CC BY
138
Вакцинация в современном мире
С.А. Царькова1, П.В. Кузнецов1, Н.Г. Купреева2
1 Уральская государственная медицинская академия Росздрава, Екатеринбург
2 ООО МО «Новая больница», Екатеринбург
Пневмонии у детей: старые проблемы и новые возможности
Контактная информация:
Царькова Софья Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры детских инфекций ГОУ ВПО УГМА Росздрава Адрес: 620219, Екатеринбург, ул. Репина, д. 3, тел.: (343) 214-86-62, e-mail: tsarkova_ugma@bk.ru Статья поступила: 10.11.2010 г., принята к печати: 16.12.2010 г.
Течение гриппа и других ОРВИ у детей нередко осложняется пневмонией, что значительно ухудшает прогноз болезни. Наибольшему риску развития тяжелой пневмонии на фоне гриппа подвергаются дети младше 5 лет и дети с сопутствующими нарушениями здоровья. По мнению ВОЗ, лучшим способом профилактики, в том числе пневмококковой инфекции, является вакцинация. В статье представлены наиболее подверженные пневмококковой инфекции категории детей, определены оптимальные сроки вакцинации, а также вакцины, которые применяются для предотвращения данной инфекции.
Ключевые слова: грипп, ОРВИ, пневмококковая инфекция, пневмония, вакцинация, дети.
По данным Федеральной службы государственной статистики РФ, в структуре первичной заболеваемости детей 0-14 лет в России в течение многих лет лидирующие позиции (59% в 2007 г.) занимают болезни органов дыхания. В структуре младенческой смертности эта патология стоит на третьем месте (7% в 2007 г.), из них 74,3% (818 случаев из 1101 за 2007 г.) составляют пневмонии, которые опасны для детей раннего возраста не только как самостоятельное заболевание, но и как осложнение острых респираторных инфекций, особенно гриппа.
Пневмония ввиду ее достаточно высокой частоты, полиэтиологичности и тяжести течения представляется центральной проблемой педиатрии и инфекционной патологии. Внедрение международных и отечественных
руководств, рекомендаций и приказов по внебольнич-ной пневмонии у детей обеспечило значительные успехи в диагностике и лечении данного заболевания.
Низкие возможности лабораторной диагностики пневмонии в России не позволяют четко определить распространенность тех или иных пневмотропных возбудителей, провоцирующих развитие болезни. Вместе с тем во всем мире признается лидирующая роль пневмококка в этиологии бронхолегочных и многих других заболеваний ребенка.
Регистрация случаев пневмонии с подачей экстренного извещения введена в Свердловской области с 2000, а в Екатеринбурге — с 2004 г. В Екатеринбурге в структуре болезней органов дыхания в возрастных группах детей 0-14 и 15-18 лет наибольший удельный вес име-
S.A. Tsarkova1, P.V. Kuznetsova1, N.G. Kupreeva2
1 SEI HVE Ural State Medical Academy of the Russia's Federal Agency for Health Care, Yekaterinburg
2 ООО ME New Hospital, Yekaterinburg
Pneumonia in children: old challenges and new opportunities
Influenza and other ARVIs in children are frequently complicated by pneumonia, which significantly exacerbates the diseases prognosis. At a flu children younger 5 years and children with related health conditions are at the highest risk of severe pneumonia. In the WHO’s opinion, the best way of preventing, among others, pneumococcal infection, is vaccination. The article presents the groups of children most susceptible to pneumococcal infection, identifies the optimum vaccination timing, as well as vaccines that are used to prevent this infection.
Key words: influenza, ARVI, pneumococcal infection, pneumonia, vaccination, children.
ют острые респираторные инфекции, пневмонии занимают 2-е место по частоте [1].
С 2004 г. в Екатеринбурге заболеваемость пневмонией среди детей разных возрастных групп не превышала общероссийские показатели. Однако в последние 3 года (с пиком в 2007 г.) зафиксирован рост заболеваемости пневмониями в Екатеринбурге и Свердловской области. Как в целом по России, так и в нашем регионе, пневмонией чаще болеют дети в возрасте от 0 до 14 лет.
За период с 2007 по 2009 гг. и 10 мес 2010 г. в отделении реанимации и интенсивной терапии ГКБ № 40 г. Екатеринбурга с диагнозом «Внебольничная пневмония» наблюдались 46 детей. Распределение по годам: 2007 — 15 случаев, 2008 — 14, 2009 — 10, за 10 мес 2010 г. — 7 случаев. Возраст поступивших в среднем составил 4,2 ± 2,3 года, с диапазоном от 7 мес до 15 лет. Сроки госпитализации с момента заболевания в среднем составили 3,8 ± 1,6 сут, длительность пребывания в реанимационном отделении — в среднем 10,3 ± 3,7 сут.
На момент госпитализации в отделение реанимации у всех 46 больных отмечались явления острой дыхательной недостаточности и синдром системного воспалительного ответа; повышение температуры тела, причем у 86% — выше 38,5°С; признаки интоксикационного синдрома (вялость, адинамия, астения); аускультативные признаки уплотнения легочной ткани (ослабление дыхания на стороне поражения). Важно, что кашель отмечен у 91% больных, причем у 72% — непродуктивный, а в 28% случаев — влажный.
Диагноз подтвержден рентгенологически: бронхопневмония — у 6 больных, очаговая сегментарная пневмония — у 5, полисегментарная — у 8, долевая — у 13, двусторонняя — у 11, субтотальная — у 3 больных.
В общем анализе крови лейкоцитоз зафиксирован с момента поступления у 38 пациентов (16,4 ± 4,4х109/мл), лейкопения — у 8 детей (3,1 ± 1,0х109/мл), увеличение СОЭ зафиксировано у всех больных (28,2 ± 4,1 мм/ч). Всем пациентам трехкратно — с момента поступления и в процессе наблюдения проводилось бактериологическое исследование крови и мокроты. Результаты: выделение возбудителя из крови — у 1 (Streptococcus pneumoniae), выделение возбудителя из мокроты — у 7 (S. pneumoniae — 6 случаев, Haemophylus influenzae — 1). В остальных случаях — бактериологические посевы отрицательные.
Респираторная поддержка с переводом пациента на ИВЛ проведена 43 детям. Стартовая антибактериальная терапия в отделении реанимации проводилась с использованием цефалоспоринов III —IV поколения, макролидов, карбапенемов, фторхинолонов или их сочетания. Несмотря на некоторую стабилизацию заболеваемости пневмониями в 2008-2009 гг., отмечается увеличение числа летальных исходов: 14 детей в 2009 г. по сравнению с 7 — в 2004 г. Настораживает и тот факт, что дети, умершие от пневмонии на первом году жизни, в разные годы составили от 50 до 83% всех погибших от пневмонии.
В ноябре 2009 г. на территории Свердловской области произошел резкий подъем заболеваемости внеболь-
ничными пневмониями на фоне эпидемиологического неблагополучия по гриппу и ОРВИ.
Подъем еженедельной заболеваемости ОРВИ — гриппом среди детей и подростков в период с 44 по 52-ю нед 2009 г. превышал аналогичные показатели 2008 г. в 2-7 раз. В этот же период уровень еженедельной заболеваемости пневмонией значительно превосходил аналогичный показатель 2008 г. На пике заболеваемости ОРВИ — гриппом (47-48-я нед) в 2009 г. у детей зарегистрировано в 3,5 раза больше пневмоний, чем в 2008 г.
За 9 недель эпидемии грипп и ОРВИ в г. Екатеринбурге зарегистрированы почти у 10% населения, дети составили от 33 до 82% заболевших. В течение всего периода эпидемии проводилось выборочное вирусологическое обследование (диагностика вирус А (Н^1) методом полимеразной цепной реакции) у пациентов с тяжелой формой болезни. Согласно официальной статистике вирус гриппа А (Н^1) выделен у 368 больных: у 228 взрослых и 140 детей. Максимальное число госпитализированных лиц регистрировалось на 5-й нед эпидемии, среди них 17,2% составили дети с осложненной формой гриппа А (Н^1) — пневмонией.
Пневмония, развивающаяся на фоне гриппа А (Н^1), порой молниеносно, имела свои особенности: двустороннее массивное поражение нескольких сегментов в разных долях легких; некоторые больные в течение суток от начала заболевания требовали перевода на ИВЛ [2].
Известно, что наибольшему риску по развитию тяжелой пневмонии на фоне гриппа подвергаются дети младше 5 лет и дети с сопутствующими нарушениями здоровья.
В 2002 г. приказами министра здравоохранения Свердловской области утверждены территориальные стандарты «Внебольничная пневмония у взрослых» [3], а в 2004 г. — «Внебольничная пневмония у детей» [4]. В основу создания этих документов положены международные и отечественные руководства, рекомендации и приказы по внебольничной пневмонии [5-7]. Тем не менее, представленные цифры свидетельствуют
о сложившемся в настоящее время комплексе проблем, который приводит к появлению известных трудностей в лечебно-диагностической тактике, особенно в связи с формированием системы стандартов качества оказания медицинской помощи и усилением влияния экономических факторов на развитие здравоохранения. Особенно острыми эти проблемы становятся при лечении тяжелого контингента детей раннего возраста, которые госпитализируются с пневмонией в отделения реанимации и интенсивной терапии.
В сложившейся ситуации несомненной становится необходимость разработки и внедрения мероприятий, направленных на профилактику пневмонии у детей. Согласно позиции ВОЗ, «...вакцинация — единственный способ существенно повлиять на заболеваемость пневмококковой инфекцией», в том числе пневмонией.
Для того чтобы использовать вакцинацию как эффективный профилактический метод предотвращения болезни, необходимо знать этиологию пневмонии. К сожалению, этиологическая расшифровка пневмоний в РФ проводит-
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 1
ся далеко не всегда; обнаружение микроба или вируса в мокроте не говорит об их роли как возбудителей (т. к. в этом случае носительство скорее правило, чем исключение) [8], поэтому информации об этиологии пневмоний у детей недостаточно.
Однако, даже если предположить, что пневмококковая инфекция является причиной всего лишь 5% респираторных инфекций, то общее число случаев составит более
1 млн в год. Согласно международным и российским данным, на внебольничную пневмококковую пневмонию приходится 15-76% этиологически расшифрованных случаев у взрослых и до 94% случаев у детей [9-12]. Пневмококк играет первостепенную роль в качестве возбудителя пневмонии [13]. Пневмония, вызванная S. pneumoniae, приводит к летальным исходам чаще остальных [14]. При пневмонии пневмококковой этиологии чаще развивается эмпиема легких, что еще более затрудняет лечение детей и может потребовать хирургического вмешательства. У детей с пневмококковой пневмонией очень высок риск развития бактериемии [15].
Помимо пневмонии, пневмококк вызывает целый ряд заболеваний — от тяжелых, угрожающих жизни менингитов, сепсиса, бактериемии (инвазивные формы) до инфекций верхних дыхательных путей, отитов и синуситов (неинвазивные формы). Носители пневмококка являются резервуаром инфекции и способствуют распространению пневмококковых заболеваний в окружающем коллективе. Частота носительства пневмококка нарастает в течение первого года жизни. Особенно высока частота носительства в детских дошкольных учреждениях (может достигать 50%). В начальной школе частота носительства снижается до 35%, а в старших классах — до 25% [15, 16].
Еще один факт ставит пневмококковую инфекцию в число наиболее актуальных — рост устойчивости штаммов пневмококка к пенициллинам, макролидам и другим антибактериальным препаратам. В настоящее время в ряде стран частота устойчивости пневмококков к пенициллину уже достигла 40-60%. В РФ проблема антибио-тикорезистентности S. pneumoniae стоит не так остро, как во многих развитых странах, однако чувствительность к пенициллинам потеряло около 10% штаммов пневмококка (к макролидам — 5-15%) [8, 15].
Все вышеизложенное свидетельствует о том, что пневмококковая инфекция — важнейшее и опасное заболевание, требующее контроля с помощью вакцинопро-филактики.
Среди детей наибольшему риску развития пневмококковой инфекции подвергаются дети раннего возраста [13, 15, 17]. Новорожденные дети получают от матери антитела ко многим типам пневмококка. Но по мере снижения уровней антител пневмококковая заболеваемость значительно возрастает со 2-го полугодия жизни. До 3 лет уровень антител к S. pneumoniae остается низким, достигая уровня взрослых только в школьном возрасте. После снижения уровня материнских антител дети в возрасте от 3 до 24 мес наиболее подвержены инвазивным инфекциям, вызываемым инкапсулированными бактериями, поэтому иммунизация данной возрастной
группы против пневмококковой инфекции имеет приоритетное значение.
В настоящее время для предупреждения заболеваний, вызванных пневмококком, в мире существуют вакцины двух типов — пневмококковые полисахаридные (например, 23-валентная вакцина) и конъюгированные пневмококковые (7-10-13-валентные).
Полисахаридные вакцины состоят из цельных капсульных полисахаридов и являются тимус-независимыми, то есть пролиферация В клеток и выработка антител осуществляется без участия Т клеток, что индуцирует выработку антител с низкой авидностью и недостаточной бактерицидной активностью, при этом отсутствует формирование иммунной памяти. Поэтому 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина предназначена только для детей старшего возраста и взрослых, имеющих высокий риск заболевания пневмококковой инфекцией.
Однако выход был найден: полисахариды, которые не проявляли иммуногенных свойств у новорожденных и детей младшего возраста, при связывании (конъюгации) с белковым носителем превратились в Т-зависимые антигены с долгосрочной защитой и иммунной памятью.
Первой конъюгированной вакциной стала вакцина против гемофильной инфекции, созданная в 1988 г. Включение этой вакцины в Национальный календарь прививок детей первых лет жизни в развитых странах привело практически к полной элиминации в них инвазивных форм заболеваний, вызванных гемофильной палочкой типа Ь [18]. С 2011 г. против НШ прививают и российских детей.
Разработка конъюгированной вакцины против пневмококковой инфекции продолжалась практически два десятилетия, и в 2000 г. в США была лицензирована первая 7-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина (ПКВ7) Превенар. В США Превенар с 2000 г. включен в Национальную программу иммунизации детей. Эффективность ПКВ7, ее влияние на снижение частоты различных форм пневмококковой инфекции оказались огромными и до настоящего времени носят устойчивый характер [15, 19, 20].
Кроме непосредственного воздействия ПКВ7 на заболеваемость различными формами пневмококковой инфекции среди привитых детей, включение ее в Национальные программы иммунизации привело к значимому снижению пневмококковых заболеваний в невакцинированной популяции. Этот непрямой (популяционный) эффект вакцинации обусловлен достоверным снижением уровня назофарингеального носительства пневмококка среди населения, в результате чего прерывается цепь передачи и дальнейшего распространения возбудителя в популяции. Иными словами, прививая младенца, мы защищаем от пневмококковой инфекции всех членов его семьи [15, 21, 22].
В России ПКВ7 зарегистрирована в январе 2009 г. Понимая значимость вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний, МЗ Свердловской области и Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга совместно с ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии по Свердловской области» проводят огромную работу по оптимизации регионального календаря профилактических прививок Свердловской области.
Конъюгированная Адсорбированная
ПРОВЕРЕНО МНОГОЛЕТНИМ ОПЫТОМ
г
А
ПЕРВАЯ И ЕДИНСТВЕННАЯ ВАКЦИНА ПРОТИВ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
ДЛЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА обеспечивающая:
доказанную мировым опытом эффективность защиты от пневмоний, менингитов, сепсиса и отитов1
подтвержденный профиль безопасности2
экономические преимущества для семьи и общества3
Список литературы: 1. Инструкция по применению препарата Превенар, одобренная Роспотребнадзором 17 ноября 2008 года, приказ №01-11/175-08. Регистра ционное удостоверение № ЛСР-000556/09 от 29.01.2009 г. 2. Black S, et al. Pediatr Infect Dis J. 2000; 19:187-195. 3. Siber GR, et all. Vaccine. 2007; 25:3816-3826
Горячая линия 8 800 200 90 90
www.pneumococc.ru • www.prevenar.ru
Представительство Корпорации «Пфайзер Эйч. Си. Пи. Корпорэйшн» (США)
Россия 109147, Москва, Таганская ул., 17-23. Тел.: (495) 258-5535, факс: (495) 258-5543
Федеральный календарь, действующий по всей России, включает в себя профилактику 11 инфекций. На основании результатов научных исследований, проводимых совместно с ГОУ ВПО УГМА Росздрава, в Свердловской области принято решение расширить региональную программу вакцинации, обеспечив защиту от 17 инфекций. Среди вакцин, которые официально введены в календарь иммунопрофилактики Свердловской области — вакцина против пневмококковой инфекции. Проводить вакцинацию планируется среди детей в возрасте от 2 мес [23-25]. С мая 2010 г. для детей города из групп риска по развитию пневмококковой инфекции и детей домов ребенка стартовала программа вакцинации ПКВ7 за счет государственных средств. В настоящее
время в рамках запланированного научного исследования ведется тщательное мониторирование показателей эффективности вакцинации против пневмококковой инфекции.
Таким образом, профилактика пневмококковой инфекции у детей раннего возраста с использованием пневмококковых конъюгированных вакцин высоко актуальна. Как показал 10-летний мировой опыт, вакцинация ПКВ7 позволяет не только снизить заболеваемость пневмониями как пневмококковой, так и любой другой этиологии, но и уменьшить число и тяжесть осложнений гриппа, решить проблему устойчивости пневмококка к антибиотикам, снизить уровень носительства и пневмококковых заболеваний в невакцинированной популяции.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Рожкова Л. В., Чередниченко А. М. Типичные ошибки в лечении внебольничной пневмонии у детей на госпитальном этапе // Урал. мед. журн. — 2008; 4 (44): 4-6.
2. Царькова С.А. и др. Грипп и пневмония. Новые штрихи к старому портрету // Ур. мед . журнал — 2010; 6: 5-16.
3. Лещенко И. В., Бобылева З. Д. Клинико-организационное руководство: «Внебольничная пневмония» (территориальный стандарт) / под ред. А. Г. Чучалина. — Екатеринбург, 2002. — 51 с.
4. Чередниченко А. М. Стандарт по пневмонии у детей. — 2002.
5. Козлов Р. С., Кречикова О. И., Сивая О. В. Антимикробная резистентность S. pneumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта ПеГАС 1 // Клин. микробиол. и антимикробная химиотерапия. — 2002; 4: 267-277.
6. Синопальников А. И., Страчунский Л. С. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией // Клин. микробиол. и антимикробная химиотерапия. — 2001; 3 (1): 54-68.
7. Bartlett J. G., Dowell S. F., Mandell L. A. et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis. — 2000; 31: 347-382.
8. Таточенко В. К. Пневмония у детей: диагностика и лечение // Лечащий врач. — 2008; 8: 5-9.
9. Drummond P, Clark J., Wheeler J. et al. Community acquired pneumonia — a prospective UK study // Arch. Dis. Child. — 2000; 83: 408-412.
10. Granton J. T., Grossman R. F. Community-acquired pneumonia in the elderly patient // Clin. Chest. Med. — 1993; 14: 537-553.
11. Синопальников А. И. Стандарты антибактериальной терапии госпитальной пневмонии // Военно-медицинский журнал. — 2001; 1: 37-44.
12. Таточенко В. К. Антибактериальная терапия пневмоний у детей // Фарматека. — 2002; 11: 24-26.
13. McIntosh K. Community-acquired pneumonia in children // New Engl. J. Med. — 2002; 346: 429-37.
14. Djuretic T., Ryan M. J., Miller E. et al. Hospital admissions in children due to pneumococcal pneumonia in England // J. Infect. — 1998; 37: 54-58.
15. Федосеенко М. В. Перспектива вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции: современный взгляд на проблему // РМЖ. — 2009; 1: 36-41.
16. Козлов Р С. Пневмококки: прошлое, настоящее и будущее. — Смоленская мед. академия, 2005. — 128 с.
17. Baraff L. J., Lee S. I., Schriger D. L. Outcomes of bacterial meningitis in children a meta-analysis // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1993; 12: 389-394.
18. WHO position paper on Haemophilus influenzae type b conjugate vaccines. — Weekly Epidemiological Record. — 2006; 81 (47): 445-452.
19. Black S., Shinefield H., Baxter R. et al. Postlicensure surveillance for pneumococcal invasive disease after use of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in Nothern California Kaiser Permanente // Pediatrics Infect. Dis. J. — 2004; 23: 485-489.
20. Eskola J. Immunogenicity of pneumococcal vaccines // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2000; 19: 388-393.
21. Centers for Disease Control and Prevention, National Immunization Program, Record of the Advisory Committee on Immunization Practices. — 2003, October 15-16. URL: http://www.cdc.gov/nip/ACIP/minutes.htm
22. Centers for Disease Control and Prevention. Direct and indirect effects of routine vaccination of children with 7-valent pneumococcal conjugate vaccine on incidence of invasive pneumococcal disease, United States, 1998-2003 // MMWR. — 2005; 54 (36): 893-7.
23. Распоряжение. УЗ № 931 от 30.12.09 «О мерах по снижению уровня младенческой смертности в г. Екатеринбурге».
24. Распоряжение. УЗ № 330 от 26.04.10 «О вакцинации детей групп риска против стрептококковой и гемофильной инфекции».
25. Письмо № 01-01-17-09-03/3875 от 12.05.2010 «О вакцинации детей специализированных домов ребенка в Свердловской области против пневмококковой инфекции».
