CC BY
42DOI: 10.26442/2075-1753_19.6.54-56
Пролонгированный режим: контрацептивные и неконтрацептивные преимущества
Л.Ю.Карахалис^
ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России. 350063, Россия, Краснодар, ул. Седина, д. 4 elomela@mail.ru
В статье рассматриваются пролонгированные режимы контрацепции, имеющие неоспоримые преимущества перед традиционными формами оральной контрацепции: снижая число менструаций, сокращают риск распространенных менструальных симптомов, частоту эндометриоза или тяжелой дисменореи, предотвращая эндогенную продукцию эстрадиола и в то же время обеспечивая высокоэффективную, безопасную контрацепцию и быструю ее обратимость. В данной статье взгляд фокусируется на долгосрочном использовании левоноргестрелсодержащего комбинированного гормонального контрацептива. Свойства левоноргестрела повышают безопасность и переносимость гормональной контрацепции. Ключевые слова: гормональная контрацепция, пролонгированный режим.
Для цитирования: Карахалис Л.Ю. Пролонгированный режим: контрацептивные и неконтрацептивные преимущества. Consilium Medicum. 2017; 19 (6): 54-56. DOI: 10.26442/2075-1753_19.6.54-56
Review
The prolonged regime: contraceptive and non-contraceptive benefits
L.Yu.Karakhalis^
Kuban State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 350063, Russian Federation, Krasnodar, ul. Sedina, d. 4 elomela@mail.ru
Abstract
The article concerns the prolonged use of contraception which has a lot of benefits compared to traditional use of oral contraception as it lowers the menstruation frequency, the risk of menstruation symptoms development, endometriosis and severe dysmenorrhea frequency by ceasing the endogenous estradiol production and providing highly effective, safe and reversal contraception. The article focuses on prolonged use of levonorgestrelcontaining hormonal contraceptive. Levonorgestrel increases the safety and tolerability of hormonal contraception. Key words: hormonal contraception, prolonged regime.
For citation: Karakhalis L.Yu. The prolonged regime: contraceptive and non-contraceptive benefits. Consilium Medicum. 2017; 19 (6): 54-56. DOI: 10.26442/2075-1753_19.6.54-56
Сегодня весьма актуальным для акушера-гинеколога является постоянное совершенствование своих знаний по вопросам контрацептивного консультирования женщин. Цель его - подбор оптимального с точки зрения пациентки и с точки зрения эффективности контрацепции препарата. Нельзя забывать, что зачастую требуется контрацепция пациентам, имеющим уже сопутствующую патологию, течение которой может ухудшиться наступившей непланируемой беременностью или побочными действиями ряда лекарственных средств. Новейшие комбинированные гормональные контрацептивы (КГК) доступны в широком ассортименте в различных дозировках, длительности цикла и свободных от гормонов интервалах.
Появление инновационной линейки МОДЭЛЛЬ, представленной в настоящее время пятью продуктами, отвечает основным потребностям гормональной контрацепции. Последовательное назначение контрацептивов группы МОДЭЛЛь с юного возраста и до менопаузы способствует сохранению репродуктивного здоровья, повышению репродуктивного потенциала и противодействует абортам. Так, пациенткам с явлениями гиперандрогении подойдут ципротеронсодержащие КГК (МОДЭЛЛЬ ПЬЮР), кормящим мамам следует применять гестагенные контрацептивы, содержащие дезогестрел (МОДЭЛЛЬ МАМ), для обеспечения защиты от нежелательной беременности в любом возрасте подойдут дроспиренонсодержащие КГК (МОДЭЛЛЬ ТРЕНД, МОДЭЛЛЬ ПРО).
Эффективное консультирование требует понимания предпочтений женщины, ее медицинского анамнеза, рисков, преимуществ, побочных эффектов с учетом противопоказаний для каждого метода контрацепции. Новейшие лекарственные формы и продолжительные режимы дозирования являются привлекательными опциями как с точ-
ки зрения контрацепции, так и за счет неконтрацептивных преимуществ. Сегодня мы фокусируем свой взгляд на долгосрочном использовании левоноргестрелсодержащего КГК МОДЭЛЛЬ ЛИБЕРА.
МОДЭЛЛЬ ЛИБЕРА - новый на нашем рынке контрацепции КГК, рассчитанный на 3 мес непрерывного применения (91 день), который сокращает количество менструаций до четырех в год и позволяет вести активный образ жизни. Традиционные формы оральной контрацепции имеют 21-дневный курс гормонального интервала с последующим 7-дневным свободным от гормонов интервалом. Такой режим дозирования был разработан с целью подражания природному циклу и помочь женщине чувствовать себя комфортно на фоне приема КГК. В течение стандартного 7-дневного безгормонального интервала при использовании низкодозированных КГК функция ги-поталамо-гипофизарно-яичниковой оси быстро восстанавливается. Это восстановление может повысить риск развития фолликулов в яичнике, непреднамеренной овуляции и появления кровомазанья из-за эндогенной продукции эстрадиола [1-5]. Меняющиеся уровни гормонов могут усугублять предменструальные симптомы (а именно: головную боль, усталость, вздутие живота, усиление кровотечения, менструальные боли) посредством избытка гормонов и состояния отмены во время циклических перерывов [2-5].
Новейшие долгосрочные режимы укорачивают или устраняют интервалы, свободные от гормонов, снижают частоту менструаций до четырех в год или устраняют менструации вовсе. Все это может сократить риск распространенных менструальных симптомов, частоту эндометриоза или тяжелой дисменореи, предотвращая эндогенную продукцию эстрадиола и в то же время обеспечивая высоко-
эффективную, безопасную контрацепцию и быструю ее обратимость [1-4, 6-8].
МОДЭЛЛЬ ЛИБЕРА содержит 84 таблетки с 20 мкг эти-нилэстрадиола (ЭЭ), 100 мкг левоноргестрела (ЛНГ) и 7 таблеток с 10 мкг ЭЭ для непрерывного режима приема в течение 91 дня. Контрацептив зарегистрирован Управлением по контролю пищевых продуктов и лекарств в США в октябре 2008 г. Проведенные опросы показали, что женщины хотели бы использовать режим дозирования КГК, сокращающий или устраняющий кровотечения отмены [9-11]. Многими из них принимается такой режим с сокращенной частотой и тяжестью симптомов, ассоциированных с менструацией [12, 13], тогда как другие делают свой выбор исходя из удобства или образа жизни [14]. Однако все еще есть некая неудовлетворенная потребность в улучшенных режимах дозирования, учитывающих такие предпочтения. Существует множество небольших исследований, с помощью которых оценивали КГК, принимаемые больше по времени, чем традиционные - 21 день. Первый предложенный режим представлял 84 дня, он приводил к кровотечениям отмены 4 раза в год [15].
Принимая во внимание такую концепцию сокращения менструаций, был предложен режим постоянного приема ЛНГ/ЭЭ, при котором женщины применяют КГК каждый день без перерыва, что привело к отсутствию подобных менструации эпизодов в течение приема препарата. Такая концепция была тестирована рандомизированным контролируемым исследованием ЛНГ 100 мкг/ЭЭ 20 мкг, сравнивающим традиционный 21-дневный цикл приема КГК и постоянный прием КГК в течение 12 циклов [16]. Результаты продемонстрировали меньшее общее количество дней кровотечений при постоянном режиме, чем при циклическом. При постоянном режиме приема КГК отсутствуют интервалы, свободные от гормонов; потому и отсутствуют кровотечения отмены и не происходит значимых изменений уровней гормонов в плазме пациенток [17].
Исследования показали, что пользователи продленных КГК имели более выраженное улучшение менструальных симптомов по сравнению с традиционной цикличностью, частота отказов варьировала от 0,3 до 8,0% [18-20].
Важным аспектом для КГК является безопасность. ЛНГ сегодня чрезвычайно популярен, особенно в комбинации с низкими дозами ЭЭ. Со временем частота прорывных кровотечений снижается [21].
Несмотря на наличие кумулятивного эффекта эстрогенов в сравнении с традиционным режимом, приводящим к венозному тромбоэмболизму (ВТЭ), современные данные не демонстрируют повышенного риска ВТЭ при длительном приеме КГК [21]. Напротив, именно безопасность ЛНГ сегодня определяется целым рядом его преимуществ, и популярность его в комбинации с низким уровнем ЭЭ растет, особенно в сравнении с третьей генерацией прогестинов, таких как дезогестрел, гестоден [22-24] и дроспиренон [25, 26]. В некоторых исследованиях все перечисленные геста-гены ассоциировались с более высокой частотой ВТЭ, превышающей ВТЭ-осложнения при приеме левоноргестрел-содержащих КГК. Доказательная база минимизации риска ВТЭ в зависимости от выбора метода контрацепции и возраста была представлена в работе O.Lidegaard (2013 г.) [27] и Y.Vinogradova и соавт. (2015 г.) [28].
Доказано безопасное сочетание гормональной контрацепции с различными медицинскими состояниями, включая неосложненный диабет, умеренную гиперлипидемию, депрессию, неосложненную клапанную патологию сердца, ВИЧ-инфекцию, различные соединительнотканные нарушения, системную красную волчанку без антифосфолипид-ных антител и неосложненные болезни печени [29, 30].
Назначение комбинированных оральных контрацептивов здоровым, некурящим женщинам старше 35 лет также безопасно при условии, если других противопоказаний к
МОДЭЛЛЬ ЛИБЕРА
Революционный1 контрацептив для приема в пролонгированном режиме2, который сокращает количество менструаций до 4 раз в год2.
Краткая информация из инструкции по применению лекарственного препарата МОДЭЛЛЬ* Л ИБЕРА. Регистрационный номер: ЛП-003921. Торговое название: МОДЭЛЛЬ18 ЛИБЕРА. Международное непатентованное или группировочное наименование: левоноргестрел + этинилэстрадиол и этинилэстрадиол [набор]. Лекарственная форма: набор таблеток, покрытых пленочной оболочкой. Фармакотерапевтическая группа: Контрацептивное средство комбинированное (эстроген + гестаген). Показания к применению: Пероральная контрацепция. Противопоказания: тромбозы и тромбоэмболии; состояния, предшествующие тромбозу; множественные или выраженные факторы риска венозного или артериального тромбоза; предрасположенность к венозному или артериальному тромбозу; мигрень с очаговыми неврологическими симптомами; неконтролируемая артериальная гипертензия; сахарный диабет с диабетической ангиопатией; панкреатит с выраженной гипертриглицеридемией; печеночная недостаточность и тяжелые заболевания печени; опухоли печени; тяжелая дислипопротеинемия; выявленные гормонозависимые злокачественные заболевания или подозрение на них; кровотечение из влагалища неясного генеза; беременность или подозрение на нее; период грудного вскармливания; возраст до 18 лет; одновременное применение с препаратами зверобоя продырявленного; повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата; непереносимость галактозы, недостаточность лактазы или глюкозо-галактозная мальабсорбция; период постменопаузы. Полная информация — см. инструкцию по применению. Способ применения и дозы: Препарат принимают внутрь непрерывно в течение 91 дня по 1 таблетке в сутки в одно и то же время в порядке, указанном на упаковке. Каждый последующий цикл приема препарата длительностью 91 день начинают без перерыва на следующий день после приема последней таблетки из предыдущей упаковки. Полная информация — см. инструкцию по применению. Побочное действие: наиболее частые побочные эффекты - грибковые инфекции, назофарингит, депрессия, головная боль, мигрень, тошнота, боль в области живота, акне, боль в спине, болезненные менструальноподобные кровянистые выделения/кровотечения, метроррагия, чувствительность молочных желез, увеличение массы тела. Полная информация — см. инструкцию по применению. Срок годности: 3 года. Не применять по истечении срока годности. Условия отпуска из аптек: по рецепту. С подробной информацией о препарате можно ознакомиться в инструкции по применению. 1. Первый препарат на Российском рынке, который содержит 84 таблетки с 20 мкг этинилэстрадиола и 100 мкг левоноргестрела и 7 таблеток с 10 мкг этинилэстрадиола для непрерывного режима приема в течение 91 дня, grls.rosminzdrav.ru 01.09.2017. 2. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения МОДЭЛЛЬ ЛИБЕРА. Отпускается по рецепту, предназначено для информирования специалистов здравоохранения, не предназначено для демонстрации пациентам. Подробную информацию ц и | 1 | по препаратам линейки МОДЭЛЛЬ вы можете найти на сайте: II ' 11 «лт.модельотношений.рф. Для получения дополнительной информации о препаратах обращайтесь в представительство компании ООО «Тева» по адресу: 115054, г. Москва, ул. Валовая, д. 35; тел.: +7(495) 644 22 34 (35), ММАМ-Яи-00270-00К-РНАЯМ РЕКЛАМА
комбинированным гормональным препаратам нет [29, 31]. Исследования, проведенные в США, показали, что риск развития инсульта и инфаркта миокарда у пользователей КГК в сравнении с «непользователями» сходный у молодых и более старших некурящих женщин [32, 33]. Эти риски усугубляются у женщин старше 35 лет и курящих. Показано, что КГК повышают систолическое и диастолическое давление на 8-6 мм рт. ст. [34] и их необходимо с осторожностью использовать у пациенток, уже имеющих повышенное артериальное давление, особенно старше 35 лет. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Американского колледжа акушерства и гинекологии (ACOG: American College of Obstetrics and Gynecology) риск от применения КГК не превышает преимущества, если артериальное давление контролируется [29, 30]. ACOG рекомендует использование КГК у женщин с сахарным диабетом лишь до 35 лет и некурящих, показывая отсутствие доказательности в развитии гипертензии, неф-ропатии, ретинопатии и других сосудистых заболеваний [29]. В то время как мигрени с аурой являются противопоказанием для использования КГК, использование может быть рассмотрено у женщин с мигренью в отсутствие фокальных неврологических признаков, некурящих, младше 35 лет и в остальном здоровых [29-31, 35].
Несомненно, важно найти баланс между контрацептивными рисками и рисками осложнений наступления незапланированной беременности у пациенток с ожирением. По мнению ВОЗ, преимущества КГК у женщин с ожирением выше, чем вред [30], тогда как ACOG полагает, что использование прогестинов может быть безопаснее [29].
КГК устраняют страх беременности, обеспечивают более спокойный и радостный сексуальный опыт [36]. Установлен факт, что контрацептивы с ЛНГ всегда способствовали сохранению либидо [37, 38]. Кроме этого, ЛНГ обладает выраженным антипролиферативным действием [39].
Биодоступность оральной формы ЛНГ составляет примерно 90-100%, поскольку он подвержен метаболизму первого прохождения [40].
Таким образом, использование КГК длительного цикла, содержащих ЛНГ, безопасно и эффективно у здоровых женщин.
Уникальность контрацептивов состоит в том, что их пользователи имеют нечастые менструации или их отсутствие.
Необходимо проводить тщательное консультирование данных пациенток в отношении возможного кровомаза-ния и кровотечений при старте приема таблеток. КГК пролонгированного режима имеют особые преимущества у женщин с сопутствующей патологией и просто не желающих менструировать каждый месяц.
Литература/References
1. Schlaff WD, Lynch AM, Hughes HD et al. Manipulation of the pill-free interval in oral contraceptive pill users: the effects on follicular suppression. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 943-51.
2. Sulak PJ, Scow RD, Preece C et al. Hormone withdrawal symptoms in oral contraceptive users. Obstet Gynecol 2000; 95: 261-6.
3. Coffee A, Kuehl TK, Willis SA, Sulak PJ. Oral contraceptives and premenstrualsymptoms: comparisonof a 21/7 and extendedregimen. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 1311-9.
4. Vandever MA, Kuehl TJ, Sulak PJ et al. Evaluation ofpituitary-ovarian axis suppression withthree oral contraceptive regimens. Contraception 2008; 77 (3): 162-70.
5. Edelman AB, Gallo MF, Jensen JT et al. Continuous or extended cycle vs. cyclic use of combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3: CD004695.
6. Yonkers KA, Brown C, Pearlstein TB et al. Efficacy of a new low dose oral contraceptive with drospirenone in premenstrual dysphoric disorder. Obstet Gynecol 2005; 106: 492-501.
7. Archer DF, Jensen JT, Johnson JV et al. Evaluation of a continuous regimen of levonorge-strel/ethinylestradiol: phase 3 studyresults. Contraception 2006; 74 (6): 439-45.
8. Davis AR, Kroll R, Soltes B et al. Return to menses after continuous use of a low-dose oral contraceptive. Obstet Gynecol 2006; 107: 3S.
9. Den Tonkelaar I, Oddens BJ. Preferred frequency and characteristics of menstrual bleeding in relation to reproductive status, oral contraceptive use, and hormone replacement therapy use. Contraception 1999; 59: 357-62.
10. Andrist LC, Arias RD, Nucatola D et al. Women's and providers' attitudes toward menstrual suppression with extended use of oral contraceptives. Contraception 2004; 70: 359-63.
11. Glasier AF, Smith KB, van der Spuy ZM et al. Amenorrhea associated with contraception -an international study on acceptability. Contraception 2003; 67: 1-8.
12. Sulak PJ, Cressman BE, Waldrop E et al. Extending the duration of active oral contraceptive pills to manage hormone withdrawal symptoms. Obstet Gynecol 1997; 89: 179-83.
13. Sulak PJ, Kuehl TJ, Ortiz M, Shull BL. Acceptance of altering the standard 21 -day/7-day oral contraceptive regimen to delay menses and reduce hormone withdrawal symptoms. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 1142-9.
14. Shakespeare J, Neve E, Hodder K. Is norethisterone a lifestyle drug? Results of database analysis. BMJ 2000; 320: 291.
15. Anderson FD, Hait H the Seasonale-301 Study Group. A multicenter, randomized study of an extended cycle oral contraceptive. Contraception 2003; 68: 89-96.
16. Miller L, Hughes JP. Continuous combination oral contraceptive pills to eliminate withdrawal bleeding: a randomized trial. Obstet Gynecol 2003; 101: 653-61.
17. Archer DF, Kovalevsky G, Ballagh S, Grubb GS. Effect on ovarian activity of a continuous-use regimen of oral levonorgestrel/ethinyl estradiol. Fertil Steril 2005; 84 (Suppl.): S24.
18. Sullivan H, Furniss H, Spona J, Elstein M. Effect of 21-day and 24-day oral contraceptive regimens containing gestodene (60 microg) and ethinyl estradiol (15 microg) on ovarian activity. Fertil Steril 1999; 72 (1): 115-20.
19. Spona J, Elstein M, Feichtinger W et al. Shorter pill-freeinterval in combined oral contraceptives decreases follicular development. Contraception 1996; 54 (2): 71-7.
20. Trussell J. Contraceptive efficacy. In: Hatcher RA, Trussell J, Nelson AL et al, editors. Contraceptive Technology, 19th revisededition. New York NY: Ardent Media, 2007; p. 747-56.
21. Shrader SP, Dickerson LM. Extended- and Continuous-Cycle Oral Contraceptives. Pharmacotherapy 2008; 28 (8): 1033-40.
22. Walker AM. Newer oral contraceptives and the risk of venous thromboembolism. Contraception 1998; 57 (3): 169-81.
23. Hennessy S, Berlin JA, Kinman JL et al. Risk of venous thromboembolism from oral contraceptives containing gestodene and desogestrel versus levonorgestrel: a meta-analysis and formal sensitivity analysis. Contraception 2001; 64 (2): 125-33.
24. Kemmeren JM, Algra A, Grobbee DE. Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis. BMJ 2001; 323 (7305): 131-4.
25. Jick S, Hernandez. Risk of non-fatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives containing drospirenone compared with women using oral contraceptives containing levonorgestrel case-control study using United States claims data. BMJ 2011; 342: d2151.
26. Parkin, Sharples, Hernandez, Jick. Risk of venous thromboembolism in users of oral contraceptives containing drospirenone or levonorgestrel: nested case-control study based on UK General Practice Research Database. BMJ 2011; 342: d2139.
27. Lidegaard O. Maturitas 2013; 74: 1-2.
28. Vinogradova Y et al. BMJ 2015; 350: h2135.
29. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG practice bulletin. No. 73: Use of hormonal contraception in women withcoexisting medical conditions. Obstet Gynecol 2006; 107 (6): 1453-72.
30. Department of Reproductive Health, World Health Organization. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. 4th ed. 2009. http://www.who. int/reproductivehealth /publications/family_planning/9789241563888/en/index.html
31. Kaunitz A. Hormonal Contraception in Women of Older Reproductive Age. N Engl J Med 2008;358:1262-70.
32. Sidney S, Siscovick DS, Petitti DB et al. Myocardial infarction and use of low-dose oral contraceptives: a pooled analysis of 2 US studies. Circulation 1998; 98: 1058-63.
33. Schwartz SM, Petitti DB, Siscovick DS et al. Stroke and use of low-dose oral contraceptives in young women: a pooled analysis of two US studies. Stroke 1998; 29: 2277-84.
34. Cardoso F, Polonia J, Santos A et al. Low-dose oral contraceptives and 24-hour ambulatory blood pressure. Int J Gynaecol Obstet 1997; 59: 237-43.
35. Petitti DB. Clinical practice. Combinationestrogen-progestin oral contraceptives [published correction appears in N Engl J Med 2004; 350 (1): 92]. N Engl J Med 2003; 349 (15): 1443-50.
36. Gold R. Rekindling efforts to prevent unplanned pregnancy: A matter of "equity and common sense". Guttmacher Policy Rev 2006; 9: 2-6.
37. Davis SR, Bitzer J, Giraldi A et al. Change to either a nonandrogenic or androgenic proge-stin-containing oral contraceptive preparation s associated with improved sexual function in women with oral contraceptive-associated sexual dysfunction. J Sex Med 2013; 10 (12): 3069-79.
38. Nappi RE, Davis SR, Parke S et al. Effects of Estradiol Valerate/Dienogest Compared with Ethinyl Estradiol/Levonorgestrel on Libido. Endocr Rev; 32 (03_MeetingAbstracts): P1-315.
39. Munro MG, Critchley HO, Broder MS et al. FIGO classification system (PALM COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gy-naecol Obstet 2011; 113: 3-13.
40. Krishnan S, Kiley J. The lowest-dose, extended-cycle combined oral contraceptive pill with continuous ethinyl estradiol in the United States: a review of the literature on ethinyl estradiol 20 mg/levonorgestrel 100 mg + ethinyl estradiol 10 mg. Int J Women's Health 2010; 2: 235-9.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Карахалис Людмила Юрьевна - д-р мед. наук, проф., проф. каф. акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ. E-mail: lomela@mail.ru
