J. Obstet. Gynaecol. 2001. Vol. 108. P. 1174-1180.
